基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療質量與安全課件

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力評價指南培訓——醫(yī)療質量與安全管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力評價指南培訓——醫(yī)療質量與安全管理13.1

執(zhí)業(yè)與診療規(guī)范管理3.1執(zhí)業(yè)與診療規(guī)范管理2《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國藥品管理法》《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構管理條例》《護士條例》《麻醉藥品管理辦法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國藥品管理法》《中3執(zhí)業(yè)管理執(zhí)業(yè)管理4執(zhí)業(yè)管理執(zhí)業(yè)管理5執(zhí)業(yè)管理執(zhí)業(yè)管理6執(zhí)業(yè)管理執(zhí)業(yè)管理7執(zhí)業(yè)管理執(zhí)業(yè)管理8科學地規(guī)范醫(yī)務人員的臨床技術操作，是推動醫(yī)療衛(wèi)生技術建設的前提，是新形勢下提高醫(yī)療質量、確保醫(yī)療安全、防范醫(yī)療風險的重要舉措?！?/p>

(-1】衛(wèi)生院及其醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作

。評價方式方怯:

現場洲試?！?/p>

(-2

】定期對相關人員進行培訓

11

、考核，知識更新及時。評價方式方鋒:

現場套看培訓和考核記錄

?？茖W地規(guī)范醫(yī)務人員的臨床技術操作，是推動醫(yī)療衛(wèi)生技術建設的前93.1.2

規(guī)范診療醫(yī)務科及科教科，按規(guī)定每季度（至少每半年）對臨床、醫(yī)技、護理人員進行理論及操作培訓，培訓結束后進行三基本考試，對優(yōu)秀人員進行獎勵，對不達標人員進行處罰。3.1.2規(guī)范診療醫(yī)務科及科教科，按規(guī)定每季度（至少每半年103.1.2

規(guī)范診療3.1.2規(guī)范診療113.1.2

規(guī)范診療3.1.2規(guī)范診療123.2.1.1醫(yī)療質量管理體系【C-1】成立醫(yī)療質量管理組織，有社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療質量管理組織架構圖，中心主任是第一責任人。——成立由中心主任為第一責任人的醫(yī)療質量管理委員會或者管理工作小組。成員由醫(yī)療管理、質量控制、護理、醫(yī)院感染管理、信息等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成，有適合本機構醫(yī)療質量管理的組織結構圖。3.2.1.1醫(yī)療質量管理體系【C-1】成立醫(yī)療質量管理組織133.2.1.1醫(yī)療質量管理體系——評價方式方法：1.現場訪談機構是否成立醫(yī)療質量管理委員會或者管理工作小組2.是否建立醫(yī)療質量管理組織結構圖3.結構圖設置是否合理及人員構成情況。3.2.1.1醫(yī)療質量管理體系——評價方式方法：1.現場訪14【C-2】有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。? 成立由科主任為第一責任人，由相關醫(yī)務人員為成員的科室醫(yī)療質量與安全管理小組，職責明確，責任到人。? 評價方式方法：1.現場查看相關科室是否建立質量安全管理小組2.組織結構設置是否合理（科主任為第一責任人）。3.2.1.1醫(yī)療質量管理體系【C-2】有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。3.153.2.1.1醫(yī)療質量管理體系【C-3】有科室質量與安全管理制度、工作計劃和工作記錄?！骺剖医⒘诉m合本科室的醫(yī)療質量與安全管理制度，年初有年度醫(yī)療質量與安全管理的工作計劃，有活動的記錄?！u價方式方法：1.現場查看某科室是否在年初制定安全管理制度的工作計劃2.查看相關工作記錄及活動記錄。3.2.1.1醫(yī)療質量管理體系【C-3】有科室質量與安全管理163.2.1.1醫(yī)療質量管理體系【B-1】對科室醫(yī)療質量與安全指標進行資料收集和分析?！毮懿块T至少每季度一次對科室醫(yī)療質量與安全指標進行資料收集和分析，指標可包括：疾病診斷、處方和病歷質量、合理使用抗菌藥物和激素、合理輸血、手術分級和圍手術期管理、手術并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾紛等。3.2.1.1醫(yī)療質量管理體系【B-1】對科室醫(yī)療質量與安全173.2.1.1醫(yī)療質量管理體系——評價方式方法：1.現場查看職能部門相關材料2.現場查看歷史處方（例如抗生素使用情況，有無過度使用等）3.與職能部門記錄進行核對3.2.1.1醫(yī)療質量管理體系——評價方式方法：1.現場查183.2.1.1醫(yī)療質量管理體系【B-2】對科室醫(yī)療質量與安全進行定期檢查，提出改進措施并落實?！毮懿块T至少每季度一次對科室醫(yī)療質量與安全進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施和落實?！u價方式方法：1.現場查看職能部門每季度對科室醫(yī)療質量安全督導情況。3.2.1.1醫(yī)療質量管理體系【B-2】對科室醫(yī)療質量與安全193.2.1.1醫(yī)療質量管理體系【A】職能部門對質量管理工作進行定期考核，持續(xù)改進醫(yī)療質量管理水平，數據分析質控有成效?！毮懿块T每季度一次對科室醫(yī)療質量管理工作進行考核，持續(xù)改進醫(yī)療質量管理水平，數據分析表明醫(yī)療質量改進有成效?？己私Y果與績效分配掛鉤?！u價方式方法：1.現場查看相關數據及分析報告（如抗生素使用占比等）。2.查看考核記錄及落實醫(yī)療質量改進情況。3.查看考核結果是否與績效分配掛鉤。3.2.1.1醫(yī)療質量管理體系【A】職能部門對質量管理工作進203.2.1.2醫(yī)療質量管理制度【C-1】有完善的質量管理規(guī)章制度，并有明確的核心制度。?結合本機構實際情況制定相關醫(yī)療質量管理規(guī)章制度和醫(yī)療質量安全核心制度，核心制度可包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。3.2.1.2醫(yī)療質量管理制度【C-1】有完善的質量管理規(guī)章21——評價方式方法：

1.根據機構實際開展診療項目制定相關制度2.制度要覆蓋全部診療過程3.現場查看各科室相關規(guī)章制度。3.2.1.2醫(yī)療質量管理制度——評價方式方法：1.根據機構實際開展診療項目制定相關制度223.2.1.2醫(yī)療質量管理制度【C-2】有持續(xù)改進實施方案及配套制度、考核標準和質量指標。?建立適合本機構醫(yī)療質量與醫(yī)療安全持續(xù)改進的實施方案及配套制度，有考核標準和質量指標。?評價方式方法：1.結合本機構實際情況持續(xù)改進和完善相應制度2.根據制度制定考核標準3.查看醫(yī)療質量與醫(yī)療安全持續(xù)改進方案3.2.1.2醫(yī)療質量管理制度【C-2】有持續(xù)改進實施方案及23【C-3】有醫(yī)療質量管理的考核體系和管理流程。–建立適合本機構的兩級醫(yī)療質量考核體系，制定相應的管理流程。–評價方式方法：–1.查看醫(yī)療質量管理流程–2.查看兩級考核體系：一級應為中心對科室進行考核，二級應以科室內部考核為基礎3.2.1.2醫(yī)療質量管理制度【C-3】有醫(yī)療質量管理的考核體系和管理流程。3.2.1.2243.2.1.2醫(yī)療質量管理制度【C-4】有機構及科室的相關培訓制度，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。?

