腦血管疾病廖黎課件

腦血管疾病廖黎腦血管疾病廖黎1視頻資料視頻片段視頻資料視頻片段2一、概述一、概述3內(nèi)容概念（腦卒中）★流行病學(xué)資料分類(lèi)腦的血液供應(yīng)腦血液循環(huán)的生理和病理腦血管疾病的病因和危險(xiǎn)因素★腦血管疾病的三級(jí)預(yù)防內(nèi)容概念（腦卒中）★4腦血管疾病的概念腦血管疾?。–VD）：由于各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙，分急性和慢性兩種。腦卒中★：是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，通常包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦血管疾病的概念腦血管疾病（CVD）：由于各種血管源性腦病變5分類(lèi)★腦血管疾病急性慢性TIA腦卒中缺血性（腦梗死）出血性腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血分類(lèi)★腦急性慢性TIA腦卒中缺血性出血性腦血栓形成腦栓塞腦出6腦血管疾病分類(lèi)

(1995,簡(jiǎn)表)Ⅰ．短暫性腦缺血發(fā)作1．頸動(dòng)脈系統(tǒng)6）其他2．椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)7）原因未明II．腦卒中Ⅲ、椎-基底動(dòng)脈供血不足1．蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅳ．腦血管性癡呆2．腦出血Ⅴ．高血壓腦病3、腦梗死(頸動(dòng)脈系統(tǒng)&椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng))Ⅵ．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1）腦血栓形成Ⅶ．顱內(nèi)血管畸形2）腦栓塞Ⅷ．腦動(dòng)脈炎3）腔隙性梗死Ⅸ．其他動(dòng)脈疾病4）出血性梗死Ⅹ、顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成5）無(wú)癥狀性梗死腦血管疾病分類(lèi)

(1995,簡(jiǎn)表)Ⅰ．短暫性腦缺血發(fā)作6）7流行病學(xué)資料CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病&多發(fā)病每10分鐘發(fā)生一例死亡率約占所有疾病的10%腦血管病心臟病三大致死疾病惡性腫瘤流行病學(xué)資料CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病&多發(fā)病8流行病學(xué)資料年發(fā)病率約為200/10萬(wàn)年死亡率約為100-150/10萬(wàn)?患者存在不同程度的殘障發(fā)病率成上升趨勢(shì)高發(fā)病率\患病率\死亡率隨年齡增長(zhǎng)北高南低西高東低緯度每增高5°，腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬(wàn),死亡率增加6.6/10萬(wàn)高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率流行病學(xué)資料年發(fā)病率約為200/10萬(wàn)緯度每增高5°，腦卒中9頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）Willis環(huán)及多處動(dòng)脈間吻合腦的血液供應(yīng)腦的血液供應(yīng)10腦的血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))

眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈

大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈腦的血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))11腦的血液供應(yīng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）小腦下后動(dòng)脈小腦下前動(dòng)脈腦橋動(dòng)脈內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈腦的血液供應(yīng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）12腦血管疾病廖黎課件13腦的血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)眼部及大腦半球前3/5部分即額葉、顳葉、頂葉及基底節(jié)的血液

大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng)

大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng)腦的血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)眼部及大腦半球前3/5部分即額葉14腦的血液供應(yīng)豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈--椎-基底動(dòng)脈:腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))由前交通動(dòng)脈、兩側(cè)大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、與大腦后動(dòng)脈組成腦的血液供應(yīng)豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應(yīng)15大腦血管結(jié)構(gòu)特點(diǎn)腦動(dòng)脈：內(nèi)膜層厚，有較發(fā)達(dá)的彈力膜，中層和外層壁較薄，腦動(dòng)脈幾乎沒(méi)有搏動(dòng)，這樣可避免因血管波動(dòng)影響腦功能。特點(diǎn)：長(zhǎng)、彎曲度大，缺乏彈性搏動(dòng)，不易推動(dòng)和排出隨血液來(lái)的栓子，故易患腦栓塞。因腦動(dòng)脈壁薄，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，又容易導(dǎo)致腦出血。腦靜脈：腔大壁薄彈性差；無(wú)靜脈瓣；大多不與動(dòng)脈伴行；靜脈竇，靜脈血及腦脊液經(jīng)此血流緩慢。大腦血管結(jié)構(gòu)特點(diǎn)腦動(dòng)脈：內(nèi)膜層厚，有較發(fā)達(dá)的彈力膜，中層和外16腦血液循環(huán)的生理和病理腦的平均重量1500g占體重的2～3％，腦血流量占全身15～20％。無(wú)葡萄糖和糖原的儲(chǔ)備高精密、高代謝、無(wú)儲(chǔ)備20ml/100g/min半暗帶閾8ml/100g/min梗死閾04060缺血血流減少血流正常腦血液循環(huán)的生理和病理腦的平均重量1500g高精密、高代謝、17CBF(cerebralbloodflow)CBF=腦灌注壓(CPP)腦血管阻力(CVR)平均動(dòng)脈壓(MABP)-平均顱內(nèi)壓(MICP)腦血管阻力(CVR)=CBF(cerebralbloodflow)CBF=腦18Bayliss效應(yīng)MBPCBFBayliss效應(yīng)MBPCBF19腦血管疾病的病因血管壁病變血液流變學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)改變異常血液成分改變其他腦血管疾病的病因20

有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦血管疾病發(fā)病率不可干預(yù)危險(xiǎn)因素年齡性別種族家族遺傳性可干預(yù)危險(xiǎn)因素

高血壓糖尿病

高血脂吸煙、酗酒肥胖口服避孕藥飲食、不良生活方式腦血管疾病的危險(xiǎn)因素★有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦血管疾病發(fā)病率不可干預(yù)危險(xiǎn)因素可21三高疾病腦血管疾病治療方法預(yù)防其發(fā)生降低再次發(fā)生腦血管疾病預(yù)防三高疾病腦血管疾病預(yù)防22世界腦卒中日2004年6月24日，在加拿大溫哥華召開(kāi)的第5屆世界卒中大會(huì)上，來(lái)自世界各地的神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家代表發(fā)表一份宣言，呼吁設(shè)立“世界卒中日”。卒中完全可以預(yù)防預(yù)防是最值得去做的世界腦卒中日2004年6月24日，在加拿大溫哥華召開(kāi)的第5屆23腦血管疾病的防治一級(jí)預(yù)防：有卒中傾向、尚無(wú)卒中病史的個(gè)體預(yù)防發(fā)生腦卒中。二級(jí)預(yù)防：已發(fā)生卒中或有TIA病史的個(gè)體預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。三級(jí)預(yù)防：腦卒中發(fā)生后積極治療，防治病發(fā)癥，減少致殘，提高腦卒中患者的生存治療。上醫(yī)醫(yī)未病之病腦血管疾病的防治一級(jí)預(yù)防：有卒中傾向、尚無(wú)卒中病史的個(gè)體預(yù)防24短暫性腦缺血發(fā)作transientischemicattack,TIA

