ST段抬高心肌梗死STMI治療指南課件

ST段抬高心肌梗死STMI治療指南ST段抬高心肌梗死STMI治療指南ST段抬高心肌梗死STMI治療指南該指南主要介紹了國(guó)內(nèi)外近年來(lái)ＳＴＥＭＩ診斷和治療的進(jìn)展，根據(jù)臨床證據(jù)和專(zhuān)家意見(jiàn)提出了ＳＴＥＭＩ病人進(jìn)展各種診斷檢查、特殊治療或干預(yù)的適應(yīng)證建議。該指南的內(nèi)容按照病人從發(fā)病、院前治療、急診室治療、住院治療和出院后治療的順序編排。該指南結(jié)合了本院具體情況編寫(xiě)，也是我院今后一段時(shí)間內(nèi)，治療該病的總的原那么。ST段抬高心肌梗死STMI治療指南ST段抬高心肌梗死STMI1該指南主要介紹了國(guó)內(nèi)外近年來(lái)ＳＴＥＭＩ診斷和治療的進(jìn)展，根據(jù)臨床證據(jù)和專(zhuān)家意見(jiàn)提出了ＳＴＥＭＩ病人進(jìn)展各種診斷檢查、特殊治療或干預(yù)的適應(yīng)證建議。該指南的內(nèi)容按照病人從發(fā)病、院前治療、急診室治療、住院治療和出院后治療的順序編排。該指南結(jié)合了本院具體情況編寫(xiě)，也是我院今后一段時(shí)間內(nèi)，治療該病的總的原那么。該指南主要介紹了國(guó)內(nèi)外近年來(lái)ＳＴＥＭＩ診斷和治療的進(jìn)展，根據(jù)2一．ＳＴＥＭＩ前的治療Ａ．識(shí)別有ＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)的病人Ⅰ類(lèi)：１．評(píng)估所有病人是否存在冠心病〔ＣＨＤ〕的主要危險(xiǎn)因素，以及這些危險(xiǎn)因素的控制情況。２．對(duì)所有存在≥２種主要危險(xiǎn)因素的病人，都要計(jì)算發(fā)生病癥性ＣＨＤ的１０年發(fā)病危險(xiǎn)，以評(píng)估是否需要一級(jí)預(yù)防治療。一．ＳＴＥＭＩ前的治療3３．已有ＣＨＤ的病人，以進(jìn)展二級(jí)預(yù)防。如具有危險(xiǎn)因素〔如糖尿病、慢性腎臟疾病或根據(jù)弗雷明漢公式計(jì)算，其１０年危險(xiǎn)大于２０％的病人〕，必須承受與臨床病癥明顯ＣＨＤ病人一樣強(qiáng)有力的危險(xiǎn)因素干預(yù)治療。３．已有ＣＨＤ的病人，以進(jìn)展二級(jí)預(yù)防。如具有危險(xiǎn)因素〔如糖尿4院前急救人員必須給疑心患ＳＴＥＭＩ的胸痛病人使用1、阿司匹林〔咀嚼〕１６２～３25ｍｇ，除非病人有禁忌證或已經(jīng)服過(guò)阿司匹林。2、硝酸甘油〔或消心痛〕舌下含化3、血壓高者：心痛定含化ST段抬高心肌梗死STMI治療指南課件5三．急診室的最初診斷和治療Ａ．急診室的最正確分揀方法醫(yī)院必須成立由多學(xué)科人員組成的治療小組〔急診科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員〕，根據(jù)指南的要求和醫(yī)院本身的特點(diǎn)，建立一套如何治療ＳＴＥＭＩ的病人的書(shū)面方案。三．急診室的最初診斷和治療6Ｂ．對(duì)病人的最初評(píng)估Ⅰ類(lèi)１．從醫(yī)療體系接觸病人到開(kāi)場(chǎng)纖溶治療的遲延時(shí)間必須少于３０分鐘。２．由急診醫(yī)師事先確定的適合醫(yī)院特點(diǎn)的書(shū)面方案來(lái)選擇最初的ＳＴＥＭＩ治療，由心臟科醫(yī)師、急診科醫(yī)師、護(hù)士和其他相應(yīng)工作人員進(jìn)展協(xié)作救治。Ｂ．對(duì)病人的最初評(píng)估7ⅰ.病史ⅱ.體征ⅲ．心電圖Ⅰ類(lèi)１．對(duì)于所有出現(xiàn)胸部不適〔或相當(dāng)于心絞痛〕或提示ＳＴＥＭＩ的其他病癥的病人，必須在到達(dá)急診室后１０分鐘內(nèi)行１２導(dǎo)ＥＣＧ檢查，并給有經(jīng)歷的急診科醫(yī)師判讀。ⅰ.病史8２．如果最初ＥＣＧ不診斷ＳＴＥＭＩ，但病人仍然有病癥，并且臨床高度疑心ＳＴＥＭＩ，那么要每隔５～１０分鐘連續(xù)進(jìn)展ＥＣＧ檢查或連續(xù)１２導(dǎo)ＳＴ段監(jiān)測(cè)，以檢出可能發(fā)生的ＳＴ段抬高。３．在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，應(yīng)該采用右側(cè)ＥＣＧ導(dǎo)聯(lián)來(lái)篩查提示右室心肌梗死的ＳＴ段抬高。２．如果最初ＥＣＧ不診斷ＳＴＥＭＩ，但病人仍然有病癥，并且臨9ⅳ．實(shí)驗(yàn)室檢查Ⅰ類(lèi)１．實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該作為ＳＴＥＭＩ病人處理的一局部而進(jìn)展，但不能延誤再灌注治療的實(shí)施。