機構及科室圍繞醫(yī)療質量管理規(guī)章制度加強培訓，醫(yī)務人員要掌握并遵循與其崗位相關的醫(yī)療質量管理制度。?

評價方式方法：1.現場查看中心及科室培訓計劃及培訓制度。2.根據培訓記錄抽查人員知曉情況。3.2.1.2醫(yī)療質量管理制度【C-4】有機構及科室的相關培253.2.1.2醫(yī)療質量管理制度【B-1】各項醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度，能覆蓋機構醫(yī)療全過程。機構醫(yī)療質量管理制度完備，應與機構的診療服務相一致，覆蓋診療全過程。評價方式方法：1.查看核心制度是否根據本機構診療科目制定。2.是否存在缺項。3.2.1.2醫(yī)療質量管理制度【B-1】各項醫(yī)療質量管理制度26【B-2】利用多種形式對醫(yī)療質量控制的結果及成效進行反饋通報。——針對醫(yī)療質量的結果和成效，機構應采用多種形式對結果進行通報，如中心內信息網絡通報、會議、座談等?！u價方式方法：現場查看醫(yī)療質量控制結果通報記錄。3.2.1.2醫(yī)療質量管理制度【B-2】利用多種形式對醫(yī)療質量控制的結果及成效進行反饋通報273.2.1.2醫(yī)療質量管理制度【A-1】定期修訂和及時更新制度。?

根據相關法律法規(guī)、標準規(guī)范等更新情況，結合本機構醫(yī)療質量管

理過程中發(fā)現的問題及時修訂醫(yī)療質量管理制度?

評價方式方法：1.機構相關制度應為本年度年初制定，制定方法應與政策法規(guī)一致2.根據國家指南要求結合本單位實際情況對制度進行合理修訂3.2.1.2醫(yī)療質量管理制度【A-1】定期修訂和及時更新制28【A-2】對方案執(zhí)行、制度落實等有監(jiān)督、檢查分析、總結、反饋及改進措施，醫(yī)療質量持續(xù)改進效果明顯?！獙︶t(yī)療質量持續(xù)改進方案執(zhí)行情況和醫(yī)療質量管理制度落實情況，至少每季度一次進行檢查、總結、反饋，并有改進措施；有數據顯示醫(yī)療質量明顯改進。——評價方式方法：1.現場查看職能部門有無監(jiān)管記錄。3.2.1.2醫(yī)療質量管理制度【A-2】對方案執(zhí)行、制度落實等有監(jiān)督、檢查分析、總結、反饋293.2.2.1“三基”培訓與考核【C-1】有各專業(yè)、各崗位的“三基”培訓及考核制度。? 建立本機構各專業(yè)、各崗位“三基”培訓考核組織機構及培訓考核制度。? 評價方式方法：1.應建立機構內各專業(yè)（臨床專業(yè)、護理專業(yè)、中醫(yī)專業(yè)等）2.各崗位（全科崗位、護理崗位等）的培訓，及其考核制度。3.2.2.1“三基”培訓與考核【C-1】有各專業(yè)、各崗位的30【C-2】有針對不同專業(yè)衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。? 結合本機構實際情況，制定分專業(yè)、分層次的培訓計劃。內容包括基礎知識、基礎理論、基本技能，要求明確，重點突出。? 評價方式方法：1.制定培訓重點（如新員工參加崗前培訓）。2.針對專業(yè)、崗位、層次不同（如初、中、高級職稱）。3.結合本機構實際情況制定培訓計劃(如季度考核）。3.2.2.1“三基”培訓與考核【C-2】有針對不同專業(yè)衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內容、要求31【C-3】有與培訓相適宜的培訓設施、設備及經費保障?！小叭迸嘤栐O施設備，如培訓場地、電腦及投影儀、醫(yī)用模擬人等，有相關經費保障?！u價方式方法：1.有三基培訓設施、設備（如心肺復蘇模擬人、胸穿、腹穿等）2.結合機構實際情況設置相應的教學場地3.將三基工作經費納入到年度財務預算，做到經費有保障3.2.2.1“三基”培訓與考核【C-3】有與培訓相適宜的培訓設施、設備及經費保障。3.2.323.2.2.1“三基”培訓與考核【B-1】落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥90%? 落實培訓和考核計劃，內容包括培訓通知、培訓課件、培訓場景照片、簽到冊等，在崗人員培訓覆蓋率≥90%。? 評價方式方法：1.落實培訓及考核計劃2.培訓后應現場考核或另選時間進行考核,現場查看記錄3.在崗人員培訓覆蓋率≥90%3.2.2.1“三基”培訓與考核【B-1】落實培訓及考核計劃33【B-2】有指定部門或專職人員負責實施。? 設有專門的部門或專職人員負責“三基培訓”的組織實施工作。? 評價方式方法：

1.設有“三基培訓”專職部門或有專職負責人員2.應成立以分管院長為組長，相關部門負責人為成員的工作領導小組。3.2.2.1“三基”培訓與考核【B-2】有指定部門或專職人員負責實施。3.2.2.1“三基34【A】在崗人員參加“三基”考核合格率≥90%?！趰徣藛T參加“三基”培訓有考核及相關資料，合格率≥90%?！u價方式方法：1.考核合格率≥90%2.相關資料包括培訓計劃、培訓內容、培訓課件、培訓照片等內容3.現場查看考核結果并抽查相關內容。3.2.2.1“三基”培訓與考核【A】在崗人員參加“三基”考核合格率≥90%。3.2.2.1353.2.2.2住院診療質量管理【C-1】住院診療活動的醫(yī)療質量管理是在科主任領導下完成，實行分級管理。-科主任是住院診療活動醫(yī)療質量管理第一責任人，結合本科室實際情況進行分級管理。-評價方式方法：現場查看分級管理相關材料。3.2.2.2住院診療質量管理【C-1】住院診療活動的醫(yī)療質363.2.2.2住院診療質量管理【C-2】對衛(wèi)生技術人員有明確的崗位職責與技能要求。-建立本科室各級各類衛(wèi)生技術人員崗位職責，有相適應的技能

