橈動(dòng)脈入路行全腦血管造影術(shù)

創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日橈動(dòng)脈入路行全腦血管造影術(shù)之馬矢奏春創(chuàng)作：十日3.1橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)3.1.1橈動(dòng)脈穿刺是手術(shù)勝利的關(guān)鍵步伐在所有經(jīng)橈動(dòng)脈腦血管造影中,14例患者橈動(dòng)脈穿刺失敗,其中老年組勝利率為95.83%,穿刺勝利率高,與Park研究組的92.2%[6]結(jié)果相當(dāng).穿刺勝利率高的主要原因：1）穿刺前擺好穿刺體位,選擇橈動(dòng)脈擺蕩最明顯的部位穿刺；2）局麻藥用量要小,局麻藥物過(guò)多可呈現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部腫脹,橈動(dòng)脈擺蕩不明顯直接招致穿刺失敗,為防止患者在以后的把持中疼痛及不適,在勝利引入導(dǎo)絲后可在穿刺點(diǎn)動(dòng)脈附近作彌補(bǔ)麻醉；3）在穿刺時(shí),穿刺針角度以30°左右為宜,噴血明顯時(shí)引入扶引鋼絲,同時(shí)舉措也應(yīng)輕柔,需要時(shí)在透視下調(diào)整方向,待其頭端順利進(jìn)入肱動(dòng)脈后再引入動(dòng)脈鞘管,盲目導(dǎo)入扶引鋼絲極易招致血管痙攣穿刺失?。?）盡可能一次穿刺勝利,屢次穿刺是招致血管痙攣的主要誘因,穿刺失敗可延橈動(dòng)脈血管向心端3-5mm處再次尋找穿刺點(diǎn).本組中3例橈動(dòng)脈穿刺困難,改選擇尺動(dòng)脈穿刺,穿刺技術(shù)與橈動(dòng)脈相,造影效果相同.3.1.2穿刺資料經(jīng)常使用穿刺資料包括Cordis導(dǎo)管扶引器械系統(tǒng)和TERUMO橈動(dòng)脈導(dǎo)管扶引器械系統(tǒng),我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)兩種各有優(yōu)缺點(diǎn).TERUMO橈動(dòng)脈導(dǎo)管扶引器械系統(tǒng)的穿刺針為套管針,扶引導(dǎo)絲為超滑導(dǎo)絲,動(dòng)脈鞘較長(zhǎng),超滑導(dǎo)絲較鋼導(dǎo)絲創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日不容易招致血管痙攣；套管針穿刺因套管柔順性好進(jìn)入動(dòng)脈后不容易跑位,但穿刺刺破血管出血不明顯,且套管與穿刺針?lè)蛛x不容易,此系統(tǒng)對(duì)把持者技術(shù)要求高.Cordis導(dǎo)管扶引器械系統(tǒng)的穿刺針為鋼針,扶引導(dǎo)絲為鋼導(dǎo),動(dòng)脈鞘較.鋼針穿刺后刺破血管出血明顯,易于發(fā)現(xiàn)血管,但不容易固定容易跑位,鋼導(dǎo)絲頭端與尾端標(biāo)識(shí)不明顯.橈動(dòng)脈鞘長(zhǎng)鞘較短鞘更容易招致血管痙攣,但短鞘容易打折.Cordis導(dǎo)管扶引器械系統(tǒng)較易于把持,尤其對(duì)初學(xué).3.2導(dǎo)管成袢技術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈腦血管造影的另一個(gè)關(guān)鍵技術(shù)是導(dǎo)管成袢技術(shù).是否可以順利成,是決定造影勝利的關(guān)鍵.3.2.1導(dǎo)管的選擇5FSimmons2型或3型導(dǎo)管是臨床中經(jīng)常使用的造影導(dǎo)管,不論造影時(shí)間還是受線時(shí)間,2型導(dǎo)管均優(yōu)于3型導(dǎo)管（P0.050）,主要原因在于Simmons2型較Simmons3型易于成形,由于國(guó)人主動(dòng)脈直徑較小,在旋轉(zhuǎn)成形時(shí)2型導(dǎo)管的彎頭較短,在主動(dòng)脈弓處易于成形,導(dǎo)管超選頸部血管時(shí)把持靈活準(zhǔn)確性高；而3型導(dǎo)管彎頭長(zhǎng)在旋轉(zhuǎn)成形導(dǎo)管超選頸部血管時(shí)容易打折,且把持不靈活；故3型導(dǎo)管只有在體型高年夜和主動(dòng)脈寬年夜的患者造影時(shí),才因其較長(zhǎng)的彎頭發(fā)揮優(yōu)勢(shì)[7].3.2.2降主動(dòng)脈成袢技術(shù)本組438例患者應(yīng)用,占84.88%.