ⅴ．心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志物Ⅰ類(lèi)１．肌鈣蛋白應(yīng)該用作評(píng)估并存骨骼肌損傷的ＳＴＥＭＩ病人的最正確生物學(xué)標(biāo)志物。ⅳ．實(shí)驗(yàn)室檢查10２．對(duì)于１２導(dǎo)ＥＣＧ有ＳＴ段抬高并且有ＳＴＥＭＩ病癥的病人，應(yīng)該盡快開(kāi)場(chǎng)再灌注治療，而不要等待生物學(xué)標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果。Ⅱａ類(lèi)在纖溶治療后最初２４小時(shí)內(nèi)未進(jìn)展血管造影檢查的病人中，生物學(xué)標(biāo)志物連續(xù)測(cè)定有助于提供纖溶治療后梗死動(dòng)脈再通的無(wú)創(chuàng)性支持證據(jù)。ST段抬高心肌梗死STMI治療指南課件11ⅵ．成像檢查Ⅰ類(lèi)１．應(yīng)該對(duì)ＳＴＥＭＩ病人進(jìn)展胸部Ｘ線檢查，但該檢查不能延誤再灌注治療的實(shí)施〔除非疑心可能有禁忌證，如主動(dòng)脈夾層破裂〕。２．在最初不能明確排除主動(dòng)脈夾層破裂的病人中，應(yīng)該采用成像檢查來(lái)鑒別ＳＴＥＭＩ與主動(dòng)脈夾層破裂ⅵ．成像檢查12Ⅱａ類(lèi)１．在胸痛病人到達(dá)急診室時(shí)，可以采用超聲心動(dòng)圖檢查來(lái)證明ＳＴＥＭＩ診斷并進(jìn)展危險(xiǎn)分層，尤其是在左束支傳導(dǎo)阻滯或起搏心率或疑及后壁ＳＴＥＭＩ伴胸前導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段壓低而影響ＳＴＥＭＩ診斷時(shí)。Ⅱａ類(lèi)13Ｃ．治療ａ．氧療Ⅰ類(lèi)對(duì)于動(dòng)脈血氧飽和度低下〔ＳａＯ２＜９０％〕的病人，必須給予吸氧治療。伴有通氣功能障礙〔肺水腫〕的可用呼吸器加壓吸氧Ⅱａ類(lèi)對(duì)于所有無(wú)并發(fā)癥的ＳＴＥＭＩ病人，在最初６小時(shí)內(nèi)都可以給予吸氧治療。Ｃ．治療14ｂ．硝酸甘油Ⅰ類(lèi)１．當(dāng)前有缺血性不適病癥的病人應(yīng)該每５分鐘１次舌下含服硝酸甘油〔0.4ｍｇ〕治療，總量可達(dá)３次，此后需要靜脈滴注硝酸甘油治療。２．可采用靜脈滴注硝酸甘油來(lái)緩解當(dāng)前的缺血性不適病癥、控制高血壓或治療肺充血。ｂ．硝酸甘油15Ⅲ類(lèi)１．收縮壓低于９０ｍｍＨｇ或較基線下降≥３０ｍｍＨｇ；嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩〔＜５０次／分〕；心動(dòng)過(guò)速〔＞１００次／分〕或疑及右心室梗死的病人，不能單獨(dú)使用硝酸酯時(shí)可同時(shí)分別給予：多巴酚丁胺；竇房結(jié)興奮劑〔心先安〕；鈉離子阻滯劑〔Ⅰc心律平〕或?受體阻滯劑。２．在過(guò)去２４小時(shí)內(nèi)因治療勃起功能障礙而使用過(guò)磷酸二酯酶抑制劑〔４８小時(shí)內(nèi)曾用過(guò)他達(dá)拉非〕的病人不能使用硝酸酯。Ⅲ類(lèi)16ｃ．鎮(zhèn)痛劑1、硫酸嗎啡〔靜脈注射２～４ｍｇ，每５～１５分鐘遞增２～８ｍｇ〕是治療ＳＴＥＭＩ相關(guān)疼痛的首選藥物。2、杜冷丁75—100mg肌注。ｃ．鎮(zhèn)痛劑17ｄ．阿司匹林Ⅰ類(lèi)１．在出現(xiàn)ＳＴＥＭＩ之前沒(méi)有服用過(guò)阿司匹林的病人必須咀嚼服用阿司匹林。首次劑量應(yīng)為１６２ｍｇ至３２５ｍｇ。雖然一些臨床試驗(yàn)在最初給藥時(shí)使用的是腸衣阿司匹林，但非腸衣阿司匹林劑型可以在口腔中更快吸收。ｄ．阿司匹林18ｅ．β受體阻滯劑Ⅰ類(lèi)對(duì)于沒(méi)有禁忌證的病人，無(wú)論是否同時(shí)行纖溶治療，都要立即給予口服β受體阻滯劑治療。劑量：6.25—50mg〔根據(jù)血壓、心率、心衰情況。ｅ．β受體阻滯劑19Ⅱａ類(lèi)對(duì)于沒(méi)有禁忌證的ＳＴＥＭＩ病人，尤其是有心動(dòng)過(guò)速或高血壓的病人，可以迅速給予靜脈注射β受體阻滯劑治療。立即給予β受體阻滯劑治療，在沒(méi)有同時(shí)承受纖溶治療的病人中似乎可以縮小梗死范圍和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，在承受纖溶治療的病人中可以降低再次梗死率，還可以降低危及生命的室性快速型心律失常的發(fā)生率。Ⅱａ類(lèi)20ｆ．再灌注Ⅰ類(lèi)１．所有ＳＴＥＭＩ病人都要迅速評(píng)估是否可以進(jìn)展再灌注治療，并且在接診后迅速實(shí)施再灌注治療方案。