神經(jīng)外科營養(yǎng)支持課件

重型顱腦外傷的代謝改變和

營養(yǎng)支持復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院神經(jīng)外科上海市神經(jīng)外科急救中心高亮重型顱腦外傷的代謝改變和

營養(yǎng)支持復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院神經(jīng)外科1背景顱腦外傷治療現(xiàn)狀2007版顱腦外傷救治指南(3ed.)1顱腦外傷后7天之前，PN/EN：

A未癱瘓病人：140%BEEB癱瘓病人：100%BEE2蛋白質(zhì)占熱卡大于15%3在72小時前開始營養(yǎng)支持背景顱腦外傷治療現(xiàn)狀2背景營養(yǎng)支持的地位:為什么需營養(yǎng)支持?時機?途徑?制劑?允許性低熱卡營養(yǎng),過度喂養(yǎng)?TGC?背景營養(yǎng)支持的地位:為什么需營養(yǎng)支持?3Metabolicconsequencesofheadinjury(FromYoungandOttwithpermission)

Headinjury(Centralinjury)CytokinesHormonesProstaglandinsOthers(Systemicinjury)AcutephaseresponseAlteredvascularpermeabilityImmunomodulationHypercatabolismHyperglycemiaAlteredgastricemptyingand

↑gutpermeabilityMetabolicconsequencesofhead4顱腦外傷后的代謝狀態(tài)

--------高代謝發(fā)生機制:

分解代謝激素----皮質(zhì)激素、高血糖素、兒茶酚胺升高。介素作用----氧自由基、前列腺素、白三烯時間:3~5天達到高峰。影響因素:GCS評分、TPN、感染、激素、痙攣。顱腦外傷后的代謝狀態(tài)

--------高代謝發(fā)生機制:5顱腦外傷后的代謝狀態(tài)

--------代謝率850~950kcal/m2/d或20~30kcal/kg/d體重=50kg~1300kcal;60kg~1500kcal;70kg~1700kcal;80kg~1900kcal;REE=BEEx應(yīng)激因素應(yīng)激因素:

無并發(fā)癥的大手術(shù)---------------1.0~1.1

中等創(chuàng)傷/中等腹膜炎-----------1.25

嚴(yán)重?fù)p傷（顱腦外傷）/感染/器官衰竭----1.3~1.6

燒傷面積>40%-------------------2.0顱腦外傷后的代謝狀態(tài)

--------代謝率850~9506顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的

方法－熱卡(Kcal/kg/d)體重70kg正常男性(靜息狀態(tài)下)26開顱手術(shù)后(最佳估算)26強直體位(GCS4～5分),第一周40~50強直體位(GCS4～5分),第二周50~60痛刺激定位或回縮反應(yīng)(GCS6～7分),第一周30~40痛刺激定位或回縮反應(yīng)(GCS6～7分),第二周40~50GCS8～12分30~35截癱27四肢癱23顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的

方法－熱卡(Kcal/kg/d)體7FormulasusedcalculateenergyrequirementsusingdataderivedfromindirectcalorimetryVO2=(Vi*FiO2)-(Ve*FeO2)VCO2=(Vi*FiO2)-(Ve*FeO2)RQ=VCO2/VO2EE=(3.586*VO2)+(1.433*VCO2)-1.180NM

NM,Metabolizednitrogen(gramsofproteinintake/6.25);VO2,Oxygenconsumption;VCO2,carbondioxideproduction;RQ,respiratoryquotient;Fi,fractionofinspiredgas;Fe,fractionofexpiredgas;Vi,inspiredvolume;Ve,expiredvolumeFormulasusedcalculateenergy8FormulasforpredictionofenergyrequirementsinheadinjuryCliftonregressionequation---GCS≤7:%RME=152-14(GCS)+0.4(HR)+7(DSI)GCS>7:%RME=90-3(GCS)+0.9(HR)Harris-Benedictequation---Men:kcal/24hr=66.5+(13.8*W)+(5.0*H)-(6.8*A)