具體方法為Simmons2型導(dǎo)管在超滑導(dǎo)絲扶引下由橈動(dòng)脈-肱動(dòng)脈-腋動(dòng)脈-右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈達(dá)到主動(dòng)脈弓,將超滑導(dǎo)絲經(jīng)主動(dòng)脈弓下壁導(dǎo)入降主動(dòng)脈,導(dǎo)管順導(dǎo)絲導(dǎo)入降主動(dòng)脈,撤出導(dǎo)絲,回抽導(dǎo)創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日管并順時(shí)針旋轉(zhuǎn),導(dǎo)管可在升主動(dòng)脈自然成袢.通過(guò)降主動(dòng)脈導(dǎo)管成袢是一種最經(jīng)常使用和最平安的技術(shù),把持時(shí)間短,

其特點(diǎn)成袢勝利率高,導(dǎo)管導(dǎo)絲不經(jīng)過(guò)心臟.3.2.3主動(dòng)脈瓣輔助降主動(dòng)脈成袢技術(shù)本組67例患者應(yīng)用此方法,占12.99%.具體在慣例方法超滑導(dǎo)絲不能經(jīng)主動(dòng)脈弓下壁導(dǎo)入降主動(dòng)脈時(shí),我們可使用以下兩種方法將超滑導(dǎo)絲導(dǎo)入降主動(dòng)脈：﹙1﹚將超滑導(dǎo)絲通過(guò)升主動(dòng)脈經(jīng)主動(dòng)脈瓣反折后導(dǎo)入降主動(dòng)脈,回抽超滑導(dǎo)絲使反折部份消失,引入導(dǎo)管至降主動(dòng)脈；﹙2﹚通過(guò)豬尾導(dǎo)管將2.6米的超滑導(dǎo)絲導(dǎo)入降主動(dòng)脈,通過(guò)交換導(dǎo)管將Simmons2導(dǎo)管送入降主動(dòng)脈.其后均回抽導(dǎo)管并順時(shí)針旋轉(zhuǎn),導(dǎo)管可在升主動(dòng)脈自然成袢.缺點(diǎn)在超滑導(dǎo)絲可通過(guò)瓣膜進(jìn)入心臟造故意臟損傷,誘發(fā)心律失常；屢次經(jīng)前臂動(dòng)脈交換導(dǎo)管,易招致血管痙攣和損傷.3.2.4主動(dòng)脈瓣成袢技術(shù)經(jīng)常使用于主動(dòng)脈3型弓的患者,因3型弓的特殊形,超滑導(dǎo)絲不成能經(jīng)主動(dòng)脈弓下壁導(dǎo)入降主動(dòng)脈,只有通過(guò)主動(dòng)脈瓣才可能達(dá)到成袢的目的.本組11例患者應(yīng)用此方法,占2.13%.具體方法超滑導(dǎo)絲由無(wú)名動(dòng)脈入升主動(dòng)脈,絲受主動(dòng)脈瓣阻擋反折導(dǎo)入右頸動(dòng)脈或右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈,通過(guò)同軸技術(shù)導(dǎo)入導(dǎo),導(dǎo)管緩慢導(dǎo)入通過(guò)扭轉(zhuǎn)使在主動(dòng)脈瓣輔助下成袢[7].此技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較年夜,主要原因：導(dǎo)絲和導(dǎo)管對(duì)主動(dòng)脈瓣的摩擦年夜,容易招致瓣膜口的附著物脫落,招致栓塞；導(dǎo)絲和導(dǎo)管通過(guò)瓣膜口進(jìn)入心腔招致心率失常、心腔內(nèi)附壁血栓脫落、甚至創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日心臟穿孔.雖然在這三種技術(shù)在造影時(shí)間與受線時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)不同,主要考慮與我們慣例的手術(shù)入徑有關(guān),而且老年組和非老年組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)不同可進(jìn)一步證實(shí).3.3選擇性腦血管造影腦血管造影的關(guān)鍵技術(shù)還在于選擇性腦血管造影,通過(guò)每一根腦血管的形態(tài)、血流變動(dòng)和側(cè)枝代償情況,明確診斷和制定治療方案.3.3.1主動(dòng)脈弓造影全部患者均使用5F豬尾導(dǎo)管,在超滑導(dǎo)絲扶引下由橈動(dòng)脈-肱動(dòng)脈-腋動(dòng)脈-右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈達(dá)到主動(dòng)脈弓,通過(guò)高壓注射器行主動(dòng)脈弓造影.