短暫性腦缺血發(fā)作transientischemicatt25牛津血管性研究(OXVASC)和牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目(OSCP)，英國(guó)阿司匹林研究(UK-TIA)和歐洲頸動(dòng)脈外科研究(ESCT)23%的患者卒中前有TIA發(fā)作

17%TIA發(fā)生在卒中當(dāng)天

9%TIA發(fā)生在卒中前一天

43%TIA發(fā)生在卒中前一周短暫性腦缺血發(fā)作被認(rèn)為是腦血管病的危險(xiǎn)信號(hào)越來(lái)越受到重視，它是腦卒中的先兆、前驅(qū)或危險(xiǎn)因素，是可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。TIA概述牛津血管性研究(OXVASC)和牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目(OSCP26內(nèi)容概念★病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)★治療要點(diǎn)護(hù)理★健康指導(dǎo)★內(nèi)容概念★27TIA概述★概念：顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性或視網(wǎng)膜功能障礙。癥狀一般持續(xù)10-15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)。可反復(fù)發(fā)作，不遺留神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。TIA概述★概念：顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性或28附壁血栓及粥樣硬化斑塊微栓子血流阻塞小血管缺血癥狀血管痙攣血流癥狀緩解血管狹窄血液成分改變血流動(dòng)力學(xué)改變TIA發(fā)病機(jī)制附壁血栓及微栓子血流阻塞缺血管痙攣血流癥血管狹窄血液成分血流29TIA臨床表現(xiàn)★TIA基本臨床特征：好發(fā)于老年人，男性多于女性。發(fā)作性：發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損。短暫性：數(shù)min達(dá)高峰,數(shù)min或10余min緩解,癥狀24小內(nèi)完全緩解?？赡嫘裕喊Y狀可完全恢復(fù)，一般不留神經(jīng)功能缺損。反復(fù)性，常有反復(fù)發(fā)作的病史。TIA臨床表現(xiàn)★TIA基本臨床特征：30頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：特征性癥狀眼動(dòng)脈缺血:短暫的單眼失明、一過(guò)性黑蒙、視野中有黑點(diǎn)，一過(guò)性單眼盲是頸內(nèi)動(dòng)脈分支眼動(dòng)脈缺血的特征性癥狀。主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語(yǔ)癥(Broca失語(yǔ)\Wernicke失語(yǔ)\傳導(dǎo)性失語(yǔ))大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支缺血累及大腦外側(cè)裂周?chē)鷧^(qū)TIA臨床表現(xiàn)★頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：TIA臨床表現(xiàn)★31椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)：特征性的癥狀：發(fā)作性跌倒：患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時(shí)下肢突然失張力跌倒,無(wú)意識(shí)喪失,很快自行站起（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血）短暫性全面遺忘癥：發(fā)作性短時(shí)間記憶喪失(數(shù)分-數(shù)10分)病人有自知力,伴時(shí)間\地點(diǎn)定向障礙，談話\書(shū)寫(xiě)\計(jì)算能力正常。（大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)&海馬）雙眼視力障礙：雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì)。交叉性癱瘓：一側(cè)腦神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體癱瘓或感覺(jué)障礙為椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的典型表現(xiàn)

TIA臨床表現(xiàn)★椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)：TIA臨床表現(xiàn)★32TIA臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：通常持續(xù)時(shí)間短,發(fā)作頻率少易進(jìn)展為腦梗死。椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),發(fā)作頻率高,較少進(jìn)展為腦梗死以眩暈為常見(jiàn)癥狀TIA臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：33TCD\DSA有助于確定病因\誘因&選擇適當(dāng)治療反復(fù)發(fā)作病史典型癥狀&體征診斷主要根據(jù)診斷要點(diǎn)TCD\DSA有助于確定病因\誘因&選擇適當(dāng)治療反復(fù)發(fā)作病34治療要點(diǎn)目的消除病因藥物治療保護(hù)腦功能手術(shù)、介入治療治療要點(diǎn)目的35有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)、一過(guò)性黑朦有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏本病的防治知識(shí)與缺乏宣教有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腦卒中。護(hù)理診斷/問(wèn)題有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)、一過(guò)性黑朦有關(guān)。護(hù)理診斷36TIA是最容易忽視的急性腦血管疾病。每次發(fā)作不超過(guò)24小時(shí)即可完全恢復(fù)。

TIA是缺血性腦卒中的先兆和警報(bào)，要及時(shí)治療。TIA患者護(hù)理重點(diǎn)是指導(dǎo)病人如何預(yù)防，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就診。護(hù)理TIA是最容易忽視的急性腦血管疾病。每次發(fā)作不超過(guò)24小時(shí)即37安全指導(dǎo)：發(fā)作時(shí)臥床休息，枕頭不宜太高仰頭、頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)應(yīng)緩慢，轉(zhuǎn)動(dòng)幅度不可過(guò)大。避免病人單獨(dú)外出、入廁、沐浴等。護(hù)理措施★安全指導(dǎo)：護(hù)理措施★38用藥護(hù)理：堅(jiān)持按醫(yī)囑正確服藥．不可隨意停藥或換藥。觀察療效及不良反應(yīng)，在抗凝藥物治療期間，應(yīng)密切觀察有無(wú)出血傾向，及時(shí)測(cè)定出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間，一旦出現(xiàn)情況及時(shí)給予相應(yīng)的處理護(hù)理措施★用藥護(hù)理：護(hù)理措施★39病情觀察：記錄發(fā)作持續(xù)時(shí)間間隔時(shí)間伴隨癥狀肢體無(wú)力或麻木頭痛、頭暈護(hù)理措施★病情觀察：護(hù)理措施★40健康指導(dǎo)★知識(shí)缺乏：疾病知識(shí)指導(dǎo)講解疾病知識(shí)，幫助病人消除的恐懼心理。積極治療原發(fā)病正確的生活方式，生活規(guī)律，根據(jù)身體情況適當(dāng)參加體育鍛煉。定期門(mén)診復(fù)查如出現(xiàn)肢體麻木無(wú)力、頭暈、頭痛、復(fù)視等應(yīng)高度重視，及時(shí)就醫(yī)。應(yīng)避免各種引起循環(huán)血量減少、血液濃縮的因素，如大量嘔吐、腹瀉、高熱、大汗等，以防誘發(fā)腦血栓形成。健康指導(dǎo)★知識(shí)缺乏：疾病知識(shí)指導(dǎo)41健康指導(dǎo)★飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)了解肥胖、吸煙、酗酒、及飲食因素與腦血管的關(guān)系給予低脂、低膽固醇、低鹽飲食忌刺激性及辛辣食物，避免暴飲暴食戒煙、限酒、控制食物熱量、保持理想體重健康指導(dǎo)★飲食指導(dǎo)：42健康指導(dǎo)★運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：規(guī)律的體育鍛煉散步、慢跑、踩腳踏車(chē)保持心態(tài)平衡：調(diào)整心態(tài)，穩(wěn)定情緒，培養(yǎng)興趣愛(ài)好。健康指導(dǎo)★運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：43預(yù)后約1/3發(fā)展為腦梗死