要求（如本科室常見病診療規(guī)范和操作技能），醫(yī)務人員知曉

本崗位職責并執(zhí)行。-評價方式方法：現場訪談、技能操作考核。3.2.2.2住院診療質量管理【C-2】對衛(wèi)生技術人員有明確373.2.2.2住院診療質量管理【B】符合“C”，并【B-1】根據床位、工作量、醫(yī)師的資質層次分成診療小組。-衛(wèi)生院根據醫(yī)療許可證核準的床位使用率、衛(wèi)生

院內醫(yī)師的職稱、專業(yè)等情況，逐步形成不同的

專業(yè)診療小組診治病人-評價方式方法：現場查看資料。3.2.2.2住院診療質量管理【B】符合“C”，并383.2.2.2住院診療質量管理【B-2】有院科兩級的質量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。-有衛(wèi)生院、科兩級質量監(jiān)督管理組織，至少每

季度進行一次督導、檢查、總結、反饋。-評價方式方法：現場查看資料。3.2.2.2住院診療質量管理【B-2】有院科兩級的質量監(jiān)督393.2.2.2住院診療質量管理【A】符合“B”，并持續(xù)改進住院診療質量，確保醫(yī)療質量與安全?！獞觅|量管理工具進行質量改進，有案例和數據

表明醫(yī)

療質量明顯改進。——評價方式方法：現場查看持續(xù)改進措施及效果分析報告。3.2.2.2住院診療質量管理【A】符合“B”，并403.2.2.3首診負責制度【C-1】建立首診負責制度，有首診處理流程。?

根據《關于印發(fā)醫(yī)療質量安全核心制度要點的通知》（國

衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）的要求，建立適合本機構的首診負

責制度和處理流程。3.2.2.3首診負責制度【C-1】建立首診負責制度，有首診413.2.2.3首診負責制度【C-1】評價方式方法：現場訪談、查看首診負責制度，處理流程。例：3.2.2.3首診負責制度【C-1】評價方式方法：現場訪談、42【C-2】制定轉科、轉院程序和流程。?

制定適合本機構的轉科、轉院程序和流程。?

評價方式方法：現場查看相關資料。3.2.2.3首診負責制度【C-2】制定轉科、轉院程序和流程。3.2.2.3首診負責制43【B-1】各科醫(yī)務人員應知曉和掌握首診負責制度和處理流程。? 各科醫(yī)務人員應知曉和掌握首診負責制的內容和流程。? 評價方式方法：1.機構應組織診療相關人員參加首診負責制度和處理流程相關培訓2.查看培訓記錄及抽查知曉情況。3.2.2.3首診負責制度【B-1】各科醫(yī)務人員應知曉和掌握首診負責制度和處理流程。3443.2.2.3首診負責制度【B-2】首診負責制在日常工作中得到完全落實。——首診醫(yī)師在接診過程中負責患者全程診療?！u價方式方法：現場檢查診療記錄（門診日志、住院記錄

或診療系統(tǒng)）。3.2.2.3首診負責制度【B-2】首診負責制在日常工作中得45【A】職能部門履行監(jiān)管職責，對落實情況有評價，持續(xù)改進?！毮懿块T對首診負責情況進行監(jiān)管，每季度至少一次開展督導、檢查、總結、反饋，持續(xù)改進?！u價方式方法：現場查看相關評價結果和持續(xù)改進措施及效果分析報告。3.2.2.3首診負責制度【A】職能部門履行監(jiān)管職責，對落實情況有評價，持續(xù)改進。3.463.2.2.4查房制度【C-1】各臨床科室均建立查房制度-評價方式方法：現場訪談、查看相關制度文件。3.2.2.4查房制度【C-1】各臨床科室均建立查房制度473.2.2.4查房制度【C-2】住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房，急危重癥患者應隨時觀察病情變化并做出處理。-評價方式方法：現場查看相關工作記錄。3.2.2.4查房制度【C-2】住院醫(yī)師對所管患者實行24小483.2.2.4查房制度【C-3】對新入院患者，主治醫(yī)師（上級醫(yī)師）應在48小時內查看患者?！氯朐夯颊?，主治醫(yī)師（上級醫(yī)師）應在48小

時內查房，

查房過程中注意溝通交流，保護患者隱私。——評價方式方法：現場查看病歷。3.2.2.4查房制度【C-3】對新入院患者，主治醫(yī)師（上級493.2.2.4查房制度【B】符合“C”，并【B-1】各科醫(yī)務人員應知曉查房制度并落實。-有查房制度培訓且有資料，資料包括：培訓通知、培訓課件、

培訓場景照片、簽到冊等。-各科醫(yī)務人員知曉和掌握。-評價方式方法：現場訪談、查看資料。3.2.2.4查房制度【B】符合“C”，并503.2.2.4查房制度【B-2】統(tǒng)一制定記錄本，記錄規(guī)范、完整。-評價方式方法：現場查看病歷。3.2.2.4查房制度【B-2】統(tǒng)一制定記錄本，記錄規(guī)范、513.2.2.4查房制度【A】符合“B”，并【A-1】——科主任或副高級及以上醫(yī)師每周至少查房2次?！u價方式方法：現場查看病歷。3.2.2.4查房制度【A】符合“B”，并523.2.2.4查房制度【A-2】職能部門履行監(jiān)管職責，對落實情況有評價，持續(xù)改進?！毮懿块T每季度至少1次督導、檢查、總結、反饋，有

改進措施——評價方式方法：現場查看總結分析報告。3.2.2.4查房制度【A-2】職能部門履行監(jiān)管職責，對落實533.2.2.5值班交接班制度【C】【C-1】醫(yī)務人員應知曉值班和交接班制度并落實。——建立值班及交接班制度，有制度培訓資料，各科醫(yī)務人

員應知曉并掌握。——有科室值班表及交接班記錄本。——

評價方式方法：現場訪談、查看科室值班及交接班制

度等資料。3.2.2.5值班交接班制度【C】543.2.2.5值班交接班制度【C-2】病區(qū)實行24

小時值班制，值班醫(yī)師應按時接班。-病區(qū)實行24

小時值班制，接班醫(yī)生準時到崗，接班醫(yī)生未

到崗時交班醫(yī)師不得下班。-評價方式方法：現場查看交接班記錄。3.2.2.5值班交接班制度【C-2】病區(qū)實行24小時值班553.2.2.5值班交接班制度【C-3】護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交接?！u價方式方法：現場訪談、查看交接班記錄。3.2.2.5值班交接班制度【C-3】護士交班時應共同巡視病563.2.2.5值班交接班制度【C-4】醫(yī)護應有書面交接班記錄本。-醫(yī)、護交接班記錄本應當每天記錄。-評價方式方法：現場查看記錄本。3.2.2.5值班交接班制度【C-4】醫(yī)護應有書面交接班記錄573.2.2.5值班交接班制度【B】符合“C”，并【B-1】值班和交接班記錄規(guī)范完整?！话噌t(yī)師將新入院、危重患者、手術患者、危急值患者作為

