氣體交換受損護理診斷以及診斷措施

氣體交換受損【定義】個體肺泡與微血管之間的氧和二氧化碳氣體交換減少的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

1.呼吸困難、煩躁不安、易激動、嗜睡。

2.低氧血癥、高碳酸血癥、血氧飽和度下降。

次要依據(jù)：

慢性缺氧、二氧化碳潴留引起多臟器功能障礙。

1.精神錯亂、焦慮。

2.呼吸急促、出現(xiàn)啰音。

3.右心室負荷加重及衰竭體征，心律失常。

4.胃腸排空時間延長。

5.尿量減少、蛋白尿、氮質血癥。

6.肌無力、肌萎縮、疲乏無力等。

【相關因素】

1病理生理因素肺組織有效換氣面積減少；呼吸道分泌物黏稠、增多；肺表面活性物質減少。

2治療因素氣管插管等引起呼吸道梗阻、吸氧濃度不適宜等。

3年齡因素早產兒、新生兒吸入性肺炎、肺透明膜病。老年人肺順應性下降、肺表面活性物質減少。

低效性呼吸型態(tài)【定義】個體呼氣、吸氣活動過程中肺組織不能有效擴張和排空的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

1.呼吸形態(tài)異常，如呼氣延長、噘嘴呼吸。

2.脈搏頻率、節(jié)律、性質異常。

次要依據(jù)：

1.發(fā)鉗、鼻翼扇動、端坐呼吸、三點式呼吸。

2.桶狀胸、使用輔助呼吸肌、肺活量下降。

【相關因素】

1.病理生理因素支氣管阻塞、神經肌肉損傷、認知感知障礙性疾病。

2.情境因素疼痛、疲勞、焦慮、恐懼等。

3.年齡因素嬰幼兒、新生兒胸廓發(fā)育不完善；老年人胸廓退行性變。護理診斷及護理措施一、體溫過高護理措施：1、根據(jù)具體情況選擇合適的降溫方法。2、臥床休息限制活動量。3、每4小時測量體溫、脈搏和呼吸，體溫突然升高或驟降時要隨時測量或記錄。4、保持室內空氣新鮮，每日通風兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。5、鼓勵病人多飲水，給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及時注意治療或保暖。7、體溫超過38.5時給與物理降溫，物理降溫后半小時測量體溫并記錄到體溫單上。8、遵醫(yī)囑給與抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果。9、遵醫(yī)囑靜脈補液。10、指導病人及家屬識別并及時報告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。二、氣體交換受損護理措施：1、保持病房內空氣新鮮，定時通風，每天兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。2、保持室內溫度20-22攝氏度。濕度50%-70%。3、給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位。4、改變病人體位，q2h，有利于痰液的移動和清除。5、遵醫(yī)囑吸氧。6、隨時觀察鼻導管是否通暢。7、如病情允許鼓勵病人下床活動以增加肺活量。8、活動要循序漸進避免過度勞累。9、必要時吸痰。10、如果病人不能保持適當?shù)臍怏w交換，預測是否需要氣管插管或使用呼吸機。11、鼓勵病人積極排痰，保持呼吸道通暢。三、清理呼吸道無效護理措施：1、保持病房內空氣新鮮，定時通風，每天兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。2、保持室內溫度18-22攝氏度。濕度50%-70%。3、經常檢查并協(xié)助病人擺好舒適體位，如半臥位，應注意避免身體滑向床尾。4、如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。（1）指導病人有效咳嗽。（2）利用恰當?shù)目人约记?，如拍背、有效的咳嗽。?）在病人咳嗽全程中進行指導。5、排痰前可協(xié)助病人翻身拍背，拍背時要由下向上、由外向內。6、如果咳嗽無效，必要時吸痰。7、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預防痰液干燥。8、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。9、指導病人經常變換體位，如：下床活動，至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通暢。如果分泌物不能被清除，預測病人是否需要氣管插管。11、如果病情允許，必要時進行體位引流，注意體位引流的時間應在吃東西后至少間隔1h，以預防誤吸。四、低效性呼吸型態(tài)護理措施：1、擺好病人體位有利于呼吸。2、保持供氧通暢。3、鼓勵深呼吸。4、鼓勵病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通暢。5、必要時吸痰。6、操作前向病人解釋，減少病人焦慮。7、在病人呼吸困難的急性發(fā)作期陪伴病人，使其得到安全感，以減少焦慮。8、指導病人放松技術，如緩慢的深呼吸，肌肉逐漸放松。9、鼓勵患有慢性肺部疾病的病人采用橫膈式呼吸。10、預測病人是否需要氣管插管和使用呼吸機。五、有受傷的危險護理措施：1、有頭暈或眩暈癥狀發(fā)生時，囑病人臥床休息。2、保持病室安靜，避免大聲喧嘩，操作輕柔，盡量減少不良刺激。3、病人上廁所或外出時有人陪伴。4、對意識障礙的病人（1）絕對臥床休息，側臥位，稍微抬高床頭（2）保持安靜（3）加床擋防止病人墜床，躁動病人進行保護性約束，必要時給鎮(zhèn)靜劑。