1/3再次發(fā)作

1/3自行緩解預(yù)后約1/3發(fā)展為腦梗死44三、腦梗死cerebralinfarction,CI三、腦梗死cerebralinfarction,CI45視頻資料C:\DocumentsandSettings\Administrator\桌面\自然現(xiàn)象.wmv桌面\自然現(xiàn)象.wmv視頻片段視頻資料C:\DocumentsandSettings\46病例病人，男，55歲，前日晨起發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，中午開(kāi)始不能活動(dòng)。有高血壓病史3年。查體：BP160／90mmHg，神志清楚，語(yǔ)言流利，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)痛覺(jué)減退，雙眼左側(cè)偏盲。初步診斷：腦血栓形成。病例病人，男，55歲，前日晨起發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，中午開(kāi)始不能47病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：為什么診斷為腦血栓形成？腦血栓形成與TIA有什么不同？腦血栓形成與偏癱、偏盲有什么關(guān)系？怎樣治療、護(hù)理？病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：48內(nèi)容腦血栓形成概念★病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)★實(shí)驗(yàn)室及其他檢查治療要點(diǎn)護(hù)理★健康指導(dǎo)★腦栓塞概念★病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療要點(diǎn)概念、分類(lèi)內(nèi)容腦血栓形成腦栓塞概念、分類(lèi)49概述腦梗死：又稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織由于血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。包括：腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗死等在腦血管疾病中最常見(jiàn)，占60-80%。概述腦梗死：又稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織由于血液循環(huán)障礙50腦血栓形成

cerebralthrombosis,CT腦血栓形成cerebralthrombosis,CT51概念★腦動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化血管增厚\管腔狹窄閉塞&血栓形成使腦局部血流減少&供血中斷腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征最常見(jiàn)概念★腦動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化52

病因腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在大動(dòng)脈(管徑500mm以上)高血壓病\糖尿病&高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈炎：細(xì)菌、病毒、藥物等導(dǎo)致。其他：如結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病、腦血管畸形、腦腫瘤等。病因腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在大動(dòng)脈(管徑500mm以上)53發(fā)病機(jī)制血栓形成機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)膜炎血管內(nèi)皮損傷血小板黏附白色血栓TXA2、5-HT、PAF

紅色血栓管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止發(fā)病機(jī)制血栓形成機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化血管內(nèi)皮損傷血小板黏附白色血54LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成斑塊形成炎癥/氧化內(nèi)皮功能受損卒中/TIA事件單核細(xì)胞發(fā)病機(jī)制LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的斑塊破裂平滑肌細(xì)胞C55腦缺血性病變病理分期超早期(1-6h):

部分血管內(nèi)皮細(xì)胞\神經(jīng)細(xì)胞\星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹,線粒體腫脹空化急性期(6-24h):

缺血腦組織蒼白\輕度腫脹,神經(jīng)細(xì)胞\膠質(zhì)細(xì)胞\內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變壞死期(24-48h):

大量神經(jīng)細(xì)胞消失,膠質(zhì)細(xì)胞壞變,中性粒細(xì)胞\淋巴\巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),腦組織水腫軟化期(3d-3w):

病變區(qū)液化變軟恢復(fù)期(3-4w后):

壞死腦組織被清除,腦組織萎縮,小病灶形成膠質(zhì)瘢痕,大病灶→中風(fēng)囊。腦缺血性病變病理分期超早期(1-6h):部分血管內(nèi)皮細(xì)胞\56腦血栓形成病灶由中心壞死區(qū)和周?chē)娜毖胗皡^(qū)（缺血半暗帶）組成。經(jīng)積極治療、康復(fù)，缺血半影區(qū)的損傷是可逆。但較長(zhǎng)時(shí)間（超過(guò)6h）不恢復(fù)腦血流供應(yīng)，缺血半影區(qū)內(nèi)細(xì)胞也將死亡。

因此，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的極短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流。

腦血栓形成病灶由中心壞死區(qū)和周?chē)娜毖胗皡^(qū)（缺血半57腦梗死一般臨床表現(xiàn)★好發(fā)于中年以后，多見(jiàn)于50－60歲以上的病人常在安靜、休息狀態(tài)下發(fā)病。部分病人在發(fā)作前有前驅(qū)癥狀（頭痛、頭暈等）約25%病人有TIA病史。發(fā)展緩慢，局灶性體征在發(fā)病后10余h&1~2d達(dá)高峰。多數(shù)病人意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)、顱高壓情況比較少見(jiàn)腦梗死一般臨床表現(xiàn)★好發(fā)于中年以后，多見(jiàn)于50－60歲以上的58臨床表現(xiàn)★頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死單眼一過(guò)性黑矇偶見(jiàn)永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血)

Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)伴對(duì)側(cè)偏癱\偏身感覺(jué)障礙\同向性偏盲等(大腦中動(dòng)脈缺血)優(yōu)勢(shì)半球伴失語(yǔ)癥,非優(yōu)勢(shì)半球可有急性模糊狀態(tài)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱&血管雜音,可有暈厥發(fā)作&癡呆臨床表現(xiàn)★頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死59腦血管疾病廖黎課件60臨床表現(xiàn)★椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)交叉性癱瘓交叉性感覺(jué)障礙復(fù)視眼肌麻痹、眼球震顫構(gòu)音障礙吞咽困難眩暈、嘔吐共濟(jì)失調(diào)臨床表現(xiàn)★椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)61臨床表現(xiàn)（分型）★完全型：起病6小時(shí)癥狀即達(dá)到高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見(jiàn)于血栓-栓塞。進(jìn)展型：局灶性腦缺血癥狀逐漸在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)展，階梯式加重。緩慢進(jìn)展型：癥狀在2周以后仍逐漸發(fā)展，多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成?？赡嫘匀毖陨窠?jīng)功能缺失（RIND）時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，但在1-3周內(nèi)恢復(fù)，不留任何后遺癥。臨床表現(xiàn)（分型）★完全型：62CT★

：最常用的檢查。在24～48小時(shí)后可見(jiàn)低密度梗死灶MRI：能在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)確定病灶。彩色多普勒超聲檢查（TCD）：對(duì)判斷顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣等有幫助。腦脊液其他：血、尿常規(guī)，血糖、血脂、心電圖等檢查，可提示目前存在的危險(xiǎn)因素。發(fā)病24h內(nèi)CT顯示正常（可排除腦出血）；24h后顯示低密度病灶，提示腦組織已變性、壞死實(shí)驗(yàn)室和其他檢查CT★：最常用的檢查。在24～48小時(shí)后可見(jiàn)低密度梗死灶發(fā)63CT檢查病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖)

病后2~15d--均勻片狀&楔形低密度灶大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng)出血性梗死呈混雜密度病后2~3w“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶梗死吸收期,水腫消失&吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)圖CT示低密度腦梗死病灶CT檢查CT檢查圖CT示低密度腦梗死病灶CT檢查64

MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)病灶(圖)

出血性梗死混雜T1WI高信號(hào),釓增強(qiáng)敏感

DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變圖

MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失MRI檢查MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號(hào)\65DSA發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位顯示動(dòng)脈炎\Moyamoya病\動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形圖

DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈DSA檢查DSA發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位圖DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈D66診斷要點(diǎn)年齡、病史:中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病發(fā)病情況：在安靜休息的情況下起病一般神志清楚，生命體征平穩(wěn)一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征(有神經(jīng)定位體征)CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診診斷要點(diǎn)年齡、病史:中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病67治療要點(diǎn)急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥時(shí)間就是生命早期診斷&超早期治療至關(guān)重要應(yīng)用溶栓藥\抗血小板藥\抗凝藥\外科手術(shù)治療可取得較好療效,治療要點(diǎn)急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥68治療要點(diǎn)超早期溶栓治療作用恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶溶栓適應(yīng)證急性缺血性卒中,無(wú)昏迷發(fā)病3h內(nèi),在MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6h年齡

18歲CT未顯示低密度病灶,已排除顱內(nèi)出血近期無(wú)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大手術(shù)史非出血體質(zhì)患者本人或家屬同意治療要點(diǎn)超早期溶栓治療作用69超早期溶栓治療——發(fā)病后6h內(nèi)用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶、鏈激酶進(jìn)行溶栓治療。再灌注——溶解血栓，使血管再通，恢復(fù)組織局部血液供應(yīng)。再灌注時(shí)間窗——發(fā)病后6h內(nèi)（超早期）再灌注損傷——若超過(guò)6h再恢復(fù)腦組織局部血液供應(yīng)，腦損傷反而加劇。

超早期溶栓治療★超早期溶栓治療——發(fā)病后6h內(nèi)用重組組織型纖溶酶原激活劑（r70控制血壓除非血壓過(guò)高，一般急性期不用降壓缺血性卒中后通常無(wú)須緊急處理高血壓，切忌過(guò)度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低病后24-48hBp>220/120mmHg(&平均動(dòng)脈壓>130mmHg)可服用卡托普利治療——控制血壓控制血壓治療——控制血壓71防治腦水腫發(fā)病后48h-5d為腦水腫高峰期臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)20%甘露醇125～250ml,快速靜滴,1次/6-12h速尿40mg,i.v注射,2次/d甘油果糖250～500ml，1～2次/日10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來(lái)選用脫水劑的種類(lèi)&劑量防治腦水腫發(fā)病后48h-5d為腦水腫高峰期72抗凝治療：肝素、低分子肝素（速必凝）、華法林等。血管擴(kuò)張劑：

腦水腫基本消退時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用抗血小板聚集：阿司匹林、抵克力得等。高壓氧艙治療：中醫(yī)藥治療：丹參、川芎嗪、葛根素、金納多、刺五加等。外科治療、血管介入治療等。治療抗凝治療：治療73治療康復(fù)治療早期進(jìn)行,個(gè)體化原則制定短期&長(zhǎng)期治療計(jì)劃分階段\因地制宜選擇治療方法進(jìn)行針對(duì)性體能技能訓(xùn)練降低致殘率,增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)提高生活質(zhì)量&重返社會(huì)

治療康復(fù)治療74護(hù)理評(píng)估病史起病狀況病因和危險(xiǎn)因素生活方式與飲食習(xí)慣心理-社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估病史75護(hù)理評(píng)估身體評(píng)估生命體征意識(shí)與精神狀況頭部檢查四肢軀干檢查其他檢查護(hù)理評(píng)估身體評(píng)估76主要護(hù)理診斷軀體移動(dòng)障礙:

與腦血管閉塞，腦組織缺血、缺氧使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)自理能力缺陷綜合征:

與肢體癱瘓，肢體活動(dòng)能力喪失有關(guān)有廢用綜合征的危險(xiǎn):

與肢體癱瘓及未能及時(shí)進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉有關(guān)吞咽困難：與肢體癱瘓和認(rèn)知障礙有關(guān)。語(yǔ)言溝通障礙：與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)。主要護(hù)理診斷軀體移動(dòng)障礙:77病人軀體活動(dòng)能力恢復(fù)到最佳狀態(tài)病人吞咽功能逐漸恢復(fù)正常病人語(yǔ)言表達(dá)能力逐漸恢復(fù)或達(dá)最佳狀態(tài)護(hù)理目標(biāo)病人軀體活動(dòng)能力恢復(fù)到最佳狀態(tài)護(hù)理目標(biāo)78抽血查出血、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間詢問(wèn)有無(wú)禁忌指征：出血、創(chuàng)傷、高血壓、肝腎功能不全、消化性潰瘍等。做CT凝血機(jī)制正常、CT正常，無(wú)禁忌征后，靜脈用溶栓藥觀察出血傾向與心梗溶栓比較?！鵂?zhēng)分奪秒，發(fā)病后6h內(nèi)盡早使用溶栓藥。

