2018年科室持續(xù)質(zhì)量改進情況記錄

2018年度科室持續(xù)質(zhì)量改進情況記錄一月份一、患者安全國際目標存在問題：1．33床腕帶未帶。2．血糖高低危急值不知：孟月華； 2床血鈉 112g/L、47床Hb:68g/L未及時進行護理記錄。3．發(fā)現(xiàn) 2支氯化鉀針無警示標識。4．治療室擦手紙未放。原因分析：1．年輕護士對核心制度落實的意義不夠重視，存在僥幸心理。2．入院時對病人腕帶佩戴的作用及意義宣教力度不夠。3．個別護士“危急值接獲流程”掌握不全面，未及時進行護理記錄。4．護士長對科內(nèi)人員高危藥品復(fù)訓(xùn)力度不夠，對低年資護士的考核力度不夠，對高危藥物的安全使用意識不夠重視。5．擦手紙用完后未及時放置。整改措施：1．每月對全科人員進行核心制度特別是危急值、腕帶識別、高危藥品管理等知識加強培訓(xùn)及考核。2．護理人員加強工作責(zé)任感，提高護理安全意識。3．護士長加強抽查力度，不定期檢查以了解大家掌握程度。4．最后一個擦手紙用完及時補充。預(yù)期目標：1．腕帶佩戴率達 100%。2．危急值及其接獲流程均能掌握。3．護士對病區(qū)的高危藥品均知曉，高危藥物均有警示標識。效果評價：1．抽查腕帶佩戴率達 100%。2．抽查 2名護士常見危急值及其接獲流程均能掌握。3．護士對病區(qū)的高危藥品均知曉，高危藥物均有警示標識。二、可及和連貫的患者服務(wù)、患者評估、健康教育存在問題：1．查看5份病歷有 3份5-1班少疼痛評估。2．有關(guān)子宮疤痕憩室、淋巴管囊腫等較特殊疾病少健康教育。3．子宮疤痕憩室、淋巴管囊腫少書面健康資料。原因分析：1．科內(nèi)人員對常用疼痛評估方法的知識掌握不夠，思想上不夠重視。2．當班護士對手術(shù)病人 48H內(nèi)疼痛需班班評估未予重視，有時工作繁忙易漏評估。3．醫(yī)惠系統(tǒng)健康教育模塊內(nèi)容部完善，少特殊病種的健康教育內(nèi)容。4．年輕護士對患者的健康教育不夠重視，健康資料發(fā)放不到位。整改措施：1．全科護理人員進行常用疼痛評估方法的培訓(xùn)并不定期抽查及考核。2．對手術(shù)病人 48H內(nèi)班班評估需重視，當班時對自己所管病人的病情熟悉，對所需要評估的病人及時評估疼痛并予以記錄。3．完善醫(yī)惠系統(tǒng)健康教育模塊，對特殊或少見疾病的健康教育內(nèi)容及時輸入電腦并打印書面模式以便及時發(fā)放健康資料。4．提高專業(yè)知識水平，加強健康教育力度，并及時發(fā)放健康資料。預(yù)期目標：1．科內(nèi)人員均掌握疼痛相關(guān)知識，使用疼痛評估工具正確評估及記錄，護理記錄完整無漏項；特別是手術(shù)病人 48H內(nèi)疼痛評分正確。2．患者知曉健康教育內(nèi)容，宣教記錄完整，健康教育資料發(fā)放及時。效果評價：1．抽查5份病歷手術(shù)病人 48H內(nèi)疼痛評估均能班班評估， 且評分符合病人病情。2．抽查 5份病歷健康宣教內(nèi)容記錄完整。3．查看 5名患者：均能出示相關(guān)健康資料。三、藥物管理、院感防控存在問題：1．冰箱內(nèi) 55床培菲康漏登記兩次。2．冰箱異常處理流程：楊琴回答不全。3．檢查登記本：有 3處濕度不符。酒精棉簽無開包時間。4．紫杉醇藥物不良反應(yīng)：方婷回答不全。原因分析：1．冰箱內(nèi)儲存藥物未認真清點及登記。2．對冰箱溫度異常處理流程的培訓(xùn)力度不夠。3．個別護士對藥物貯藏區(qū)的溫濕度掌握不全，藥物貯藏區(qū)房間空調(diào)溫度開的偏低或偏高，門窗通風(fēng)不及時。4．對打開后使用時間超過 24h的物品（如酒精棉簽等 ）的簽名、時間等知識培訓(xùn)后，個別人員在執(zhí)行時未重視，落實不到位。5．低年資護士對化療藥物相關(guān)知識的學(xué)習(xí)主動性不夠。整改措施：1．