如何撰寫循證護理讀書報告與案例分析

如何撰寫循洱戶理讀書報告與案例分析一、病例介紹患者，男性，66歲，因"發(fā)作性頸部發(fā)緊2年余,加重伴胸悶4小時"于20xx年7月15日09:30抬送入院，門診以"急性下壁心肌梗死"收住我科?；颊?小時無明顯誘因前浮現乏力、胸悶、胸痛、氣急、大汗、頸部發(fā)緊、伴有惡心、嘔吐，含服硝酸甘油療效差。入院體查：體溫38℃,脈搏75次/min,呼吸20次/min,血壓105/65mmHg。神志清晰，頸靜脈怒張，雙肺存在濕羅音,心界不大，心率75次/min，律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛。雙下肢無水腫。心電圖顯示：n、m、aVF導聯ST段抬高，寬而深的Q波，T波倒置?；炇医Y果示：WBC計數5萬X109/L,中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少，紅細胞沉降率增快，C反應蛋白增高持續(xù)2周。心肌肌鈣蛋白I起病后3小時升高。CK-MB升高，AST起病后10小時升高，5天后下降至正常?；颊呒韧继悄虿?年，高血壓病3年，高脂血癥2年，均規(guī)律服用藥物控制于正常范圍內。吸煙15年，每日10支,已戒煙15年。無冠心病家族史。2年前患者因勞苦后突發(fā)頸部緊縮感、無胸痛，到當地醫(yī)院做心電圖(ECG)提示“急性下壁心肌梗死"，予溶栓治療未成功。7天后擇期行冠狀動脈造影見三支病變，遂于右冠狀動脈(RCA)置入支架1枚；2個月后擇期再次經皮冠脈介入治療(PQ),于左前降支(LAD)開口及中段狹窄處各置入支架1枚。術后患者進行規(guī)律冠心病二級預防，但仍于勞苦或者情緒激動時發(fā)作頸部緊縮感、輕度胸悶。本次入院后醫(yī)囑即將賦予冠心病監(jiān)護，間斷吸氧2—3天，溶栓、止痛、抗凝、極化液療法等對癥支持治療,溶栓治療成功，7天后患者病情明顯好轉，情緒穩(wěn)定，能下床輕微活動，無氣急胸悶，胸痛緩解。二、護壬整施(-)心理護理急性下壁心肌梗塞時胸痛程度異常劇烈，往往使患者產生瀕死感，由此而引起患者的恐怖。心肌壞死大大削弱了患者的心臟功能、活動耐力和自理能力，使患者易產生焦慮情緒，疼痛時專人陪護，安慰鼓勵患者，做好必要的解釋，賦予心理支持，消除患者的緊張焦慮和恐怖，穩(wěn)定情緒。特別做好患者家屬和陪護的心理護理，取得家人的理解和配合，確保早日康復。(二)普通護理1、飲食護理飲食清淡低膽固醇、少鹽、易消化，少食多餐，起病72小時內賦予流質飲食，以減輕胃擴張，隨后逐步過度到低脂、低膽固醇清淡飲食。為了保持口腔清潔，預防口腔感染，每日進行口腔護理兩次。2、活動與歇息因心肌缺血壞死，發(fā)病24小時內絕對臥床歇息，限制探視，保持環(huán)境肅靜及情緒穩(wěn)定，改變體位宜緩慢，并告訴患者及家屬這樣做的目的是減少心肌耗氧量，防止病情加重。對于有并發(fā)癥者，應適當延長臥床休息時間。臥床期間護理人員要協(xié)助患者進行被動或者主動的肢體功能訓練。若病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h后可允許病人坐床邊椅，協(xié)助患者進餐、洗漱，在患者活動耐力范圍內，鼓勵患者參預部份自理活動。第5~7天后可室內行走、室外走廊散步?；颊呋顒颖仨氃卺t(yī)護人員的指導與監(jiān)測下進行，以不引起任何不適為度。