三明市衛(wèi)計局醫(yī)改匯報課件

堅持政府主導，推進綜合改革

三明市醫(yī)改〔包著彬三明市衛(wèi)計局黨組書記、局長〕2023/9/13匯報內(nèi)容

一、為什么改？二、改了什么？三、有何成效？四、幾點啟示

五、幾點建議

2023/9/13第一局部為什么改？職工贍養(yǎng)比低:三明市地處福建省西北部，是共和國成立后先有工廠后有城市的新興城市，2021年底總?cè)丝?74.2萬，其中城鎮(zhèn)職工40.68萬；國有企業(yè)效益不好包袱重，12個縣〔市、區(qū)〕中有10個是省級困難轉(zhuǎn)移支付縣；隨著老年化社會進程加快，退休職工越來越多，城鎮(zhèn)職工贍養(yǎng)比從2021年的2.06:1逐年下降到2021年7月1.80:1?；鹗詹坏种?醫(yī)?；疬\行面臨越來越大的壓力。2023/9/13

看病負擔加重：醫(yī)改之前，政府辦醫(yī)責任不明確、投入不到位，導致公立醫(yī)院背離了公益性，醫(yī)院長期靠大處方、大檢查、大化驗來創(chuàng)收，醫(yī)藥費用年年增長，百姓看病負擔逐年加重，醫(yī)患糾紛逐年增多，社會反映強烈，形勢所迫，不得不改。2023/9/13福建省三明市既不是全國17個公立醫(yī)院改革試點城市，也不是全國311個縣級公立醫(yī)院改革試點地區(qū)，因為基金收不抵支，財政又無力兜底，迫使三明市委、市政府于2021年2月起，自行在全市范圍內(nèi)推進22家公立醫(yī)院〔其中三級醫(yī)院3家，二級醫(yī)院19家〕的整體改革。2023/9/13匯報內(nèi)容

一、為什么要改？

二、改了什么？三、有何成效？四、幾點啟示

五、幾點建議2023/9/13第二局部改了什么？2021年初開始，以中共中央、國務(wù)院?關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見?為指導，先后出臺了近70份文件，采取了23項措施，以實現(xiàn)“四個可以〞〔群眾可以接受，財政可以承擔，基金可以運行，醫(yī)院可以持續(xù)〕為目標，以“三個依靠〞〔公立醫(yī)療機構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身、降低醫(yī)療本錢和提高運行效率,依靠體制機制創(chuàng)新〕為抓手，整體謀略、分步實施，抓住關(guān)鍵、組合推進，縝密測算、兼顧各方，嚴格考核、強化監(jiān)督，全面推進“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥〞三醫(yī)聯(lián)動的整體改革，切實解決群眾“看病難，看病貴〞的問題。2023/9/132023/9/13一、推動醫(yī)藥改革

1.實施重點藥品監(jiān)控將福建省第八批藥品集中采購中標藥品目錄中輔助性、營養(yǎng)性、高回扣的129個藥品品規(guī)列為重點跟蹤監(jiān)控目錄。建立黑名單制度。對被發(fā)現(xiàn)有回扣品種的藥品生產(chǎn)〔配送〕企業(yè)，列入商業(yè)賄賂不良記錄黑名單，取消該生產(chǎn)〔配送〕企業(yè)所有藥品在三明市公立醫(yī)療機構(gòu)的供貨資格。建立醫(yī)務(wù)人員平安預防制度。對醫(yī)務(wù)人員接受行賄〔回扣〕的，視情節(jié)輕重，暫?；虺废鋱?zhí)業(yè)證書。對有醫(yī)務(wù)人員接受行賄〔回扣〕的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu),暫停財政撥款補助，對涉及違規(guī)費用不予結(jié)算；對有院領(lǐng)導或醫(yī)務(wù)人員接受行賄〔回扣〕被追究刑事責任且影響惡劣的，追究醫(yī)療機構(gòu)主要領(lǐng)導責任。2023/9/13