在ＳＴＥＭＩ病人中，在出現(xiàn)病癥后，無(wú)論采用纖溶〔鏈激酶或尿激酶〕治療方式還是ＰＣＩ方式，迅速恢復(fù)阻塞動(dòng)脈的血流是病人近期或遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的決定因素。從病人到醫(yī)院至血管穿刺給藥〔纖溶治療〕的間隔時(shí)間必須在３０分鐘內(nèi)，從病人到醫(yī)院至進(jìn)展氣囊擴(kuò)張治療〔ＰＣＩ〕的間隔時(shí)間必須在９０分鐘內(nèi)。這個(gè)時(shí)間目標(biāo)不應(yīng)被視為“理想〞時(shí)間，而應(yīng)被視為可承受的最長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)該鼓勵(lì)爭(zhēng)取更短的時(shí)間。ｆ．再灌注21再灌注方法的選擇在選擇再灌注治療類(lèi)型時(shí)應(yīng)考慮以下問(wèn)題：a.病癥出現(xiàn)后的持續(xù)時(shí)間：纖溶治療的效果取決于病癥持續(xù)時(shí)間，最初２小時(shí)〔尤其是第１個(gè)小時(shí)〕內(nèi)進(jìn)展纖溶治療可以偶爾阻止心梗并顯著降低死亡率。而ＰＣＩ的療效相對(duì)不太取決于病癥持續(xù)時(shí)間。但仍然建議從病人到醫(yī)院至氣囊擴(kuò)張的目標(biāo)時(shí)間保持在９０分鐘內(nèi)。再灌注方法的選擇22b.ＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)：如果估計(jì)采用纖溶治療的死亡危險(xiǎn)極高〔如心源性休克病人〕，那么采用ＰＣＩ治療可能較好。c.出血危險(xiǎn)：在兩種類(lèi)型的再灌注治療都可選擇時(shí)，纖溶治療引起出血的危險(xiǎn)越高，那么治療決策越強(qiáng)烈傾向于ＰＣＩ。d.轉(zhuǎn)運(yùn)到經(jīng)歷豐富ＰＣＩ實(shí)驗(yàn)室所需時(shí)間：對(duì)于能進(jìn)展ＰＣＩ的醫(yī)院，ＰＣＩ的療效可能優(yōu)于藥物再灌注治療〔但并不是所有導(dǎo)管室都能提供迅速的直接ＰＣＩ〕。b.ＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)：如果估計(jì)采用纖溶治療的死亡危險(xiǎn)極高〔如23如果開(kāi)場(chǎng)ＰＣＩ治療的時(shí)間要比開(kāi)場(chǎng)藥物纖溶的時(shí)間延遲６０分鐘以上，那么ＰＣＩ治療可能并不能降低死亡率。及時(shí)采用適宜的再灌注治療比選擇治療方式更重要。如果開(kāi)場(chǎng)ＰＣＩ治療的時(shí)間要比開(kāi)場(chǎng)藥物纖溶的時(shí)間延遲６０24纖溶治療的適應(yīng)證Ⅰ類(lèi)１．在無(wú)禁忌證的情況下，對(duì)病癥發(fā)生時(shí)間小于１２小時(shí)并且至少２個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少２個(gè)鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的ＳＴ段抬高超過(guò)０．１ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該給予纖溶治療。２．在無(wú)禁忌證的情況下，對(duì)病癥發(fā)生時(shí)間小于１２小時(shí)并且新出現(xiàn)或推測(cè)新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的ＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該給予纖溶治療。纖溶治療的適應(yīng)證25Ⅱａ類(lèi)１．在無(wú)禁忌證的情況下，對(duì)病癥發(fā)生時(shí)間小于１２小時(shí)并且１２導(dǎo)ＥＣＧ結(jié)果符合真后壁心肌梗死的ＳＴＥＭＩ病人，可以給予纖溶治療。２．在無(wú)禁忌證的情況下，對(duì)持續(xù)有缺血性病癥而ＳＴＥＭＩ病癥開(kāi)場(chǎng)時(shí)間在１２～２４小時(shí)內(nèi)，并且至少２個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少２個(gè)鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的ＳＴ段抬高超過(guò)０．１ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，可以給予纖溶治療。