17 第十四章 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者的護(hù)理課件

第十四章

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者的護(hù)理第十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者的護(hù)理概念妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。℅TD）

是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。概念妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。℅TD）第一節(jié)葡萄胎葡萄胎（hydatidiformmoleHM）

指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，終末絨毛水腫、變性，形成大小不一的水泡，水泡間有細(xì)蒂相連成串，形如葡萄而得名,亦稱水泡狀胎塊，是良性病變，有惡變傾向。第一節(jié)葡萄胎葡萄胎（hydatidiformmole葡萄胎葡萄胎分類完全性葡萄胎（completehydatidiformmoleCHM）部分性葡萄胎(partialhydatidiformmolePHM)分類完全性葡萄胎病理變化滋養(yǎng)細(xì)胞不同程度增生絨毛間質(zhì)水腫絨毛間質(zhì)內(nèi)血管消失病理變化滋養(yǎng)細(xì)胞不同程度增生17第十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者的護(hù)理課件17第十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者的護(hù)理課件部分性葡萄胎大體檢查部分性葡萄胎大體檢查病理變化滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生，HCG增高刺激卵泡細(xì)胞發(fā)生黃素化，稱為卵巢黃素囊腫病理變化滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生，HCG增高病因原因不明可能與年齡、病毒感染、種族、細(xì)胞遺傳異常、營(yíng)養(yǎng)不良及社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等有關(guān)病因原因不明

完全性葡萄胎

1.停經(jīng)后陰道流血

為最常見癥狀。一般在停經(jīng)2～4月后出現(xiàn)反復(fù)不規(guī)則陰道流血，量多少不定，也可反復(fù)大出血，在出血中有時(shí)可見水泡狀組織。長(zhǎng)期出血可導(dǎo)致貧血和感染。臨床表現(xiàn)完全性葡萄胎臨床表現(xiàn)2.子宮異常增大、變軟因絨毛水腫及宮腔積血，2/3以上的子宮體積大于停經(jīng)月份，質(zhì)地變軟，并伴有HCG的異常升高。因水泡退變，少數(shù)與停經(jīng)月份相符或小于停經(jīng)月份。在子宮大小如孕5個(gè)月時(shí)，仍觸不到胎體、聽不到胎心。臨床表現(xiàn)2.子宮異常增大、變軟臨床表現(xiàn)3.妊娠劇吐

多發(fā)生在子宮異常增大和HCG異常升高者。癥狀出現(xiàn)早、重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。

4.妊娠高血壓疾病征象

多發(fā)生在子宮異常增大的婦女。在妊娠20周前即可出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿。癥狀出現(xiàn)早、重，易發(fā)展為子癇前期。臨床表現(xiàn)3.妊娠劇吐臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5、甲狀腺功能亢進(jìn)

約10%患者合并輕度甲狀腺功能亢進(jìn)，葡萄胎治愈后甲亢癥狀迅速消失。臨床表現(xiàn)5、甲狀腺功能亢進(jìn)6.卵巢黃素囊腫

大量HCG刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫。臨床多無癥狀，偶可因急性扭轉(zhuǎn)而發(fā)生急性腹痛。水泡狀胎塊清除后2～4個(gè)月自行消退。臨床表現(xiàn)6.卵巢黃素囊腫臨床表現(xiàn)

▲部分性葡萄胎可有大多數(shù)癥狀，但程度輕。子宮大小與停經(jīng)月份相符或小于停經(jīng)月份。常無腹痛和妊娠期高血壓疾病征象，一般不伴有卵巢黃素化囊腫。易誤診為不全或過期流產(chǎn)。與完全性葡萄胎很難鑒別。臨床表現(xiàn)▲部分性葡萄胎臨床表現(xiàn)輔助檢查1、絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定