2.實行藥品零差率改革從2021年2月1日起，對市、縣兩級所有公立醫(yī)院實行藥品零差率銷售改革(包含衛(wèi)生耗材、中藥飲片)。按2021年醫(yī)院藥品加成額的10%，市、縣兩級設(shè)立每年專項補助基金1126萬元。85%的藥品加成損失局部通過醫(yī)療效勞價風格整共4大類80項，5%通過醫(yī)院內(nèi)部自行消化。2021年6月1日，又調(diào)整了一批醫(yī)療效勞價格工程，金額總量8000萬元，工程392項，其中涉及下調(diào)的檢查化驗工程136項，表達勞務(wù)技術(shù)價值的上調(diào)256項。2023/9/13據(jù)統(tǒng)計，全市22家公立醫(yī)院2021年藥品耗材收入10.15億元〔其中加成收入1.13億元〕，如按福建省2021年平均增長29.65%、2021年平均增長27.49%計算，2021年不含加成的藥品耗材收入應(yīng)為14.91億元。而實際發(fā)生數(shù)僅為7.69億元，比照相差7.22億元，即為改革的紅利。2023/9/13三明、福建、全國公立醫(yī)院藥品費用變化比較2023/9/133.實行藥品限價采購改革實行藥品零差率，僅僅消除了醫(yī)院賣高價藥賺取高額利潤的動力和借口，但由于藥價虛高〔虛高40%-80%〕，零差率仍不能改變藥商通過給醫(yī)生開處方的“回扣〞提成〔醫(yī)藥代表給醫(yī)生的回扣都在30%左右〕，增加百姓負擔，比方頭孢噻肟鈉原來33.74元/支，現(xiàn)在僅1.07元/支〕。三明市根據(jù)各家醫(yī)院上報需用藥品品種的通用名確定藥品采購目錄，共1565各品種，其中非基藥996種，基藥520種569個品規(guī)。2023/9/134.標準藥品采購，徹底切斷藥品與醫(yī)院之間的利益鏈條按照“為用而采、去除灰色、價格真實〞的原那么，嚴格“一品兩規(guī)〞、“兩票制〞和“藥品采購院長負責制〞，實行集中采購配送：第一步：由市衛(wèi)生局藥采辦負責臨床用藥采購目錄的遴選和審定。第二步：由市醫(yī)管中心將審定的藥品采購目錄及需要量發(fā)布到網(wǎng)上，在網(wǎng)上競價采購，通常按最低價中標。最終確定藥品限價采購目錄，并發(fā)放給各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，各醫(yī)保定點醫(yī)院每月向市醫(yī)管中心申報藥品采購方案。為確保臨床?？朴盟幮枨蠛图本扔盟幮枨螅瑢嵭?50個品規(guī)統(tǒng)一備案采購。個別病種臨時需要的藥品超出采購目錄的，實行備案采購。

2023/9/13第三步：市醫(yī)管中心按各醫(yī)院申報藥品采購方案通知配送公司向醫(yī)院配送藥品，醫(yī)院驗貨確認簽字。第四步：配送公司根據(jù)醫(yī)院驗收單與市醫(yī)管中心結(jié)算貨款，一月一次醫(yī)院藥款通過當月病人的醫(yī)保基金對抵，多還少補。同時，在執(zhí)行過程中實行藥品價風格節(jié)機制，藥品價格隨市場行情變化不定期進行調(diào)整，隨時將供價更合理的企業(yè)納入供貨企業(yè)名單。允許醫(yī)療機構(gòu)自行采購低于競價10%的藥品和耗材。

2023/9/135.實施中藥全額報銷完善中醫(yī)藥醫(yī)療保險政策，扶持和促進我市中醫(yī)藥事業(yè)開展，實行中西醫(yī)同病同價，鼓勵醫(yī)院采取更廉價的中醫(yī)治療方法；醫(yī)?；饒箐N向中醫(yī)技術(shù)治療傾斜，鼓勵病人選擇中醫(yī)治療方案；對新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的中藥費用實行全額報銷。6.試行“進口〞藥品限價結(jié)算制度探索基準價格制度，公布了第一批限價結(jié)算的進口藥品品規(guī)14個。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院使用醫(yī)保進口藥品的，如有同類型國產(chǎn)藥品而不使用，需使用進口藥品的，那么按照同類型國產(chǎn)藥品的價格限價結(jié)算，超出限價局部根本醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金不予支付。