交班重點，提出注意事項，交班醫(yī)生提出的注意事項接班醫(yī)生

應給予回應。—評價方式方法：現場查看交接班記錄。3.2.2.5值班交接班制度【B】符合“C”，并583.2.2.5值班交接班制度【A】符合“B”，并職能部門履行監(jiān)管職責，對落實情況有評價，持續(xù)改進。-職能部門每季度至少1次督導、檢查、總結、反饋，有改

進措施，有落實，且有證據顯示有持續(xù)改進。-評價方式方法：現場查閱總結分析報告。3.2.2.5值班交接班制度【A】符合“B”，并職能部門履59手術、麻醉授權管理手術、麻醉授權管理60手術、麻醉授權管理手術、麻醉授權管理61限制臨床應用的醫(yī)療技術限制臨床應用的醫(yī)療技術62手術、麻醉授權管理? 【C-3】對實施手術、麻醉相關人員進行授權。申請人整改醫(yī)務科審核醫(yī)師可按相應權限手術醫(yī)務科備案同意后批示交科主任醫(yī)務科回復原因否決醫(yī)療質量與安全委員會審批申請人職稱、完成一定手術例數同意后上報醫(yī)務科填寫《手術權限申報表》流程圖手術、麻醉授權管理? 【C-3】對實施手術、麻醉相關人員進行63手術、麻醉授權管理手術、麻醉授權管理64手術、麻醉授權管理手術、麻醉授權管理653.2.2.7病歷書寫規(guī)范管理【C-1】有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質量控制管理規(guī)定，醫(yī)師按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷?！鶕恫v書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范

試

行）》、《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》等相關要

求，建立本衛(wèi)生院醫(yī)療文書書寫相關的質量控制管理制度?！t(yī)師按照規(guī)范書寫門診、急診、住院病歷?！u價方式方法：現場查看相關制度、抽查醫(yī)療文書。3.2.2.7病歷書寫規(guī)范管理【C-1】有病歷書寫基本規(guī)范與663.2.2.7病歷書寫規(guī)范管理【C-1】有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質量控制管理規(guī)定，醫(yī)師按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。3.2.2.7病歷書寫規(guī)范管理【C-1】有病歷書寫基本規(guī)范673.2.2.7病歷書寫規(guī)范管理【C-2】將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗位培訓的基本內容和醫(yī)師“三基”訓練主要內容，醫(yī)師知曉率100%。——在本衛(wèi)生院的醫(yī)師崗位培訓和醫(yī)師“三基”訓練中，均將病

歷書寫規(guī)范作為主要內容加以培訓和管理?！t(yī)師對該項工作內容知曉率100%?！u價方式方法：現場測試3.2.2.7病歷書寫規(guī)范管理【C-2】將病歷書寫基本規(guī)范作683.2.2.7病歷書寫規(guī)范管理【B】符合“C”，并【B-1】有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄?！闪⑿l(wèi)生院和科室兩級質控部門，或是有專（兼）職人員

負責病歷書寫質量控制?！l(wèi)生院最少每季度1次、科室最少每月1次對病歷質量進

行督導檢查，并有質控工作記錄?！u價方式方法：現場查看質控記錄。3.2.2.7病歷書寫規(guī)范管理【B】符合“C”，并693.2.2.7病歷書寫規(guī)范管理【B-2】門、急診病歷書寫合格率≥90%，住院病歷書寫合格率≥95%，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷?！t(yī)療文書包括病歷、門診日志、處方、各種申請單、檢查報告單、居民健康檔案等——評價方式方法：現場抽查。3.2.2.7病歷書寫規(guī)范管理【B-2】門、急診病歷書寫合格703.2.2.7病歷書寫規(guī)范管理【B-2】——醫(yī)療文書合格率=抽查合格的醫(yī)療文書份數/抽查的醫(yī)療文書份數×100%?！t(yī)療文書：病歷、門診日志、處方、各種申請單、

檢查報告單等醫(yī)療文書

合格率≥90%?！≡翰v合格率=抽查合格的住院病歷份數/抽查的住院病歷份數×100%?！准壊v率=抽查的甲級病歷份數/抽查的合格病歷份數×100%。3.2.2.7病歷書寫規(guī)范管理【B-2】713.2.2.7病歷書寫規(guī)范管理【A】符合“B”，并有職能部門監(jiān)管記錄，對落實情況有評價，持續(xù)改進。——職能部門每季度至少1次監(jiān)管，且有證據顯示有持續(xù)改進。——評價方式方法：現場查閱總結分析報告。3.2.2.7病歷書寫規(guī)范管理【A】符合“B”，并有職能部723.2.2.7病歷書寫規(guī)范管理【中心能力標準不同點說明】——【C-4】規(guī)范填寫居民健康檔案，符合《國家基本公共衛(wèi)生

服務規(guī)范》要求?！綛】病歷質控要求不同：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院級每季度≥

1次，科室每月≥

1次

社區(qū)衛(wèi)生服務中心病歷展評每年≥1次——【A】僅要求醫(yī)療文書書寫合格率≥90%3.2.2.7病歷書寫規(guī)范管理【中心能力標準不同點說明】733.2.2.8

手術管理

★3.2.2.8手術管理★74手術管理手術管理75手術管理手術管理76手術管理手術管理77手術管理例：住院手術患者VTE預防措施及抗凝治療知情同意書手術管理例：住院手術患者VTE預防措施及抗凝治療知情同意書78手術管理【

C-6】對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓

11

。培訓11通知、培訓課件、培訓場景照片、簽到冊及考核結果留檔保存。評價方式』方法:現場訪談、杏看相關資料。4

中心衛(wèi)生院培訓通知為提高?.et

lK療質量.有計劃的提高在院醫(yī)療.I!!植

λ且專業(yè)技術水平，規(guī)范囊院I!!人員的醫(yī)療行}J，保障I!!I!'安全，神x此通知:-培訓時間

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臨庫醫(yī)生目，主

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年培訓簽到簿創(chuàng)t

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年

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點，三擋會議盒M陣曝固自1

醫(yī)療t衰術咱自床應用.理辦法手術管理【C-6】對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓179手術管理手術管理80手術管理手術管理813.2.2.9患者麻醉前病情評估和討論制度★對高風險麻醉、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論，防范麻醉中可能產生的