若活動時心率比肅靜時心率增加20-30次/分鐘或者15-20次/分鐘（服用P受體阻滯劑后）,血壓降低1.33~2kPa以上或者血壓異常增高，心電圖上表現出心律失?；蛘逽T段移動，患者主訴乏力、頭暈、呼吸艱難、惡心、心前區(qū)疼痛時，應即將住手活動，臥床歇息。3、預防壓瘡及便秘患者病情危重，早期絕對臥床歇息，長期臥床患者協(xié)助翻身、沐浴、更單和按摩尾舐部等骨隆突處，預防局部長期受壓發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥?；颊吣昀象w弱，長期臥床活動減少，腸蠕動減少，排便艱難，平時不習慣床上排便發(fā)生便秘，護士指導患者消除床上排便和耽心弄臟床單的顧慮，耐心解釋便秘可能會加重病情的危（wei）險，為患者提供隱蔽的條件，用屏風遮擋，入院2~3d無大便，賦予緩瀉劑，防止大便用力，必要時賦予小劑量灌腸。（三）氧療護理賦予鼻導管吸氧持續(xù)吸氧，2~4L/min,以增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛,緩解了呼吸艱難，患者感覺舒適。（四）疼痛護理遵醫(yī)囑賦予嗎啡止痛，使用嗎啡時注意觀察有無呼吸抑制等不良反應。疼痛輕者可用可待因和罌粟堿，定時賦予硝酸甘油或者硝酸異山梨醇酯（消心痛），并及時問詢患者疼痛的變化情況，隨時監(jiān)測血壓變化，維持收縮壓在lOOmmHg以上，防止血管擴張?zhí)旄‖F低血壓。（五）溶栓護理心肌梗塞發(fā)生不足6小時的患者，遵醫(yī)囑賦予溶栓治療，護理內容：問詢患者是否有腦血管病史、活動性出血、近期大手術或者外傷史、消化性潰瘍等溶栓禁忌證；迅速建立靜脈通路，準確、迅速地配制并輸注溶栓藥物；注意觀察藥物的不良反應及溶栓的效果。注意患者有無寒顫、發(fā)熱、皮疹等過敏反應,是否發(fā)生皮膚、粘膜、血尿、便血、顱內出血及內臟出血；觀察血壓，防止低血壓情況；溶栓療效的觀察：使用溶栓藥物后，定時描記心電圖、抽血查心肌酶；并問詢患者腳痛有無緩解；胸痛消失、ST段回降、浮現再灌注心律失常和CPK峰值前移是溶栓成功的指征。（六）潛在并發(fā)癥的護理急性心肌梗塞患者心電圖持續(xù)監(jiān)測。發(fā)現頻發(fā)室早＞5個/分鐘、多源室早、RonT現象或者嚴重的房室傳導阻滯時即將通知了醫(yī)生，醫(yī)囑即將緩慢靜脈推注利多卡因等藥物，警惕室顫或者心臟停博發(fā)生。密切監(jiān)測電解質和酸堿平衡狀況，因電解質和酸堿平衡失調更容易并發(fā)心律失常。備好了急救藥物和搶救設備于床旁，隨時搶救。急性心肌梗死患者起病最初幾天內甚至在梗死演變期均可發(fā)生左心衰竭。護士嚴密觀察患者有無呼吸艱難、咳嗽、咳痰、尿少等表現，避免情緒煩躁、飽餐、費力排便等加重心臟負擔的因素，預防心力衰竭。（七）保健指導.合理安排工作與生活生活要有規(guī)律，保持樂觀、平和穩(wěn)定的心情，克服急躁、焦慮情緒，避免勞苦和激動，注意勞逸結合，保證充足睡眠。.合理的膳食結構膳食總熱量最好以維持正常體重為度，避免食用動物脂肪及膽固醇含量較高的食物。提倡清淡易消化飲食，少量多餐，嚴禁暴飲暴食，控制體重，合并有高血壓和心衰者，應同時限制鹽的攝入。.適當的體育鍛煉和活動注意運動適量，根據自己的情況循序漸進，不宜做劇烈活動，以不增加心臟負擔和不引起不適感為原則。.戒煙及適度飲酒告知患者吸煙是冠心病發(fā)病的一個重要原因，吸煙能引起微血管收縮，誘發(fā)心絞痛、心肌梗死和猝死。