2023/9/137.建立治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂院長負責制建立治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂院長負責制。各級公立醫(yī)院當年內(nèi)但凡有醫(yī)務(wù)人員被刑事處分或省級以上媒體曝光1人的，扣院長當年度年終考評分5分〔醫(yī)院班子成員1人扣10分〕，被刑事處分或省級以上新聞媒體曝光3人的，實行一票否決，扣院長當年度年終考評分30分〔院長只拿根本年薪〕，被刑事處分或省級以上新聞媒體曝光5人及以上的，按照程序免去其院長職務(wù)。2023/9/13

改了什么？2023/9/131.實行醫(yī)院院常年薪制轉(zhuǎn)化院長角色，代表政府對醫(yī)院進行精細化管理。在全市22家縣級以上公立醫(yī)院實行院常年薪制，并專門建立5大類34項考評指標〔2021年修訂完善為6大類41項〕，依據(jù)考核結(jié)果確定院常年薪，由市縣兩級財政全額支付院常年薪。2021年全市22家縣級以上醫(yī)院院常年薪最高達31.51萬元，最低14.71萬元。二、推動醫(yī)療改革

2023/9/132.實行醫(yī)生〔技師〕年薪制按照醫(yī)生收入高于一般當?shù)貚徠绞杖?-3倍，對醫(yī)生〔倍技師、臨床藥師〕實行不同等級年薪，按初級、中級、副高、正高設(shè)置四個等級，依據(jù)考核結(jié)果確定年薪。制定醫(yī)院工資總額計算方法，確保工資總額不與藥品、耗材銷售額掛鉤，不與檢查、化驗收入掛鉤。2021年全市22家公立醫(yī)院發(fā)放工資總額達7.09億元，同比增加42.29%；全市醫(yī)務(wù)人員平均工資為76275元，同比增加40%。2023/9/13

改了什么？2023/9/133.嚴控“大處方〞、“大檢查〞，減輕患者負擔嚴控醫(yī)院門診平均費用和出院平均費用；嚴控醫(yī)師處方權(quán)，防止醫(yī)生為拿回扣而開“大處方〞；嚴控抗菌藥物使用，執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，二級以上醫(yī)療機構(gòu)每月必須將抗菌藥物用藥量前10名的品規(guī)及其開具醫(yī)生在院務(wù)公開欄公布，對連續(xù)三個月排名在前三名的抗菌藥物給予暫停使用處理，對責任醫(yī)生進行誡勉談話。按檢查的實際本錢下調(diào)檢查收費價格，平均下調(diào)幅度達20%多，將檢查控制指標納入院長考核內(nèi)容，要求二級以上醫(yī)院大型設(shè)備檢查陽性率控制在70%以上，三級醫(yī)院控制在75%以上；三級醫(yī)院全年大型醫(yī)療設(shè)備檢查費用占醫(yī)療總費用控制在5.8%以內(nèi)，二級醫(yī)院控制在3.5%以內(nèi)。2023/9/13

4.開設(shè)便民門診解決慢性病、常見病患者的需要，明確要求各家公立醫(yī)院開設(shè)便民門診，便民門診的診查費一律每人每次10元，其中由醫(yī)保基金報銷8元，個人自費2元。同時，明確規(guī)定同一患者在醫(yī)院同一科室屢次就診的，48小時內(nèi)不得重復收取診查費，以杜絕醫(yī)院重復收費行為；不將特殊病種用藥納入次均費用考核，滿足特殊病種患者的用藥，并納入2021年度院常年薪績效單項考核指標。2023/9/13