主動(dòng)脈造影目地是初步了解腦動(dòng)脈的情況,防止和減少造影可能帶來(lái)的損傷,更好的選擇造影導(dǎo)管,順利完成造影檢查.3.3.2頸動(dòng)脈造影導(dǎo)管在升主動(dòng)脈成袢后,先將導(dǎo)管袢向前推送至主動(dòng)脈瓣處,回拉并緩慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,在主動(dòng)脈弓頂部通過(guò)導(dǎo)管頭部的提升和旋轉(zhuǎn),經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑顯影,

當(dāng)觀察到導(dǎo)管頭部突然跳動(dòng)時(shí)停止把持,確認(rèn)導(dǎo)管所超選的左右側(cè)頸總動(dòng)脈血管.連接高壓注射器正經(jīng)慣例造影.需要頸外和頸內(nèi)動(dòng)脈超選造影時(shí),在導(dǎo)絲扶引下,通過(guò)回撤導(dǎo)管,使導(dǎo)管前端深入頸總動(dòng)脈.路途下,經(jīng)導(dǎo)絲置入所要選擇的頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈后,緩慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,使其頭端進(jìn)入頸總動(dòng)脈分支造影.將導(dǎo)管退出頸動(dòng)脈的方法,是回撤導(dǎo)絲并將導(dǎo)管袢推送至升主動(dòng)脈.3.3.3鎖骨下動(dòng)脈造影鎖骨下動(dòng)脈的方法有所分,左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈超選的方法與頸動(dòng)脈造影的方法相同.而右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈超創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日選既可以采納與頸動(dòng)脈超選相同的方法,也可以在右側(cè)頸動(dòng)脈造影結(jié)束后,向升主動(dòng)脈方向推送導(dǎo)管袢,待導(dǎo)管頭端朝向右側(cè),并指向鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口方向時(shí),將導(dǎo)絲頭端通過(guò)導(dǎo)管置入鎖骨下動(dòng)脈內(nèi).證實(shí)導(dǎo)絲方向正確后,固定導(dǎo)絲,回拉導(dǎo),使其頭端進(jìn)入鎖骨下動(dòng).撤回導(dǎo)絲,手推造影劑,證實(shí)導(dǎo)管頭端位置正確后,接管造,應(yīng)用患者48,占本組患者9.1%.3.3.4椎動(dòng)脈造影左側(cè)椎動(dòng)脈在左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈完成后進(jìn)行.路途下,將導(dǎo)絲頭端置入左側(cè)椎動(dòng)脈,固定導(dǎo)絲,正向或逆向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使其頭端進(jìn)入椎動(dòng)脈.右側(cè)椎動(dòng)脈的造影方法有兩種.一種是在右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影結(jié)束后,路途下將導(dǎo)絲頭端置入椎動(dòng)脈開(kāi)口處,緩慢回撤導(dǎo)管,直至導(dǎo)管頭端進(jìn)入椎動(dòng)脈.