乳腺癌保乳治療進(jìn)展

乳腺癌保乳治療進(jìn)展（breastconservationtherapy，BCT）

1編輯ppt一、乳腺癌外科發(fā)展史乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)乳腺癌保乳根治術(shù)乳腺癌Halsted根治術(shù)乳腺癌改良根治術(shù)2編輯ppt二、保乳理論依據(jù)

1970’s，F(xiàn)isher提出乳腺癌是全身性疾病，區(qū)域淋巴結(jié)雖然具有重要的生物學(xué)免疫作用，但不是癌細(xì)胞的有效屏障，血液轉(zhuǎn)移更具有臨床意義。

3編輯ppt臨床佐證20世紀(jì)70年代，意大利的Veronesi率先開展了乳房象限切除加全乳放射治療早期乳腺癌的米蘭I試驗(yàn)。Fisher開展了美國(guó)外科輔助乳腺和腸癌計(jì)劃（NSABP）B-06試驗(yàn)研究腫塊切除聯(lián)合放療治療乳腺癌。2002年，這兩項(xiàng)試驗(yàn)的20年隨訪結(jié)果為保乳手術(shù)替代根治術(shù)用于早期浸潤(rùn)性乳腺癌的治療提供了強(qiáng)有力的佐證。4編輯ppt三、手術(shù)適應(yīng)癥

1.病人的年齡不是決定因素。

2.術(shù)前的鉬靶攝片是決定病人是否適合保乳的必備條件，排除是否存在多中心性病灶。

3.主要確保手術(shù)切緣陰性。乳腺癌的組織類型和腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性不影響保乳治療的局部控制效果。

4.腫瘤大小<3cm；腫瘤距離乳暈>2cm。

5.病人有自身的要求和愿望，并有隨訪條件。5編輯ppt四、手術(shù)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥（1）多原發(fā)病灶，且位于乳房不同象限；或鉬靶攝片提示乳房?jī)?nèi)彌漫性微小鈣化，伴有惡性特征。（2）患側(cè)乳房曾接受放射治療。（3）妊娠期。（4）標(biāo)本切緣陽(yáng)性，經(jīng)擴(kuò)大切除，仍無(wú)法達(dá)到切緣陰性。6編輯ppt相對(duì)禁忌癥（1）乳腺同一象限的多原發(fā)腫瘤，以及原發(fā)腫瘤周圍存在性質(zhì)不明的鈣化灶。（2）腫瘤大小不是保乳治療的絕對(duì)禁忌癥，應(yīng)視腫瘤大小與乳房比率而定。（3）大多數(shù)放療醫(yī)師認(rèn)為硬皮病、活動(dòng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者不適合放療。7編輯ppt五、保乳手術(shù)的目的1.達(dá)到腫瘤局部的有效控制。2.保留的乳房應(yīng)具有美容和功能上的價(jià)值。8編輯ppt六、治療方法原發(fā)腫瘤的切除腋淋巴結(jié)清掃術(shù)后輔助放療化療內(nèi)分泌治療

9編輯ppt1.切口的設(shè)計(jì)原則有利于病灶的完整切除和獲得完好的切緣質(zhì)量要考慮切口對(duì)乳房外觀的影響

10編輯ppt切口位置切口應(yīng)恰好在腫瘤的表面，這樣最有利于準(zhǔn)確把握切除的范圍和標(biāo)記切緣方位。在乳房上方的病灶可采用以乳頭為圓心的弧形切口，位于乳房下方的病灶則多選擇放射狀切口。

11編輯ppt注意1.一般不建議切除腫瘤表面的皮膚，并妥善保留皮下脂肪組織。2.多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)中創(chuàng)腔不放置引流，徹底止血，由血清、纖維蛋白滲出物及血腫機(jī)化物填充殘腔，以保證較好的乳房外形。

12編輯ppt2.原發(fā)灶的切除

切除腫瘤周圍≥1.0cm正常乳腺組織和基底部胸肌筋膜，術(shù)中病理證實(shí)切緣陰性。

13編輯ppt3.腋窩淋巴結(jié)清掃目前大多數(shù)學(xué)者主張行腋窩淋巴結(jié)清掃。清掃范圍：定位在外側(cè)至背闊肌，上達(dá)腋靜脈，內(nèi)側(cè)至胸小肌深面，即清掃至Berg腋窩淋巴結(jié)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ級(jí)水平。14編輯ppt然而，在NSABPB-04臨床試驗(yàn)中已證實(shí)對(duì)臨床淋巴結(jié)陰性的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行腋窩淋巴結(jié)清掃并不能改善該組病例的生存率。另?yè)?jù)報(bào)道，目前乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后上肢水腫的發(fā)生率6-62%。隨著前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的開展和研究，其成功率和準(zhǔn)確率均可達(dá)95%以上。

因此，一些學(xué)者提出對(duì)于前哨淋巴結(jié)活檢陰性的患者可不行腋窩淋巴結(jié)清掃，使保乳手術(shù)更加合理。

15編輯ppt4.放療放療是BCT開展的基礎(chǔ)，術(shù)后放療可顯著降低局部復(fù)發(fā)率。16編輯ppt放療方法主要使用的方法是傳統(tǒng)的全乳腺外照射治療，需要5周全乳腺照射加上1-2周的瘤床放療。但隨著放療技術(shù)的進(jìn)展，加速部分乳腺照射（APBI）技術(shù)已越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，其治療方式包括術(shù)中放療、近距離放療、三維適形放射治療、調(diào)強(qiáng)放療。17編輯ppt放療時(shí)間

有報(bào)道BCT術(shù)后16周內(nèi)和16周后行放療的病人5年局部復(fù)發(fā)率分別為2%和14%，說(shuō)明因?yàn)橄刃谢煻狗暖熝舆t會(huì)增加局部復(fù)發(fā)率。18編輯ppt5.化療和內(nèi)分泌治療

根據(jù)腫瘤分期、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素和激素受體情況選擇治療方案。19編輯ppt七、療效保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)原因及影響預(yù)后的相關(guān)因素一直為臨床所關(guān)注，術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移也是影響患者對(duì)手術(shù)接受程度和醫(yī)生對(duì)手術(shù)安全性認(rèn)識(shí)的重要因素。

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保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)率在5%-15%之間。目前認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：（1）切緣。（2）腫瘤大小和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量。（3）年齡。（4）手術(shù)操作和術(shù)后綜合治療。另外，BCT的局部復(fù)發(fā)率還與患者的腫瘤組織廣泛的導(dǎo)管內(nèi)癌成分、腫瘤分級(jí)、孕激素和雌激素受體、病理分型等因素有關(guān)。

21編輯ppt八、局部復(fù)發(fā)后的治療

目前局部復(fù)發(fā)的補(bǔ)救治療有改良根治術(shù)、再次保乳手術(shù)、放療、化療及內(nèi)分泌治療等。局部復(fù)發(fā)患者行補(bǔ)救性乳房切除術(shù)是必要的，術(shù)后仍有較好的預(yù)后，補(bǔ)救治療的5年生存率為60%-80%。

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乳腺外科的發(fā)展趨勢(shì)強(qiáng)調(diào)注重生活質(zhì)量的保守治療模式，注重保證疾病治療前提下的美容維護(hù)；

強(qiáng)調(diào)手術(shù)方式改良和乳房重建補(bǔ)救，從不同個(gè)體的不同情況