Ⅱａ類(lèi)26禁忌證和本卷須知Ⅰ類(lèi)１．醫(yī)務(wù)人員必須確定病人是否有纖溶治療的神經(jīng)系統(tǒng)禁忌證，包括顱內(nèi)缺血病史、既往３個(gè)月內(nèi)明顯閉合性頭面部創(chuàng)傷、未控制的高血壓或既往３個(gè)月內(nèi)缺血性卒中２．顱內(nèi)出血危險(xiǎn)很高的ＳＴＥＭＩ病人〔≥４％〕必須采用ＰＣＩ而不是纖溶治療。禁忌證和本卷須知27三．住院治療Ａ．住院地點(diǎn)：Ⅰ類(lèi)：１．ＳＴＥＭＩ病人必須住在安靜和舒適的病房里，該病房必須能行ＥＣＧ和脈氧儀的連續(xù)監(jiān)測(cè)，并且很方便行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和除顫.２．評(píng)價(jià)病人的藥物治療方案，確保使用了足夠劑量的阿司匹林和β受體阻滯劑來(lái)控制心率，并評(píng)估病人是否需要靜脈滴注硝酸甘油來(lái)控制心絞痛、高血壓或心力衰竭。三．住院治療28３．通過(guò)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧飽和度〔ＳａＯ２〕來(lái)評(píng)估病人是否需要持續(xù)吸氧。４．由有重癥監(jiān)護(hù)資格的人員負(fù)責(zé)護(hù)理，根據(jù)病人的特殊需要和工作人員的能力，以及人員安排的統(tǒng)籌考慮來(lái)安排工作人員。５．按照根據(jù)實(shí)踐指南制定的方案組織實(shí)施對(duì)住在加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的ＳＴＥＭＩ病人的醫(yī)療活動(dòng)。３．通過(guò)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧飽和度〔ＳａＯ２〕來(lái)評(píng)估病人是否需要持續(xù)吸29６．在能最正確檢測(cè)ＳＴ段抬高、電軸移位、傳導(dǎo)障礙和節(jié)律失常的部位安放心電圖監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)。Ｂ．早期一般措施?。顒?dòng)強(qiáng)度Ⅲ類(lèi)無(wú)復(fù)發(fā)缺血性不適、心力衰竭病癥或嚴(yán)重心律失常的ＳＴＥＭＩ病人不應(yīng)臥床休息超過(guò)１２～２４小時(shí).６．在能最正確檢測(cè)ＳＴ段抬高、電軸移位、傳導(dǎo)障礙和節(jié)律失常的30ⅱ．飲食Ⅰ類(lèi)１．ＳＴＥＭＩ病人要減少脂肪和膽固醇的攝入量，飽和脂肪酸占總熱量＜７％，膽固醇攝入量＜２００ｍｇ／天，而增加ω－３脂肪酸的攝入量，熱量攝入要與能量需要平衡。２．患糖尿病的ＳＴＥＭＩ病人必須平衡各組食物，熱量攝入適宜。３．有高血壓或心力衰竭的ＳＴＥＭＩ病人必須限制攝入鈉。ⅱ．飲食31ⅲ．醫(yī)院中的病人教育Ⅰ類(lèi)住院早期就要給病人提供咨詢(xún)，讓病人最大程度依從ＳＴＥＭＩ后循證治療措施〔即依從藥物治療、運(yùn)動(dòng)處方和戒煙〕。ⅲ．醫(yī)院中的病人教育32ⅳ．鎮(zhèn)痛藥／抗焦慮藥Ⅱａ類(lèi)１．ＳＴＥＭＩ病人可采用抗焦慮藥來(lái)緩解短期焦慮或與ＳＴＥＭＩ所致住院相關(guān)的行為改變。２．可以常規(guī)評(píng)估病人的焦慮水平，并給予行為干預(yù)和轉(zhuǎn)診咨詢(xún)。ⅳ．鎮(zhèn)痛藥／抗焦慮藥33Ｃ．住院早期的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)過(guò)程，需要采用住院期間獲得的數(shù)據(jù)不斷更新最初的評(píng)估。再灌注失敗的指征可確定哪些病人必須行血管造影檢查。同樣，符合機(jī)械性并發(fā)〔如突發(fā)心力衰竭或出現(xiàn)新雜音〕預(yù)示病人危險(xiǎn)性增加——建議轉(zhuǎn)院：提示需要迅速介入治療。對(duì)于沒(méi)有行直接再灌注治療的病人，臨床狀態(tài)的改變〔如發(fā)生休克〕可能預(yù)示臨床狀態(tài)惡化，并說(shuō)明病人需要行冠狀動(dòng)脈造影檢查。Ｃ．住院早期的危險(xiǎn)分層34Ｄ．藥物治療評(píng)估?。率荏w阻滯劑Ⅰ類(lèi)１．在ＳＴＥＭＩ最初２４小時(shí)內(nèi)承受β受體阻滯劑治療并且沒(méi)有出現(xiàn)不良反響的病人，必須在ＳＴＥＭＩ恢復(fù)期早期繼續(xù)承受該類(lèi)藥物治療。２．在ＳＴＥＭＩ后最初２４小時(shí)內(nèi)沒(méi)有承受β受體阻滯劑治療并且沒(méi)有該類(lèi)藥物禁忌證的病人，必須在ＳＴＥＭＩ恢復(fù)期早期開(kāi)場(chǎng)使用該類(lèi)藥物治療.