肺炎鏈球菌肺炎課件

壞死性肺炎（necrotizingpneumonia，NP）

NP是一個病理學(xué)名稱，與肺膿腫相同。肺膿腫是細(xì)菌感染導(dǎo)致的肺實質(zhì)壞死性病變，形成包含液化壞死物的膿腔有臨床學(xué)者將直徑小于2cm的肺內(nèi)多發(fā)膿腔病變定義為NP或肺壞疽（pulmonarygangrene，PG）NP和肺膿腫的界定是人為的，大的空洞命名為肺膿腫，小的多發(fā)空洞則稱為NP

NP具有影像學(xué)表現(xiàn)，可據(jù)此診斷。

壞死性肺炎（necrotizingpneumonia，N1影像學(xué)表現(xiàn)

X線片肺部實變陰影內(nèi)出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)小透亮區(qū)或肺大泡

CT表現(xiàn)肺部實變陰影內(nèi)出現(xiàn)單個或多個低密度區(qū)域或空腔或肺大泡，無氣液平面，增強(qiáng)CT顯示沒有邊緣強(qiáng)化

影像學(xué)表現(xiàn)2肺炎鏈球菌肺炎課件3肺炎鏈球菌肺炎課件4肺炎鏈球菌肺炎課件5病例1

男，1歲6月，因發(fā)熱、咳嗽8天，呼吸困難2天入院。患兒體溫波動于38.5-39.5℃，咳嗽逐漸加重，喉中有痰聲，當(dāng)?shù)亟o予先鋒霉素治療1周，癥狀無好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)呼吸困難。胸部X線片和胸部CT提示左上下肺大片致密陰影，其內(nèi)多發(fā)透亮區(qū)，左側(cè)大量胸腔積液，有粘連包裹。入院診斷左側(cè)壞死性肺炎、胸腔積液。白細(xì)胞:白細(xì)胞22×109/L,N:85%CRP:180mg/L

D-dimer9.0/L(0.05-0.5)病例1男，1歲6月，因發(fā)熱、咳嗽8天，呼6病例1胸水檢查提示為化膿性表現(xiàn)。胸水和痰液均培養(yǎng)出肺炎鏈球菌，確定肺炎、胸腔積液的病原菌為肺炎鏈球菌。藥敏實驗（紙片法）提示對萬古霉素敏感，青霉素不敏感。給予頭孢曲松治療，轉(zhuǎn)入外科經(jīng)胸腔鏡行胸腔積液引流、清創(chuàng)、胸膜剝脫術(shù)。

術(shù)后體溫正常，繼續(xù)治療治療3周出院。

出院后隨訪左側(cè)肺炎部分吸收，多發(fā)透亮區(qū)逐漸消失，左側(cè)肺部病變區(qū)域出現(xiàn)馬賽克灌注，提示可能遺留感染后細(xì)支氣管炎，目前仍在隨訪中。病例1胸水檢查提示為化膿性表現(xiàn)。胸水和痰液均培養(yǎng)7肺炎鏈球菌肺炎課件8病例2

男，7歲，主因發(fā)熱6天、咳嗽3天入院2周前因發(fā)熱、皮疹當(dāng)?shù)卦\斷麻疹，治療后體溫正常7天，6天前出現(xiàn)耳痛，診斷為中耳炎，次日再次出現(xiàn)發(fā)熱，3天前耳痛消失，出現(xiàn)咳嗽，不重，痰少。查體：體溫正常，肺左下肺呼吸音降低，雙肺無濕性羅音，外耳未見分泌物。血常規(guī)：白細(xì)胞27×109/L,N:89%CRP:120mg/L,尿常規(guī):白細(xì)胞20-30/高倍病例2男，7歲，主因發(fā)熱6天、咳嗽3天入院9病例2胸部CT：雙側(cè)肺炎，伴少量胸腔積液痰液培養(yǎng):肺炎鏈球菌，青霉素不敏感（紙片）血、尿培養(yǎng)陰性診斷：肺炎鏈球菌肺炎中耳炎泌尿系感染敗血癥治療：頭孢曲松，體溫正常，1周咳嗽消失病例2胸部CT：雙側(cè)肺炎，伴少量胸腔積液10肺炎鏈球菌肺炎課件11肺炎鏈球菌肺炎課件12肺炎鏈球菌肺炎課件13肺炎鏈球菌肺炎課件14

歐洲多中心研究(MarkWoodhead,Chest2019;113:183s-187s)

051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌革蘭陰性腸肝菌等鸚鵡熱衣原體伯氏考克斯體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它發(fā)病率(%)10個歐洲國家26個前瞻性研究5961位CAP住院患者