不良事件，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權益。3.2.2.9患者麻醉前病情評估和討論制度★對高風險麻醉、82患者麻醉前病情評估和討論制度【

C-3】向患者、近親屬或授權委托人說明所選的麻醉方案及術后

鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可供選擇的方案。評價方式方峰:現場杏看相關釗皮反病場?；颊呗樽砬安∏樵u估和討論制度【C-3】向患者、近親屬或授權83患者麻醉前病情評估和討論制度患者麻醉前病情評估和討論制度84患者麻醉前病情評估和討論制度患者麻醉前病情評估和討論制度85患者麻醉前病情評估和討論制度患者麻醉前病情評估和討論制度86輸血管理輸血管理87輸血管理輸血管理88輸血管理【

C-3】有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。牛

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年月日，輸血管理【C-3】有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、89輸血管理核 對輸血管理90輸血管理【C-4】有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。制定本衛(wèi)生院輸血不良反應處理預案，醫(yī)務人員能及時、規(guī)范地記錄輸血不良反應及其處理過程。輸血管理【C-4】有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范91輸血管理【C-5】相關人員知曉本崗位的履職要求。評價方式方法：現場訪談。輸血管理談。92輸血管理輸血管理93評價方式方法：現場訪談，查看相關培訓記錄。評價方式方法：現場訪談，查看相關培訓記錄。94輸血管理輸血管理95輸血管理【A-1】合理用血相關評價指標（如輸血申請、用血適應癥合格率、成分輸

血比例）均達到相關標準。輸血申請、用血適應癥合格率、成分輸血比例達

100%。輸血管理96輸血管理【A-2】職能部門對輸血適應癥有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分

析用血趨勢。職能部門對輸血適應癥有明確規(guī)定和考核措施，并能根據相關評

價指

標評價和分析用血情況，促進臨床合理用血持續(xù)提高。評價方式方法:現場查看相關規(guī)定和分析報告。輸血管理【A-2】職能部門對輸血適應癥有嚴格管理規(guī)定，定期評973.2.2.11血液透析管理【C-1】符合《血液透析室基本標準》、《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》、《血液透析標準操作規(guī)程（2010）版》等要求?！t(yī)療機構應根據《血液透析室基本標準》、《醫(yī)療機構血

液透析室管理規(guī)范》、《血液透析標準操作規(guī)程（2010）版》

相關要求,對血液透析室進行布局、配置人員和設施設備，建立

機構質量管理以及相關規(guī)章制度，操作規(guī)程符合國家要求。-——評價方式方法：現場查看。3.2.2.11血液透析管理【C-1】符合《血液透析室基本標983.2.2.11血液透析管理【C-2】建立健全血液透析不良事件應急預案，并組織實施?！⒑徒∪緳C構血液透析不良事件應急處置預

案，要有組織機構，責任落實到人，有明確的不

有培訓及演練記錄?！u價方式方法：現場查看相關資料。良事件應急處置流程，3.2.2.11血液透析管理【C-2】建立健全血液透析不良事993.2.2.11血液透析管理【B】符合“C”，并職能部門對血液透析室進行監(jiān)督管理?！t(yī)療、護理、院感、設備等各職能管理部門對血液透析室進行

監(jiān)督管理，每月一次?！u價方式方法：現場查看監(jiān)督管理記錄。3.2.2.11血液透析管理【B】符合“C”，并職能部門對血1003.2.2.11血液透析管理【A】符合“B”，并對血液透析工作開展定期評估并持續(xù)改進?！毮懿块T至少每季度一次對血液透析工作進行定

期評價評

估，對發(fā)現的問題提出整改意見，以使血液透析質量得以持續(xù)

改進?！u價方式方法：現場查看評估結果及改進措施。3.2.2.11血液透析管理【A】符合“B”，并對血液透析工1013.2.2.12放射或醫(yī)學影像管理【C-1】通過醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，取得《放射診療許可證》并在校驗期內，工作場所符合《職業(yè)病防治法》、《放射診療管理規(guī)定》?！t(yī)學影像科通過醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，取得《放射診療許可證》且在校驗期內——工作場所符合《職業(yè)病防治法》、《放射診療管理規(guī)定》?！u價方式方法：現場查看。3.2.2.12放射或醫(yī)學影像管理【C-1】通過醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)1023.2.2.12放射或醫(yī)學影像管理【C-2】提供醫(yī)學影像服務項目與機構（醫(yī)院與社區(qū)服務中心）功能任務一致，能滿足臨床需要?！鶕R床診療需要，開設與機構診療科目相一致

的醫(yī)學影像服務項目?！u價方式方法：現場查看診療項目和服務項目。3.2.2.12放射或醫(yī)學影像管理【C-2】提供醫(yī)學影像服務1033.2.2.12放射或醫(yī)學影像管理【C-3】有明確的服務項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當日完成檢查并出具報告。——根據本衛(wèi)生院實際，明確服務項目和報告出具時限，并予

以公示。——胸部X片、B超等普通檢查項目應當日出具報告。——評價方式方法：現場查看。3.2.2.12放射或醫(yī)學影像管理【C-3】有明確的服務項目1043.2.2.12放射或醫(yī)學影像管理【C-4】診斷報告書寫規(guī)范，審核制度與流程健全合理（如無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核報告，可開展遠程影像診斷審核流程）。–

按照規(guī)范書寫診斷報告，根據本機構實際制定審核制度與流程。–

本機構無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核報告可開展遠程影像診斷，但必須有相關的審核流程，與上級醫(yī)院有遠程服務的協(xié)議。協(xié)議須有審核流程、回報時限、質量管控等內容。–

評價方式方法：現場查看。3.2.2.12放射或醫(yī)學影像管理【C-4】診斷報告書寫規(guī)范1053.2.2.12放射或醫(yī)學影像管理【B】符合“C”，并【B-1】提供24小時急診服務。–

衛(wèi)生院的放射科提供24小時急診放射服務。–

評價方式方法：現場查看值班表及服務記錄。3.2.2.12放射或醫(yī)學影像管理【B】符合“C”，并1063.2.2.12放射或醫(yī)學影像管理【B-2】各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現患者一人一個唯一編碼管理。–

評價方式方法：現場查看。3.2.2.12放射或醫(yī)學影像管理【B-2】各類影像檢查統(tǒng)一1073.2.2.12放射或醫(yī)學影像管理【B-3】科室每月對診斷報告質量進行檢查，