Women:kcal/24hr=655+(9.6*W)+(1.8*H)-(4.7*A)W,Weight(kg);H,height(cm);A,age(yr)Formulasforpredictionofene9顱腦外傷后的代謝狀態(tài)

--------高分解狀態(tài)負(fù)氮平衡：尿氮11.3~34.1g/d平均21.9g/d

分解蛋白質(zhì)130g/d。時間:類同代謝狀態(tài)。影響因素：1.代謝率

2.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

3.制動

4.營養(yǎng)物質(zhì)攝入

5.蛋白質(zhì)組成

6.激素調(diào)控

顱腦外傷后的代謝狀態(tài)

--------高分解狀態(tài)負(fù)氮平衡：10顱腦外傷后的高分解狀態(tài)損傷和分解性疾病的尿氮丟失情況(g/kg/d)

選擇性手術(shù)---0.214±0.027

骨折-----------0.317±0.018

敗血癥--------0.366±0.060

燒傷-----------0.369±0.035

顱腦外傷-------0.36±0.08

正常人------0.085±0.002顱腦外傷后的高分解狀態(tài)損傷和分解性疾病的尿氮丟失情況(g/11持續(xù)高分解代謝肌肉群 內(nèi)臟蛋白 器官功能 免疫反應(yīng)

感染多器官功能障礙（MODS）持續(xù)高分解代謝肌肉群12營養(yǎng)不良的后果累積10000KcalMOF發(fā)生率大于90%。免疫力差切口愈合困難感染等并發(fā)癥增加營養(yǎng)不良的后果累積10000KcalMOF發(fā)生率大于913營養(yǎng)不良的后果及時補充優(yōu)于事后糾正營養(yǎng)不良的后果及時補充優(yōu)于事后糾正14UnderfeedingUnderfeeding15UnderfeedingUnderfeeding16重型顱腦外傷后機體的反應(yīng)

急性期反應(yīng):

1.電解質(zhì)變化:低血鋅,低血鐵,高尿鋅,高血銅

2.正性急性反應(yīng)期蛋白

3.負(fù)性急性期反應(yīng)蛋白

4.細(xì)胞因子

5.發(fā)熱:交感過興奮現(xiàn)象?重型顱腦外傷后機體的反應(yīng)

急性期反應(yīng):17重型顱腦外傷后機體的反應(yīng)

免疫功能變化重型顱腦外傷后機體的反應(yīng)

免疫功能變化18神經(jīng)外科營養(yǎng)支持課件19重型顱腦外傷后機體的反應(yīng)胃腸道功能改變CUSHING’潰瘍↓?????重型顱腦外傷后機體的反應(yīng)胃腸道功能改變20重型顱腦外傷后機體的反應(yīng)高血糖反應(yīng)“創(chuàng)傷性糖尿病”定義機制重型顱腦外傷后機體的反應(yīng)高血糖反應(yīng)21NICU的血糖控制高血糖對機體的危害感染炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮損傷無氧酵解乳酸堆積細(xì)胞線粒體功能急形心肌缺血

重型顱腦外傷預(yù)后的獨立因素NICU的血糖控制高血糖對機體的危害22重型顱腦外傷的血糖控制嚴(yán)格血糖控制(TGC)強化胰島素治療(IIT)優(yōu)點:ＶandenBerghe重型顱腦外傷的血糖控制嚴(yán)格血糖控制(TGC)23重型顱腦外傷的血糖控制嚴(yán)格血糖控制(TGC)強化胰島素治療(IIT):

目標(biāo)治療控制血糖在3.9~6.1mmol/L改良血糖控制：5.0～8.3mmol/L

BRAINENERGYCRISIS!!重型顱腦外傷的血糖控制嚴(yán)格血糖控制(TGC)24IIT(改良)將100u胰島素加入100ml生理鹽水，~120mg/dl時，1u/h~150mg/dl時，2u/h~180mg/dl時,3u/h~220mg/dl時，5u/h。入NICU后，未達到正常血糖水平，Q.1~2h