5.實施分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度目標：標準病人有序就醫(yī)、合理流向，實現(xiàn)基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診。要實現(xiàn)這個目標必須“軟硬結(jié)合〞，軟件建設(shè)是指基層醫(yī)療機構(gòu)隊伍建設(shè)、提高基層醫(yī)療技術(shù)水平和效勞能力、執(zhí)行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度、醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建等。硬性制度是指根據(jù)不同等級醫(yī)院實行不同收費定價和執(zhí)行不同報銷比例。三明市規(guī)定，自2021年5月1日起，到二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，一定要有下一級定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明，醫(yī)保才能報銷?？祻推谙罗D(zhuǎn)病人免收診察費、取消醫(yī)保報銷起付線。2023/9/13

6.建立病人和家屬巡訪制度要求二級以上醫(yī)院每個月填報門急診就診情況和出院病人情況上報市衛(wèi)生局，由市衛(wèi)生局進行分析、抽查和巡訪，每查實1起有出現(xiàn)分解住院病人、分解門診和住院費用等情況的，扣發(fā)院常年薪5000元。7.開展擇日住院試點工作各試點醫(yī)院制定各病種擇日住院治療管理路徑，嚴格掌握擇日住院的病例，減少不必要的檢查與治療，做到合理檢查、合理治療，標準診療行為，有效降低住院天數(shù)，減輕群眾負擔，提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率。2023/9/13

8.加強醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸液管理

今年6月，三明市確定了53種無需輸液治療的常見病，多發(fā)病，要求各級醫(yī)療機構(gòu)在治療規(guī)定的無需輸液疾病時，必須嚴格掌握靜脈輸液使用指征，一般不采用靜脈輸液，具體實施由臨床醫(yī)生視病情而定，確需輸液的應(yīng)附情況說明。

2023/9/13三、推動醫(yī)保改革1.建立門診統(tǒng)籌報銷制度2021年起，我市打破門診與住院界限，出臺醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策，實行門診就診報銷制度，引導參保人員在門診就醫(yī)常見病、多發(fā)病，減少“掛床〞住院，降低住院率，擴大基層門診報銷比例，降低參保人員的門診醫(yī)療費用。據(jù)統(tǒng)計，2021年三明市入院人次數(shù)同比2021年下降3.05%(全省平均增長11.86%)，出院人次數(shù)下降3.26%〔全省平均增長11.97%〕，醫(yī)療機構(gòu)病床使用率下降2.04%〔全省平均增長2.14%〕，其中基層醫(yī)療機構(gòu)出院人數(shù)同比下降21.89%〔全省平均增長3.98%〕。2023/9/13