總結分析，落實改進措施。——評價方式方法：現場查看分析結果和改進措施。3.2.2.12放射或醫(yī)學影像管理【B-3】科室每月對診斷報1083.2.2.12放射或醫(yī)學影像管理【A】符合“B”，并【A-1】醫(yī)生工作站可以調閱影像檢查結果，至少可實現1年在線查詢?！t(yī)生工作站可以調閱至少1年內所有影像檢查結果?！u價方式方法：現場查詢。3.2.2.12放射或醫(yī)學影像管理【A】符合“B”，并1093.2.2.12放射或醫(yī)學影像管理【A-2】有針對對比劑過敏反應的培訓和演練記錄，并記錄過敏反應的不良事件。-有對比劑過敏反應的應急預案和處置流程。-有培訓及演練相關資料。-有對比劑不良反應事件的記錄。-評價方式方法：現場訪談，查看相關記錄。3.2.2.12放射或醫(yī)學影像管理【A-2】有針對對比劑過敏1103.2.2.12放射或醫(yī)學影像管理【A-3】職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質量與診斷醫(yī)師技術能力評價內容?！毮芸剖颐考径戎辽?次對科室的服務質量、診斷醫(yī)師

的技術能力等進行督導、檢查、追蹤評價，并作出總結、反饋，

提出改進措施并督促落實?！u價方式方法：現場查看相關報告。3.2.2.12放射或醫(yī)學影像管理【A-3】職能部門有監(jiān)督檢111放射質量控制管理考核基本內容3.2.2.12放射或醫(yī)學影像管理項目考核內容檢查方式一、科室基本情況有無輻射安全許可證、放射診療許可證，是否擺放在位，及時更換現場工作人員是否有上崗資質（至少1醫(yī)師；或至少1技師并開展遠程診斷，與診斷中心有協(xié)議），有無放射健康證明現場有無病員防護用品，有無醒目使用提示，是否放置便于使用處，是否給病員使用現場二、科室設備使用情況機房符合要求（24m2），無雜物有必要設施（如空調、更衣處等），有設備質控及防護檢測現場X（CT）機的使用情況、穩(wěn)定性，現場設備維修、保養(yǎng)記錄數字化工作站的各功能的運用情況現場三、質控現狀有計劃、總結，體現持續(xù)改進，科室日常質控、活動組織、活動記錄，是否參加上級質控活動（市或區(qū)級），危急值登記制度現場四、評片標準選位，擺位，對比度清晰度，造影充盈，用片尺寸，標志，污染現場或送片5份五、評報告單標準一般項目，描寫，診斷質量現場或送報告5份放射質量控制管理考核基本內容3.2.2.12放射或醫(yī)學影像管1123.2.2.13臨床檢驗管理【C-1】按照《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》的要求，實驗室集中設置，統(tǒng)一管理。? 實驗室集中設置、統(tǒng)一管理，符合實驗室管理相關要求。?

評價方式方法：1.實驗室集中設置必須符合機構實際檢驗工作的要求2.現場查看整體規(guī)劃，合理布局，是否滿足臨床科室的需求3.是否實現統(tǒng)一管理，統(tǒng)一標準、統(tǒng)一質控3.2.2.13臨床檢驗管理【C-1】按照《醫(yī)療機構臨床實驗113【C-2】有實驗室安全管理制度和流程?

制定有本機構臨床實驗室安全管理制度和流程，并有效執(zhí)行。? 評價方式方法：? 1.現場查看機構臨床實驗室安全管理制度和流程? 2.查看實驗室布局，工作流程是否合理（是否區(qū)分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，以避免交叉感染）3.2.2.13臨床檢驗管理【C-2】有實驗室安全管理制度和流程3.2.2.13臨床檢驗1143.2.2.13臨床檢驗管理【C-3】檢驗科質量控制相關制度以及實驗室生物安全管理制度健全?！⒔∪緳C構檢驗質量控制相關制度以及實驗室生物安全管理制度，并有效執(zhí)行?！u價方式方法：1.現場查看實驗室生物安全區(qū)分是否合理（有無明確的實驗室生物安全等級標志）2.相關制度執(zhí)行情況3.2.2.13臨床檢驗管理【C-3】檢驗科質量控制相關制度115【C-4】檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。? 制定有本機構檢驗報告書寫規(guī)范，明確檢驗報告單的格式、內容、參考范圍及簽名等規(guī)定。? 評價方式方法：? 1.現場抽查檢驗報告單書寫是否規(guī)范（包括病人姓名、性別、年齡、臨床診斷、科別、標本種類、送檢日期、送檢醫(yī)生等）。3.2.2.13臨床檢驗管理【C-4】檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。3.2.2.1163.2.2.13臨床檢驗管理【B-1】開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求?！獙z驗人員開展實驗室安全制度與流程的培訓，培訓有資料。資料包括：培訓通知、培訓課件、培訓場景照片、簽到冊等，檢驗人員知曉其本崗位履職要求。——評價方式方法：1.現場查看相關培訓記錄。2.現場考核檢驗人員知曉崗位職責情況。3.2.2.13臨床檢驗管理【B-1】開展安全制度與流程管理117【B-2】能定期開展實驗室室內質控和室間質評工作。?

能定期開展實驗室室內質控，參加區(qū)域室間質量評價，定期評估室內質控各項參數及失控率，對評價評估結果進行分析并持續(xù)改進。?

評價方式方法：現場查看相關記錄。3.2.2.13臨床檢驗管理【B-2】能定期開展實驗室室內質控和室間質評工作。3.2.21183.2.2.13臨床檢驗管理【B-3】科室有專門人員定期自查、反饋、整改。每年至少一次向臨床科室征求對項目設置的合理性意見?！獧z驗科指定專人定期對檢驗質量進行自查、反饋和整改，檢驗科（室）每年至少一次主動與臨床科室舉行溝通會，征求項目設置合理性、質量等方面的意見，并及時安排整改?！u價方式方法：1.現場查看相關記錄2.至少每年一次向臨床征求對項目設置合理性意見，持續(xù)改進，確保檢驗項目滿足臨床需求。3.2.2.13臨床檢驗管理【B-3】科室有專門人員定期自查1193.2.2.13臨床檢驗管理【A-1】微生物檢驗項目對醫(yī)院感染控制及合理用藥提供充分支持。——微生物檢驗項目能提供細菌耐藥、抗菌藥物敏感性報告，為醫(yī)院感染控制和合理使用抗菌藥物提供技術支持。——評價方式方法：1.以書面或網絡形式定期（至少每季度）向臨床科室通報細菌耐藥情況2.現場查看相關記錄3.2.2.13臨床檢驗管理【A-1】微生物檢驗項目對醫(yī)院感120【A-2】有職能部門監(jiān)督檢查，落實整改措施，持續(xù)改進。?