溶栓護(hù)理★抽血查出血、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間詢問(wèn)有無(wú)禁忌指征：出血、創(chuàng)79溶栓注意事項(xiàng)★嚴(yán)格把握藥物劑量。密切觀察意識(shí)和血壓變化，定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估。監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，觀察有無(wú)出血傾向（皮膚、消化道、顱腦）。觀察有無(wú)栓子脫落引起的小栓塞。溶栓注意事項(xiàng)★嚴(yán)格把握藥物劑量。80護(hù)理措施★病情觀察密切觀察神志、瞳孔、生命體征心律失常、呼吸困難臨床表現(xiàn)顱高壓癥狀、出血情況原有癥狀加重或出現(xiàn)新的癱瘓癥狀護(hù)理措施★病情觀察81護(hù)理措施★防止腦部血流量減少急性期病人絕對(duì)臥床休息，取平臥位，避免搬動(dòng)，以使有較多血液供給腦組織頭部禁用冰袋或冷敷，以免血管收縮，血流緩慢而使腦血流量減少監(jiān)測(cè)血壓，使血壓維持在略高于病前水平，以免血壓過(guò)低而導(dǎo)致腦灌注量減少，使病情惡化。若血壓過(guò)高或過(guò)低應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并配合處理護(hù)理措施★防止腦部血流量減少82護(hù)理措施★用藥護(hù)理

低分子右旋糖酐應(yīng)用時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱、蕁麻疹等過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)注意觀察，必要時(shí)須做過(guò)敏試驗(yàn)服用阿司匹林后注意有無(wú)黑便使用擴(kuò)血管藥，尤其是尼莫地平等：因產(chǎn)生明顯的擴(kuò)血管作用，使血流量增加，可導(dǎo)致病人頭部脹痛、顏面部發(fā)紅、血壓降低等，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓變化、減慢輸液速度(每分鐘30滴)。甘露醇：溶解、速度應(yīng)快，30min內(nèi)輸完護(hù)理措施★用藥護(hù)理83預(yù)防肺部感染預(yù)防尿路感染預(yù)防壓瘡預(yù)防口腔潰瘍預(yù)防便秘根據(jù)所學(xué)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)知識(shí)，提出如何預(yù)防這些并發(fā)癥。預(yù)防并發(fā)癥★預(yù)防肺部感染根據(jù)所學(xué)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)知識(shí)，提出如何預(yù)防這些并發(fā)癥。84肢體康復(fù)：見(jiàn)本章第2節(jié)有關(guān)內(nèi)容。語(yǔ)言康復(fù)：見(jiàn)本章第2節(jié)有關(guān)內(nèi)容。安全護(hù)理：見(jiàn)本章第2節(jié)有關(guān)內(nèi)容?？祻?fù)護(hù)理★肢體康復(fù)：見(jiàn)本章第2節(jié)有關(guān)內(nèi)容?？祻?fù)護(hù)理★85評(píng)估是否存在吞咽障礙洼田飲水實(shí)驗(yàn)給予低鹽、低脂、低膽固醇、低熱量易消化飲食；禁煙酒；輕度吞咽障礙，給予糊狀飲食重度吞咽障礙者，給予鼻飼防止窒息及誤吸飲食護(hù)理★評(píng)估是否存在吞咽障礙飲食護(hù)理★86護(hù)理措施★心理護(hù)理關(guān)心尊重病人，避免刺激和損傷病人自克服急躁和悲觀情緒，避免過(guò)度依賴，增強(qiáng)病人自我照顧能力和信心護(hù)理措施★心理護(hù)理87健康指導(dǎo)★疾病預(yù)防指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)、鼓勵(lì)生活自理健康指導(dǎo)★疾病預(yù)防指導(dǎo)88病例病人，男，55歲，前一日晨起發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，中午開(kāi)始不能活動(dòng)。有高血壓病史3年。查體：BP160／90mmHg，神志清楚，語(yǔ)言流利，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)痛覺(jué)減退，雙眼左側(cè)偏盲。初步診斷：腦血栓形成病例病人，男，55歲，前一日晨起發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，中午開(kāi)始不89診斷分析該病人在睡眠時(shí)發(fā)病，癥狀逐漸加重有“三偏征”等神經(jīng)定位體征，24h內(nèi)癥狀未緩解，神志清楚，生命體征平穩(wěn)。初步診斷：腦血栓形成

病例分析診斷分析病例分析90護(hù)理分析軀體活動(dòng)障礙——立即進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)做好生活護(hù)理飲食問(wèn)題——給予相應(yīng)飲食護(hù)理。用抗凝藥、抗血小板聚集藥——觀察有無(wú)出血情況。病情變化——觀察神志、瞳孔、生命體征、臨床表現(xiàn)?？赡軙?huì)出現(xiàn)并發(fā)癥——預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理。

病例分析護(hù)理分析病例分析91預(yù)后死亡率為5－15%，存活者50－60%可復(fù)發(fā)預(yù)后死亡率為5－15%，92腦栓塞cerebralembolism

腦栓塞cerebralembolism93

概念各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應(yīng)供血區(qū)腦組缺血壞死及腦功能障礙。概念各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)94腦血管疾病廖黎課件95根據(jù)腦栓塞栓子來(lái)源不同分為心源性★：是最常見(jiàn)的病因。其中心房纖顫更為常見(jiàn)。非心源性：如癌細(xì)胞栓子、脂肪栓子等。來(lái)源不明性：約30%的腦栓塞心源性:占60%-75%,常見(jiàn)病因--心房顫動(dòng)病因根據(jù)腦栓塞栓子來(lái)源不同分為病因96

