日間手術(shù)管理制度及流程78488

日間手術(shù)憑借其快捷、方便、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)特點近些年來在國內(nèi)受到廣泛關(guān)注和發(fā)展，為確保日間手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量及安全，結(jié)合國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心發(fā)布《日間手術(shù)管理導(dǎo)則（2016版征求意見稿）》建立符合我院實際情況的日間手術(shù)管理制度及流程。現(xiàn)制定日間手術(shù)臨床路徑、準(zhǔn)入制度、日間手術(shù)評估制度、院前院內(nèi)宣教制度和出院后隨訪、隨診制度等為主的日間手術(shù)管理制度，設(shè)計以病人為中心的就診流程和轉(zhuǎn)歸流程，開通日間手術(shù)綠色通道，充分體現(xiàn)高質(zhì)量、高效率運轉(zhuǎn)帶來的經(jīng)濟效益和社會效益。一、制定日間手術(shù)臨床路徑醫(yī)院擬定符合本院的日間手術(shù)臨床路徑，包括病種的適應(yīng)對象、診斷依據(jù)、手術(shù)治療方式、術(shù)前檢查項目、術(shù)前評估、術(shù)中和術(shù)后用藥、出院評估標(biāo)準(zhǔn)、臨術(shù)路徑變異情況規(guī)定及出院后隨訪內(nèi)容等，報相關(guān)部門審批通過后執(zhí)行。二、準(zhǔn)入制度準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：開展日間手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備手術(shù)所需基本醫(yī)療條件及24小時應(yīng)急搶救體系，設(shè)立專用的日間手術(shù)隨診電話。相關(guān)場所內(nèi)必須配備除顫儀、困難氣道搶救車等搶救設(shè)備。并符合以下準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：（一）手術(shù)準(zhǔn)入制度：日間手術(shù)項目準(zhǔn)入原則為風(fēng)險小、恢復(fù)快、安全性高的項目。具體標(biāo)準(zhǔn)包含九項：1、臨床診斷明確；2、為本醫(yī)療機構(gòu)已開展成熟的術(shù)式；3、手術(shù)時間預(yù)計不超過2小時；4、圍手術(shù)期出血風(fēng)險?。?、氣道受損風(fēng)險小；6、術(shù)后疼痛可用口服藥緩解；7、能快速恢復(fù)飲食；8、不需要特殊術(shù)后護理；9、術(shù)后經(jīng)短暫恢復(fù)能夠達到出院標(biāo)準(zhǔn)。（二）醫(yī)師準(zhǔn)入制度：手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)入原則為能力強、具備較強的醫(yī)患溝通能力。具體標(biāo)準(zhǔn)包含三個分項：1、聘任主治醫(yī)師職稱3年以上，具備相應(yīng)級別手術(shù)的操作資質(zhì)；2、相關(guān)手術(shù)操作技能熟練，并已完成一定數(shù)量（建議擔(dān)任手術(shù)者100例或擔(dān)任第一助手200例以上）;3、具備良好的醫(yī)德及溝通能力。（三）患者準(zhǔn)入制度：患者病情不復(fù)雜、無明顯心、肺疾病、服務(wù)半徑小的病人。具體標(biāo)準(zhǔn)包含五個分項：1、意識清醒，無精神疾病史，圍手術(shù)期有成人陪伴；2、愿意接受日間手術(shù)，對手術(shù)方式、麻醉方式理解并認(rèn)可；患者和家屬理解圍手術(shù)期護理內(nèi)容，愿意并有能力完成出院后照護；3、非全麻手術(shù)：ASA分級I-II級，ASA分級III級但全身狀況穩(wěn)定三個月以上；全麻手術(shù)：ASA分級I-II級，年齡65歲以下；4、符合各病種手術(shù)的相關(guān)要求；5、有聯(lián)系電話并保持通暢，建議術(shù)后72小時內(nèi)居住場所距離醫(yī)院不超過1小時車程，便于隨訪和應(yīng)急事件的處理。