歐洲多中心研究(MarkWoodhead,Chest15

臨床所見

痰液培養(yǎng)陽性(菌落100%),1-4月份占痰液標(biāo)本的45%左右,目前陽性率下降,約占20-30%重癥肺炎鏈球菌肺炎近2年加重,出現(xiàn)壞死性肺炎或肺膿腫、膿胸臨床所見痰液培養(yǎng)陽性(菌落100%),1-4月份16肺炎鏈球菌壞死性肺炎近年來，幾個不同地區(qū)的研究均顯示兒童肺炎鏈球菌NP有增多現(xiàn)象。美國Tan等比較了單純和復(fù)雜性肺炎鏈球菌肺炎（合并壞死、膿胸、肺炎旁胸腔積液或肺膿腫）病例分布，發(fā)現(xiàn)復(fù)雜性病例進(jìn)行性增加，從1994年的22.6％增加到2019年的53％。英國Ramphul等分析了2019年2月到2019年7月收治的75例兒童膿胸，15例伴有肺空洞性疾病，其中2000-2019占13例。肺炎鏈球菌壞死性肺炎近年來，幾個不同地區(qū)的研究均顯示兒童肺炎17肺炎鏈球菌壞死性肺炎臺灣Hsieh等回顧分析表明國立臺灣大學(xué)醫(yī)院（NTUH）收治的71例兒童肺炎鏈球菌肺炎中40例（56.3％）表現(xiàn)為復(fù)雜性肺炎.復(fù)雜性肺炎占肺炎鏈球菌肺炎的比率從2019年到2019年明顯升高（2019年25％，2019年70％）.肺炎鏈球菌壞死性肺炎臺灣Hsieh等回顧分析表明國立臺灣大學(xué)18復(fù)雜性肺炎的發(fā)生機(jī)制肺炎鏈球菌不產(chǎn)生壞死毒素，它導(dǎo)致NP的機(jī)制不清。研究表明肺炎鏈球菌3型在成人經(jīng)常引起肺組織化膿壞死，Hammond等認(rèn)為這與其具有大量的莢膜多糖抗原，抵抗吞噬有關(guān)。復(fù)雜性肺炎的發(fā)生機(jī)制19復(fù)雜性肺炎與血清型有關(guān)？？Tan等報道引起肺炎的肺炎鏈球菌血清型以6B、14和19F為主，1型容易引起復(fù)雜性肺炎

Ramphul等檢測了11例兒童膿胸合并空洞性疾病病例肺炎鏈球菌的細(xì)菌血清型，4例1型，3例3型，2例14型，2例為9V型。Heish等檢測38個菌株進(jìn)行了血清型分型，14型最為常見，但血清型的分布在兩組間并沒有差異

復(fù)雜性肺炎與血清型有關(guān)？？Tan等報道引起肺炎的肺炎鏈20復(fù)雜性肺炎與血清型有關(guān)？？五家醫(yī)院常見的4種型19F、19A、23F和6B19F明顯較往年增加.復(fù)雜性肺炎與血清型有關(guān)？？五家醫(yī)院常見的4種型19F、19A21復(fù)雜性肺炎與耐藥有關(guān)???肺炎鏈球菌青霉素耐藥和敏感性降低也是引起復(fù)雜性肺炎的原因？

Heish等檢測了50株分離于肺炎病例的肺炎鏈球菌的MIC，青霉素不敏感或頭孢曲松不敏感菌株在大葉性和復(fù)雜性肺炎病例的分布沒有差異。復(fù)雜性肺炎與耐藥有關(guān)???肺炎鏈球菌青霉素耐藥和敏感性22復(fù)雜性肺炎與毒力有關(guān)還有學(xué)者認(rèn)為肺炎鏈球菌導(dǎo)致壞死病例增多與細(xì)菌毒力增強(qiáng)有關(guān)肺炎鏈球菌毒力因子的變異有可能導(dǎo)致肺清除細(xì)菌的能力下降，從而進(jìn)展為肺組織壞死。復(fù)雜性肺炎與毒力有關(guān)23壞死性肺炎與其他機(jī)制?Hsieh等對3例NP死亡病例進(jìn)行了尸體解剖，大體觀右肺中葉存在氣腫、壞死和壞疽；壞疽區(qū)顯示大面積的梗塞和壞死，右肺中葉肺動脈內(nèi)有血栓。認(rèn)為肺炎鏈球菌引起兒童NP，可能與兒童很少發(fā)生的血管栓塞和PG有關(guān)。壞死性肺炎與其他機(jī)制?Hsieh等對3例NP死亡病例進(jìn)行了尸24抗生素治療

279株肺炎鏈球菌對8種抗菌藥物的敏感性檢測結(jié)果顯示:

肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率為86.0％，62.7％處于中介水平，耐藥23.3％。在檢測的β內(nèi)酰胺類抗菌藥物中，肺炎鏈球菌對阿莫西林還保持著很高的敏感性，敏感率為92.1％。75.3％的菌株對頭孢曲松敏感，僅有19.0％的菌株對頭孢呋辛敏感。

