關(guān)節(jié)鏡輔助下梯度手術(shù)方案治療股關(guān)節(jié)對線不良

關(guān)節(jié)鏡輔助下梯度手術(shù)方案治療股關(guān)節(jié)對線不良

股關(guān)節(jié)疼痛包括股關(guān)節(jié)傾斜、半破裂、復(fù)位、高-低骨等，這是膝蓋疼痛的重要原因。髕股關(guān)節(jié)對線不良將造成髕骨與股骨滑車間的應(yīng)力分布異常,最終導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷及髕股關(guān)節(jié)炎的嚴重后果。外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、脛骨結(jié)節(jié)移位等術(shù)式都可用于糾正髕股關(guān)節(jié)對線不良。但如何針對疾病的嚴重程度選擇合理的術(shù)式仍存在較多爭議。本文擬探討關(guān)節(jié)鏡輔助下梯度手術(shù)方案治療髕股關(guān)節(jié)對線不良的臨床療效。1數(shù)據(jù)和方法1.1對線不良患者的性別和年齡分布自2004年1月至2006年9月,在西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡探查診斷為髕股關(guān)節(jié)對線不良的患者128例(133膝),其中男55例(57膝),女73例(76膝),年齡14~65歲,平均37.1歲。所有患者均無外傷史,均有膝前疼痛史,疼痛在膝關(guān)節(jié)屈曲位負重時,如上下樓及下蹲后站起時加重,病史2個月至5年,術(shù)前均行經(jīng)膝關(guān)節(jié)X線及MRI檢查。1.22股關(guān)節(jié)對非小帶性膝關(guān)節(jié)的顯微鏡檢查及梯度手術(shù)的實施1.2.1股關(guān)節(jié)對線情況麻醉完成后,常規(guī)消毒鋪巾,作膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)切口,依次檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)外側(cè)間溝、內(nèi)外側(cè)間室、髁間窩及前后交叉韌帶。采用Casscells分級方法評估髕股關(guān)節(jié)對線情況:Ⅰ級,屈膝小于60°時,髕骨位于滑車溝中心;Ⅱ級,屈膝60°~90°時,髕骨位于滑車溝中心;Ⅲ級屈膝大于90°時,髕骨位于滑車溝中心。1.2.2外側(cè)支持帶松解從膝前外側(cè)入路置入組織剪或雙級射頻頭,組織剪或雙級射頻頭沿髕骨外側(cè)緣從脛股關(guān)節(jié)線下方向上松解至股外側(cè)肌斜頭與股外側(cè)肌肌腱連接處。完全的外側(cè)支持帶松解應(yīng)包括支持帶淺層和深層的3束韌帶(外上髁髕骨韌帶、深層橫行支持帶、髕骨脛骨束)。術(shù)中注意勿損傷股外側(cè)肌肌腱及對膝外上動脈徹底止血。1.2.3關(guān)節(jié)鏡輔助下骨內(nèi)側(cè)支持帶收縮分別在內(nèi)側(cè)支持帶的上、中、下3個層面,用導(dǎo)針引導(dǎo)下使用雙股可吸收縫線從髕骨內(nèi)側(cè)支持帶股骨側(cè)穿入關(guān)節(jié)腔,再從髕骨側(cè)穿出關(guān)節(jié)腔,將縫線末端在內(nèi)側(cè)支持帶外方經(jīng)皮下組織穿出與首端匯合,在關(guān)節(jié)鏡對髕股關(guān)節(jié)對線改善情況的實時監(jiān)視下,維持膝關(guān)節(jié)伸直位將縫線收緊、打結(jié),依次進行3個層面的緊縮縫合后,完成關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)。1.2.4關(guān)節(jié)鏡觀察骨片制備在脛骨結(jié)節(jié)處作長約4cm豎直切口,用往復(fù)鋸在脛骨結(jié)節(jié)處截取長約4~6cm、寬約1~2cm、厚約0.5cm骨片,在關(guān)節(jié)鏡對髕股關(guān)節(jié)對線改善情況的實時監(jiān)視下,將此骨片向內(nèi)、向下移位至理想位置后,用往復(fù)鋸修飾目標區(qū)域的骨床使其能良好容納截取的骨片,再用螺釘將骨片固定于目標區(qū)域。1.2.5股關(guān)節(jié)對線不良聯(lián)合手術(shù)以Casscells分級方法為參考,進行梯度手術(shù)方案的選擇。在關(guān)節(jié)鏡對髕股關(guān)節(jié)對線情況實時動態(tài)的評估下,依據(jù)髕骨相對于股骨滑車的位置,即髕骨是否能在屈膝60°以內(nèi)進入滑車的中心,來決定在梯度手術(shù)方案中選擇單純或聯(lián)合采用幾種術(shù)式來治療髕股關(guān)節(jié)對線不良。