另一種方法是在其他血管造影結(jié)束后,換用5F椎動(dòng)脈造影導(dǎo)管(或?qū)imon導(dǎo)管的袢去除后),路途下將其頭端直接置入右椎動(dòng)脈開(kāi)口處,導(dǎo)絲扶引下降導(dǎo)管頭端緩慢推送至右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi).3.3.5罕見(jiàn)并發(fā)癥的處置本研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.01%,與李碩豐等[8]總結(jié)41例經(jīng)橈動(dòng)脈腦血管造影的數(shù)據(jù),并發(fā)癥發(fā)生率7.3%近.血管痙攣是造影檢查中最罕見(jiàn)的并發(fā)癥,首先需要細(xì)致術(shù)前宣教,使患者堅(jiān)持鎮(zhèn)靜,心情放松,術(shù)前可靜點(diǎn)鈣拮抗劑,穿刺勝利后經(jīng)鞘管注入硝酸甘油100mg,可有效減少動(dòng)脈痙攣的發(fā)生.一旦發(fā)生動(dòng)脈痙攣,首先停止把持,讓血管減少安慰,可通過(guò)導(dǎo)管注入硝酸甘油、利多卡因或維拉帕米,等候數(shù)分鐘后多可緩,本組14例發(fā)生,占2.71%.其次罕見(jiàn)問(wèn)題是導(dǎo)創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日管打折,防止呈現(xiàn)此類(lèi)問(wèn)題首先旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管不要超越360度；其次,在所有回撤導(dǎo)管舉措前必需確認(rèn)導(dǎo)絲在導(dǎo)管中,堅(jiān)持導(dǎo)管和導(dǎo)絲同步回撤.把持的熟練和舉措的輕柔可直接防止上述問(wèn)題的呈現(xiàn).本組術(shù)后罕見(jiàn)的并發(fā)癥主要為橈動(dòng)脈閉塞,主要呈現(xiàn)在把持早期；而且老年組和非老年組之間有分歧,主要原因考慮老年患者基礎(chǔ)疾病多,招致動(dòng)脈硬化明顯,另外和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)豐富、把持輕柔和患者術(shù)后手腕部活動(dòng)過(guò)少等因素也有相關(guān).要盡量防止此類(lèi)并發(fā)癥,首先,要掌握橈動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥和禁忌癥；其次,插管前先由動(dòng)脈鞘管慣例注入硝酸甘油和利多卡因,以預(yù)防血管痙攣；再次,選用長(zhǎng)鞘管、超滑導(dǎo)絲和較小直徑(5F)的造影導(dǎo)管,把持時(shí)輕柔推送,以減少對(duì)血管的安慰；最后,盡量減少導(dǎo)管交換次數(shù),減少導(dǎo)管的把持時(shí)間.頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血管造影檢查說(shuō)明一、什幺是頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血管造影檢查？頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血管造影檢查是經(jīng)由腹股溝的股動(dòng)脈或其它周?chē)鷦?dòng)脈穿刺后,在放射線透視監(jiān)視下,把導(dǎo)管導(dǎo)入頸動(dòng)脈近端,再注射比較劑,并同時(shí)用快速間隔照X,藉以攝取顱內(nèi)或頭頸部血管內(nèi)腔的影像及血流情況.當(dāng)完成頸動(dòng)脈血管造影后,可再把導(dǎo)管放入椎動(dòng)脈近端,同樣注射比較劑及照相,以獲得分歧區(qū)域的顱內(nèi)或頭頸部血管影像.二、頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血管造影檢查的優(yōu)缺點(diǎn)：用此法所獲得的血管影像分辨率高,并能觀察血流由動(dòng)脈到微血管及到靜脈的流動(dòng)情況,故能精確偵測(cè)血管的病變,包括狹窄、阻塞、動(dòng)脈瘤、靜態(tài)脈畸形、腦瘤等.并能觀察動(dòng)脈阻塞后,側(cè)枝循環(huán)發(fā)展的情況.對(duì)血管性病變的診斷、治療及追蹤幫手甚年夜.目前雖然有計(jì)算機(jī)斷層造影及磁振造影等方法可獲得顱內(nèi)或頭頸部血管影像,但所獲得的血管影像分辨率較低,無(wú)法觀測(cè)微細(xì)血管病變,同時(shí)也不能顯示血流靜態(tài).