幾乎全部菌株（99.6％）對紅霉素耐藥。

抗生素治療279株肺炎鏈球菌對8種抗菌藥物的25抗生素

對萬古霉素和氧氟沙星有很高的敏感率。值得注意的是在上海分離到1株萬古霉素不敏感菌株對亞胺培南的不敏感率為17.6％，以中介株為主。抗生素對萬古霉素和氧氟沙星有很高的敏感率。值得注意26其他治療引流治療胸穿、閉氏引流、胸腔鏡閉氏引流的條件：白細(xì)胞、LDH、糖含量抗凝治療等其他治療引流治療27細(xì)菌性氣道感染背景臨床上,看到一些病例,持續(xù)咳嗽(3周以上),有痰,可伴有喘息,無發(fā)熱、不伴有中毒癥狀，胸片和CT未見肺炎征象或存在紋理粗亂,小葉中性性結(jié)節(jié)、細(xì)支氣管壁增厚、輕微或局限的支氣管擴(kuò)張等，肺部可有干性羅音、喘鳴音小年齡組多見于氣管、支氣管不通暢（軟化、狹窄、異物后）、病毒感染后、BO、哮喘、腦癱等基礎(chǔ)疾病；大年齡組無明顯誘因。

細(xì)菌性氣道感染背景28細(xì)菌性氣道感染

文獻(xiàn)稱細(xì)菌化膿性氣道疾?。ㄖ行臍獾烙心撔苑置谖铮┘?xì)菌性細(xì)支氣管炎（CT提示有細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，小葉中性性結(jié)節(jié)、細(xì)支氣管壁增厚）

持續(xù)細(xì)菌性支氣管炎：超過1個月

多誤診為哮喘、BO、病毒感染、免疫功能低下

常見細(xì)菌為肺炎鏈球菌，需要抗生素治療2-6周細(xì)菌性氣道感染文獻(xiàn)稱細(xì)菌化膿性氣道疾?。ㄖ行臍獾烙心撔?9Outcomesinchildrentreatedforpersistentbacterialbronchitis

BACKGROUND:Persistentbacterialbronchitis(PBB)seemstobeunder-recognisedandoftenmisdiagnosedasasthma.METHODS:Aretrospectivechartreviewwasundertakenof81patientsinwhomadiagnosisofPBBhadbeenmade.

Diagnosiswasbasedonthestandardcriterionofapersistent,wetcoughfor>1monththatresolveswithappropriateantibiotictreatment.

Thorax.2019Jan;62(1):80-4.

Outcomesinchildrentreatedf30OutcomesinchildrentreatedforpersistentbacterialbronchitisRESULTS:Themostcommonreasonforreferralwasapersistentcoughordifficultasthma.Inmostofthepatients,symptomsstartedbeforetheageof2years,andhadbeenpresentfor>1yearin59%ofpatients.Atreferral,59%ofpatientswerereceivingasthmatreatmentand11%antibiotics.HaemophilusinfluenzaeandStreptococcuspneumoniaewerethemostcommonlyisolatedorganisms.Overhalfofthepatientswerecompletelysymptomfreeaftertwocoursesofantibiotics.Only13%ofpatientsrequired>or=6coursesofantibiotics.Outcomesinchildrentreatedf31Chronicwetcough:Protractedbronchitis,chronicsuppurativelungdiseaseandbronchiectasisPediatrPulmonol.2019,43(6):519-31.

Theroleofpersistentandrecurrentbacterialinfectionoftheconductingairways(endobronchialinfection)inthecausationofchronicrespiratorysymptoms,particularlychronicwetcough,hasreceivedverylittleattentionoverrecentdecadesotherthaninthecontextofcysticfibrosis(CF).Thisisprobablyrelated(atleastinpart)tothe(a)reductioninnon-CFbronchiectasisinaffluentcountriesand,(b)intensefocusonasthma.Inadditionfailuretocharacterizeendobronchialinfectionshasledtounder-recognitionandlackofresearch.Chronicwetcough:Protracted32Chronicwetcough:Protractedbronchitis,chronicsuppurativelungdiseaseandbronchiectasisThearticledescribesourcurrentperspectiveofinter-relatedendobronchialinfectionscausingchronicwetcough;persistentbacterialbronchitis(PBB),chronicsuppurativelungdisease(CSLD)andbronchiectasis.Inallthreeconditions,impairedmuco-ciliaryclearanceseemstobethecommonriskfactorthatprovidesorganismstheopportunitytocolonizethelowerairway.Respiratoryinfectionsinearlychildhoodwouldappeartobethemostcommoninitiatingeventbutotherconditions(e.g.,tracheobronchomalacia,neuromusculardisease)increasestheriskofbacterialcolonization.Alsomisdiagnosisofasthmaiscommonandthediagnosticproc