嚴格執(zhí)行交接班制度，認真清點物品及藥品，并做好登記。2．每月進行對冰箱溫度異常處理流程的復(fù)訓(xùn)，并不定期進行抽查。3．對藥物貯藏區(qū)的溫濕度進行學(xué)習(xí)并不定期抽查，認真檢查病區(qū)藥物貯藏區(qū)的溫濕度是否合格， 藥物貯藏區(qū)房間空調(diào)溫度不得調(diào)的太低或太高， 每天早晚通風(fēng)半小時。4．加強對科內(nèi)人員物品或藥品打開后使用時間、有效期、簽名等內(nèi)容的培訓(xùn)。5．分管組長分別對所管低年資護士進行化療藥物知識的培訓(xùn)及考核。預(yù)期目標：1．冰箱登記賬務(wù)相符、標識清楚。2．科內(nèi)所有人員均知曉冰箱溫度異常處理流程。3．全科護士均知曉藥物貯藏區(qū)的溫濕度，溫濕度均正常，登記完整。4．物品或藥品打開后的有效期、簽名、時間等均知曉，打開后的簽名、有效時間等規(guī)范。5．低年資護士對病區(qū)常用化療藥物的作用、副作用及注意事項均掌握。效果評價：1．檢查冰箱登記賬務(wù)相符、標識清楚。2．抽查科內(nèi) 5名護理人員均能正確說出冰箱溫度異常的處理流程。3．詢問 2名護士均知曉藥物貯藏區(qū)的溫濕度；抽查溫濕度均在正常范圍，登記完整。4．檢查科室內(nèi)藥品或物品均有打開時間、有效期、簽名，考核科內(nèi)人員關(guān)于這類物品或藥品打開后的簽名、時間等知識均知曉。5．考核科內(nèi) 3個低年資護士，其中有 1名護理人員回答不完善（伯爾定的注意事項）。四、設(shè)施管理與員工素質(zhì)存在問題：1-22號血糖儀未檢測。16床、22床床頭柜東西亂發(fā)，陪客椅白天未拉起來。3．開水箱上有病人飯盒。原因分析：1-8班人員未正確認識慎獨在護理工作中的重要性， 未按規(guī)定做好血糖儀的檢測及記錄。入院宣教力度不夠， 病人及家屬未正確認識保持病區(qū)環(huán)境安靜整潔的重要性，晨間護理不到位。3．食堂有微波爐加熱食物，護士未做宣教，對于少數(shù)沒陪護人員的患者，護理人員因工作忙無法幫忙對其食物進行加熱。整改措施：1．護理人員須養(yǎng)成慎獨習(xí)慣，血糖儀需每天檢測，保證正常使用，并做好記錄。2．加強入院宣教的力度，讓病人及家屬知曉安靜整潔的環(huán)境才能讓病人好好休息，以加速疾病的康復(fù)，晨間護理及巡視病房時加以提醒，保持病房整潔。3．所有護理人員必須對新入院病人進行食物加熱事宜的宣教，對食物長期加熱所導(dǎo)致的食物變性可能會致癌的危害告知患者及家屬， 在開水爐上放置“禁止放置”的標識。預(yù)期目標：1．血糖儀性能完好，每天均有檢測記錄。2．病房環(huán)境整潔，達到管理要求。3．所有患者及家屬均知曉本院食物加熱的場所，開水爐上無食物盒放置。效果評價：1．檢查血糖儀性能完好，每天均有檢測記錄。2．病房環(huán)境整潔，達到管理要求。3．詢問病區(qū) 26名患者及 24名家屬均知曉食物加熱場所，開水爐上無食物盒放置。五、患者和家屬的權(quán)利、患者服務(wù)存在問題：3床病情及診療計劃不了解：楊琴。2．壓瘡分期及處理方法回答不完整：姚琴、方婷。、可及和連貫的患者服務(wù)、患者評估、健康教育、可及和連貫的患者服務(wù)、患者評估、健康教育原因分析：1．年輕護士專業(yè)知識及業(yè)務(wù)能力不夠，對應(yīng)掌握的病情不關(guān)注。2．業(yè)務(wù)能力只限于對婦科常見疾病的了解，對特殊病人及重病人診療計劃不了解。3．個別護士對壓瘡管理制度及其相關(guān)知識掌握不全，在臨床護理工作中碰到較少，對其真正落實的意義不夠重視，印象不夠深刻。整改措施：1．年輕護理人員平時加強自身理論修養(yǎng)。2．