所以頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血管造影檢查是顱內(nèi)或頭頸部血管病變,尤其是動(dòng)脈瘤、靜態(tài)脈畸形、動(dòng)脈狹窄、血管炎性病變等不成缺少的檢.三、適應(yīng)癥：血管狹窄、血管阻塞、動(dòng)脈瘤、靜態(tài)脈畸形、血管炎性病創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日變、腦瘤等血管病變.四、可能發(fā)生的副作用、并發(fā)癥及其機(jī)率：(一)使用含碘比較劑可能不良作用：1.少數(shù)人在注射含碘比較劑時(shí)會(huì)發(fā)生溫?zé)岣杏X(jué)、惡心、嘔吐、頭暈、打噴嚏,通常在短時(shí)間內(nèi)會(huì)消退.2.具過(guò)敏性體質(zhì)者,可能會(huì)引起較嚴(yán)重的反應(yīng),如全身性蕁麻疹、寒顫、呼吸困難等癥.3.具特異體質(zhì)者,可能發(fā)生極罕見(jiàn)喉頭水腫、哮喘、血壓降低、心肺衰竭、休克及猝死.4.所有不良反應(yīng)的發(fā)生率約為3.1%至12.7%,而嚴(yán)重的全身性反應(yīng)發(fā)生率約為0.04%至0.2%,死亡率約為十萬(wàn)分.5.受檢者有下列情形時(shí)比力容易發(fā)生嚴(yán)重比較劑反應(yīng)：曾注射比較劑引起不良反應(yīng)者、腎功能不良、過(guò)敏性哮喘病、多發(fā)性骨髓瘤、其它過(guò)敏癥病史、未經(jīng)控制的甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、嚴(yán)重呼吸功能不全（肺水腫、哮喘）、嚴(yán)重心臟血管疾?。ǔ溲孕呐K病；嚴(yán)重或不穩(wěn)定性心律不齊）、年齡年夜于七十歲者.因此這些病患務(wù)必在受檢查時(shí),與本科醫(yī)師研商后再填同意書(shū).(二)神經(jīng)癥狀方面的并發(fā)癥：暫時(shí)性單側(cè)無(wú)力、永久性單側(cè)無(wú)力、視野缺損、失語(yǔ)癥、記憶缺失、年夜腦皮質(zhì)受損引起失明.1.術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)的發(fā)生率約0.5-4%.2.永久性神經(jīng)癥狀約0.10.%.(三)血管造影那時(shí)發(fā)生血管瘤破裂的發(fā)生率約3%（僅發(fā)生于疑似顱內(nèi)血管瘤出血病患）.(四)非神經(jīng)方面的并發(fā)癥：1.穿刺部位血腫的發(fā)生率約6.9-10.7%.2.股動(dòng)脈假性血管瘤的發(fā)生率約0.05-0.55%.3.其它如心肌梗塞、心臟麻痹、心絞痛的發(fā)生率少于1-2%.五、有下列情況者,發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率增加：(一)原先有腦血管意外病變者.(二)血管造影檢查顯示顱內(nèi)血管有50-70%狹窄者.(三)年齡年夜于70歲者.(四)因病情需要注射較年夜量造影劑者.(五)高血壓患者及腎功能不全者.(六)蜘蛛膜下腔出血者.4適應(yīng)證血管造影適用于：創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日1.原發(fā)性血管性疾患（如血管閉塞性疾患、動(dòng)脈瘤、靜態(tài)脈畸形、靜態(tài)脈瘺等）.腫瘤的診斷和部位簡(jiǎn)直定（例如甲狀旁腺瘤、胰細(xì)胞腺瘤等）.解剖位置簡(jiǎn)直定與判斷（例如血管再造術(shù)、局部腫瘤摘除術(shù)、臟器移植術(shù)）等.外科手術(shù)有關(guān)的疾病,尤其是血管性合并癥的診斷和治療.治療技術(shù)的施行（例如血管修復(fù)術(shù)栓塞術(shù)、注入術(shù)等）.心血管疾患施行先進(jìn)的介入性檢查與治療（例如血管聲狀脈內(nèi)鏡、冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒超聲、經(jīng)皮式冠脈腔內(nèi)成形術(shù)及其支架的放置）等.[返回]5禁忌證1.絕對(duì)禁忌證有多臟器功能異常且處于臨床不穩(wěn)定狀態(tài)者.