3.打破門診診察費自付界限

將原自付的門診掛號費、診療費、注射費合并為診察費，分四個等級、分別為25元、20元、15元和10元，每人每次醫(yī)保報銷8元。2023/9/132.建立醫(yī)院周轉(zhuǎn)金制度為有效解決群眾的困難，減輕病人預繳住院費用負擔，三明市從2021年起，從醫(yī)?；鹬蓄A撥醫(yī)院一個季度的資金為病人住院周轉(zhuǎn)金，以降低參保病人預交金額。預撥數(shù)以各定點醫(yī)療機構(gòu)上一年度統(tǒng)籌基金支付住院費的季平均額計算。目前，新農(nóng)合參保人員住院預交金大多數(shù)只需500—1000元，而且做到出院即時結(jié)算，節(jié)省了報銷往返時間和費用。由此也帶動了參保積極性，2021年全市新農(nóng)合參合率達99.87%，2021年到達99.97%，根本做到應(yīng)保盡保。2023/9/134.建立統(tǒng)一診療區(qū)自2021年5月開始，全市12個縣〔市、區(qū)〕作為一個診療區(qū)域，明確“三保〞在全市范圍內(nèi)不分縣內(nèi)縣外，同等級醫(yī)院執(zhí)行同等標準報銷，讓患者自由選擇就醫(yī)醫(yī)院。其目的，一是鼓勵本市各醫(yī)院開展競爭，讓患者有更多的選擇權(quán)、話語權(quán)；二是處于兩縣交界處的群眾，可以擇近擇優(yōu)就醫(yī)，節(jié)省往返費用。2023/9/132023/9/135.實行向基層傾斜的報銷制度不管是門診還是住院，報銷比例向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜。如參加新農(nóng)合人員住院，在一級醫(yī)院最高報銷比例可達95%，二級醫(yī)院最高報銷比例85%，三級醫(yī)院最高報銷比例70%，由此促進輕病人員到基層醫(yī)院機構(gòu)就醫(yī)。據(jù)統(tǒng)計，縣級以上公立醫(yī)院病床使用率從2021年的91.07%下降到2021年的88.24%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率那么從2021年的53.03%，上升到2021年的55.51%。6.提高保障水平盡管我市醫(yī)保統(tǒng)籌基金面臨較大的平衡壓力，仍及時將改革紅利回報于民。一是擴大基藥范圍，在國家基藥520種的根底上，再增加150種，到達670種，根本滿足一般治療的用藥需要；二是提高補償標準，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民報銷政策，根本保險局部統(tǒng)一提高到8萬，大病保險統(tǒng)一提高到22萬，最高可補償30萬元，再加上醫(yī)療互助，最高可補償33萬元，因病返貧問題初步得到解決；三是城市居民保險、新農(nóng)合政策內(nèi)用藥目錄一體化，逐步縮小不同群體之間的待遇不一致問題。2023/9/137.試行單病種付費制度改革篩選30個病種，從2021年4月1日起在22家縣級以上醫(yī)院試行單病種付費〔中醫(yī)、西醫(yī)同價〕，同時按不同等級醫(yī)院制定不同的自費比例，不僅有效促進分級診療，又控制醫(yī)療費用不合理增長。比方剖腹產(chǎn)核定費用為3600元，新農(nóng)合患者在二級醫(yī)院就診個人只需自付540元，三級醫(yī)院就診個人自付1260元。據(jù)統(tǒng)計，2021年全市22家縣級以上公立醫(yī)院實行單病種付費改革病例5950例，其中城鎮(zhèn)職工1142例，城鎮(zhèn)居民〔含新農(nóng)合對象〕4808例，與單病種改革前比照，平均每例費用下降34.45%。8.實行住院醫(yī)療費用結(jié)余獎勵、超支不補的結(jié)算方法從今年起，城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險住院次均費用結(jié)算標準按照院常年薪制考核指標，年度結(jié)算中，定點醫(yī)療機構(gòu)實際住院次均費用低于考核指標的，次均費用差額局部按60%結(jié)算；實際住院次均費用高于考核指標的，次均費用超額局部不予結(jié)算。2023/9/131.整合管理機構(gòu)將原來分別隸屬于人社部門、衛(wèi)生部門的24個新農(nóng)合、職工醫(yī)保、居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)整合組建成立“三明市醫(yī)療保障基金管理中心〞，各縣〔市〕設(shè)立管理部，實行垂直管理，中心隸屬于市政府，暫由財政代管。形成由一個經(jīng)辦機構(gòu)直接與醫(yī)院發(fā)生醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，由此解決統(tǒng)一管理難、統(tǒng)一協(xié)調(diào)難、統(tǒng)一政策難等問題，同時，一個窗口對外，方便了老百姓辦事，讓參保人員享受同等的醫(yī)保待遇。2.統(tǒng)籌三保基金2021年，完成“三保〞基金全市統(tǒng)籌，新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民實行“六統(tǒng)一。從而為制定和實施統(tǒng)一的醫(yī)院考核體系、考核指標，同步推進公立醫(yī)院改革創(chuàng)造條件。