護士長及高年資護士注重對她們業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)，可采取個案式的講解，包括該病人病情觀察當中所應(yīng)關(guān)注的重點、 診療計劃以及常規(guī)以外的護理等等， 通過不斷的積累，使業(yè)務(wù)能力全面提升。3．每月對全科人員進行核心制度特別是壓瘡管理制度知識加強培訓(xùn)及考核，分層培訓(xùn)老師對所管護士進行不定期抽問，督促其主動學(xué)習(xí)的自覺性。預(yù)期目標：1．全科人員對分管病人的病情及診療計劃均掌握和了解?？苾?nèi)所有人員掌握壓瘡管理制度及其相關(guān)知識， 并切實的落實于臨床護理中。效果評價：1．抽查科內(nèi) 3名護士對病情的掌握程度較好，診療計劃回答基本完整。2．抽查 5名護理人員，有 4名均能正確回答壓瘡管理制度內(nèi)容及其相關(guān)知識。二月份一、患者安全國際目標存在問題：1．危急值登記本： 8床陳通萍 HB兩次危急值登記未寫處理結(jié)果?？陬^醫(yī)囑執(zhí)行流程：孟月華未執(zhí)行 readback程序。3．查看 1支催產(chǎn)素針未貼高危標識。原因分析：1．對低年資護士“口頭醫(yī)囑模擬演練”培訓(xùn)不到位，個別護士對“危急值接獲流程”和“口頭醫(yī)囑模擬演練”相關(guān)知識的學(xué)習(xí)主動性不夠。2．護士長對科內(nèi)人員高危藥品復(fù)訓(xùn)力度不夠，對低年資護士的考核力度不夠，對高危藥物的安全使用意識不夠重視。整改措施：1．加強口頭醫(yī)囑模擬演練、危急值接獲流程及高危藥品知識的培訓(xùn)及考核。2．護士長及主管護師不定期對科內(nèi)護士進行抽問，以督促大家主動學(xué)習(xí)。預(yù)期目標：1．護士對危急值接獲流程及口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程均知曉。2．護士對病區(qū)的高危藥品均知曉，高危藥品標識黏貼完整。效果評價：1．抽查 2名護士對病區(qū)的高危藥品均知曉，口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程回答正確，危急值接獲流程知識均回答完整，查看危急值登記本登記內(nèi)容完整。2．病區(qū)所有高危藥物均有警示標識。存在問題：37床鄭惠利術(shù)前飲食不知曉。36床馮阿文藥物作用不知曉； 33床、39床無清宮術(shù)后健康教育。43床無化療相關(guān)知識宣教； 8床無貧血相關(guān)知識宣教。原因分析：1．醫(yī)惠系統(tǒng)后每份病歷都需評估，繁忙時容易漏評估，年輕的分管護士對特殊病人的病情掌握不全面，宣教后未及時記錄。2．部分護士對患者的健康教育不夠重視，缺乏健康教育技巧，健康資料發(fā)放不到位。整改措施：1．加強年輕護士的?？浦R培訓(xùn)，下午分管病人的護士對所管病人病歷的各項記錄檢查一遍，特別是重點病人的健康宣教記錄。2．責(zé)任組長對分管床位的責(zé)任護士的健康教育效果進行評價并指導(dǎo)責(zé)任護士的健康教育效果進行評價并指導(dǎo)。3．請科內(nèi)有經(jīng)驗的老師分享其健康教育的技巧。進行評價并指導(dǎo)。預(yù)期目標：1．患者家屬知曉健康教育內(nèi)容，宣教到位，記錄完整。效果評價：1．抽查 5名患者：患者及家屬均知曉健康教育內(nèi)容。2．抽查 5份病歷：健康宣教有，記錄完整。三、藥物管理、院感防控存在問題：1．冰箱溫度異常處理流程：孟月華回答不全。2．麻醉藥品取用及殘余量處置流程：方婷回答不全。3．力蜚能的不良反應(yīng)、注意事項：楊琴、孟月華回答不全。4．藥物不良反應(yīng)報告流程及意外情況的處理：方婷回答不完整。原因分析：1．年輕護士對冰箱溫度異常處理流程及病區(qū)常用藥物的知識掌握不全，對相關(guān)知識的學(xué)習(xí)主動性不夠。2．病區(qū)麻醉針劑使用較少，對麻醉藥取用及余量的處置培訓(xùn)不到位。