2023支原體肺炎的臨床表現(xiàn)和診療要點(diǎn)

2023支原體肺炎的臨床表現(xiàn)和診療要點(diǎn)肺炎支原體肺炎(mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP)是由肺炎支原體(mycoplasmapneumoniae,MP)感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)，在我國社區(qū)獲得性肺炎(community一acquiredpneumonia,CAP)中占有很高的比例。本文整理了MPP的臨床表現(xiàn)和診療要點(diǎn)。流行病學(xué)MP在人與人密切接觸中通過呼吸道飛沫傳播，其潛伏期為2-3周。全年均可發(fā)生MP感染，而我國秋冬季發(fā)病率較高，可能與秋冬季室內(nèi)活動增多、空氣流通差及人員接觸密切有關(guān)，容易在學(xué)校、幼兒園、療養(yǎng)院及軍隊(duì)等人員比較密集的環(huán)境中集中發(fā)病。MP可在全年齡組中引起上呼吸道和下呼吸道感染特別是在5歲以上和40歲以下人群感染后僅5%-10%會發(fā)展成肺炎。臨床表現(xiàn)發(fā)病形式多樣，患者初始可能有頭痛、不適和低熱癥狀。呼吸道癥狀以干咳最為突出，常持續(xù)4周以上，多伴有明顯的咽痛，偶有胸痛、痰中帶血。其他呼吸道癥狀包括鼻漏和耳痛。15%-20%的肺炎患者會出現(xiàn)胸腔積液,這可能預(yù)示發(fā)病率和死亡率的增加。肺外特征可能有助于提示診斷，包括溶血、皮疹、關(guān)節(jié)痛、胃腸道癥狀和心臟受累，通常不到5%-10%的患者會出現(xiàn)這種情況。溶血的發(fā)生是由于igM抗體所致的冷凝集素反應(yīng)；心臟受累表現(xiàn)包括心電圖傳導(dǎo)異常、充血性心力衰竭和胸痛等。陽性體征以顯著的咽部充血和耳鼓膜充血較多見，少數(shù)患者可有頸部淋巴結(jié)腫大。肺部常無陽性體征，少數(shù)患者可聞及干濕性啰音。檢查與診斷評估MPP時，查體檢查只是前期的檢查方法，主要通過對患者體溫、心率、血壓等方面的檢查來對MPP進(jìn)行初步的判斷，還需進(jìn)行影像學(xué)檢查和多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)檢查、冷凝集實(shí)驗(yàn)及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、肺炎支原體培養(yǎng)及核酸診斷。血常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查通常對MPP的診斷幫助有限，因?yàn)榻Y(jié)果往往在正常范圍內(nèi)為非特異性改變。例如，可能存在非特異性的紅細(xì)胞沉降率升高；也可能存在白細(xì)胞正常或升高,中性粒細(xì)胞數(shù)量增多情況。影像學(xué)檢查CT比胸片檢查更敏感，CT表現(xiàn)包括小斑片狀或結(jié)節(jié)狀實(shí)變影、磨玻璃樣變、支氣管血管束增粗、樹芽征、大片狀實(shí)變影、胸膜腔積液（15%-20%\縱膈淋巴結(jié)腫大。培養(yǎng)MP培養(yǎng)是診斷MP感染的"金標(biāo)準(zhǔn)"，但其生長緩慢，體外培養(yǎng)困難，需要特殊的培養(yǎng)基和7-21天的培養(yǎng)時間，難以用于臨床診斷。核酸檢測包括MP-DNA或MP-RNA檢測，靈敏度和特異性高，適用于MPP的早期診斷。血清抗體檢測血清冷凝集試驗(yàn)是診斷MP感染的一種非特異性檢查?；颊吒腥?-10天后，檢出陽性率僅為50%-70%,而且呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒以及肺炎克雷伯菌感染也可誘導(dǎo)血清冷凝集素的產(chǎn)生，其結(jié)果只能作為診斷參考。顆粒凝集法是實(shí)驗(yàn)室測定血清MP-IgM抗體的主要方法，單份血清抗體滴度21：160可以作為MP近期感染的標(biāo)準(zhǔn)。測定IgM、IgA、IgG等亞類抗體的酶聯(lián)免疫吸附法、化學(xué)發(fā)光法對診斷MP感染也有價值。免疫膠體金法可定性檢測MP-IgM抗體，陽性提示MP感染，陰性則不能完全排除MP感染，適合門急診患兒快速篩查，但也可出現(xiàn)假陽性，因此判定抗體檢測結(jié)果務(wù)必結(jié)合臨床和影像學(xué)特征作綜合分析。鑒別診斷MP是40歲以下健康人群CAP的較普遍病因,與其他病毒性肺炎不同,MP的潛伏期為14-21天。鑒別診斷的重要特征是MPP一般無濕咳。需注意與以下疾病相鑒別，包括吸入性肺炎、病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、Q熱、膿胸、軍團(tuán)菌肺炎、肺膿腫等疾病。治療MPP治療根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和病情嚴(yán)重程度而個性化制定。輕癥不需住院，密切觀察病情變化，檢測血常規(guī)和炎癥指標(biāo)等，注意重癥和危重癥識別。充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡。結(jié)合病情予以適當(dāng)氧療。正確服用退熱藥，對于有高凝狀態(tài)并禁食者，需補(bǔ)充水和電解質(zhì)。干咳明顯影響休息者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物。祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機(jī)械排痰、叩擊排痰等物理療法。MPP的治療藥物包括大環(huán)內(nèi)酯類、氟唾諾酮類和四環(huán)素類。大環(huán)內(nèi)酯類為MPP的常用治療藥物，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。但大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥性不斷出現(xiàn)，因此如果患者對大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)，則可給予其他抗生素。MP暴露接觸者通常不需常規(guī)抗生素預(yù)防，但容易發(fā)生嚴(yán)重MP感染的群體除外，如鐮狀細(xì)胞病或抗體缺乏癥患者。預(yù)防使用四環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類藥物。此外，發(fā)展為重癥MPP的患兒需采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注混合感染，也要準(zhǔn)確識別和治療過強(qiáng)炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子風(fēng)暴，若不及時控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生機(jī)率。MPP的預(yù)后方面，對于大多數(shù)及時接受治療的患者預(yù)后良好，可完全康復(fù)。肺炎的癥狀和體征通常在幾天內(nèi)消退，且無并發(fā)癥。但在幼兒中，該感染可能引發(fā)嚴(yán)重肺炎，而鐮刀細(xì)胞貧血患者可能出現(xiàn)急性胸腔綜合征。MP感染后的免疫力持續(xù)時間也是短暫的。參考資料：.AbdulhadiB,KielJ.MycoplasmaPneumonia.[Updated2023Jan16].In:StatPearls[Internet].TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;2023Jan..MycoplasmalPneumonia-medscape-2021.Oct15..中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組.成人肺炎支原體肺炎診治專家共識［幾中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,