外來(lái)栓子堵塞腦動(dòng)脈阻斷腦血流腦組織缺血、缺氧、壞死發(fā)病機(jī)制外來(lái)栓子發(fā)病機(jī)制97臨床表現(xiàn)高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn)活動(dòng)中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無(wú)先兆起病瞬間即達(dá)到高峰,多呈完全性卒中,常見(jiàn)癲癇發(fā)作如病人有心瓣膜病\心內(nèi)膜炎\心臟肥大\心律失常或多灶性腦梗死等體征,提示為心源性栓子臨床表現(xiàn)高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn)98臨床表現(xiàn)腦栓塞青壯年多見(jiàn)常伴有：肺栓塞(氣急\發(fā)紺\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)

腎栓塞(腰痛\血尿)

腸系膜栓塞(腹痛\便血)

皮膚栓塞(出血點(diǎn)&瘀斑)臨床表現(xiàn)腦栓塞青壯年多見(jiàn)99輔助檢查頭部CT有低密度病灶，低密度區(qū)中有高密度影提示為出血性梗塞腰穿可正常，有腦水腫時(shí)顱壓可升高，出血性梗塞可有紅細(xì)胞心電圖可見(jiàn)心律失常、心肌梗塞等拍胸片腦血管造影輔助檢查頭部CT有低密度病灶，低密度區(qū)中有高密度影提示為出血100診斷驟然卒中起病,數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰出現(xiàn)偏癱\失語(yǔ)等局灶性體征可伴癇性發(fā)作心源性栓子來(lái)源合并其他臟器栓塞更支持診斷CT\MRI可確定腦栓塞部位\數(shù)目\伴發(fā)出血等診斷驟然卒中起病,數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰101治療治療要點(diǎn)同腦血栓形成治療相似，但禁忌溶栓治。根據(jù)栓子性質(zhì)分別進(jìn)行處理。治療原發(fā)病，預(yù)防栓子形成是防止腦栓塞的重要環(huán)節(jié)。主要目的為改善腦循環(huán)，減少梗塞范圍。排除出血性梗塞后可用抗凝治療。治療治療要點(diǎn)102護(hù)理及預(yù)后護(hù)理診斷及措施與腦血栓形成相似預(yù)后腦栓塞急性期病死率5%-15%多死于嚴(yán)重腦水腫\腦疝\肺感染\心力衰竭心肌梗死所致腦栓塞預(yù)后差腦栓塞病人病后10日內(nèi)復(fù)發(fā)率10%-20%護(hù)理及預(yù)后護(hù)理診斷及措施103課堂小結(jié)腦栓塞常見(jiàn)于中青年人活動(dòng)中突然發(fā)病。是急性腦血管疾病中起病最急的疾病。治療、護(hù)理與腦血栓形成相似，但禁忌溶栓治療。課堂小結(jié)腦栓塞常見(jiàn)于中青年人活動(dòng)中突然發(fā)病。是急性腦血管疾病104腦出血intracerebralhemorrhage，ICH腦出血intracerebralhemorrhage，IC105內(nèi)容概念★病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)★實(shí)驗(yàn)室及其他檢查治療要點(diǎn)護(hù)理★健康指導(dǎo)★內(nèi)容概念★106概述是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血★占全部腦卒中的20%-30%急性期病死率30%-40%大腦半球出血占80%死亡的主要原因：腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝形成概述是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血★107病因高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化：最常見(jiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形其他：腦動(dòng)脈炎、腦淀粉樣血管病、Moyamoya病、血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜\血友病\紅細(xì)胞增多癥\鐮狀細(xì)胞病)等病因高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化：最常見(jiàn)108高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦小動(dòng)脈痙攣破裂、出血遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死出血、水腫易出血因素腦動(dòng)脈管壁薄弱大腦中動(dòng)脈分支（豆紋動(dòng)脈）呈直角易形成微動(dòng)脈瘤發(fā)病機(jī)制高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦小動(dòng)脈痙攣破裂、出血遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死出血109腦血管疾病廖黎課件110高血壓性腦出血發(fā)生部位：基底節(jié)區(qū)約70%

腦葉\腦干\小腦齒狀核各10%高血壓性腦出血發(fā)生部位：111病理病理112臨床表現(xiàn)★高血壓病史常發(fā)生于50-70歲,男性略多多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征臨床表現(xiàn)★高血壓病史113臨床表現(xiàn)★基底節(jié)區(qū)出血?dú)ず?丘腦--高血壓性腦出血2個(gè)最常見(jiàn)部位外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維典型可見(jiàn)三偏征(病灶對(duì)側(cè)偏癱\偏身感覺(jué)缺失&偏盲)

大量出血→意識(shí)障礙穿破腦組織進(jìn)入腦室→血性CSF臨床表現(xiàn)★基底節(jié)區(qū)出血114臨床表現(xiàn)★基底節(jié)區(qū)出血?dú)ず顺鲅?-豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂

較嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能缺損持續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能主側(cè)半球可有失語(yǔ)臨床表現(xiàn)★基底節(jié)區(qū)出血115臨床表現(xiàn)★基底節(jié)區(qū)出血丘腦出血--丘腦膝狀體動(dòng)脈&丘腦穿通動(dòng)脈破裂較明顯感覺(jué)障礙短暫的同向性偏盲可產(chǎn)生失語(yǔ)癥臨床表現(xiàn)★基底節(jié)區(qū)出血116臨床表現(xiàn)★腦葉出血腦動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性\腫瘤頭痛\嘔吐\失語(yǔ)癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見(jiàn),昏迷少見(jiàn)頂葉出血--常見(jiàn),偏身感覺(jué)障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語(yǔ)\摸索等顳葉出血--Wernicke失語(yǔ)\精神癥狀枕葉出血--對(duì)側(cè)偏盲臨床表現(xiàn)★腦葉出血117臨床表現(xiàn)★腦橋出血基底動(dòng)脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)，常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強(qiáng)直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱)中樞性呼吸障礙&眼球浮動(dòng)(雙眼下跳性移動(dòng))通常在48h內(nèi)死亡臨床表現(xiàn)★腦橋出血118臨床表現(xiàn)★腦橋出血小量出血交叉性癱瘓&共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹可無(wú)意識(shí)障礙,可恢復(fù)較好臨床表現(xiàn)★腦橋出血119臨床表現(xiàn)★小腦出血小量出血:

一側(cè)肢體笨拙\行動(dòng)不穩(wěn)\共濟(jì)失調(diào)&眼震大量出血:12-24h陷入昏迷&腦干受壓征象周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹\兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)\瞳孔小而光反應(yīng)存在\肢體癱&病理反射晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型:發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別