3．對藥物不良反應(yīng)報告流程及意外情況處理知識的培訓(xùn)不夠，低年資護士對其相關(guān)知識掌握不全面。整改措施：1．每月進行對冰箱溫度異常處理流程、藥物不良反應(yīng)報告流程及意外情況處理知識的復(fù)訓(xùn)， 并不定期進行抽查； 組織學(xué)習(xí)常用藥物的相關(guān)知識， 分管組長分別對所管低年資護士進行常用藥物知識的提問，并督促其學(xué)習(xí)及了解掌握的程度。2。立即加強科內(nèi)人員對麻醉藥取用及余量處理的培訓(xùn)，并進行查問。預(yù)期目標：1．科內(nèi)所有人員均知曉冰箱溫度異常處理流程。2．科內(nèi)所有人員均知曉麻醉藥取用及余量的處理。3．低年資護士對病區(qū)常用藥物的作用、副作用及注意事項均掌握。4．科內(nèi)所有人員均知曉藥物不良反應(yīng)報告流程及意外情況處理知識。效果評價：1．抽查科內(nèi) 5 名護理人員均能正確說出冰箱溫度異常的處理流程。2．考核科內(nèi)所有人員均知曉麻醉藥取用及余量的處理規(guī)范。3．考核科內(nèi) 5 名護士，對病區(qū)常用藥物的作用、副作用及注意事項均掌握。4．抽查科內(nèi) 3 名護理人員對藥物不良反應(yīng)報告流程及意外情況的處理，其中有人有2點內(nèi)容不知。四、設(shè)施管理與員工素質(zhì)存在問題：1．氣壓治療儀清潔消毒方法：孟月華不知曉。．20床、5床床頭柜物品亂放，不整潔；公共女廁所有異味。原因分析：1．儀器清潔、消毒方法培訓(xùn)落實不到位。入院宣教力度不夠， 病人及家屬未正確認識保持病區(qū)環(huán)境安靜整潔的重要性。3．晨間護理不到位； 4.病區(qū)打掃的阿姨未及時打掃女廁所。整改措施：1．加強新護士、輪轉(zhuǎn)護士對科內(nèi)儀器設(shè)備清潔、消毒方法的培訓(xùn)，護士長加強考核力度。2．加強入院宣教的力度，讓病人及家屬知曉安靜整潔的環(huán)境才能讓病人好好休息，以加速疾病的康復(fù)；晨間護理及巡視病房時加以提醒，保持病房整潔。3．告知病區(qū)阿姨需認真打掃廁所。預(yù)期目標：1．所有護士均知曉儀器設(shè)備清潔、消毒方法，并能認真落實。2．病房環(huán)境整潔，達到管理要求； 3.廁所清潔無異味。效果評價：1．詢問 2名護士氣壓治療儀、除顫儀、監(jiān)護儀的清潔、消毒方法，均回答完整。2．病房環(huán)境整潔，達到管理要求。3．廁所清潔無異味。五、患者和家屬的權(quán)利、患者服務(wù)存在問題：23床、53床床單位有污跡。2床、8床病歷壓瘡預(yù)防措施無記錄。3．輸血相關(guān)制度：孟月華、孫小燕回答不完整。原因分析：1．護理人員對晨間護理的概念及要求認識不夠，責(zé)任感不強，晨間護理不夠仔細。2．個別護士對壓瘡管理制度及其相關(guān)知識掌握不全，在臨床護理中未真正落實到實處。3．近期輸血相關(guān)制度復(fù)訓(xùn)不到位，部分護士對輸血相關(guān)知識掌握不夠。整改措施：1．全科護理人員應(yīng)加強對晨間護理的專業(yè)學(xué)習(xí)，重新鞏固晨間護理的內(nèi)容及要求，加強責(zé)任感。2．晨間護理需認真仔細。3．再次組織科內(nèi)所有人員學(xué)習(xí)壓瘡管理制度及其相關(guān)知識，并了解其在臨床護、可及和連貫的患者服務(wù)、患者評估、健康教育、可及和連貫的患者服務(wù)、患者評估、健康教育理中真正落實的意義。4．加強輸血相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，有輸血操作時進行實地考核。預(yù)期目標：1．床單位整潔，無污漬、血跡。2．科內(nèi)所有人員掌握壓瘡管理制度及其相關(guān)知識，并切實有效的落實于臨床護理中。3．