四、推動管理體制創(chuàng)新2023/9/133.加強財務(wù)制度管理嚴肅公立醫(yī)院工資總額政策，重新審核22家公立醫(yī)院的原工資核定系數(shù)和重新審核后的新工資系數(shù)，并實行“工資總額政策〞院長負責制。標準公立醫(yī)院設(shè)備采購、專項基金、結(jié)余資金的管理，醫(yī)院結(jié)余90%用于事業(yè)基金，職工福利基金5%，獎勵基金5%，還規(guī)定了每種基金相對應(yīng)的支出范圍和目的。要求公立醫(yī)院不得舉債籌資，明確了需要控制根本建設(shè)規(guī)模和確定設(shè)備購置審批權(quán)限及經(jīng)費渠道。對于設(shè)備購置，以20萬元為界，超過這一限制的設(shè)備購置需由醫(yī)院提出采購方案報經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生主管部門審核同意后，再報當?shù)刎斦块T審核批準。此外，還明確要求，醫(yī)院的建設(shè)和設(shè)備購置需遵循“國產(chǎn)優(yōu)先〞原那么并嚴格執(zhí)行?政府采購法?。2023/9/13匯報內(nèi)容

一、為什么改？二、改了什么？

三、有何成效？四、幾點啟示

五、幾點建議

2023/9/13第三局部有何成效？經(jīng)過兩年的改革，三明市取得了“兩個增加、兩個減少、兩個扭轉(zhuǎn)〞的初步成效，到達了政府〔基金〕、百姓、醫(yī)院三方共贏的效果。

2023/9/13兩個增加：

1.醫(yī)院的實際收入大幅提升2021年實際收入〔扣除藥品、耗材收入〕為12.40億元，比2021年的6.75億元凈增加5.65億元，增長83.7%。

2.醫(yī)務(wù)人員收入大幅增加醫(yī)務(wù)人員年平均收入7.6萬多元，同比增收2.1萬元，其中，年新對象平均9.98萬元，增長47.85%，護理人員平均6.84萬元，增長31.54%，后勤人員平均4.70萬元，增長23.36%。2023/9/132023/9/132023/9/1322家公立醫(yī)院工資報酬統(tǒng)計表〔2〕2023/9/132023/9/13兩個減少：1.醫(yī)院的醫(yī)藥費用減少全市22家縣級以上公立醫(yī)院住院人次2021年比2021年增長21.32%，門急診人次2021年比2021年增長15.2%，藥品耗材費用2021年為7.69億元，反而比2021年10.15億元下降2.46億元，如果不改革，按2021年全省27.49%的增長率，2021年的藥品耗材費用是14.91億元，將多開支7.22億元。

2023/9/132.老百姓看病費用減少，看病更加方便〔1〕人次均出院費用明顯減少。2021年人次均出院費用4692.32元，比2021年5020.99元，減少328.67元，下降7%；門診次均費用根本持平約120元/人?次?！?〕百姓自付比例小幅下降隨著醫(yī)保對象報銷比例的提高，城鄉(xiāng)居民報銷比例從2021年42%提高到2021年56.13%，城鎮(zhèn)職工報銷比例從2021年57.69%提高到2021年57.86%，自付比例在下降，病人可以自由選擇醫(yī)院就醫(yī)。2023/9/13兩個扭轉(zhuǎn)1.扭轉(zhuǎn)了醫(yī)藥費用年年快速增長的局面，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到改善。22家縣級以上公立醫(yī)院的醫(yī)藥總收入2021年比增11.86%，2021年比增6.25%，分別比全省縣級以上醫(yī)院醫(yī)藥總收入同期增幅少了7.3個百分點和9.6個百分點。醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)明顯改善，2021年、2021年、2021年全市22家縣級以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)收入占醫(yī)藥總收入的比重分別為39.92%、51.45%、61.72%，過度用藥、藥價虛高的問題初步得到解決。2.扭轉(zhuǎn)了醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損局面。2021年全市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余了2209.39萬元，2021年結(jié)余了7517.08萬元，扭轉(zhuǎn)了改革前基金收不抵支的局面。2023/9/132021年三明、福建、全國醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)比照圖2023/9/132023/9/132023/9/132023/9/13匯報內(nèi)容