（1）近期患有心肌梗死、嚴(yán)重性心律失常、嚴(yán)重性血清電解質(zhì)紊亂等.（2）以前曾有過(guò)較為明顯而嚴(yán)重的造影劑過(guò)敏史.（3）有中等度以上的腎功能不全.（4）有血液凝血功能異?；蛴捎谀撤N原因造成的凝血功能障礙.創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日（5）有充血性心功能不全或呼吸系嚴(yán)重性疾患招致在造影時(shí)不能寧?kù)o平臥者.（6）由于最近有過(guò)X線、鋇餐等造影檢查史（腹內(nèi)潴留鋇劑,不能清楚判明腹腔臟器血管造影情況者）.（7）妊娠期：放射線對(duì)胎兒有致畸作用.[返回]6準(zhǔn)備（1）雙）-3碘苯甲酸鈉（hypaque.（2）雙（乙酰胺）-3碘苯甲酸鈉和甲基葡糖胺鹽的混合液.（3）泛影和泛影葡酸胺.患者檢查的全部臨床資料,同時(shí)于術(shù)前讓患者將“說(shuō)明與同意書(shū)”填寫(xiě)清楚（表1A～C,不要遺漏.（2）應(yīng)做下列檢查、化驗(yàn)：BUN血肌酐（Cr）、凝血酶原時(shí)原時(shí)間（即血漿凝血凝血酶原時(shí)凝血酶原時(shí)間,PT、份間（APTT）血小板等.（3）血管造影施行前8小時(shí)以?xún)?nèi)的水分?jǐn)z取受限,內(nèi)服藥可照常（上午做造影、早餐禁食；下午施行則中餐禁食）.（4）患者于造影前1520分鐘前口服或肌注安寧10mg,高齡及小兒酌減.（5）進(jìn)入造影室前必需排尿.創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日（6）送入造影室時(shí)應(yīng)同時(shí)攜帶病歷及各種檢查資料、身份證.應(yīng)有親屬在室外陪候.[返回]7方法（1）逆行股動(dòng)脈導(dǎo)管法、Seldinger法①消毒、準(zhǔn)備穿刺部位（剃毛等）、鋪洞巾.②在腹股溝韌帶處觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng).股靜脈因位置較深,在膚概況不能看見(jiàn),此靜脈在腹股溝韌帶下23cm,股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm.用經(jīng)皮穿針皮呈40°角刺入皮膚,拔出塞蓋后活動(dòng)套管鞘,見(jiàn)有血液涌出示已在動(dòng)脈血管內(nèi).③拔出扶引鋼絲達(dá)預(yù)定造影之部,拔出扶引鋼絲,拔出導(dǎo)管達(dá)造影部位（即病變部位,注人造影劑后（一般每次20ml左右）立即連續(xù)攝影.用Seldinger針沿股動(dòng)脈走向,基本方法同上.當(dāng)感觸到股動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)（通過(guò)Seldinger針微有搏動(dòng)）,繼續(xù)往里推入血管內(nèi).然后拔出內(nèi)套針,見(jiàn)有血液從外套針內(nèi)涌出.造影劑劑量與方法同前.創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日切開(kāi)皮膚（與股動(dòng)脈穿刺部位分歧,依患病部位分歧而選用分歧動(dòng)脈的分歧部位,先進(jìn)行消毒、切開(kāi)皮膚、分離動(dòng)脈、將針穿刺于血管內(nèi).余法同前.或用左腋窩動(dòng)脈,或用鎖骨下動(dòng)脈達(dá)到病患部位后進(jìn)行造影,或取出血等.造影方法同前.患者仰臥,頭過(guò)伸,鋪消毒洞巾,于胸鎖關(guān)節(jié)上4～5cm處（胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣）,頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處進(jìn)針刺入血管內(nèi).施術(shù)者感覺(jué)到針進(jìn)入動(dòng)脈后見(jiàn)有針頭隨動(dòng)脈而搏動(dòng),此時(shí)拔出針芯立即見(jiàn)有血液涌出,然后換成鈍頭針芯拔出針芯,并隨即將穿刺針往前推動(dòng)1.5～2.0cm.