職能部門至少每季度1次對檢驗科（室）進行監(jiān)督檢查，提出改進措施，持續(xù)改進檢驗質量。?

評價方式方法：現場查看檢查結果及持續(xù)改進措施相關記錄。3.2.2.13臨床檢驗管理【A-2】有職能部門監(jiān)督檢查，落實整改措施，持續(xù)改進。3.21213.2.2.13臨床檢驗管理–

重點上傳附件：（1）質量控制制度及實驗室生物安全管理制度（2）提供本機構檢驗項目清單（3）參加室間質控的證明資料3.2.2.13臨床檢驗管理–重點上傳附件：122臨床檢驗質量控制管理考核基本內容項目考核內容檢查方式扣分點一、組織管理1.1檢驗科分管領導是否明確，是否有質控安全管理組織。查看文件1.2制度管理：包括人員崗位職責；人員行為道德守則；工作制度；急診檢驗制度；安全管理制度；檢驗危急值報告制度；檢驗與臨床溝通制度；差錯和投訴處理制度；POCT質量管理制度；標本采集、運送及管理制度；值班制度；檢驗質量管理制度；儀器管理制度；試劑管理制度；檢驗報告單簽發(fā)制度；教育培訓制度；信息管理制度。上述制度執(zhí)行良好，工作運轉有序。查閱規(guī)章制度，檢查執(zhí)行情況，現場提問制度落實不完善，回答提問不正確1.3檢驗科診療科目是否進行執(zhí)業(yè)登記。是否有超范圍開展臨床檢驗項目。核對醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，登記缺項或超范圍1.4建立委托和被委托檢驗工作程序，審核委托工作合同，對外送標本和項目服務進行統(tǒng)一管理。查看文件1.5檢驗收費標準規(guī)范，有價格公示。查閱資料，臺賬現場查看二、服務能力2.1開展臨床檢驗項目數是否符合要求，開展項目是否為衛(wèi)生部規(guī)定的臨床檢驗項目和方法；有無使用已停止或未經準入的臨床檢驗項目和方法。核查實驗室開展檢驗項目目錄檢驗項目不達標2.2是否有合作的區(qū)域醫(yī)學檢驗中心，檢驗中心是否配備專門運送人員，有外送標本相關制度和流程。查看文件2.3檢驗專業(yè)人員配備是否符合要求，有至少2名檢驗技術人員，并取得相應專業(yè)技術職務任職資格查閱人員名冊，審核畢業(yè)證書和任職資格證書。人員配備有不符合要求2.4有至少1間檢驗室，檢驗科參考使用面積按服務人口，＜5萬、5萬~7萬、＞7萬應分別達到18M2、23M2、28M2以上，分區(qū)合理，符合院感要求。檢查開展收費檢測的場所用房面積不達標2.4提供血、尿、大便常規(guī)檢驗，生化等檢驗服務。有顯微鏡、離心機、血球計數儀、尿常規(guī)分析儀等儀器。提供生化、免疫、病理檢驗項目服務，有相應儀器設備或有合作的區(qū)域醫(yī)學檢驗中心，檢驗中心配備專門運送人員，有外送標本相關制度及相應流程?，F場檢查相關實驗室和場所。查閱儀器設備清單和現場抽查核對是否使用正常。儀器設備不齊臨床檢驗質量控制管理考核基本內容項目考核內容檢查方式扣分點一123項目考核內容檢查方式扣分點三、質量管理3.1質量管理體系查閱文件和資料。3.1.1質量管理體系文件完整，有《程序文件》和各種規(guī)章制度3.1.2 建立質控小組，有質控小組活動記錄。3.2檢驗前程序質量管理查閱相關文件發(fā)放記錄。標本接收、拒收以及銷毀記錄。到現場了解標本采集與標本運送的有關情況無相關文件，未發(fā)放到位，無標本拒收標準，未使用真空采血管3.2.1有《檢驗項目手冊》或檢驗項目清單3.2.2有《標本采集手冊》或標本采集注意事項以及標本拒收標準,及時發(fā)放相關部門并有培訓記錄3.2.3使用真空采血管采血和有蓋標本盒留樣，有標本運轉、接收、拒收以及銷毀記錄，不能及時檢測應有相關保存要求。3.2.4申請單、報告單格式是否符合《病例書寫基本規(guī)范》的規(guī)定要求；書寫符合要求，無缺項。查閱單據，查5份門診申請單和5份報告單檢驗單格式不符合，內容不完整，常規(guī)報告無雙簽字3.3檢驗中程序質量管理3.3.1應有實驗室工作環(huán)境記錄，溫濕度、用電環(huán)境控制達標。無實驗室溫濕度記錄，未能對溫濕度控制3.3.2實驗室試劑用水裝置配有電導率儀或相應裝置，有記錄并得到良好控制。純水無電導率記錄3.3.3冰箱及孵育箱溫控裝置有監(jiān)測，并控制良好冰箱及孵育箱無溫度記錄項目考核內容檢查方式扣分點三、質量管理3.1質量管理體系查124項目考核內容檢查方式扣分點三、質量3.3.4各種操作均有SOP，現行有效，工作人員方便查閱。無SOP，不能按SOP運行或不能方便得到3.3.5檢測儀器每年有校準，多臺同類儀器有比對無校準和比對記錄,3.3.6檢驗科開展的所有檢驗項目都應有室內質控,室內質控方法正確，室內質控數據、圖項目覆蓋率未達標，室內質控方法不正確，CV不達標，無失控分析及糾正管理表齊全，有失控分析記錄及糾正措施，RCV符合省檢驗中心的標準措施，科主任或質量負責人未對質控數據審核3.3.7參加所在市臨床檢驗中心組織的室間質量評價活動，對于尚無室間質量評價的項目，無質評的項目未進行比對每項，室間采取其他方案并提供客觀證據確定檢驗結果的可接受性。有室間質評的失控分析、糾正措質評失控未進行分析，未采取糾正措施。施與預防措施3.4檢驗后程序質量管理3.4.1建立報告審核制度和發(fā)放制度，所有報告均應審核后發(fā)出。報告單必須具有檢驗者、審核者全名，單人崗位審核者和檢驗者可為同一人。查閱臨檢和生化檢驗報告單各5份常規(guī)報告無雙簽字3.4.2定量檢測結果采用法定計量單位，定性檢測結果用中文報告陰陽性。ELISA測定使用檢驗單格式不符合，ELISA未使用酶標酶標儀判讀結果儀判讀結果3.4.3有保護患者隱私的措施無措施3.4.4保留報告的原始數據及申請單至少3年，LIS有數據備份。