一、為什么改？二、改了什么？三、有何成效？

四、幾點啟示

五、幾點建議2023/9/13第四局部幾點啟示

1、公立醫(yī)院改革的核心是轉(zhuǎn)換運行機制，向改革要紅利。2023/9/13既要切斷藥品費用和醫(yī)務(wù)人員收入的聯(lián)系，又要切斷化驗收入、檢查收入同醫(yī)務(wù)人員收入的直接聯(lián)系。如果取消加成之后，又允許醫(yī)務(wù)人員收入同檢查、效勞收入掛鉤，或者由政府按藥品費用的15％給予補貼，都起不到控制費用的作用。建立新機制，就是建立有鼓勵、有約束的公益性運行機制，使控制本錢、提高質(zhì)量、改善效勞成為公立醫(yī)院院長和醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)在動力，讓醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的行為有了正確的指揮棒，從根本上解決醫(yī)務(wù)人員的鼓勵問題。2023/9/132、醫(yī)改應(yīng)兼顧好三方利益公立醫(yī)院改革涉及各方面利益的重大調(diào)整，而且還關(guān)系其他群體的橫向利益比較和平衡問題，處理不好，將對社會產(chǎn)生新的不穩(wěn)定因素。在改革中應(yīng)兼顧好百姓、醫(yī)院和政府〔基金〕三方利益，重點是把好以下“三關(guān)〞：1.取消藥品加成的價風格整

2.醫(yī)生年薪制的工資總額控制

3.政府辦醫(yī)責任與醫(yī)院結(jié)余分配2023/9/13

⑴.把好取消藥品加成的價風格整關(guān)根據(jù)?中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見?中要“推進公立醫(yī)院補償機制改革，加大政府投入，完善公立醫(yī)院經(jīng)濟補償政策，逐步解決‘以藥補醫(yī)’問題〞的精神，福建省規(guī)定了取消藥品加成的差價，85-87%通過調(diào)整醫(yī)療效勞價格、3-5%通過醫(yī)院加強內(nèi)部管理、10%通過財政增加投入進行彌補。調(diào)整醫(yī)療效勞價格是取消藥品加成的一個關(guān)鍵因素，也是利益的一個平衡點。在多方利益訴求中，需要政府站在公正立場上，既維護好百姓利益又維護醫(yī)院的持續(xù)開展。三明市專門成立由財政部門牽頭負責的醫(yī)療價風格整本錢測算小組進行平衡測算，使各方利益得到兼顧。2023/9/13

⑵把好醫(yī)生年薪制的工資總額控制關(guān)

為了防止醫(yī)院濫發(fā)工資獎金、普調(diào)工資的行為，應(yīng)當按醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入核定各個醫(yī)院的工資總額，并與院長考核結(jié)果掛鉤。在醫(yī)院業(yè)務(wù)正常開展的情況下，所核定的工資總額在量上按以下三塊進行控制：崗平工資2--3倍的醫(yī)生年薪、略高于老師工資水平的護士工資、相當于其他事業(yè)單位工資水平的行政管理人員工資。

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工資總額核定原那么與業(yè)務(wù)量相掛鉤，落實按勞分配的原那么。醫(yī)院的藥品耗材收入、檢查化驗收入都屬于增加老百姓看病負擔的應(yīng)控制的費用，所以核定醫(yī)院的工資總額時，應(yīng)將這局部剔除，只能按純粹表達醫(yī)護人員勞務(wù)價值的醫(yī)務(wù)收入來計算工資總額。與院長考核結(jié)果相掛鉤，落實人人參與改革的原那么。醫(yī)院改革成敗，僅僅依靠院長一人是不行的，必須調(diào)動醫(yī)院管理團隊、全體醫(yī)護人員的積極性、主動性。因此，工資總額的核定應(yīng)將全體醫(yī)護人員與院長考核的結(jié)果聯(lián)系起來。核定工資總額的修訂系數(shù)。由于院長考核結(jié)果不可能得100分，那么按70分合格計算，100÷70≈1.4，也即工資總額核定時應(yīng)乘以1.4倍。2023/9/13

嚴格按照“兩條紅線、一條底線〞的原那么執(zhí)行工資總額政策“兩條紅線〞：不得突破核定的工資總額；不得虧損兌現(xiàn)工資總額。“一條底線〞：當醫(yī)院無法兌現(xiàn)醫(yī)護人員檔案工資時，缺乏局部由當?shù)刎斦a足，保證檔案工資發(fā)放。2023/9/132023/9/13