重新規(guī)矩頭位囑患者屏氣勿動(dòng),并立即用裝好造影劑的注射器從穿刺內(nèi)快速推入8～10ml造影劑（兒童酌減）,速度每秒5ml,當(dāng)造影劑注入1/2時(shí)攝片.主要指腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影.造影方法同前述動(dòng)脈造影法.即用Seldinger法插管法,第12胸椎體處將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)使尖端指向腹前方,然后緩緩地向下移動(dòng),導(dǎo)管頂端如掛釘樣套住,此時(shí)若有抵當(dāng)感示導(dǎo)管已進(jìn)入了腸系膜上動(dòng)脈.用5ml造影劑通過(guò)導(dǎo)管快速注入,若血管充盈呈“八”字形（左側(cè)脾動(dòng)脈較粗,右側(cè)為肝動(dòng)脈）時(shí),則暗示導(dǎo)管已進(jìn)入腹腔動(dòng)脈；當(dāng)血管充盈呈多支扇形分散狀時(shí),標(biāo)明導(dǎo)管在腸系膜上動(dòng)脈內(nèi).創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日注意：靜脈穿刺勝利后流出的血液多呈黑色血液、速度較慢；而動(dòng)脈內(nèi)血液流出則呈鮮紅色,速度較急、涌.當(dāng)手術(shù)結(jié)束后,靜脈穿刺,一般壓迫10～15分鐘；若用動(dòng)脈穿刺法時(shí)結(jié)束后應(yīng)壓迫2030分鐘左右.（1）動(dòng)脈穿刺后的壓迫方法①患者合作很重要②導(dǎo)管拔去后約有20ml血液逆行進(jìn)入血管內(nèi).Pigtail管拔去前應(yīng)先拔出扶引絲.③壓迫血管時(shí)（拔出導(dǎo)管后）應(yīng)戴手套.同時(shí)應(yīng)墊海綿或紗布,不應(yīng)發(fā)現(xiàn)有血跡.④壓迫方法：用指位,食指壓迫穿刺部位的上部,無(wú)名指壓迫其下部,即三指并攏壓迫法.⑤壓迫血管時(shí)的壓力年夜小掌握,以該處搏動(dòng)不用失,末梢搏動(dòng)確實(shí)能觸.⑥壓迫血管時(shí)應(yīng)注意確實(shí)有效地壓迫15分,接著慢慢地減輕壓力,再壓迫5分鐘,然后停止.不要一下子停止,止血.⑦一旦發(fā)現(xiàn)有再出血,應(yīng)反復(fù)壓迫20分鐘.⑧壓迫結(jié)束時(shí)全部末梢搏動(dòng)應(yīng)觸及,并與術(shù)前搏動(dòng)力.創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日（2）下肢呈伸展?fàn)顟B(tài)應(yīng)在床上寧?kù)o8小時(shí),頭的位置稍抬高.檢查穿刺部位有無(wú)出血：頭4小時(shí)應(yīng)每15分鐘檢查一次,后4小時(shí)應(yīng)每30分鐘檢查一次,以后每4小時(shí)檢查一次,無(wú)血,有無(wú)血.（3）最初4小時(shí)每30分鐘1次,后4小時(shí)每1小時(shí)1次測(cè)血壓和脈搏.（4）5%糖水＋生理鹽水各500ml以每小時(shí)250ml速度靜脈滴入,爾后以150ml/h速度再補(bǔ)入各500ml,靜滴時(shí)注意患者心肺腎功能.（5）術(shù)后應(yīng)囑多喝水、排尿量應(yīng)≥600ml.若排尿有困難,應(yīng)插導(dǎo)尿.（6）第二日可恢復(fù)術(shù)前飲食.（7）肝素使用后6～12小時(shí)以后再給.（8）穿刺部位血腫或有出血（止血困難時(shí)）①腹股溝部有血腫、或洗不失落的血痕硬結(jié)狀物、應(yīng)觀察其增年夜或減小的變動(dòng),酌情處.創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日②穿刺部位有止血困難的出血時(shí),應(yīng)注意脈搏的減弱或消失,四肢神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,當(dāng)疑及腹膜后血腫時(shí),應(yīng)與外科醫(yī)師聯(lián)系.（1）發(fā)生率：與患者的年齡及造影把持的熟練水平有關(guān),如表2.（2）血栓癥①通常由于導(dǎo),即各種因,例如導(dǎo)管太粗（與動(dòng)脈內(nèi)腔相比）、或?qū)Ч苜Y料差,導(dǎo)管概況血漬的長(zhǎng)度（患者的50%在血管造影后導(dǎo)管概況上粘附有意義的血栓）等.