正常孕8～10周達(dá)高峰，持續(xù)1～2周后，逐漸下降。但葡萄胎時(shí)，滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生，HCG持續(xù)不降或高于相應(yīng)孕周的正常值。少數(shù)因絨毛退行性變而升高不明顯。輔助檢查1、絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定輔助檢查2、超聲檢查：完全性葡萄胎：

子宮明顯大于孕周，宮腔內(nèi)見不到正常胎體，而充滿不均質(zhì)密集狀或條狀回聲，呈“落雪狀”，若水泡較大則呈“蜂窩狀”?？蓽y(cè)到卵巢囊腫。部分性葡萄胎

宮腔內(nèi)可見水泡狀胎塊及胎兒，胎兒常合并畸形。輔助檢查2、超聲檢查：完全性葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎清宮術(shù)：

一經(jīng)確診，立即清宮。子宮切除術(shù)：年齡超過40歲或無生育要求者可行子宮全切術(shù)，保留雙側(cè)卵巢。卵巢黃素化囊腫的處理：一般不需處理，發(fā)生囊腫蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)手術(shù)治療。治療要點(diǎn)清宮術(shù)：一經(jīng)確診，立即清宮。治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)預(yù)防性化療：高?；颊吣挲g大于40歲；子宮明顯大于停經(jīng)月份；病理報(bào)告提示滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生或伴有不典型增生；出現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移灶；HCG持續(xù)高水平或下降后又升高者；卵巢黃素化囊腫直徑大于6cm者；無條件隨訪者治療要點(diǎn)預(yù)防性化療：高?；颊呓箲]：與擔(dān)心清宮手術(shù)及預(yù)后有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期陰道流血、貧血造成機(jī)體免疫力低下及清宮手術(shù)有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏疾病信息及隨訪知識(shí)護(hù)理診斷焦慮：與擔(dān)心清宮手術(shù)及預(yù)后有關(guān)護(hù)理診斷護(hù)理措施1、預(yù)防感染保持外陰清潔、勤換消毒會(huì)陰墊；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、陰道排出物性狀等，發(fā)現(xiàn)感染征象及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑使用抗生素。護(hù)理措施1、預(yù)防感染2、清宮術(shù)患者的護(hù)理術(shù)前做好輸液、輸血準(zhǔn)備，并備好清宮術(shù)所需器械、物品及搶救藥品，并建立靜脈輸液通路。術(shù)中遵醫(yī)囑靜脈滴注縮宮素，防止大出血休克。清宮術(shù)過程中陪伴在患者身旁，注意觀察面色及生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。及時(shí)提供手術(shù)所需物品。術(shù)后取較小的靠近子宮壁的葡萄狀組織送病理檢查。護(hù)理措施2、清宮術(shù)患者的護(hù)理護(hù)理措施指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化食物，適當(dāng)活動(dòng)，保證充足睡眠，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；注意保持外陰清潔，刮宮術(shù)后，禁止性生活及盆浴1個(gè)月；指導(dǎo)患者定期隨訪（因葡萄胎排空后，有較高惡變率）健康指導(dǎo)指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化食物，適當(dāng)活動(dòng)，保證充足

HCG定量測(cè)定：葡萄胎清宮后每周查1次，直至連續(xù)3次為正常。隨后每個(gè)月1次，持續(xù)至少半年。半年后每3個(gè)月1次，1年后每半年1次，共隨訪2年。注意有無異常陰道流血、咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移癥狀。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血尿HCG。婦檢及B超觀察子宮復(fù)舊、黃素囊腫消退情況；必要時(shí)X射線檢查。

病人隨訪期間應(yīng)避孕兩年，首選避孕套。隨訪HCG定量測(cè)定：葡萄胎清宮后每周查1次，直至連續(xù)3次為正常第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(GTN)

侵蝕性葡萄胎invasivemole

絨毛膜癌choriocarcinoma

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(GTN)