Ｄ．藥物治療評(píng)估35３．在ＳＴＥＭＩ后最初２４小時(shí)內(nèi)有早期使用禁忌證的病人，必須再次評(píng)估是否適合使用β受體阻滯劑治療。ⅱ．硝酸甘油Ⅰ類(lèi)１．可以在ＳＴＥＭＩ后最初４８小時(shí)內(nèi)使用靜脈滴注硝酸甘油來(lái)治療持續(xù)性缺血、充血性心力衰竭或高血壓。并不應(yīng)阻礙其他公認(rèn)能降低死亡率的干預(yù)措施如β受體阻滯劑或ＡＣＥ抑制劑的治療。３．在ＳＴＥＭＩ后最初２４小時(shí)內(nèi)有早期使用禁忌證的病人，必須36２．靜脈滴注、口服硝酸酯，如果其使用不阻礙β受體阻滯劑或ＡＣＥ抑制劑的治療，那么在ＳＴＥＭＩ后最初４８小時(shí)后繼續(xù)使用對(duì)治療復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性充血性心力衰竭有好處。３．已經(jīng)承受治療劑量ＡＣＥ抑制劑治療，左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40，有心力衰竭病癥或糖尿病的ＳＴＥＭＩ后病人，如果沒(méi)有明顯腎功能不全，肌酐必須≤2.5mg/dl〔男性〕或≤2.0mg/dl〔女性〕或高血鉀〔鉀必須≤5.0mmol/L〕，那么應(yīng)該承受長(zhǎng)期醛固酮阻斷(螺內(nèi)酯)治療。２．靜脈滴注、口服硝酸酯，如果其使用不阻礙β受體阻滯劑或ＡＣ37ⅳ．抗血小板治療Ⅰ類(lèi)１．在ＳＴＥＭＩ第一天必須給予阿司匹林１６２～３２５ｍｇ，此后，如果沒(méi)有禁忌證，那么必須繼續(xù)無(wú)限期使用，每天劑量為75-162mg。２．由于過(guò)敏或胃腸道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必須使用噻吩吡啶類(lèi)治療〔首選氯吡格雷〕。ⅳ．抗血小板治療38３．方案行ＣＡＢＧ并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，應(yīng)停用該藥至少５天，最好為７天，除非緊急血運(yùn)重建的益處超過(guò)出血的危險(xiǎn)。４．承受了診斷性心臟導(dǎo)管和方案行ＰＣＩ的病人，必須開(kāi)場(chǎng)使用氯吡格雷治療，在裸支架置入后，繼續(xù)服藥至少１個(gè)月，在藥物洗脫支架置入后，繼續(xù)服藥至少幾個(gè)月〔置入西羅莫司支架者３個(gè)月，置入紫杉醇支架者６個(gè)月〕，出血危險(xiǎn)不高的病人應(yīng)繼續(xù)服藥１２個(gè)月。３．方案行ＣＡＢＧ并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，應(yīng)停39ⅴ．抗凝治療Ⅰ類(lèi)１．全身血栓栓塞危險(xiǎn)高的ＳＴＥＭＩ后病人〔大面積心梗或前壁心梗、房顫、既往栓塞史、有左室血栓或心源性休克〕低分子量肝素治療：劑量：3500—5000u皮下注射，4-6小時(shí)可重復(fù)一次。此后，12小時(shí)一次。ⅴ．抗凝治療40ⅵ．吸氧Ⅰ類(lèi)１．動(dòng)脈氧飽和度低〔ＳａＯ２＜９０％〕或明顯肺充血的ＳＴＥＭＩ病人，必須給予持續(xù)吸氧至最初６小時(shí)后。ⅵ．吸氧41Ｅ．梗死范圍評(píng)估梗死范圍測(cè)量是ＳＴＥＭＩ病人全面治療的一個(gè)重要局部。有５種主要方法可評(píng)估心梗范圍大小。?。碾妶D技術(shù)Ⅰ類(lèi)１．所有ＳＴＥＭＩ病人都必須在入院后２４小時(shí)和出院時(shí)進(jìn)展ＥＣＧ隨訪檢查，以評(píng)估再灌注是否成功和／或梗死范圍〔可根據(jù)是否存在新的Ｑ波來(lái)局部確定〕。Ｅ．梗死范圍評(píng)估42ⅱ．心肌生物學(xué)標(biāo)志物法最為公認(rèn)的定量梗死范圍的方法是肌酐激酶和肌酐激酶ＭＢ同工酶連續(xù)測(cè)定法。ⅲ．放射性核素成像檢查最全面評(píng)估ＳＴＥＭＩ的放射性核素成像檢查是司他比锝ＳＰＥＣＴ法?！脖驹耗壳安荒茏觥梢运蜋z〕ⅱ．心肌生物學(xué)標(biāo)志物法43ⅴ．磁共振成像檢查磁共振成像檢查測(cè)量梗死范圍是一種很有前景的新技術(shù)，該技術(shù)可以提高空間分辨率，從而可以更準(zhǔn)確評(píng)估心梗的透壁和環(huán)形范圍。ⅳ．超聲心動(dòng)圖檢查全心功能或左心局部功能的檢查可評(píng)估ＳＴＥＭＩ和缺血對(duì)心臟功能的影響。ⅴ．磁共振成像檢查44Ｆ．血流動(dòng)力學(xué)紊亂?。鲃?dòng)力學(xué)評(píng)估１．疑心有機(jī)械性ＳＴＥＭＩ并發(fā)癥〔即室間隔破裂、乳頭肌破裂或游離壁破裂伴心包填塞〕必須：超聲心動(dòng)圖檢查。ⅱ．低血壓１．