全科人員對輸血相關(guān)制度均掌握。效果評價：1．抽查 5名一級護理患者床單位整潔，無污漬、血跡。2．抽查 5份病歷壓瘡評估內(nèi)容及預(yù)防措施正確，記錄完整。3．詢問科內(nèi) 2名士對輸血相關(guān)制度回答正確。三月份一、患者安全國際目標存在問題：21床王金英未佩戴腕帶。5床氯化鉀針 10ml加入液體靜滴未雙人核對。3．治療室擦手紙無。16床無痛清宮后麻醉止痛劑未評。原因分析：1．年輕護士對核心制度落實的意義不夠重視，入院時對病人腕帶佩戴的作用及意義宣教力度不夠。2．科內(nèi)人員對高危藥品使用時注意事項掌握不全面，對高危藥物的安全使用意識不夠重視。3．部分護士使用完擦手紙后未及時補充。4．個別護士對墜床 /跌倒相關(guān)知識掌握不全面，病情改變時未及時評分。整改措施：1．對全科人員進行核心制度特別是腕帶識別管理制度、墜床 /跌倒、高危藥品使用等知識加強培訓(xùn)及考核。2．民主生活會強調(diào)擦手紙用完請及時補充。預(yù)期目標：1．腕帶佩戴率 100%，腕帶作用宣教到位。2．護士對病區(qū)的高危藥品均知曉，高危藥物使用雙人核對，夜間雙重核對。3．治療室擦手紙備用充足。4．全科人員均能掌握墜床 /跌倒相關(guān)知識，跌倒評分與病情相符。效果評價：1．抽查5名患者腕帶佩戴好，腕帶作用均知曉。2．抽查兩名護士高危藥品及使用注意事項均知曉。3．治療室擦手紙備用充足。4．抽查 5份病歷跌倒評分與病情相符。存在問題：1．疼痛評估工具：楊琴不正確。2．使用 PCA患者的評估時間及其主要不良反應(yīng)：孟月華掌握不全。原因分析：1．科內(nèi)人員對疼痛護理評估的知識掌握不夠，未正確使用評估工具，思想上不夠重視。2．年輕護士對 PCIA主要不良反應(yīng)培訓(xùn)后的知識未加以學(xué)習(xí)，掌握不全面。整改措施：1．對全科護理人員進行疼痛相關(guān)知識加強復(fù)訓(xùn)并不定期抽查，臨床護理中正確使用疼痛評估工具進行評估。2．組織學(xué)習(xí) PCA的評估時間及主要不良反應(yīng)，并加強對使用 PCA患者家屬的宣教。預(yù)期目標：1．全科護理人員掌握疼痛相關(guān)知識，工作中正確使用評估工具。2.科內(nèi)護士均知曉PCIA的主要不良反應(yīng)及評估時間。效果評價：抽問2名護理人員均掌握疼痛相關(guān)知識， 抽查 3名病人疼痛評分尺使用正確、健康教育內(nèi)容了解。2．抽查 3名護士均知曉 PCIA的主要不良反應(yīng)及評估時間。三、藥物管理、院感防控存在問題：1．氨甲環(huán)酸針已取消備用，但藥物登記本上仍在記錄。2．后組病區(qū)的被服車不整潔，使用過的衣服放在車蓋上。原因分析：1．科內(nèi)各班人員未嚴格按藥物登記本進行清點藥品，記錄時不仔細，工作責(zé)任感不強。2．新病人入院時宣教不到位，對更換后的被服未按規(guī)定放置及被服車、污物桶需加蓋的意識淡薄。整改措施：1．加強工作責(zé)任心，各班人員嚴格按藥物登記本進行清點藥品，并認真記錄。2．護士長加強對科內(nèi)人員的醫(yī)療廢物處置及被服類處置知識的講解，并不定期督促檢查，提高科內(nèi)人員的院感意識。預(yù)期目標：1．備用藥品賬務(wù)相符，登記完整。2．醫(yī)療廢物及被服類用后處置正確，被服衣物均放入被服車內(nèi)，蓋子蓋好。3．科內(nèi)護理人員院感意識提高明顯。效果評價：1．備用藥品賬務(wù)相符，登記完整。2．醫(yī)療廢物及被服類用后處置規(guī)范。3．不定期檢查被服衣物均放入被服車內(nèi)，被服車及污物桶蓋子蓋好。4．科內(nèi)護理人員院感意識提高明顯。四、設(shè)施管理與員工素質(zhì)存在問題：1．心電監(jiān)護操作不熟練：孟月華。11床孩子9月大沒陪客帶，晚上哭鬧。3．滅火器操作不熟練：楊琴。原因分析：1．