達到正常血糖水平，Q.2hIIT(改良)將100u胰島素加入100ml生理鹽水，~1225IIT(改良)血糖水平 胰島素調(diào)整＜40mg/d 停用胰島素，給予1amp高糖，1h再測定40~79mg/dl 停用胰島素，給予1/2amp高糖，1h測定80~120mg/dl 維持胰島素劑量，1h測定120~150mg/dl 維持胰島素劑量，1h測定151~180mg/dl 增加胰島素1u/h，1h測定＞180mg/dl 增加胰島素2u/h，1h測定IIT(改良)血糖水平 胰島素調(diào)整26TGC&IIT注意事項：保證熱卡和葡萄糖攝入,含糖制劑持續(xù)輸注；管飼啟動或終止時需與胰島素治療同步增減劑量營養(yǎng)時同步增減胰島素院內(nèi)轉(zhuǎn)運病人的要求TGC&IIT注意事項：27TGC&IIT注意藥物的影響降低應(yīng)激強調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)提高治療實施的依從性TGC&IIT注意藥物的影響28重型顱腦外傷后的營養(yǎng)攝入不足營養(yǎng)、能量供給不足；胃腸功能紊亂：應(yīng)激性潰瘍，胃排空延緩，腸道粘膜通透性改變，菌群失調(diào)腹瀉(難辨梭型桿菌?)。

重型顱腦外傷后的營養(yǎng)攝入不足營養(yǎng)、能量供給不足；29過度喂養(yǎng)的危害CO2

產(chǎn)生過多分鐘通氣量增加呼吸功能不全

CO2

潴留導(dǎo)致COPD病人呼酸肺水腫增加心功能不全幾率高血糖脂質(zhì)堆積脂肪肝氮質(zhì)血癥水電解質(zhì)紊亂過度喂養(yǎng)的危害CO2產(chǎn)生過多30顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的

方法－營養(yǎng)素蛋白質(zhì)1.5g/kg/d支鏈氨基酸，谷氨酰胺脂肪乳供能30%維生素及微量元素精確總液體量及電解質(zhì)顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的

方法－營養(yǎng)素蛋白質(zhì)1.5g/kg/31顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的

方法－營養(yǎng)素要素膳非要素膳疾病專用型配方Allinone顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的

方法－營養(yǎng)素要素膳32LiverprotectionBloodsugarlevelStressLipids&GlucoseAminoAcidsAminoAcids1953NobelPrice全合一是唯一正確的腸外營養(yǎng)方式SirHansKrebsLiverprotectionLipids&Amino33卡文、卡全配方表

卡文1440ml卡文1920ml卡全2053ml卡全1026ml氨基酸（克）34456834氮（克）5.47.210.85.4葡萄糖（克）97130200100脂肪（克）51688040總能量（千卡）100014001900900重量滲透壓約

830mosm/kgH2O約

1230mosm/kgH2O容積滲透壓約750mosm/L約1060mosm/LpH約5.6卡文、卡全配方表卡文1440ml卡文1920ml卡全20534卡文、卡全加藥穩(wěn)定性表卡文1440ml卡文1920ml卡全2053ml卡文1026ml安達美1支（10ml）1支（10ml）2支（20ml）1支（10ml）水樂維他1支1支1支1支維他力匹特1支（10ml）1支（10ml）2支（20ml）1支（10ml）力太2瓶（200ml）3瓶（300ml）3瓶（300ml）1瓶（100ml）尤文1瓶（100ml）1瓶（100ml）1瓶（100ml）0.5瓶（50ml）卡文、卡全加藥穩(wěn)定性表卡文1440ml卡文1920ml卡全235顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的

方法－時機強調(diào)早期營養(yǎng)支持的重要性。腸外營養(yǎng)在傷后就可以開始。腸內(nèi)營養(yǎng)不必待腸鳴音恢復(fù)就可開始，鼻空腸管，鼻胃管可在傷后24～48小時內(nèi)置入。顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的