臨床表現(xiàn)★小腦出血120高血壓性腦出血臨床特點(diǎn)部位昏迷瞳孔眼球運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見(jiàn)正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見(jiàn)不常見(jiàn)丘腦常見(jiàn)小,光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺(jué)障礙可短暫出現(xiàn)不常見(jiàn)腦葉少見(jiàn)正常正?；蛳虿≡顐?cè)偏斜輕偏癱或偏身感覺(jué)障礙常見(jiàn)常見(jiàn)腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無(wú)無(wú)小腦延遲出現(xiàn)小,光反射存在晚期受損共濟(jì)失調(diào)步態(tài)無(wú)無(wú)高血壓性腦出血臨床特點(diǎn)部位昏迷瞳孔眼球運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙偏盲121檢查CT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周?chē)[帶\占位效應(yīng)\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴(kuò)張血腫吸收→低密度&囊性變圖

CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶檢查CT檢查--首選圖CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶122輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等MRI：分辨4-5w的腦出血(CT不能辨認(rèn))區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因輔助檢查常規(guī)檢查：123診斷要點(diǎn)病史+急性起病+癥狀+腦CT中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱\失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識(shí)障礙CT檢查可以確診診斷要點(diǎn)病史+急性起病+癥狀+腦CT124治療急性期治療原則:防止進(jìn)一步出血降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫維持生命體征防止并發(fā)癥適合手術(shù)的手術(shù)治療恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)治療急性期治療原則:125治療安靜臥床重癥嚴(yán)密觀察生命體征\瞳孔&意識(shí)變化保持呼吸道通暢\吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上)，預(yù)防感染。加強(qiáng)護(hù)理,保持肢體功能位止血藥無(wú)效，但合并消化道出血或血液病時(shí)應(yīng)給止血藥。治療安靜臥床126血壓處理--合理降壓可適當(dāng)給溫和的降壓藥，血壓不宜降得過(guò)低Bp↑是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制ICP↑維持正常腦血流量降壓可導(dǎo)致低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化調(diào)控血壓：收縮壓＞200mmHg或舒張壓＞110mmHg治療血壓處理--合理降壓治療127控制血管源性腦水腫腦出血48h水腫達(dá)高峰,維持3-5d或更長(zhǎng)時(shí)間消退，ICP增高,導(dǎo)致腦疝--腦出血主要死因脫水藥--20%甘露醇\10%復(fù)方甘油\10%血漿白蛋白利尿藥--速尿治療控制血管源性腦水腫治療128手術(shù)適應(yīng)癥：年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常小腦出血血腫超過(guò)10ml殼核出血血腫超過(guò)30ml，或有腦疝跡象腦葉出血超過(guò)40ml阻塞性腦積水治療手術(shù)適應(yīng)癥：治療129康復(fù)治療病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量如患者出現(xiàn)抑郁情緒可及時(shí)給予抗抑郁藥(如氟西汀)&心理支持治療康復(fù)治療治療130護(hù)理評(píng)估病史起病狀況主要癥狀心理-精神-社會(huì)狀況身體評(píng)估檢查評(píng)估護(hù)理評(píng)估病史131主要護(hù)理診斷疼痛：頭痛

與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關(guān)急性意識(shí)障礙與腦出血有關(guān)軀體移動(dòng)障礙

與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)潛在并發(fā)癥腦疝、上消化道出血主要護(hù)理診斷疼痛：頭痛132護(hù)理措施★避免顱內(nèi)壓升高

絕對(duì)臥床休息2-4周,避免搬動(dòng),保持環(huán)境安靜避免各種刺激，并限制親友探視患者取側(cè)臥位、頭部抬高15－30°,以利顱內(nèi)靜脈回流和保持呼吸道通暢頭部置冰袋或冰帽以降低腦代謝進(jìn)行各項(xiàng)診療操作（吸痰、鼻飼、導(dǎo)尿等）均需動(dòng)作輕柔避免患者劇咳、打噴嚏、躁動(dòng)或用力排便護(hù)理措施★避免顱內(nèi)壓升高133護(hù)理措施★腦疝觀察：腦疝前驅(qū)癥狀：煩躁不安、頻繁嘔吐、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、兩側(cè)瞳孔不等大、血壓進(jìn)行性升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則急救迅速降顱壓備氣管切開(kāi)包和腦室引流包保持呼吸道通暢避免引起顱內(nèi)壓增高的各種因素護(hù)理措施★腦疝觀察：134護(hù)理措施★觀察病情:生命體征、意識(shí)和瞳孔的變化

體溫發(fā)病后迅速出現(xiàn)高熱--體溫調(diào)節(jié)中樞受損，應(yīng)物理降溫、吸氧，減少腦耗氧量體溫逐漸升高并呈弛張熱---感染體溫下降或不升---病情危重呼吸早期呼吸深而慢如呼吸快而不規(guī)則或呈潮式呼吸—呼吸中樞嚴(yán)重受損呼吸停止—先檢查是否痰液阻塞，并迅速排除