通常Ⅱ級髕股關(guān)節(jié)對線不良選擇單純外側(cè)支持帶松解術(shù)或聯(lián)合采用內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù);Ⅲ級髕股關(guān)節(jié)對線不良選擇外側(cè)支持帶松解加內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)或聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)。1.3膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練術(shù)后麻醉清醒后,即開始股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。次日開始直腿抬高及膝關(guān)節(jié)屈伸等訓(xùn)練。膝關(guān)節(jié)從屈曲45°開始,至術(shù)后6周恢復(fù)正常屈伸活動。術(shù)后6周、3個月、6個月及之后每年隨訪,術(shù)前術(shù)后均采用Kujala髕股關(guān)節(jié)評分進行髕股關(guān)節(jié)功能評估。1.4統(tǒng)計處理采用SPSS11.0軟件對術(shù)前、術(shù)后Kujala髕股關(guān)節(jié)評分進行配對t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2術(shù)后并發(fā)癥和隨訪術(shù)中采用Casscells分級方法評估髕股關(guān)節(jié)對線情況,Casscells分級Ⅰ級0例(0膝),Ⅱ級75例(78膝),Ⅲ級53例(55膝)。48膝行關(guān)節(jié)鏡輔助下單純外側(cè)支持帶松解術(shù),68膝行外側(cè)支持帶松解加內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù),17膝行外側(cè)支持帶松解加內(nèi)側(cè)支持帶緊縮加脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)。術(shù)后2例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腔積血,經(jīng)膝關(guān)節(jié)穿刺抽液及加壓包扎后痊愈;2例行脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)的患者術(shù)后切口愈合不良,經(jīng)引流換藥后切口愈合;無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后所有病例均獲得隨訪,隨訪時間為33~65個月,平均42.3個月。所有患者無脫位復(fù)發(fā),體檢示髕骨穩(wěn)定,無異常移位。術(shù)前Kujala髕股關(guān)節(jié)評分為(56.79±8.36)分,術(shù)后為(79.34±9.58)分,髕股關(guān)節(jié)功能得到顯著改善(P<0.05)。3關(guān)節(jié)鏡輔助股關(guān)節(jié)對線的治療髕股關(guān)節(jié)在膝關(guān)節(jié)屈伸運動中發(fā)揮著重要作用,但由于髕骨外側(cè)支持帶緊張、內(nèi)側(cè)支持帶松弛、脛骨結(jié)節(jié)外移、股內(nèi)側(cè)肌斜頭發(fā)育不全、滑車溝發(fā)育過淺、股骨前傾等病理狀態(tài)的存在,常導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)對線不良,表現(xiàn)為髕骨傾斜、髕骨半脫位、髕骨脫位、高/低位髕骨等病理狀態(tài)。慢性髕股關(guān)節(jié)對線不良會引起膝前疼痛、絞鎖、打軟腿、關(guān)節(jié)腫脹等癥狀,若髕股關(guān)節(jié)對線不良長期存在,將造成髕骨與股骨滑車間的應(yīng)力分布異常,最終導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷及髕股關(guān)節(jié)炎的嚴重后果。對髕股關(guān)節(jié)對線情況的評估,可采用體格檢查、影像學(xué)評估及關(guān)節(jié)鏡動態(tài)觀測等多種方式。在體格檢查中,股四頭肌角(Q角)、髕骨內(nèi)外移的幅度、髕骨進出滑車溝時的彈響、以及“J征”、“蛙眼征”等都可評估髕股關(guān)節(jié)對線的情況,但這些檢查僅通過體表的征象間接反映髕股關(guān)節(jié)的對線狀態(tài),因此存在一定的局限性;同時由于被檢查者的體型及檢查者間的觀測誤差也會影響其評估的準確性。X線、CT、MRI等影像學(xué)方法已廣泛應(yīng)用于對髕股關(guān)節(jié)對線的觀測,髕骨傾斜角、髕股適合角、滑車溝角、TT-SF長度等多個影像學(xué)評價指標已用于定量評估髕股關(guān)節(jié)的對線情況,但影像學(xué)方法尚難對膝關(guān)節(jié)屈伸運動過程中動態(tài)髕股關(guān)節(jié)軌跡進行準確評估。膝關(guān)節(jié)鏡不僅能對髕股關(guān)節(jié)的對合情況在膝屈伸運動過程中進行完整觀察,還可以檢查髕股關(guān)節(jié)的軟骨、周圍滑膜等組織的病變,因此,關(guān)節(jié)鏡對髕股關(guān)節(jié)對線的觀測與診斷具有明顯的優(yōu)勢。