5、對視力減退的病人加強防護措施，如活動或外出時有人陪伴，室內光線充足。6、對低血壓/頭暈/眩暈的病人：（1）病人下床活動時有人攙扶（2）囑病人避免突然改變體位（3）將病人經常使用的物品放在容易拿取的地方（4）保持周圍環(huán)境沒有障礙物，注意地面防滑。7、把病人安排在離護士站近的房間里，便于巡視病人。六、有誤吸的危險護理措施：1、準備好吸引器以備隨時使用，確保病人呼吸道通暢。2、咳嗽或嘔吐反射降低，或者吞咽困難時立即通知醫(yī)生。3、如果病人意識障礙，讓其側臥位保持氣道通暢。4、昏迷病人頭偏向一側以免誤吸。5、在病人進食期間，包括病人家屬應該：（1）觀察誤吸的癥狀和體征，采取預防措施（2）指導家屬喂飯時保持病人體位舒適。(3)指導家屬喂飯技巧。喂飯動作輕柔，每勺喂飯量不要太多，要給病人充足的時間進行咀嚼和吞咽，不要催病人。6、給病人提供容易吞咽的食物。7、鼓勵病人進食時細嚼慢咽，告訴病人吃飯時不要說話。8、病人進食時盡量讓其取坐位或半臥位，并保持這種姿勢30-45分鐘。9、如果病情不允許抬高床頭，進食后采取右側臥位。10、對鼻飼的病人：（1）進食前檢查鼻飼管的位置是否正確（2）進食前檢查胃內殘余物，殘余物多時，暫停進食，并通知醫(yī)生。11、呼吸道分泌物的顏色與所進食或鼻飼的食物顏色類似時，提示可能有誤吸，應及時報告醫(yī)生。12、協(xié)助病人排痰，保持呼吸道通暢，預防誤吸。七、口腔黏膜改變護理措施：1、飯后進行常規(guī)口腔護理每日至少兩次。2、對嚴重口腔感染的病人：（1）遵醫(yī)囑使用局部抗生素和/或抗真菌藥（2）停止使用牙刷以免進一步損傷口腔黏膜?？梢允褂孟久耷蚝褪谝海?）連續(xù)使用口唇潤滑劑。3、對進食問題：（1）鼓勵高蛋白和高維生素飲食，促進組織愈合（2）進食微溫或涼的食物和飲料（3）少量多餐（4）鼓勵病人吃軟飯，避免黏膜損傷和疼痛（5）鼓勵使用吸管，有利于吞咽。4、讓病人在營養(yǎng)師指導下維持良好飲食平衡。八、有皮膚完整性受損的危險護理措施：1、給臥床病人制定翻身時間表，一種姿勢不能超過兩小時。2、如果受壓發(fā)紅的部位在翻身后1h仍未消失時，必須增加翻身次數(shù)。3、如果病情允許，鼓勵下床活動。4、制定預防皮膚受損的常規(guī)措施包括：（1）經常更換臥位以避免局部長期受壓（2）翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷（3）骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊（4）避免局部刺激保持床鋪平整、清潔、干燥，無皺褶無渣屑。5、每次更換體位時都應注意觀察并按摩容易發(fā)生褥瘡的部位。6、發(fā)生褥瘡后積極采取措施，預防潰瘍面積再擴大并促進愈合。7、根據(jù)皮膚受損的危險程度，有條件時可使用壓力緩解工具，如氣墊床。8、保持功能體位。9、鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質和水分。九、睡眠型態(tài)紊亂護理措施：1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：（1）保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩（2）關閉門窗，拉上窗簾（3）病室內溫度舒適，被子厚度合適（4）關上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。2、幫助病人遵守以前的入睡習慣和方式。3、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和作息時間表。（1）病情允許的情況下適當增加白天的身體活動量（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。4、有計劃的安排護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。5、盡量安排能共處的病友同事。6、提供促進睡眠的措施，如（1）減少睡前活動量（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免飲咖啡或濃茶（3）熱水泡腳，洗熱水澡，背部按摩（4）聽輕音樂，指導病人使用放松技術，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松等。7、考慮病人晚間的必要活動，如：把便器放在床旁。8、限制晚間飲水量。9、遵醫(yī)囑給安定并評價效果。10、對焦慮的病人：（1）增加病人與工作人員的相互信任（2）陪伴病人向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心（3）避免與也處于焦慮狀態(tài)的病人相處（4）確定病人是否需要鎮(zhèn)靜催眠藥。11、對于尿頻/尿失禁的病人：（1）限制病人夜間的飲水量，睡前排尿（2）尿失禁病人留置導尿（3）便器放在床旁病人能拿到的地方。十、焦慮護理措施：1、認識到病人的焦慮，承認病人的感受，對病人表示理解。2、主動向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。3、耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，能使積極配合治療和充分休息。4、使病人感到安全，從而可以放心，必要時陪伴病人。5、經常巡視病房，了解病人需要，幫助病人解決問題，鼓勵病人當產生焦慮時告訴工作人員。6、通過連續(xù)性護理與病人建立良好的護患關系。7、當護理病人時保持冷靜和耐心。8、當對病人進行診斷和手術檢查時用通俗的語言簡明扼