護(hù)理措施★觀察病情:生命體征、意識(shí)和瞳孔的變化135護(hù)理措施★觀察病情：生命體征、意識(shí)和瞳孔的變化脈搏、血壓早期血壓代償性升高，脈搏緩慢而充實(shí)如血壓、脈搏大幅度變化，或血壓急劇下降—延髓血管中樞受損，病情危重。意識(shí)：意識(shí)障礙進(jìn)行性加重—顱內(nèi)有進(jìn)行性出血瞳孔：兩側(cè)瞳孔針尖般縮小—腦橋出血兩側(cè)瞳孔明顯不等大—腦疝早期護(hù)理措施★觀察病情：生命體征、意識(shí)和瞳孔的變化136護(hù)理措施★生活護(hù)理\飲食\皮膚護(hù)理急性腦出血病人在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)禁食此后開(kāi)始流質(zhì)飲食昏迷者可鼻飼。保證有足夠蛋白質(zhì)、維生素、纖維素?cái)z入；一般每日不超過(guò)1500～2000ml口腔、皮膚、大小便護(hù)理更換體位、床上擦浴肢體功能位護(hù)理措施★生活護(hù)理\飲食\皮膚護(hù)理137潛在并發(fā)癥：上消化道出血病情監(jiān)測(cè)：觀察有無(wú)呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、血便，注意回抽胃液的顏色心理護(hù)理：飲食護(hù)理：禁食用藥護(hù)理：奧美拉唑、雷尼替丁護(hù)理措施★潛在并發(fā)癥：上消化道出血護(hù)理措施★138保健指導(dǎo)★告知積極治療原發(fā)病對(duì)防止再次發(fā)生出血性腦血管疾病的重要性避免精神緊張、情緒激動(dòng)、用力排便及過(guò)度勞累等誘發(fā)因素，指導(dǎo)病人自我控制情緒、保持樂(lè)觀心態(tài)教會(huì)病人家屬測(cè)量血壓飲食宜清淡，攝取低鹽、低膽固醇食物，避免刺激性食物及飽餐，多吃新鮮蔬菜和水果，矯正不良的生活方式，戒除煙酒保健指導(dǎo)★告知積極治療原發(fā)病對(duì)防止再次發(fā)生出血性腦血管疾病的139預(yù)后預(yù)后與出血量\部位\病因&全身狀況有關(guān)腦干\丘腦&大量腦室出血預(yù)后差預(yù)后140蛛網(wǎng)膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH蛛網(wǎng)膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage141視頻資料趙本山蛛網(wǎng)膜下腔出血.avi視頻片段視頻資料趙本山蛛網(wǎng)膜下腔出血.avi視頻片段142內(nèi)容概念★病因、病理及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)★實(shí)驗(yàn)室及其他檢查治療要點(diǎn)護(hù)理★健康指導(dǎo)★內(nèi)容概念★143概述自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)：腦底部、腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。繼發(fā)性SAH：臨床還可見(jiàn)因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。SAH約占急性腦卒中的10%SAH占出血性卒中的20%概述自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)：腦底部、腦表面血管破裂后144腦血管疾病廖黎課件145病因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤:約占75%,年發(fā)病率6/10萬(wàn)動(dòng)靜脈畸形:約占10%,多見(jiàn)于青年人，90%以上位于幕上,

大腦中動(dòng)脈區(qū)常見(jiàn)梭形動(dòng)脈瘤:高血壓\動(dòng)脈粥樣硬化所致Moyamoya病:占兒童SAH的20%其他:霉菌性動(dòng)脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中\(zhòng)腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等，原因不明占10%病因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤:約占75%,年發(fā)病率6/10萬(wàn)146發(fā)病機(jī)制顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可能與遺傳有關(guān)約80%患者Willis環(huán)動(dòng)脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常受動(dòng)脈粥樣硬化\高血壓\血渦流沖擊影響動(dòng)脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤直徑5-7mm易出血,<3mm較少出血腦動(dòng)靜脈畸形胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán)激動(dòng)&不明誘因可導(dǎo)致破裂動(dòng)脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變，腫瘤&轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管發(fā)病機(jī)制顱內(nèi)動(dòng)脈瘤147病理生理蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激痛敏結(jié)構(gòu)&ICP↑引起頭痛\玻璃體下視網(wǎng)膜出血,甚至腦疝CSF回流受阻→急性阻塞性腦積水(30%~70%)，血液吸收后腦室可恢復(fù)正常血細(xì)胞釋放炎性物質(zhì)引起化學(xué)性腦膜炎下丘腦功能紊亂(發(fā)熱\血糖↑\急性心肌缺血\心律失常血液釋放血管活性物質(zhì)如氧合血紅蛋白\5-HT\血栓烷A2(TXA2)\組織胺→血管痙攣&腦梗死病理生理蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激痛敏結(jié)構(gòu)&ICP↑引起頭痛\玻璃148臨床特點(diǎn)★突然發(fā)病,劇烈頭痛最具特征體征:腦膜刺激征最具特征性檢查:腰穿血性腦脊液臨床特點(diǎn)★突然發(fā)病,劇烈頭痛149動(dòng)脈瘤性SAH經(jīng)典表現(xiàn)突發(fā)異常劇烈全頭痛,常提示破裂動(dòng)脈瘤部位約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周有輕微頭痛頭痛再發(fā)常提示再次出血臨床表現(xiàn)★動(dòng)脈瘤性SAH經(jīng)典表現(xiàn)臨床表現(xiàn)★150動(dòng)靜脈畸形病人癲癇發(fā)作伴輕偏癱\失語(yǔ)&視野缺損等局灶體征，有定位意義部分病例僅在MRA/DSA檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重臨床表現(xiàn)★動(dòng)靜脈畸形病人臨床表現(xiàn)★151臨床表現(xiàn)★老年SAH患者臨床表現(xiàn)不典型,易漏診\誤診起病較緩慢頭痛\腦膜刺激征不明顯意識(shí)障礙\腦實(shí)質(zhì)損害癥狀嚴(yán)重常以精神癥狀起病臨床表現(xiàn)★老年SAH患者152常見(jiàn)并發(fā)癥再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛\嘔吐\癇性發(fā)作\昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作頸強(qiáng)\Kernig征加重復(fù)查CSF鮮紅色20%動(dòng)脈瘤患者病后10-14d發(fā)生再出血?jiǎng)屿o脈畸形患者急性期再出血較少見(jiàn)常見(jiàn)并發(fā)癥再出血(recurrenceofhemorrh153腦血管痙攣(cerebrovascularspasm,CVS)急性或亞急性腦積水(hydrocephalus)常見(jiàn)并發(fā)癥腦血管痙攣(cerebrovascularspasm,C154輔助檢查腰穿：腦脊液壓力增高，外觀呈均勻一致的血性CT：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶臨床疑診SAH首選CT檢查早期敏感性高可檢出90%以上的SAH血管造影：圖

CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查腰穿：圖CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影155輔助檢查DSA：明確動(dòng)脈瘤或血管畸形的部位、大小，決定能否手術(shù)DSA可確診SAH,需行全腦血管造影約20%為多發(fā)性動(dòng)脈瘤,AVM常由多支血管供血DSA可確定動(dòng)脈瘤位置\血管走行\(zhòng)側(cè)支循環(huán)&血管痙攣等輔助檢查DSA：156診斷高度提示SAH

突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐\頸強(qiáng)等腦膜刺激征檢查無(wú)局灶性神經(jīng)體征臨床確診SAH

CT證實(shí)腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象腰穿壓力明顯增高&血性CSF

眼底玻璃體下片塊狀出血診斷高度提示SAH157診斷主要根據(jù)下腔出血三主征頭痛、惡心、嘔吐腦膜