項目考核內容檢查方式扣分點三、質量3.3.4各種操作均有S125項目考核內容檢查方式扣分點三、質量3.4.5接收標本后，臨檢常規(guī)項目≤30分鐘報告結果（形態(tài)學復檢、計數復查結果除外），生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日，微生物≤4個工作日（特殊檢驗項目除外）急診臨檢項目≤30分鐘，生化、免疫≤2小時（復檢復查結果除外）3.4.6有復檢、復查制度，認真執(zhí)行并有相關記錄。同一標本檢驗兩次或以上者，應注明復檢方法。血常規(guī)、尿常規(guī)有鏡檢率，復檢有記錄并在報告單明確標示。尿沉渣按規(guī)范要求操作。查看血、尿常規(guī)復檢登記本無復檢規(guī)則，無復檢，操作不規(guī)范3.4.7按規(guī)定保留標本，常規(guī)血清標本應保留7天查看現場未按規(guī)定保留標本3.5有明確的“危急值”項目清單，制定危急值報告制度，設立《危急值報告登記查看文件及危急值登記本是否有危急值報告登記本，是本》，記錄內容完整準確，包括患者姓名、門診號、收樣時間、出報告時間、檢驗結果（包括記錄重復檢測結果）、向臨床報告時間（精確到分鐘）報告接收人員姓否有危急值報告制度，是否有危急值報告流程，是否有監(jiān)督管理名和檢驗人員姓名等。檢查記錄3.6儀器管理查閱資料、臺賬?，F行查看3.6.1建立分析儀器檔案3.6.2有儀器使用、維護、校準標準操作程序并有記錄3.6.3對儀器設備故障后恢復使用有驗證或校準，以評估故障前后檢驗結果的一致性。3.6.4有儀器使用、維護、校準記錄。大型儀器設備有專人使用及保管；分析儀有使用狀態(tài)標識 溫箱、冰箱等設備有溫度記錄。查閱相關證書，查閱科室臺賬無證書，未強檢或無維護記錄3.6.5手指血糖儀每年至少一次與常規(guī)法比對記錄，全院設備參比率不低于90%查看記錄無比對方案，無比對記錄參比設備低于90%3.7試劑管理3.7.1使用的試劑是否符合國家有關規(guī)定；采購試劑是否二證一照齊全；是否有質檢記錄查閱資料和檔案3.7.2試劑按說明書要求儲存，出、入庫有核對程序和領用記錄。在有效期（包括開瓶有效期）內使用。查閱資料現場查看試劑出入庫記錄和開瓶記錄記錄不完整項目考核內容檢查方式扣分點三、質量3.4.5接收標本后，臨126項目考核內容檢查方式扣分點四、安4.1組織管理查看文件和記錄無院級生物安全委員會，無生物安全手冊，無生物安全指導，無4.1.1單位有組成合理的生物安全委員會，單位法人為生物安全的法定責任人。4.1.2有檢驗科安全手冊（SOP），包括水電氣、危險品、生物等，并現行有效。危害評估4.1.3有生物安全培訓制度4.2安全設施現場查看實驗室內無清潔污染區(qū)之分；無洗手池；無腳踏式或感應式水龍頭，無洗眼裝置，實驗室無限制4.2.1污染區(qū)和清潔區(qū)分開4.2.2實驗室靠近出口處設洗手池，龍頭開關為非接觸式，實驗室內有洗眼裝置。4.2.3實驗室主入口有門禁系統(tǒng)，門上張貼規(guī)范的生物危害標志。進出標志4.2.4基本生物安全措施保護裝置配置齊全（紫外消毒燈、常用消毒劑）現場核對物品?，F場考核及提問。查閱文件和資不穿工作服；窗口不帶工資帽、口罩；實驗室不帶手套4.3個人防護全管理個人防護用品配置是否齊全（工作服、工作帽、口罩、手套）。有無保護設備，工作人員是否熟悉；是否使用正確的操作規(guī)程；4.4實驗操作現場查看工作人員執(zhí)行4.4.1實驗室內不能進食、飲水、吸煙和化妝，熟悉正確洗手的步驟。情況4.4.2生物樣本采集和運送符合國家有關規(guī)定保管和銷毀。4.4.3高致病的血液等標本（如艾滋、梅毒）按規(guī)定保管和銷毀。查閱工作制度；交接記錄、現場查看廢棄物收集處理方法無制度，無交接記錄，廢棄物不按規(guī)定處理4.5廢棄物處理有無醫(yī)用廢棄物的處理規(guī)定和要求。利器（包括針頭、小刀、金屬和玻璃等）應直接棄置于銳器盒中。醫(yī)用廢棄物的包裝、運送是否符合要求醫(yī)用廢棄物的處理的各個環(huán)節(jié)是否有記錄。4.6正確配制、使用和檢測消毒劑。查閱資料現場查看無外消毒燈的使用監(jiān)測記錄，無消毒劑配制監(jiān)測記錄項目考核內容檢查方式扣分點四、安4.1組織管理查看文件和記1273.2.2.14中醫(yī)管理【C-1】有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實?！⒅嗅t(yī)科工作制度，制定中醫(yī)科人員崗位職責，有中醫(yī)臨床診療和適宜技術規(guī)范并在實際工作中嚴格執(zhí)行?！u價方式方法：1.現場查看中醫(yī)科規(guī)章制度2.中醫(yī)臨床診療規(guī)范。3.中醫(yī)適宜技術操作規(guī)范3.2.2.14中醫(yī)管理【C-1】有中醫(yī)科的工作制度、崗位職128【C-2】根據中醫(yī)特色，開展中醫(yī)藥人員培訓與教育活動，并有相

關記錄。?

每年在機構內開展不少于2次的中醫(yī)藥人員培訓教育活動，培訓

活動記錄完整。?

評價方式方法：現場查看每年2次中醫(yī)藥相關培訓記錄。3.2.2.14中醫(yī)管理【C-2】根據中醫(yī)特色，開展中醫(yī)藥人員培訓與教育活動，并有相1293.2.2.14中醫(yī)管理【C-3】相關人員知曉上述制度、本崗位職責及診療規(guī)范。?

中醫(yī)藥人員知曉本科室工作制度、本崗位職責、診療規(guī)范，

能知曉與之相關的制度、職責和診療規(guī)范。?

評價方式方法：現場抽查考核中醫(yī)藥人員。3.2.2.14中醫(yī)管理【C-3】相關人員知曉上述制度、本崗130【C-4】按中醫(yī)病歷書寫規(guī)范書寫醫(yī)療文書。?

按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷、處方等醫(yī)

療文書。?

評價方式方法：現場抽查門診或住院病歷。3.2.2.14中醫(yī)管理【C-4】按中醫(yī)病歷書寫規(guī)范