沒(méi)有容量超負(fù)荷臨床證據(jù)的病人，必須采用靜脈輸注方式迅速補(bǔ)充容量負(fù)荷.２．必須糾正引起低血壓的節(jié)律紊亂或傳導(dǎo)異常。Ｆ．血流動(dòng)力學(xué)紊亂453．補(bǔ)充血容量后低血壓不緩解的病人必須給予升壓支持。4．必須采用超聲心動(dòng)圖檢查來(lái)評(píng)估機(jī)械性并發(fā)癥。ⅲ．低輸出狀態(tài)1、使用超聲心動(dòng)圖檢查來(lái)評(píng)估左室功能和存在機(jī)械性并發(fā)癥的可能性。3．補(bǔ)充血容量后低血壓不緩解的病人必須給予升壓支持。46２．低輸出量狀態(tài)的治療建議包括：ａ．正性肌力藥物支持。ｂ．轉(zhuǎn)南京：

主動(dòng)脈內(nèi)反搏；ＰＣＩ；ＣＡＢＧ、手術(shù)矯正機(jī)械性并發(fā)癥。２．低輸出量狀態(tài)的治療建議包括：47ⅳ．肺充血Ⅰ類(lèi)１．吸氧，使ＳａＯ２＞９０％。２．必須使用硫酸嗎啡。３．除非收縮壓低于１００ｍｍＨｇ或低于基線值達(dá)３０ｍｍＨｇ以上，肺充血病人都要使用ＡＣＥ抑制劑治療，以小劑量短效ＡＣＥ抑制劑開(kāi)場(chǎng)〔如１ｍｇ～６．２５ｍｇ卡托普利〕，逐漸增加劑量。ⅳ．肺充血48４．除非收縮壓低于１００ｍｍＨｇ或低于基線值達(dá)３０ｍｍＨｇ以上，肺充血病人都要使用硝酸酯治療。５．肺充血病人，必須使用利尿劑治療〔小劑量或中等劑量速尿等〕。6、沒(méi)有擴(kuò)容治療的病人慎用利尿劑治療。４．除非收縮壓低于１００ｍｍＨｇ或低于基線值達(dá)３０ｍｍＨ497．必須在出院前開(kāi)場(chǎng)使用β受體阻滯劑進(jìn)展預(yù)防。對(duì)于住院期間持續(xù)心力衰竭的病人，必須開(kāi)場(chǎng)小劑量β受體阻滯劑治療，并在門(mén)診逐漸增加劑量。8．對(duì)于已經(jīng)承受治療劑量ＡＣＥ抑制劑治療，左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40，有心力衰竭病癥或糖尿病的ＳＴＥＭＩ后病人，如果沒(méi)有明顯腎功能不全肌酐必須≤2.5ｍｇ／ｄｌ〔男性〕或≤2.0ｍｇ／ｄｌ〔女性〕或高血鉀〔鉀必須≤5.0ｍＥｑ／Ｌ〕，那么應(yīng)給予長(zhǎng)期醛固酮阻斷治療。7．必須在出院前開(kāi)場(chǎng)使用β受體阻滯劑進(jìn)展預(yù)防。對(duì)于住院期間持50ⅴ．心源性休克Ⅰ類(lèi)１．ＳＴＥＭＩ病人在藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)心源性休克時(shí)，建議行主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏。２．有心源性休克的ＳＴＥＭＩ病人建議行動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)。注：由于本院不能做以上兩項(xiàng)檢查，故必須與患者家屬交代清楚。**解釋ⅴ．心源性休克51３．對(duì)于年齡小于７５歲，有ＳＴ段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯，在心梗后３６小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克——建議轉(zhuǎn)院：適合血運(yùn)重建〔ＰＣＩ或ＣＡＢＧ〕。３．對(duì)于年齡小于７５歲，有ＳＴ段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯，在心梗52４．發(fā)生了心源性休克，不適合〔或患者及其家屬不同意〕進(jìn)一步行有創(chuàng)性治療并且沒(méi)有纖溶治療禁忌證的ＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該行纖溶治療。５．必須采用超聲心動(dòng)圖檢查來(lái)評(píng)估機(jī)械性并發(fā)癥。４．發(fā)生了心源性休克，不適合〔或患者及其家屬不同意〕進(jìn)一步行53Ｇ．ＳＴＥＭＩ后心律失常?。倚孕穆墒С＃幔翌潰耦?lèi)１．當(dāng)發(fā)生室顫〔ＶＦ〕或無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，必須使用非同步電擊治療，第一次單相電擊的能量為200Ｊ，如果不成功，那么行第二次200～300Ｊ電擊，此后，如有必要，那么行第三次360Ｊ電擊。***注：本院沒(méi)有，必須與本人家屬交代清楚Ｇ．ＳＴＥＭＩ后心律失常54Ⅱａ類(lèi)．初次室顫發(fā)作一旦獲得成功治療，那么應(yīng)糾正電解質(zhì)和酸堿的紊亂〔鉀＞4.0ｍＥｑ／Ｌ和鎂＞2.0ｍｇ／ｄｌ〕，以防止室顫復(fù)發(fā)。