儀器培訓(xùn)考核力度不夠，個別護士主動學(xué)習(xí)積極性不高。入院宣教力度不夠， 病人及家屬未正確認識保持病區(qū)環(huán)境安靜整潔的重要性。3．火災(zāi)應(yīng)急流程培訓(xùn)力度不夠，個別人員未引起重視。整改措施：1．加強儀器的培訓(xùn)考核力度，提高護士主動學(xué)習(xí)的意識。2．加強入院宣教的力度，讓病人及家屬知曉環(huán)境安靜整潔的重要性。3．每月組織應(yīng)急流程的培訓(xùn)，滅火器進行現(xiàn)場操作演練，分層培訓(xùn)上級護士按要求對所管護士進行嚴格考核。預(yù)期目標：1．科內(nèi)人員熟練掌握本科室儀器設(shè)備操作流程。2．病區(qū)環(huán)境安靜，無噪音。3．每位護理人員均知曉火災(zāi)的應(yīng)急流程及滅火器的操作使用。效果評價：1．不定期考核科內(nèi)人員儀器設(shè)備的操作，均能熟練完成。2．病區(qū)環(huán)境安靜，無噪音。3．詢問 2位護士均知曉火災(zāi)應(yīng)急流程，考核 2名護士滅火器操作使用熟練。五、患者和家屬的權(quán)利、患者服務(wù)存在問題：23床、18床護理級別與床頭卡不符。2．盆腔炎護理常規(guī)：方婷回答不正確。3．模擬約束病人護理：富湘瑩約束開始無記錄。原因分析：1．個別護士對病人的病情及護理級別制度掌握不全或工作繁忙時未及時更改床頭卡。2．年輕護士業(yè)務(wù)能力不夠，對婦科護理常規(guī)掌握不全面。3．病區(qū)無約束病人，該方面知識的培訓(xùn)有所欠缺，實際操作少，知識易遺忘。整改措施：1．年輕護理人員平時加強婦科理論知識及護理級別制度的學(xué)習(xí)，努力提高自身的業(yè)務(wù)水平，掌握患者病情，醫(yī)生開出醫(yī)囑后及時更改床頭卡。2．護士長每月對科室人員，尤其是輪轉(zhuǎn)護士、低年資護士進行婦科護理常規(guī)知識進行考核。3．護士長對科內(nèi)人員進行約束護理知識的培訓(xùn)，平時不定期進行提問，以加深印象。預(yù)期目標：1．病人床頭卡級別護理與病情相符。2．科內(nèi)所有人員均掌握婦科疾病護理常規(guī)。3．科內(nèi)護士對約束相關(guān)護理知識均掌握。效果評價：1．查看5名病人床頭卡級別護理與病情相符。2．抽查科內(nèi) 2名護士盆腔炎、子宮切除術(shù)后護理常規(guī)回答完整。3．抽查科內(nèi) 2名護士對約束護理知識的掌握情況，均回答正確。四月份一、患者安全國際目標存在問題：1．肌注盒內(nèi)催產(chǎn)素 2支未貼高危標識。2．洗手液未注明打開時間。17床手術(shù)患者拔除導(dǎo)尿管后已下床床尾無“跌倒”警示標識； 高危墜床 /跌倒患者告知書告知人未簽名及時間。原因分析：1．護士長對科內(nèi)人員高危藥品復(fù)訓(xùn)力度不夠，對低年資護士的考核力度不夠，對高危藥物的安全使用意識不夠重視。2．個別護士發(fā)現(xiàn)手消毒劑用完后未及時更換，責(zé)任心不強。3．科內(nèi)人員對墜床 /跌倒相關(guān)知識掌握欠缺，評分更改后警示標識的更改意識欠缺，未引起重視，告知相關(guān)注意事項后未及時簽名及時間。整改措施：對全科人員進行核心制度特別是高危藥品、 墜床 /跌倒等知識加強培訓(xùn)及考核，特別是年輕護理人員。2．提高護士的工作責(zé)任心，加強院感意識，發(fā)現(xiàn)手消毒劑用完及時更換，打開及時注明開啟時間并簽名。3．民主生活會再次強調(diào)各項制度落實的意義，做好病人的宣教。預(yù)期目標：1．護士對病區(qū)的高危藥品均知曉，高危藥物均有警示標識。2．病區(qū)內(nèi)手消毒劑放置合理，均有打開時間，無空瓶，無過期。3．全科人員均能掌握跌倒后處理流程，跌倒評分與病情相符，警示標識正確，告知書無漏項。效果評價：1．抽查 2名護士對病區(qū)的高危藥品均知曉，高危藥物均有警示標識。