在糾正髕股關(guān)節(jié)對線不良的手術(shù)中,術(shù)者應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡輔助下對髕股關(guān)節(jié)的對線情況進行實時動態(tài)的評估,根據(jù)疾病的初始嚴重程度以及術(shù)中逐步改善的情況,在梯度手術(shù)方案中做出合理選擇,并指導(dǎo)術(shù)中對支持帶松解、緊縮及脛骨結(jié)節(jié)移位的程度。髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)是治療髕股關(guān)節(jié)對線不良的基本術(shù)式。外側(cè)支持帶由深淺兩層組成,淺層為起自髂脛束的斜行支持帶,深層則由外上髁髕骨韌帶、深層橫行支持帶、髕骨脛骨束構(gòu)成。有研究顯示股外側(cè)肌斜頭的肌纖維起自外側(cè)肌間隔而非股骨,因此提示對髕股關(guān)節(jié)外側(cè)的松解術(shù)只需松解外側(cè)支持帶與股外側(cè)肌斜頭即可,而應(yīng)保留股外側(cè)肌肌腱的主要部分。Pollard在1891年報道了第1例外側(cè)支持帶松解術(shù),在20世紀70年代,Cowan等先后報道了該術(shù)式治療髕骨不穩(wěn)中的良好效果,使該術(shù)式逐漸流行。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,Metcalf首先提出了關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù),關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。但是,長期的隨訪研究表明,單純的外側(cè)支持帶松解術(shù)對于不伴有髕骨半脫位、脫位的髕骨傾斜及外側(cè)高壓綜合征最有良好的療效,但是對于髕骨不穩(wěn)、髕股關(guān)節(jié)廣泛的韌帶松弛以及髕骨脫位、半脫位的患者,其遠期療效并不理想。因此,對于較嚴重的髕股關(guān)節(jié)對線不良,應(yīng)聯(lián)合采用其他術(shù)式進行糾正。Insall首先采用開放近端重建術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)對線不良。該術(shù)式采用膝前正中皮膚切口,在外側(cè)松解的基礎(chǔ)上,將股內(nèi)側(cè)斜肌的纖維向外側(cè)、遠端重排,調(diào)整了肌四頭肌的力線,以糾正髕股關(guān)節(jié)對線不良。Scuderi和Abraham先后報道了采用此術(shù)式治療髕股關(guān)節(jié)對線不良的良好療效。關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合術(shù)通過皮膚的小切口,常采用硬膜外穿刺針傳遞縫線,對內(nèi)側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊進行緊縮縫合,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等有點,也取得了良好的療效。國內(nèi)趙金忠等在關(guān)節(jié)鏡輔助下從髕骨上緣至髕骨下極的跨度內(nèi),分4個水平面利用硬膜外穿刺針傳遞縫線,進行內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合術(shù),術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能明顯改善。因髕骨內(nèi)側(cè)支持帶從髕骨上極至下極的跨度較小,因此,本組病例中,作者采用從上至下共3根縫線進行內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合,縫合后關(guān)節(jié)鏡檢查可見髕股關(guān)節(jié)對合良好,術(shù)后隨訪結(jié)果證實其療效確實。對于嚴重的髕股關(guān)節(jié)對線不良,如高位髕骨,單純近端重排術(shù)尚不能完全糾正髕股關(guān)節(jié)的對線情況,需結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)對其遠端力線進行調(diào)整。Nakajma等、Carney等和Hughston等分別報道了多種遠端重排術(shù)。Elmslie-Trillat術(shù)中將脛骨前外側(cè)面的骨膜掀起,從外側(cè)向髕后滑膜囊伸入一骨鑿,向遠端及內(nèi)側(cè)將脛骨結(jié)節(jié)鑿下一4~6cm骨片,保留骨片遠端蒂的完整性,將該骨片圍繞遠端蒂轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)后,用螺釘固定于理想位置。Shelbourne等和Salar等的研究