侵蝕性葡萄胎定義：葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外。子宮肌層及轉(zhuǎn)移病灶出現(xiàn)增生的滋養(yǎng)細(xì)胞，鏡下可見絨毛結(jié)構(gòu)。大多數(shù)侵蝕性葡萄胎發(fā)生在葡萄胎清除后6個(gè)月內(nèi)，具有惡性腫瘤行為，但預(yù)后較好。

侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌choriocarcinoma定義：絨毛膜癌是一種繼發(fā)于葡萄胎、正常或異常妊娠之后的高度惡性腫瘤。早期即可轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織和器官，引起出血、壞死。鏡檢無絨毛結(jié)構(gòu)。

絨毛膜癌choriocarcinoma病因侵蝕性葡萄胎常繼發(fā)于葡萄胎之后絨毛膜癌常繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、足月分娩及異位妊娠之后。病因侵蝕性葡萄胎常繼發(fā)于葡萄胎之后1.原發(fā)灶表現(xiàn)(1)陰道流血葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，仍有持續(xù)陰道流血，量多少不定；或月經(jīng)正常數(shù)月后又出現(xiàn)流血。臨床表現(xiàn)1.原發(fā)灶表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（2）子宮復(fù)舊不全或不均勻增大葡萄胎排空4-6周后，子宮未恢復(fù)到正常大?。?）卵巢黃素化囊腫葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，囊腫持續(xù)存在（4）腹痛

病灶穿破子宮漿膜層引起腹腔出血及腹痛；黃素化囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂可出現(xiàn)急性腹痛臨床表現(xiàn)（2）子宮復(fù)舊不全或不均勻增大臨床表現(xiàn)2.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)癥狀和體征視部位而異。主要經(jīng)血行播散。最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺，其次陰道、盆腔、肝、腦等。各轉(zhuǎn)移部位共同特點(diǎn)是局部出血。臨床表現(xiàn)2.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、血痰、反復(fù)咯血、胸痛、呼吸苦難等。陰道、宮頸轉(zhuǎn)移：紫蘭色結(jié)節(jié)，破潰后可引起大出血。肝轉(zhuǎn)移：肝區(qū)疼痛，穿破包膜引起腹腔出血。腦轉(zhuǎn)移：預(yù)后兇險(xiǎn)，為主要死亡原因。分為瘤栓期、腦瘤期和腦疝期。臨床表現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、血痰、反復(fù)咯血、胸痛、呼吸苦難等。臨床表現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤栓期：一過性腦缺血癥狀，如短暫失語或失明、突然跌倒等。腦瘤期：表現(xiàn)為頭痛、噴射性嘔吐、偏癱、抽搐、昏迷等。腦疝期：表現(xiàn)為顱內(nèi)壓明顯升高，腦疝形成，壓迫呼吸中樞而死亡。腦轉(zhuǎn)移瘤栓期：一過性腦缺血癥狀，如短暫失語或失明、突然跌倒等輔助檢查(1)血、尿HCG測(cè)定

葡萄胎排空后9周以上，或流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后4周以上，血HCG持續(xù)高水平或一度下降后又上升，排除妊娠物殘留或再次妊娠，應(yīng)考慮GTN。（2）B超檢查