三、日間手術(shù)評估制度：（一）入院前評估制度：患者根據(jù)日間手術(shù)臨床路徑完成各項檢查后，?？漆t(yī)生（可包括麻醉醫(yī)生）根據(jù)檢查結(jié)果進行評估，符合日間手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)的方可進行日間手術(shù)治療。（二）術(shù)后評估制度：患者術(shù)后即安排在麻醉復(fù)蘇室蘇醒，麻醉醫(yī)生和復(fù)蘇室責(zé)任護士根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對患者進行評估，符合標(biāo)準(zhǔn)者轉(zhuǎn)各?？撇》炕謴?fù)。（三）出院評估制度：?？漆t(yī)生和責(zé)任護士對患者依據(jù)PADS評分量表（附件2）完成打分；滿分10分，評分三9分的患者結(jié)合實際情況完成出院評估（附件3），符合出院條件者方可辦理出院手續(xù)；出院前需行出院指導(dǎo)，對患者進行出院指導(dǎo)及宣教。對出院后尚需治療者，醫(yī)生應(yīng)開具治療方案，以出院醫(yī)囑形式明確告知患者，患者理解并簽字確認(rèn)。四、院前、院內(nèi)宣教制度：日間手術(shù)責(zé)任醫(yī)師和責(zé)任護士應(yīng)對預(yù)約手術(shù)之后的患者及家屬進行相關(guān)知識的宣教，包括日間手術(shù)治療的方式、術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項等，打消患者疑慮，保證手術(shù)能順利進行；患者出院時，應(yīng)給每個患者送一份日間手術(shù)中心出院指南，詳細(xì)告知術(shù)后基本護理知識和注意事項，出院指南上應(yīng)有醫(yī)院的詳細(xì)聯(lián)系方式。五、出院后隨訪、隨診制度：患者出院后第一天日間手術(shù)隨訪醫(yī)護人員務(wù)必隨訪。根據(jù)各個病種的具體規(guī)定，第一周至少對每個出院患者進行2次以上的隨訪，第二周隨訪次數(shù)不少于1次，2周后根據(jù)患者實際情況確定。隨訪可以分為電話隨訪、QQ、微信隨訪、短信隨訪等，需做好隨訪記錄工作，查找工作中可能存在的問題和漏洞，并及時解決。六、流程管理（一）入院前管理流程：患者持診療卡在門診就診后，?？漆t(yī)生進行病種篩選，開具相應(yīng)檢查項目；根據(jù)患者相關(guān)檢查的基本情況完成手術(shù)、麻醉術(shù)前評估，符合條件的患者如同意進行日間手術(shù)治療，由專科醫(yī)生進行登記預(yù)約；完成入院前宣教，包括通識教育、健康教育、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及手術(shù)注意事項的強化；再確認(rèn)手術(shù)日期，并通知患者入院。（二）住院管理流程：患者根據(jù)預(yù)約時間至各?？撇》哭k理正式住院手續(xù)，責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護士審核患者身份。入院后完成常規(guī)診療護理，簽署知情同意書等相關(guān)醫(yī)療文書，如遇特殊情況患者不能如期進行手術(shù)治療的，病房責(zé)任醫(yī)生和護士應(yīng)及時通知相關(guān)科室，保證日間手術(shù)有序、高效的完成。患者在?？撇》客瓿尚g(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后由麻醉醫(yī)師決定是否送麻醉恢復(fù)室，達到麻醉恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)后送回病房；做好術(shù)后病情觀察與護理；（三）特殊轉(zhuǎn)歸流程患者在入院前評估確認(rèn)不能進行日間手術(shù)治療的、在日間手術(shù)治療中或術(shù)后恢復(fù)期間出現(xiàn)日間手術(shù)臨床路徑變異的、出院后出院嚴(yán)重變發(fā)癥的，需轉(zhuǎn)普通住院治療或延長出院的，由手術(shù)醫(yī)師評估并病程記錄詳細(xì)記錄后，轉(zhuǎn)普通住院治療。