2．病區(qū)內(nèi)手消毒劑放置合理，均有打開時間，無空瓶，無過期。3．抽查 2位護理人員對墜床 /跌倒處理流程回答完整，抽查 2名患者跌倒評分與病情相符，警示標識正確，告知書無漏項。二、可及和連貫的患者服務(wù)、患者評估、健康教育存在問題：29床入院評估單排尿項漏評估。8床口服降壓藥跌倒評分漏評估。3．查看 5份病歷：有 2份病歷5-1班手術(shù)患者疼痛評分漏評估。原因分析：1．醫(yī)惠系統(tǒng)入院評估單上各項內(nèi)容設(shè)置較緊湊，評估時未逐項詢問評估。2．年輕的分管護士對特殊病人的病情掌握不全面，醫(yī)惠系統(tǒng)后每份病歷都需評估，繁忙時容易漏評估。3．當班護士對手術(shù)病人 48H內(nèi)疼痛需班班評估未予重視，特別是晚上回來的手術(shù)病人，術(shù)后 2天的5-1班極易漏評。整改措施：1．接待者按入院評估單內(nèi)容逐項詢問、評估，填寫后查看有無遺漏。2．加強年輕護士的?？浦R培訓(xùn)，下午分管病人的護士對所管病人病歷的各項記錄逐一檢查一遍。3．對手術(shù)病人 48H內(nèi)班班評估需重視，當班時對自己所管病人的病情熟悉，對所需要評估的病人及時評估疼痛并予以記錄， 晚上回來的病人術(shù)后 2天組長班與5-1班交接，防止遺漏。預(yù)期目標：1．入院評估單上各項內(nèi)容評估無遺漏。2．有特殊用藥患者跌倒評分評估及時，記錄完整。3．手術(shù)病人 48H內(nèi)疼痛評分正確。效果評價：1．抽查5份病歷，入院評估內(nèi)容均完整，跌倒評分正確，與病情相符。抽查 5份病歷手術(shù)病人 48H內(nèi)疼痛評估均能班班評估， 且評分符合病人病情。三、藥物管理、院感防控存在問題：1．冰箱異常處理流程：陶健敏回答正確、楊琴回答不全。2．查看 1瓶滅菌注射用水、 2瓶碘伏液開啟無開瓶時間。5床患者 5%葡萄糖氯化鈉液 氯化鉀針 10ml加藥后無配置時間。原因分析：1．對冰箱溫度異常處理流程的復(fù)訓(xùn)力度仍不夠，個別護士對所學(xué)知識不加以復(fù)習(xí)，容易遺忘。2．個別護士工作責(zé)任心不夠，無菌意識不強，無菌溶液打開后及加藥后未及時簽名及時間，而有時工作繁忙更易遺忘。整改措施：1．再次進行冰箱溫度異常處理流程的培訓(xùn)，并不定期進行抽查。2．再次強調(diào)無菌溶液打開后、藥液配置后均應(yīng)及時簽名及時間，護士長加強檢查力度。預(yù)期目標：1．科內(nèi)所有人員均知曉冰箱溫度異常處理流程。2．所有無菌溶液打開均有開瓶時間及簽名。3．所有液體藥物配置后均有配置時間及簽名。效果評價：1．抽查科內(nèi) 3名低年資護士均能正確說出冰箱溫度異常的處理流程。2．不定期抽查所有無菌溶液均有開瓶時間及簽名、所有液體藥物配置后均有配置時間及簽名。四、設(shè)施管理與員工素質(zhì)存在問題：1．心電監(jiān)護儀操作不熟練：孟月華。2．29床、 36床、53床床頭柜及電視柜臺面上外賣單多，放置凌亂。原因分析：1．儀器培訓(xùn)考核力度不夠，個別護士主動學(xué)習(xí)積極性不高。2．外賣單發(fā)放人員太多，發(fā)放頻繁，工作繁忙時護士無暇顧及，來不及勸阻。3．晨間護理不到位，未及時清理干凈。整改措施：1．加強儀器的培訓(xùn)考核力度，提高護士主動學(xué)習(xí)的意識。2．護士碰到發(fā)放外賣單人員及時勸阻，將意見反饋給領(lǐng)導(dǎo)，建議醫(yī)院加強針對性的管理，提高病房安全意識及病人滿意度。3．晨間護理及巡視病房時加以勸阻，及時清理，保持病房整潔。預(yù)期目標：1．科內(nèi)人員熟練掌握本科室儀器設(shè)備操作流程。2．病房環(huán)境整潔，達到管理要求。效果評價：1．不定期考核科內(nèi)人員儀器設(shè)備的操作，均能熟練完成。2．