乳腺癌肝臟轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療專家片

乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的特點及內(nèi)科治療肝臟的生理特點

藥物代謝（在決定抗腫瘤療效及控制毒性方面具有促進及解毒等作用）肝臟是系統(tǒng)調(diào)節(jié)營養(yǎng)及激素的重要器官，與生理節(jié)律和免疫功能密切相關(guān)肝臟為多個惡性腫瘤（乳腺、肺、腸、前列腺、大腦等）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移易發(fā)生的靶器官2編輯ppt1.乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的概況及預(yù)后

2.乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的內(nèi)科治療3編輯ppt概況--乳腺癌首發(fā)轉(zhuǎn)移特點肝轉(zhuǎn)移7.3%肺轉(zhuǎn)移22.4%骨轉(zhuǎn)移41.1%其他18.9%腦轉(zhuǎn)移7.3%7.3%AbigailT.Berman,1ArpiD.Thukral,etal.IncidenceandPatternsofDistantMetastasesforPatientsWithEarly-StageBreastCancerAfterBreastConservationTreatment.ClinicalBreastCancer,2013,13(2):88-94.4編輯ppt概況肺/胸膜骨肝淋巴結(jié)71%74%80%55%5編輯ppt概況

--特點1）年輕的乳腺癌患者（<50歲）更容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，并且

常常伴隨著其他部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。2）手術(shù)切除原發(fā)灶的乳腺癌患者更容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其原

因可能是手術(shù)切除原發(fā)灶一定程度上促進了腫瘤的微

轉(zhuǎn)移與血管形成。3）對比乳腺癌原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移灶，腫瘤細(xì)胞的表型改變。

ER與PR的改變更為明顯（下調(diào)為主）。6編輯ppt概況–

轉(zhuǎn)移途徑和臨床癥狀乳腺癌轉(zhuǎn)移至肝臟的途徑包括血行轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移為主。血行轉(zhuǎn)移包括經(jīng)肝動脈轉(zhuǎn)移，這種方式占血行轉(zhuǎn)移的58%-65%；經(jīng)靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移；經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移的方式較少見。早期的乳腺癌肝轉(zhuǎn)移可以不表現(xiàn)任何臨床不適癥狀，隨著病情進展，可能會出現(xiàn)肝臟受損的非特異癥狀：發(fā)熱、乏力、納差、腹脹、體重下降等，繼而出現(xiàn)腹水、黃疸、肝大等臨床癥狀和體征。7編輯ppt預(yù)后Factorsadverselyaffectingprognosisofbreastcancerlivermetastasisinclude:jaundice[1]derangedliverfunctiontests[2]ascites,palpablehepatomegaly[3],poorperformancestatusanddiseaseconfinedtotheliver[2,3]1.HoeAL,etal,(1991)Breastlivermetastases–Incidence,diagnosisandoutcome.JRSocMed84:714–7162.ZinserJW,etal,(1987)Clinicalcourseofbreastcancerpatientswithlivermetastases.JClinOncol5:773–782.3.O’ReillySM,etal,(1990)Livermetastasesfrombreastcancer:therelationshipbetweenclinical,biochemicalandpathologicalfeaturesandsurvival.EurJCancer26:574–5778編輯pptBiochemicaltest(normalrange+units)Mediansurvivalifnormal(months)Mediansurvivalifabnormal(months)ALT<50(Upto50IU)6.0(0.16–51)n-872.6(0.16–25)*n-49Alkalinephosphatase<1000(Upto300iu)5.13(0.16–51)n-1131.1(0.16–25)*n-22Alkalinephosphatase<500(Upto300IU)6.96(0.17–51)n-891.58(0.16–31)*n-46Albumin<35(35–45gl1)7.0(0.27–51)n-822.0(0.16–27.2)*n-51Albumin<30(35–45gl1)5.86(0.16-51)n-1161.5(0.16-5.13)*n-20Bilirubin>50(o18mmoll1)4.9(0.16-51)n-1310.6(0.16-1.57)*n-6Bilirubin>20(o18mmoll1)5.1(0.16-51)n-1171.38(0.16-25)*n-18GGT>250(Upto50IU)6.0(0.16-51)n-902.67(0.16-31)*n-44CEA>1000(Upto10ngml1)4.9(0.16-51)n-1271.035(0.4-5.1)*n-8CEA>10(Upto10ngml1)5.26(0.16-32)n-704.0(0.16-51)NSn-65CA15-3>35(Upto35Uml1)6(0.4-32)n-264.2(0.16-51)NSn-110（*P<0.05)LWyld,etal,Prognosticfactorsforpatientswithhepaticmetastasesfrom