Ⅱａ類(lèi)55Ｈ．ＳＴＥＭＩ后復(fù)發(fā)胸痛?。陌注耦?lèi)１．建議采用阿司匹林治療ＳＴＥＭＩ后的心包炎，可能需要的治療為劑量６５０ｍｇ，口服，每４～６小時(shí)１次。２．如果發(fā)生心包滲出或出現(xiàn)心包滲出增加，那么必須立即停頓抗凝治療。Ｈ．ＳＴＥＭＩ后復(fù)發(fā)胸痛56Ⅱａ類(lèi)１．對(duì)于ＳＴＥＭＩ后發(fā)生的阿司匹林不能充分控制的心包炎，可以采用下述１種或多種治療：ａ．秋水仙堿ｍｇ，每12小時(shí)口服１次。ｂ．對(duì)乙酰氨基酚500ｍｇ，每6小時(shí)口服１次。Ⅱａ類(lèi)57Ⅱｂ類(lèi)１．可考慮用非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥來(lái)緩解疼痛，但是，這些藥物不應(yīng)長(zhǎng)期使用，因?yàn)檫@些藥物對(duì)血小板功能有持續(xù)影響，有增加心肌瘢痕變薄和擴(kuò)大梗死范圍的危險(xiǎn)。２．皮質(zhì)類(lèi)固醇只能作為阿司匹林或非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥物治療無(wú)效的心包炎病人的最后一種治療手段。建議：使用甲強(qiáng)龍Ⅱｂ類(lèi)58Ⅲ類(lèi)１．不能使用布洛芬來(lái)緩解疼痛，因?yàn)樵撍幾钄喟⑺酒チ值目寡“遄饔?，并可引起心肌瘢痕變薄和梗死范圍擴(kuò)大。ⅱ．復(fù)發(fā)性缺血／梗死Ⅰ類(lèi)１．在最初再灌注治療ＳＴＥＭＩ后復(fù)發(fā)缺血型胸部不適的病人，必須升級(jí)硝酸酯和β受體阻滯劑的藥物治療，以減少心肌耗氧量和減輕缺血。如果還未到達(dá)該目標(biāo)，那么應(yīng)開(kāi)場(chǎng)進(jìn)展靜脈抗凝治療。Ⅲ類(lèi)59２．復(fù)發(fā)缺血型胸部不適并有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)、左心功能差或有大面積心梗危險(xiǎn)的病人，除了升級(jí)藥物〔硝酸甘油加量〕治療之外——建議轉(zhuǎn)院：應(yīng)行血運(yùn)重建〔適合血運(yùn)重建的復(fù)發(fā)缺血型胸部不適的病人必須行冠脈造影，根據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖情況行ＰＣＩ或ＣＡＢＧ〕。２．復(fù)發(fā)缺血型胸部不適并有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)、左心功能差或60Ⅱａ類(lèi)復(fù)發(fā)ＳＴ段抬高〔5天〕和缺血型胸部不適〔理想情況下，從復(fù)發(fā)不適病癥開(kāi)場(chǎng)在６０分鐘以?xún)?nèi)〕可以〔再次〕給予纖溶治療。Ⅱａ類(lèi)61Ｋ．恢復(fù)期、出院和心梗后治療1、出院后必須建議：去南京冠狀動(dòng)脈造影，來(lái)確定是否需要血運(yùn)重建。2、超聲心動(dòng)圖檢查來(lái)評(píng)估左心室功能，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。3、下壁ＳＴＥＭＩ、臨床情況不穩(wěn)定和臨床疑心右心室梗死的病人必須行超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估及排除可疑并發(fā)癥，包括急性二尖瓣反流、心源性休克、梗死范圍擴(kuò)大、室間隔破裂、心內(nèi)血栓和心包滲出。Ｋ．恢復(fù)期、出院和心梗后治療62ｄ．左心室功能所有ＳＴＥＭＩ病人都要測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)。Ⅰ類(lèi)１．在ＳＴＥＭＩ恢復(fù)期間自發(fā)心肌缺血或最低程度勞力就可激發(fā)心肌缺血發(fā)作的病人，必須〔轉(zhuǎn)南京〕行冠脈造影檢查。２．在ＳＴＥＭＩ后無(wú)創(chuàng)性檢查中發(fā)現(xiàn)中?；蚋呶１憩F(xiàn)的病人，必須〔轉(zhuǎn)南京〕行冠脈造影檢查。ｄ．左心室功能63３．出現(xiàn)ＳＴＥＭＩ機(jī)械性并發(fā)癥〔如急性二尖瓣反流、室間隔破裂、假性動(dòng)脈瘤或左心室室壁瘤〕的病人，如果在確切治療這些并發(fā)癥之前病情足夠穩(wěn)定，那么應(yīng)〔轉(zhuǎn)南京〕行冠脈造影檢查。４．在ＳＴＥＭＩ急性發(fā)病期間發(fā)生了心力衰竭的生存者，必須〔轉(zhuǎn)南京〕行冠脈造影檢查。３．出現(xiàn)ＳＴＥＭＩ機(jī)械性并發(fā)癥〔如急性二尖瓣反流、室間隔破裂64Ｌ．二級(jí)預(yù)防Ⅰ類(lèi)１．