②血栓的發(fā)生與血管內(nèi)膜損傷的水平、血管痙攣及患者血液凝固的水平狀態(tài)有關(guān)系.（3）出血①在穿刺部位壓迫動(dòng)脈最重要；在年夜腿上部應(yīng)正確地掌控穿刺部位；一般在穿刺部位的上端及下端壓迫時(shí)間短,或壓迫手法沒(méi)掌握.②通常是在皮膚穿刺部位的上方壓迫（即一指壓迫于皮膚刺入部之上端,另外二指置于穿刺部位的下端（方）；壓迫強(qiáng)度應(yīng)以不完全阻斷血流而又能觸及末梢血管搏動(dòng)為最理想）.③穿刺針的刺入角度若與皮膚相平行,則易于刺傷股動(dòng)脈后壁即位于腹股溝韌帶的上方,此時(shí)血管后血腫極易形成.創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日④假性動(dòng)脈瘤：應(yīng)避開(kāi)表淺股動(dòng)脈被刺破（最罕見(jiàn)的是穿刺位置太低）,此時(shí)應(yīng)拔出導(dǎo)管后,按把持要求仔細(xì)進(jìn)行穿刺后加壓（較正凡人加壓稍難）.⑤栓塞癥：為預(yù)防末梢栓塞后遺癥.A.血栓一經(jīng)確定,應(yīng)立即考慮血栓取出術(shù).B.若疑有血栓發(fā)生的臨床癥狀,且癥狀有進(jìn)行性加重,則應(yīng)選擇血溶解術(shù).[返回]8注意事項(xiàng)1.以下幾點(diǎn)主治醫(yī)師應(yīng)注意：（1）肝素使用中的患者：APTT應(yīng)堅(jiān)持在正常值范圍（與正常值對(duì)比之比為1.2～1.5）此時(shí)若動(dòng)脈穿刺應(yīng)于穿刺前4小時(shí)中止肝素滴入.同時(shí),在導(dǎo)管拔出后局部血管壓迫6～12小時(shí)后再繼續(xù)使用肝.（2）雙香豆素類(lèi)抗凝固劑使用的患者：若有可能應(yīng)在動(dòng)脈穿刺前數(shù)日即應(yīng)中止此類(lèi)藥物,若PT延長(zhǎng)的患者應(yīng)予新鮮凍干血漿（FFP,維生素K2550mg于穿刺前4小時(shí)肌注（使PT≤15）.（3）使用抗血小板制劑患者：行股動(dòng)脈或腋窩動(dòng)脈穿刺者應(yīng)使血小板數(shù)≥75000/mm3.（4）胰島素依賴(lài)性糖尿病患者：早晨胰島素量應(yīng)減半,檢查當(dāng)日量與平素使用量相同,食物經(jīng)口進(jìn)入,下午胰島素量簡(jiǎn)創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日直定應(yīng)在檢查完畢返回病房后,依糖或糖）檢查結(jié)果來(lái)重新制定；當(dāng)術(shù)中發(fā)生致命性過(guò)敏反應(yīng)時(shí),必需魚(yú)精卵白中和之；對(duì)糖尿病患者,不論有無(wú)腎臟疾患,只要有引急性腎小管壞的危險(xiǎn),至少應(yīng)補(bǔ)足液體.（5）利多卡因過(guò)敏者（局部麻醉）：主要注意下列各點(diǎn)：①局部浸潤(rùn)利多卡因過(guò)敏試驗(yàn)陰性,可于動(dòng)脈穿刺時(shí)用局部浸潤(rùn)法,或用法：②因皮試陰性者,可用局部麻醉法,或：③混入生理鹽水內(nèi)浸潤(rùn)麻醉.（1）重癥冠狀動(dòng)脈疾患或者腦血管疾患者,若血壓偏低,應(yīng)防止給予減心輸出量的藥物.（2）防止痙攣發(fā)作：防止使用痙攣閾值下降的藥物（例如嘜啶meperidine等）.（3）肝細(xì)胞損害：防止用例如巴比妥類(lèi)制劑、防止肝細(xì)胞損害.（4）嗜鉻細(xì)胞瘤：血壓不穩(wěn)定者應(yīng)服用α受體阻滯劑等.（5）多發(fā)性骨髓瘤與糖尿病性腎性腎病為防止急性腎小管壞死,必需補(bǔ)足液體.（6）鐮刀狀紅細(xì)胞性貧血和真性紅細(xì)胞增多癥：由于血管造影可招致血栓合并癥,應(yīng)慎.椎動(dòng)脈造：創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日適應(yīng)證：1．顱后窩血管性疾病. 2．原因不明的腦內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔出血. 3．顱后窩腫瘤性病變. 4．顱后窩血管性疾病