breastcancer,BritishJournalofCancer(2003)89,284–290.9編輯ppt預(yù)后—分子分型theDepartmentofOncology,UniversityHospitalofUdine,ItalyJanuary2004toJuly2013回顧性分析了544例已接受抗腫瘤治療的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者10編輯ppt預(yù)后—分子分型EffectOddsratio95%CIPVisceralmetastases–St.Gallen2013LuminalBvs.luminalALuminalHER2vs.luminalANonluminalHER2vs.luminalATNvs.luminalALobularvs.otherAnthracyclinesneo/adjuvantyesvs.no1.3951.8865.7512.4920.5041.7190.782–2.4900.866–4.1082.325–14.2251.122–5.5330.289–0.8801.137-2.5990.25960.11040.00020.02490.01600.0102Liver:singlevisceralsiteofmetastasis–St.Gallen2013LuminalBvs.luminalALuminalHER2vs.luminalANonluminalHER2vs.luminalATNvs.luminalAPostmenopausalyesvs.no1.2932.2773.6060.9450.5250.563–2.9710.835–6.2101.358–9.5760.301–2.9650.310–0.8890.54490.10790.01000.92330.016411編輯ppt預(yù)后—OSComparisonofsurvivalaccordingtoanatomicsiteofdistantinvolvementintermsofOSLung：58.5monthsbone：44.4monthsliver：36.7monthsCNS：7.35monthsP=0.009012編輯ppt乳腺癌肝轉(zhuǎn)移概況小結(jié)乳腺癌首次轉(zhuǎn)移部位為肝臟的發(fā)生率達7.1%，經(jīng)尸解發(fā)現(xiàn)高達74%患者存在乳腺癌肝轉(zhuǎn)移，其中年輕患者居多。隨著病情進展乳腺癌肝轉(zhuǎn)移開始出現(xiàn)一系列癥狀，而部分癥狀、體征及生化指標(biāo)與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)性。Her-2過表達型與乳腺癌肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率呈正相關(guān)性，通過研究提示乳腺癌分子分型可能提示乳腺癌轉(zhuǎn)移的部位與預(yù)后13編輯ppt1.乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的概況及預(yù)后2.乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的內(nèi)科治療14編輯ppt乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的內(nèi)科治療biopsy的重要性乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的內(nèi)科治療15編輯pptChangesinbiologicalmarkers病例數(shù)ERPRHER-2Ki-67AnnOncol,20122709%22%4%10%WorldJSurgOncol.20119710.3%25.8%14.4%7.2%MedOncol.20117836%54.2%14.7%AnnOncol,200978918.4%40.3%13.6%AnticanerRes200910017.7%37.3%0Biopsyspecimenfromthemetastatisofbreastcancermustalsobeevaulatedforalterationsinthereceptorstatus.16編輯pptbiopsytheremaybediscordancebetweentheERand/orPRdeterminationbetweentheprimaryandmetastatictumors.Therefore,endocrinetherapywithitslowattendanttoxicitymaybepatientswithnon-visceralorasymptomaticvisceraltumors,especiallyinpatientswithclinicalcharacteristicspredictingforahormonereceptor-positivetumor(eg,longdisease-freeinterval,limitedsitesofrecurrence,indolentdisease,olderage).17編輯ppt治療18編輯ppt內(nèi)科治療晚期乳腺癌國際共識指南中提示復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移乳腺治療的選擇必須至少考慮三個因素：

HR和HER-2狀態(tài)，以前的治療和它們的毒性、無病間期、腫瘤負(fù)荷（定義為轉(zhuǎn)移部位和數(shù)量）、生理年齡、體能狀態(tài)、合并癥