七、日間手術(shù)病歷日間手術(shù)病歷是醫(yī)務(wù)人員在日間手術(shù)醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖標(biāo)、影像、切片等資料的總和。日間手術(shù)模式需要高水平、高素質(zhì)的專業(yè)人才支撐，且以高效、安全、便捷為特點，醫(yī)護人員的工作量明顯增加，為保證日間手術(shù)的高效運轉(zhuǎn)，應(yīng)實現(xiàn)日間手術(shù)病歷結(jié)構(gòu)式電子化管理。各科室可根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》制定各病種病歷模板，再根據(jù)病人實際情況進行修改、補充。建立結(jié)構(gòu)式電子化病歷要遵循基本醫(yī)療原則和規(guī)定，病歷內(nèi)容包括：病案首頁、日間手術(shù)入出院記錄、授權(quán)委托書、知情同意書、手術(shù)安全核查表，手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)記錄、麻醉記錄及評估表，出院評估表、實驗室檢查及特殊檢查、醫(yī)囑單等。但有些程序如告知、病人簽字程序等不能簡化，杜絕潛在的醫(yī)療糾紛和風(fēng)險。日間手術(shù)患者出院評估不符合出院標(biāo)準(zhǔn)，或有其它原因延遲出院者，于決定延長住院時起書寫病程記錄，將日間手術(shù)病歷轉(zhuǎn)為普通住院病歷，并說明原因。附件1、日間手術(shù)患者管理流程以上流程中，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)意外或變異，可退出該路徑，轉(zhuǎn)入常規(guī)住院治療附件2PADS評分量表出院評估評分呼吸及意識狀況恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，血壓和脈搏與術(shù)前基線比較變化＜202呼吸及意識狀況未恢復(fù)至基礎(chǔ)水平或血壓和脈搏與術(shù)前基線比＞20%步態(tài)平穩(wěn)，無頭暈或接近術(shù)前的水平步態(tài)平穩(wěn)，無頭暈或接近術(shù)前的水平2TOC\o"1-5"\h\z活動需要幫助1不能走動0輕度：口服藥物可以控制2中度：需要使用肌肉注射藥物1重度：需要反復(fù)用藥0疼痛可以通過口服鎮(zhèn)痛藥物控制，疼痛的部位、類型與術(shù)后不適的預(yù)期等2可以耐受1不能耐受0輕度：不需要更換敷料2中度：需要換藥W2次1重度：需要換藥＞2次0注：滿分10分，評分M9分的患者可以出院。附件3日間手術(shù)患者出院評估表患者姓名：性別：倉男倉女年齡：歲住院號：患者生命體征平穩(wěn)，且血壓、脈搏與術(shù)前基線比較變化V20%：倉是倉否患者PADS評分：倉三9分倉V9分是否存在需要延長住院時間的情況：倉否倉是，具體原因：患者是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)：倉否，于20年月日時分轉(zhuǎn)為常規(guī)住院（以下項目忽略）倉是（繼續(xù)完成以下內(nèi)容）出院后是否需要繼續(xù)治療：倉否倉倉是，治療方案具體見醫(yī)囑是否完成出院指導(dǎo)：運是運否隨診要求：倉無特殊倉天內(nèi)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隨診倉天內(nèi)本院隨診倉天后本院查詢病理結(jié)果隨診電話：醫(yī)生簽名：時間：20年月日時分患方聲明：患者及家屬對以上內(nèi)容無異議；倉自愿出院，理解并配合出院后的治療方案及隨診要求。倉理解患者需繼續(xù)住院治療?；颊?家屬簽名：時間：20年月日時分附件4日間手術(shù)各類流程日間手術(shù)診療流程患者就診掛號T符合日間手術(shù)患者準(zhǔn)入要求Km麻醉科評估符合要求X,1——J開住院通知單J—r1患!患者攜帶住院通知宣教1「門診病歷至L相關(guān)科室J完成各項術(shù)前檢查及準(zhǔn)備

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