子宮正常大或不均勻增大，肌層內(nèi)可見高回聲團(tuán)，邊界清楚，無包膜。輔助檢查(1)血、尿HCG測(cè)定輔助檢查（3）胸部X線攝片

如有肺轉(zhuǎn)移可見肺紋理增粗，棉球狀或團(tuán)塊狀陰影。（4）組織病理學(xué)檢查

在子宮肌層或轉(zhuǎn)移灶中見到絨毛為侵蝕性葡萄胎，無絨毛結(jié)構(gòu)為絨毛膜癌。輔助檢查（3）胸部X線攝片

化療為主，手術(shù)和放療為輔。

*年輕未育者盡可能不切除子宮；

*須切除子宮者可保留正常的卵巢；

*術(shù)前一般先化療控制病情；處理原則化療為主，手術(shù)和放療為輔。處理原則護(hù)理診斷1、恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后不良及化療不良反應(yīng)有關(guān)2、有感染的危險(xiǎn)：與轉(zhuǎn)移灶破潰出血、手術(shù)及化療致抵抗力低下有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移。護(hù)理診斷1、恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后不良及化療不良反應(yīng)有關(guān)護(hù)理措施1、防止感染保持外陰清潔、空氣清新，病房每天通風(fēng)、消毒加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力限制探陪人員，囑患者少去公共場(chǎng)所監(jiān)測(cè)體溫、血象變化，對(duì)全血細(xì)胞減少者遵醫(yī)囑少量多次輸新鮮血或成分血遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素護(hù)理措施1、防止感染護(hù)理措施2、嚴(yán)密觀察病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，做好相應(yīng)護(hù)理（1）陰道轉(zhuǎn)移盡量臥床休息，限制走動(dòng)，禁止不必要陰道檢查，配血備用；若發(fā)生大出血，立即通知醫(yī)生并配合搶救，用紗布?jí)|或長(zhǎng)紗布條填塞陰道壓迫止血，并輸血輸液防治休克，砂條于24-48h內(nèi)取出。護(hù)理措施2、嚴(yán)密觀察病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，做好相應(yīng)護(hù)理護(hù)理措施（2）肺轉(zhuǎn)移臥床休息，吸氧，起床時(shí)應(yīng)有人陪伴；按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，給予止血?jiǎng)?、脫水劑、?zhèn)靜等；若出現(xiàn)大咳血，立即讓患者取頭低患側(cè)臥位并保持呼吸道通暢，輕拍背部，排出積血。護(hù)理措施（2）肺轉(zhuǎn)移護(hù)理措施（3）腦轉(zhuǎn)移嚴(yán)密觀察病情：生命體征、神志變化，有無顱內(nèi)壓增高癥狀，記錄出入量積極配合治療：吸氧，給止血?jiǎng)?、脫水劑、化療藥物等，?yán)格控制補(bǔ)液總量和速度配合檢查：血尿標(biāo)本測(cè)HCG預(yù)防并發(fā)癥：預(yù)防跌倒、吸入性肺炎、壓瘡等護(hù)理措施（3）腦轉(zhuǎn)移護(hù)理措施3、化療患者的護(hù)理（1）準(zhǔn)確測(cè)體重：用藥前和用藥中各測(cè)1次體重，根據(jù)體重計(jì)算和調(diào)整用藥量（2）正確使用藥物：嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，遵醫(yī)囑正確溶解和稀釋藥物，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，在常溫下不超過1h。避光藥物（如更生霉素、順鉑）應(yīng)用避光輸液管及避光套，嚴(yán)格按醫(yī)囑控制給藥速度。護(hù)理措施3、化療患者的護(hù)理護(hù)理措施（3）注意保護(hù)靜脈從遠(yuǎn)端開始有計(jì)劃的穿刺，用藥前先注入少量生理鹽水，確認(rèn)穿刺成功后再注入化療藥物。如有藥物外滲，應(yīng)立即停藥，局部冷敷。化療結(jié)束前用生理鹽水沖管，以降低穿刺部位拔針后的殘留濃度，減少局部刺激，保護(hù)血管。護(hù)理措施（3）注意保護(hù)靜脈護(hù)理措施（4）藥物不良反應(yīng)及護(hù)理消化道反應(yīng)，食欲不振、惡心嘔吐最常見，合理安排用藥時(shí)間，減輕嘔吐。指導(dǎo)患者進(jìn)食，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止吐藥物；有口腔潰瘍者做好口腔護(hù)理，飯后、睡前用軟毛刷刷牙或溫鹽水漱口，潰瘍處涂假紫或冰硼散護(hù)理措施（4）藥物不良反應(yīng)及護(hù)理護(hù)理措施（4）藥物不良反應(yīng)及護(hù)理B.造血功能抑制，遵醫(yī)囑測(cè)定白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)，若白