方法－時機強調(diào)早期營養(yǎng)支持的重要性36TimingofadministrationofnutritionGuidelineRapp(1983)Hadley(1986)Young(1987)Sacks(1995)Taylor(1999)Minard(2000)Timingofadministrationofnu37EarlyfeedingPatientswhowerenotfedwithin5and7daysafterTBIhada2-and4-foldincreasedlikelihoodofdeath,respectively.Theamountofnutritioninthefirst5dayswasrelatedtodeath;every10-kcal/kgdecreaseincaloricintakewasassociatedwitha30-40%increaseinmortalityrates.Thisheldupevenaftercontrollingforfactorsknowntoaffectmortality,includingarterialhypotension,age,pupillarystatus,initialGCSscore,andCTscanfindings.H?rtlREffectofearlynutritionondeathsduetoseveretraumaticbraininjury.JNeurosurg.2008Jul;109(1):50-6.EarlyfeedingPatientswhower38顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

－腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進胃腸道激素的釋放吸收改進腸黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位和內(nèi)毒素吸收對物質(zhì)的吸收有一定的選擇性顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

39顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

－腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點：符合人體生理要求，營養(yǎng)物質(zhì)易吸收費用低并發(fā)癥少，易管理

缺點：主要是增加吸入性肺炎發(fā)生的機會方法：鼻胃管,鼻空腸管,胃造口,空腸造口采用均勻輸入法

顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

40顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

－腸內(nèi)營養(yǎng)燒傷病人的腸源性感染(Alexender)腸道是應(yīng)激反應(yīng)的中心器官(Wilmore)Ifthegutfunction,usethegut!

Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit.Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

41顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

－腸內(nèi)營養(yǎng)PEG顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

42顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

－腸內(nèi)營養(yǎng)全營養(yǎng)支持的概念強調(diào)EN的藥理作用

20%顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

43顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

－腸內(nèi)營養(yǎng)查胃滯留體位護理細(xì)節(jié)鎮(zhèn)靜肌松的作用顱腦外傷的營養(yǎng)支持的途徑

44顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的

途徑－腸外營養(yǎng)缺點

靜脈導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥

(感染、血氣胸、導(dǎo)管栓子……)

代謝并發(fā)癥

(肝臟瘀膽、骨病……)

曠置腸道，腸粘膜萎縮優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)的補充

顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的

途徑－腸外營養(yǎng)缺點45EnteralversusParenteralGrahm(1989)EN(jejunal)~EN(gastric)Young(1987)EN~PNBorzotta(1994)EN~PNEnteralversusParenteralGrahm46神經(jīng)外科營養(yǎng)支持課件47氮平衡測定N(in)-proteinintake/6.25(g/day)N(out)-urineureaN/0.8(g/day)+Glloss(2-4g/day)+cutaneousloss(0-4g/day)Nitrogen(N)Balance=N(in)-N(out)Optimal=+2-4g/day氮平衡測定N(in)-proteinintake/6.2548VisceralProteinMarkersProteinMarkerNormalValuesHalfLife(days)Albumin>3.5mg/dl20Transferrin>200mg/dl8.5Prealbumin20-30mg/dl1.3Retinol-bindingprotein4-5mg/dl0.4VisceralProteinMarkersProtei49免疫營養(yǎng)的概念谷氨酰胺Ε-3不飽和脂肪酸精氨酸核苷酸免疫營養(yǎng)的概念谷氨酰胺5051

谷氨酰胺是腸道粘膜細(xì)胞重要的能量來源和氮的來源補充足夠的谷氨酰胺-能保持或修復(fù)腸道的形態(tài)結(jié)構(gòu)-維持腸道的生理功能（分泌和吸收）-維持腸道正常的通透性，防止細(xì)菌移位力太?——維持腸道粘膜的完整性51谷氨酰胺是腸道粘膜細(xì)胞重要的能量來源和氮的來源力太?51調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)釋放，免疫調(diào)節(jié)阻斷過度炎癥反