具體計算公式：工資總額=當年醫(yī)務(wù)收入×工資比率×院常年度考核百分值×1.42021年比率=2021年實際發(fā)生工資總額÷〔2021年的醫(yī)務(wù)收入+按2021年業(yè)務(wù)量計算的調(diào)整收費標準增加的醫(yī)務(wù)收入〕公式中的醫(yī)務(wù)收入均不包括檢查、化驗收入及衛(wèi)生材料收入、藥品收入。以后年度計算工資總額時，工資比率和1.4系數(shù)原那么上不再變更。所以，醫(yī)院的工資總額上下，只與當年的醫(yī)務(wù)性收入和院長的考核分值相關(guān)。2023/9/13

⑶.把好政府辦醫(yī)責任與醫(yī)院結(jié)余分配關(guān)合理確定結(jié)余分配比例，是關(guān)系醫(yī)院今后開展的重要問題。目前，根據(jù)新的?醫(yī)院財務(wù)制度?，醫(yī)院應(yīng)按規(guī)定提取折舊費，折舊費提取后就可以維持現(xiàn)有醫(yī)療條件，實現(xiàn)簡單再生產(chǎn)；在明確政府辦醫(yī)責任后，新增設(shè)備等的投入由政府承擔，醫(yī)院結(jié)余的大局部當然應(yīng)屬于政府。2023/9/13

3、實行綜合配套改革，強力推進機制轉(zhuǎn)換2023/9/13

三明市的改革之所以能夠順利推行，首先是因為在全市所有醫(yī)院開展，表達規(guī)模效應(yīng)。在政府統(tǒng)籌下，各醫(yī)院之間形成充分競爭，便于對改革措施進行試點和比照，營造了改革氣氛。其次是實行綜合配套改革，效果比一些僅僅在單項進行試點的地方要顯著得多。再就是實行強有力的領(lǐng)導和合理的策略。敢于破除既得利益，抵擋住了醫(yī)藥企業(yè)打招呼、施加壓力。短期整頓和長效機制建設(shè)相結(jié)合，充分發(fā)動政法、紀檢、宣傳部門，查處局部醫(yī)療機構(gòu)負責人貪污腐敗，為改革的各項部署創(chuàng)造條件。2023/9/13

⑴.整頓藥品流通秩序，取消藥品加成，是公立醫(yī)院改革的最大紅利。2023/9/13

改革之前，對藥品流通領(lǐng)域進行了摸底，發(fā)現(xiàn)：藥品企業(yè)通過省外企業(yè)轉(zhuǎn)票〔實質(zhì)是洗錢〕，省級采購中標價到達出廠價的3—4倍，最終患者支付價格是出廠價的4—5倍左右。銷售價和出廠價之間的差額，由醫(yī)療機構(gòu)獲得15％—20％的藥品加價；配送企業(yè)獲得6％的配送費；醫(yī)藥代表獲得20％左右推銷費；醫(yī)生獲得30％左右的處方回扣費；省外過票公司獲得10％的手續(xù)費。按此計算，如果完全擠出水分，即使把30％的回扣完全轉(zhuǎn)變?yōu)殛柟夤べY直接發(fā)放給醫(yī)生，藥價也起碼可以下降一半，置換醫(yī)療費用增長空間。只要解決藥價虛高問題，財政和醫(yī)保并不需要大幅增加支出。三明市只有274萬人口，藥價就能夠這樣明顯的下降，如果能夠在一省甚至幾省聯(lián)合起來搞帶量采購，藥價下降的空間更大。2023/9/132023/9/13⑵實行醫(yī)生年薪制，大幅度提高醫(yī)務(wù)人員合法收入，讓醫(yī)護人員受鼓舞，主動拒絕回扣，回歸到看病治病的角色，同時進行人事和分配制度改革，才能真正扭轉(zhuǎn)醫(yī)務(wù)人員鼓勵機制。2023/9/13

實踐證明，只有把醫(yī)務(wù)人員合法收入提高到合理