因此，必須戒煙。飲用少量紅葡萄酒，可降低血中低密度脂蛋白，有利于預防冠心病，但是大量飲酒可使血壓升高，增加心臟負擔，誘發(fā)冠心病的發(fā)生。.保持大便通暢心肌梗死患者用力大便時，會使心臟負荷加重，心率加快，心肌缺血缺氧更加嚴重；同時大便時腹內壓升高引起靜脈回心血量劇增，左心室后負荷增加，導致冠狀動脈血流量下降，使梗死范圍擴大或者增加新的梗位。.指導服藥與定期復查及時就診，教育患者必須遵照醫(yī)囑按時服藥，定期到醫(yī)院復查隨診，外出時隨身攜帶急救卡和急救藥，以備急用。三護理體味內容包括：(以下四點均可以有體味，也可以其中部份有體味)通過此患者的護理你感受最深的、收獲最大的內容的描述。(1)通過對急性下壁心肌梗死患者的護理，我感受最深的是臨床護士必須具有嫻熟的護理實踐技能、敏銳的觀察力和分析能力，能用護理程序的方法解決患者現存的或者潛在的健康問題。為什么這樣說呢？我認為此類患者年老體弱、病情復雜多變，入院時病情危重，變化快，患者往往胸痛窒息瀕死感,大汗，情緒緊張恐怖，膽怯死亡，患者對醫(yī)護人員具有較強的依賴，護士面對緊張地搶救和病情危重的工作局面，在接診第一時間內獨立完成各項搶救工作，安置搶救床、安置臥位、吸氧、監(jiān)測生命體征、心電監(jiān)護、雙管輸液、靜脈采血標本、靜脈給藥等護理操作技能。鍛煉了敏銳地觀察能力，密切觀察患者胸痛的部位、性質等十分重要，積極賦予止痛劑。護士要在工作中不斷地鉆研業(yè)務技術，不斷開辟創(chuàng)新，嚴謹細致、果斷敏捷、實事求是，對患者有高度的責任心和同情心。(2)通過此患者的護理本人了解了心肌梗死的護理配合。感受最深的還有：心肌梗死患者病情變化很快，作為護理人員應時刻警惕患者病情隨時發(fā)生變化的可能，即使是該患者病情趨于好轉也不可放松警惕，且該信息同樣也要告知患者家屬，讓他們有一定的心理準備，以防患者病情惡化，家屬不理解。(3)我收獲最大的是我能獨立完成對患者的口腔護理、生命體征的監(jiān)測、氧氣吸入療法、心電監(jiān)護、靜脈留置套管針、靜脈采血標本、肌內注射等護理技能操作。并能穩(wěn)定患者和家屬的情緒，與患者和家屬的溝通交流順利，得到了患者的理解、配合和信任。2、在護理工作中獲得的新知識和新觀點，能夠改進臨床工作和提升護理服務品質，對臨床工作有指導和運用價值的某種觀點和體味。急性下壁心肌梗死患者普通6小時內行溶栓治療效果好，對防止梗死面積擴大及再梗死有積極療效常采用肝素或者低份子肝素等抗凝藥，口服阿司匹林或者氯口比格雷。介入治療失敗或者溶栓治療無效有手術指征，爭取6-8小時內施行主動脈-冠狀動脈旁路移植術。對糖尿病者，術前應該用藥物控制后方可考慮手術。3、可以是自己在臨床工作中做錯的或者做得好的某件事、帶教老師的某種行為、言語等帶給自己的思量或者反思，甚至對自己的人生都造成深遠影響內容。由于工作經驗不足，參預危(wei)險重癥患者搶救較少，我對搶救室的藥品設施用物不很熟悉，面對瀕死感、大汗、胸痛、痛苦面容患者措手不及,膽戰(zhàn)心驚，不知道做什么為好？在帶教老師離開搶救室到治療室配藥時，我迅速打開了氧氣開關，連接鼻導管后調節(jié)了流量，患者驀地感覺不適，嗆咳、呼吸急促等缺氧癥狀。2分鐘后老師見此狀，即將拔管，重新比量長度，調節(jié)氧流量后從另一側鼻腔插入??等搶救工作告一段落，患者呼吸艱難緩解，病情稍好轉后，老師把我叫到護士辦公室，小聲語重心長地告誡我，此類患者需正確比量長度，調節(jié)氧流量，必須帶氧插管和帶氧拔