通過整改，本周病房外賣單發(fā)放情況已有所改善，病房環(huán)境較整潔。五、患者和家屬的權(quán)利、患者服務(wù)存在問題：1．18床、 53床、57床新病人手指指甲長、指甲油未去除。2．輸血相關(guān)制度：孟月華回答不完整。原因分析：1．新病人入院未及時查看指甲，特別是夜間及急診病人，住院時間較長的病人也未檢查指甲。2．近期輸血操作少，個別護士對輸血相關(guān)知識掌握不夠，容易遺忘。整改措施：1．做好新病人的衛(wèi)生處置工作，責(zé)任護士巡視病房時檢查病人的衛(wèi)生情況，及時修剪指甲。2．病人涂指甲油或做美甲的較多，入院后指導(dǎo)病人至少清理一兩個指甲，特別是需要手術(shù)的病人，以防血氧飽和度識別不出。3．組織學(xué)習(xí)輸血相關(guān)知識，不定期進行提問或模擬考核，有輸血操作時讓輪轉(zhuǎn)護士及年輕護士進行實地考核。預(yù)期目標：1．病區(qū)內(nèi)病人指甲均已修剪，個別病人指甲油及美甲均去除，不影響血氧飽和度監(jiān)測。2．全科人員對輸血相關(guān)知識均掌握，碰到輸血反應(yīng)處理正確。效果評價：1．不定期檢查病區(qū)內(nèi)病人指甲均已修剪，個別病人指甲油及美甲均去除。2．全科人員對輸血相關(guān)知識均掌握，模擬輸血過程回答完整。五月份一、患者安全國際目標存在問題：32床莊菊兩次 HB危急：53g/L,59g/L有3處未登記完整。2．查看備用藥物催產(chǎn)素盒內(nèi)有一支未貼高危標識（紅色小三角） 。原因分析：1．危急值記錄時不注意細節(jié)，記錄少單位，少處理措施。藥房發(fā)藥到科室， 科內(nèi)人員將藥物放入備用抽屜時馬虎， 漏貼高危警示標識。整改措施：1．每月于晨會時對全科人員進行危急值及其接獲流程的培訓(xùn)及考核。2．講解登記本記錄及護理記錄的要求，羅列記錄不規(guī)范處以引起重視。3．所有人員熟悉科內(nèi)所使用的高危藥品，樹立高危藥品必貼高危標識的意識，專管人員和護士長不定時查看，反復(fù)督促大家按規(guī)定執(zhí)行。預(yù)期目標：1．全科人員均掌握危急值及其接獲流程。2．登記本及護理記錄記錄規(guī)范。3．高危藥品高危警示標識好。效果評價：1．查看 2周危急值登記本記錄及護理記錄未發(fā)現(xiàn)有記錄不符合情況。2．查看 2周高危藥品的高危標識均完好。二、可及和連貫的患者服務(wù)、患者評估、健康教育存在問題：1．本月有 2位患者（抑郁癥、精分癥）有評估且正確，但對家屬要求未評估。2．術(shù)后病人疼痛評估工具選擇錯誤：孟月華。3．有 2份病歷：特殊檢查（胃腸鏡、核磁共振） ：無健康宣教記錄。原因分析：平時工作繁忙， 對特殊病人的健康宣教落實到位， 但容易忽略對家屬的要求。2．科內(nèi)人員對常用疼痛評估工具及評估方法的知識掌握不夠，未正確使用評估工具，思想上不夠重視。3．年輕的分管護士對病人的特殊檢查掌握不全面，宣教后未及時記錄。整改措施：1．加強對特殊病人的病情管理，需特別注重家屬及家庭方面對病人的關(guān)心及心理支持。全科護理人員進行常用疼痛評估工具及評估方法的培訓(xùn)并不定期抽查及考核。3．科內(nèi)護理人員需提高工作責(zé)任心，認真盡職，掌握病人的病情及相關(guān)檢查，做好病人的健康宣教，并及時記錄。預(yù)期目標：1．分管護士掌握相關(guān)病人的病情及診療計劃，了解病人的心理活動及家屬的支持情況。2．科內(nèi)人員均掌握疼痛相關(guān)知識，使用疼痛評估工具正確評估及記錄。3．病區(qū)內(nèi)患者的健康宣教到位，宣教記錄完整。效果評價：1．詢問兩名護士掌握所管病人的病情及診療計劃，了解病人的心理活動及家屬的支持情況等。2．抽查科內(nèi) 2名護理人員均能說出常用疼痛評估工具及評估方法。3．抽查5份病歷健康宣教內(nèi)容記錄完整，特殊檢查有宣教記錄。三、藥物