（包括器官功能障礙）、絕經(jīng)情況（對于ET）、對快速疾病/癥狀控制的需求、社會經(jīng)濟和心理因素、患者所在國家的可用療法和患者喜好。內(nèi)分泌化療靶向治療19編輯ppt內(nèi)科治療--內(nèi)分泌治療1.CardosoF,etal.AnnOncol2011;22(S6):vi25-vi30.2.RobertsonJFR,etal.EurJCancer2005;41:346-356.ESMO指南：在腫瘤為非臨床進展性疾病，無須得到快速緩解或腫瘤對內(nèi)分泌治療是否敏感不存在疑慮時，內(nèi)分泌治療是激素受體陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的首選1晚期乳腺癌國際專家共識指南(ABC1)20編輯pptBOLERO-2：依西美坦依維莫司HortobagyiGN,etal.SABCS2011.AbstractS3-7.*每組均有>50%的患者接受≥3次治療絕經(jīng)后激素受體陽性晚期乳腺癌既往非甾體類AI治療后進展*(N=724)依西美坦25mg/d+依維莫司10mg/d(n=485)依西美坦25mg/d+安慰劑(n=239)治療直至疾病進展或出現(xiàn)不可耐受的毒性R分層因素：既往內(nèi)分泌治療的敏感程度內(nèi)臟轉(zhuǎn)移與否主要終點：PFS(研究者評估)次要終點：ORR、OS、CBR、安全性2:124個國家、189個研究中心、724例患者21編輯pptBOLERO-2：有或無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移22ReprintedfromCamponeM,etal.ESMO2012.Abstract324PD.60204060ProbabilityofEvent,%ProbabilityofEvent,%80100Time,wkTime,wk06121824303642485460667278849096102108114EVE+EXEPBO+EXEPatientsatrisk27124019215712810788725238252216121175410135108664432231814118443100000002040608010006121824303642485460667278849096102108114120EVE+EXEPBO+EXEPatientsatrisk2141961741471291149786725341281912116541101048266523527211610764221110000A有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移B無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移HR=0.47(95%CI,0.37-0.60)Kaplan-MeiermediansEVE+EXE:6.83moPBO+EXE:2.76moHR=0.41(95%CI,0.31-0.55)Kaplan-MeiermediansEVE+EXE:9.86moPBO+EXE:4.21moCensoringtimesEVE+EXE(n/N=122/214)PBO+EXE(n/N=84/104)CensoringtimesEVE+EXE(n/N=188/271)PBO+EXE(n/N=116/135)CharacteristicEVE+EXE(n=485),%PBO+EXE(n=239),%MetastaticsiteLungBoneLiver30%33%77%77%30%33%22編輯ppt內(nèi)科治療—化療仍然是晚期乳腺癌主要治療手段晚期乳腺癌ER和/或PR陽性ER和或PR陰性HER2陽性化療+靶向治療HER2陰性化療（+靶向？）疾病發(fā)展緩慢、無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移伴有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移對內(nèi)分泌治療無效內(nèi)分泌治療化療1.中華醫(yī)學(xué)雜志2011;91(2):73-75.2.NCCN乳腺癌指南.Ver32013.疾病進展或內(nèi)分泌失敗后23編輯ppt上世紀(jì)治療藥物的發(fā)展10%14-22%29-44%70-90年代復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌5年OS逐漸提高隨著治療水平的進步

晚期乳腺癌的生存率已經(jīng)獲得提高SharonH,etal.Cancer2004;100:44–52.研究數(shù)據(jù)來源于美國排名第一的癌癥?？漆t(yī)院德州大學(xué)M.D.安德森腫瘤中心研究目的是探討1974-2000年女性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的生存率是否提高，n=83424編輯ppt內(nèi)科治療—化療卡培他濱在體內(nèi)通過三步酶聯(lián)反應(yīng)被活化：羧基酯酶（Carboxylesterase)胞苷脫氨酶(Cyddeaminase)胸苷磷酸化酶（TP）MiwaM,etal.EurJCancer.

1998

Jul;34(8):1274-81.25編輯ppt小腸肝卡培他濱5'-DFCR5'-DFURCyD5'-DFCR5'-DFUR5-FU腫瘤>>正常組織卡培他濱CyDCE5'-DFCR=5’-脫氧-5-氟胞嘧啶核苷;5'-DFUR=5-脫氧-5氟嘧啶;CyD=胞嘧啶脫氨酶;CE=羧酸脂酶內(nèi)科治療—化療TP酶卡培他濱的作用機制特點：1.MiwaMetal.EurJCancer1998;34:1274–81.2.SchüllerJetal.CancerChemotherPharmacol2000;45:291–7.26編輯pptMiwaM,etal.EurJCancer.

1998

Jul;34(8):1274-81.正常組織腫瘤組織卡培他濱三個關(guān)鍵代謝酶在肝臟具有較高濃度其活化產(chǎn)物5-FU在肝臟的濃度高于其他正常組織胞苷脫氨酶胸苷磷酸化酶胸苷磷酸化酶內(nèi)科治療—化療27編輯ppt內(nèi)科治療—化療入組患者（n=163）乳腺癌肝轉(zhuǎn)移對于肝轉(zhuǎn)移性病灶未曾接受過放療、血管介入等局部治療XT方案（n=109）X:1000mg/m2,d1-14,q3wT:75mg/m2,d1,q3wXN方案（n=54）X:1000mg/m2,d1-14,q3wN:25mg/m2,d1%5,q3w中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院2000-2011年數(shù)據(jù)回顧性分析岳健等，中國腫瘤臨床2013年第40卷第21期研究終點：ORR，PFS，OS，安全性卡培他濱治療乳腺癌肝轉(zhuǎn)移：中國數(shù)據(jù)28編輯ppt內(nèi)科治療—化療療效XTXNPORR54.150.00.190PFS860.442LMS*26200.867MSR^31280.447*LMS：overallsurvivalafterlivermetastases,中位肝轉(zhuǎn)移后生存^MSR：pos