ＳＴＥＭＩ急性期后生存的病人必須制定二級(jí)預(yù)防治療方案。?。抵委煝耦?lèi)１．在ＳＴＥＭＩ康復(fù)出院時(shí)，即要開(kāi)場(chǎng)低飽和脂肪和膽固醇的飲食治療〔飽和脂肪占總熱量的７％以下和膽固醇低于２００ｍｇ／天〕。鼓勵(lì)增加以下食物攝入量：ω－３脂肪酸、水果、蔬菜、可溶性纖維和粗糧。熱量攝入必須與能量消耗相平衡，以到達(dá)并保持安康體重。Ｌ．二級(jí)預(yù)防65２．必須獲得病人過(guò)去病歷中的血脂檢查結(jié)果，如果沒(méi)有這方面記錄，那么要在入院２４小時(shí)內(nèi)最好在病人空腹后檢測(cè)血脂。３．ＳＴＥＭＩ后的目標(biāo)低密度脂蛋白膽固醇水平必須顯著低于正常值。ａ．低密度脂蛋白膽固醇增高時(shí)，必須在出院時(shí)給予處方用藥，首選他汀類(lèi)藥物。4．膽固醇水平不高時(shí)，必須強(qiáng)調(diào)非藥物治療〔例如運(yùn)動(dòng)、減輕體重和戒煙〕，以增加高密度脂蛋白膽固醇。２．必須獲得病人過(guò)去病歷中的血脂檢查結(jié)果，如果沒(méi)有這方面記錄66ⅱ．體重處理Ⅰ類(lèi)：建議測(cè)量腰圍及體重1、腰圍中國(guó)人男：85cm，女80cm。2、體重：男〔身高-100cm〕115%〔kg〕女〔身高-100cm〕95%〔kg〕包括被動(dòng)吸煙ⅱ．體重處理67ⅳ．抗血小板治療Ⅰ類(lèi)１．ＳＴＥＭＩ康復(fù)中病人必須無(wú)限期口服阿司匹林治療，每天劑量７５～１６２ｍｇ。２．存在阿司匹林過(guò)敏，那么首選氯吡格雷〔口服75ｍｇ，１次／天〕或潘生丁、丹參制劑。Ⅲ類(lèi)１．不能使用布洛芬。***解釋ⅳ．抗血小板治療68ⅴ．抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)Ⅰ類(lèi)１．所有ＳＴＥＭＩ后病人，如果沒(méi)有使用ＡＣＥ抑制劑的禁忌證，那么在出院時(shí)都要處方使用這類(lèi)藥物。２．已經(jīng)承受治療劑量ＡＣＥ抑制劑治療，左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40，有心力衰竭病癥或糖尿病的ＳＴＥＭＩ后病人，如果無(wú)明顯腎功能不全或高血鉀〔鉀必須≤5.0ｍＥｑ／l〕那么應(yīng)給予長(zhǎng)期醛固酮阻斷〔螺內(nèi)酯〕治療。ⅴ．抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)69３．不能耐受ＡＣＥ抑制劑并且有心力衰竭的臨床病癥或左室射血分?jǐn)?shù)＜0.40的ＳＴＥＭＩ病人，必須在出院時(shí)處方使用ＡＲＢ。纈沙坦和替米沙坦已經(jīng)證實(shí)對(duì)該適應(yīng)證有確切療效。３．不能耐受ＡＣＥ抑制劑并且有心力衰竭的臨床病癥或左室射血分70ⅵ．β受體阻滯劑Ⅰ類(lèi)１．除了有禁忌證的病人之外，所有ＳＴＥＭＩ病人都要承受β受體阻滯劑治療。如果在事件發(fā)生后沒(méi)有立即開(kāi)場(chǎng)治療，那么必須立即開(kāi)場(chǎng)治療，并且給予無(wú)限期持續(xù)治療。２．有中度或重度左心功能衰竭的病人必須小劑量開(kāi)場(chǎng)逐漸增加。ⅵ．β受體阻滯劑71ⅶ．血壓控制Ⅰ類(lèi)１．必須使用藥物治療高血壓，將目標(biāo)水平維持在140/90mmHg以下，在有糖尿病或慢性腎臟疾病的病人中維持在130/80mmHg以下。２．所有血壓≥120/80mmHg的病人都要開(kāi)場(chǎng)進(jìn)展生活方式調(diào)整〔體重控制，飲食改變，體育活動(dòng)和限制鈉攝入〕。Ⅲ類(lèi)１．不應(yīng)采用短效的鈣通道阻滯劑來(lái)治療高血壓。建議中、長(zhǎng)效。ⅶ．血壓控制72ⅷ．糖尿病治療Ⅰ類(lèi)１．必須有效治療降血糖，建議使用胰島素，

四段血糖小于8mmol/L使ＨｂＡ１ｃ＜７％。ⅷ．糖尿病治療73ⅹ．華法林治療Ⅰ類(lèi)１．對(duì)于有以下抗凝治療適應(yīng)證而對(duì)阿司匹林過(guò)敏的ＳＴＥＭＩ后病人，應(yīng)行華法林治療：ａ．無(wú)支架置入〔INR2.5-3.5〕。ｂ．有支架置入并同時(shí)使用氯吡格雷７５ｍｇ／天〔INR2.0-3.0〕。２．在ＳＴＥＭＩ后沒(méi)有支架置入而對(duì)阿司匹林過(guò)敏的病人中，華法林〔INR2.0-3.0〕是一種除氯吡格雷之外的有用方法。ⅹ．華法林治療74３．ＳＴＥＭＩ后持續(xù)存在或陣發(fā)性發(fā)生房顫的病人，必須處方使用華法林〔INR2.0-3.0〕。４．ＳＴＥＭＩ后影像學(xué)檢查觀察到左心室有血栓的病人，必須處方使用華法林至少３個(gè)月，出血危險(xiǎn)沒(méi)有升高的病