糖皮質(zhì)激素執(zhí)業(yè)藥師

糖皮質(zhì)激素執(zhí)業(yè)藥師考綱目標糖皮質(zhì)激素氫化可的松強的松地塞米松體內(nèi)過程特點、藥理作用、主要作用機制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)、禁忌證2020/11/32主要內(nèi)容激素的概念、來源及分類糖皮質(zhì)激素的作用、副作用及作用機制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用原則2020/11/33激素(hormone)的定義激素是內(nèi)分泌細胞釋放的高效能有機化學(xué)物質(zhì)，經(jīng)體液傳送后，對其他細胞或器官的功能起興奮或抑制的調(diào)節(jié)作用。2020/11/34激素的分類按化學(xué)性質(zhì)分類：含氮類、類固醇類按來源分類：下丘腦、垂體、內(nèi)分泌靶腺按部位分類：正位、異位按功能分類：水鹽、物質(zhì)、生長、生殖……按作用分類：促激素、靶腺激素2020/11/352020/11/36球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶性激素糖皮質(zhì)激素氫化可的松鹽皮質(zhì)激素醛固酮2020/11/37腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素合成腎上腺皮質(zhì)細胞利用血中膽固醇合成C21甾體，屬于類固醇激素（甾體激素），包括腎上腺糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素類藥物——兩類與機體天然結(jié)構(gòu)類似的藥物，對腎上腺皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)進行改造的藥物2020/11/382020/11/39主要內(nèi)容激素的概念、來源及分類糖皮質(zhì)激素的作用、副作用及作用機制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用原則2020/11/310生理效應(yīng)：影響物質(zhì)代謝藥理作用：抗炎、免疫抑制…激素2020/11/311糖皮質(zhì)激素是機體主要的升糖激素之一刺激肝臟葡萄糖異生抑制多種外周組織的葡萄糖利用刺激肝糖原合成來促進糖原異生增加肝糖原、肌糖原含量減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程減少機體組織對葡萄糖的利用糖皮質(zhì)激素的生理作用——糖代謝糖皮質(zhì)激素過多時，出現(xiàn)類固醇性糖尿??；糖皮質(zhì)激素缺乏時則發(fā)生低血糖。2020/11/312

糖皮質(zhì)激素促進蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負氮平衡長期過量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、影響兒童生長發(fā)育糖皮質(zhì)激素的生理作用——蛋白質(zhì)代謝2020/11/313

糖皮質(zhì)激素直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素等的脂肪分解作用來促進脂肪分解、增加游離脂肪酸并進入血中產(chǎn)生作用；因其升高血糖的作用，刺激胰島素分泌，促進脂肪合成，使身體內(nèi)總的脂肪量增多。

超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布，形成滿月臉和向心性肥胖。糖皮質(zhì)激素的生理作用——脂肪代謝2020/11/314皮質(zhì)醇在生理情況下有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用，可通過糖皮質(zhì)激素受體促進鈉離子的再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泌，即保鈉排鉀作用；皮質(zhì)醇過多時，大量皮質(zhì)醇可使11

-羥類固醇脫氫酶的代謝能力達到飽和而與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進腎遠曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留、鉀離子丟失；糖皮質(zhì)激素引起鉀離子丟失的另一個原因是因組織蛋白質(zhì)分解增強而促使鉀離子從細胞內(nèi)釋放。糖皮質(zhì)激素的生理作用—水和電解質(zhì)代謝

2020/11/315糖皮質(zhì)激素的治療作用抗炎作用免疫抑制作用抗休克作用抗毒素作用其他作用2020/11/316

穩(wěn)定溶酶體膜：蛋白水解酶類釋放

，炎癥反應(yīng)

穩(wěn)定肥大細胞膜：組胺等致炎物質(zhì)釋放

，炎癥反應(yīng)

抑制化學(xué)趨化作用：使中性粒、單核和巨噬細胞移行至炎癥區(qū)

炎癥浸潤

增強血管對兒茶酚胺的敏感性:血管收縮，滲出

抗炎作用2020/11/317抑制感染性和非感染性炎癥反應(yīng)對抗物理、化學(xué)、生理、免疫所致炎性反應(yīng)減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細胞浸潤減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及疤痕形成2020/11/318

但必須注意的是，炎癥反應(yīng)是機體的一種防御功能，炎癥后期的反應(yīng)也是組織修復(fù)的重要過程，故糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥、減輕癥狀的同時，也降低了機體的防御和修復(fù)功能，可導(dǎo)致感染擴散和延緩創(chuàng)口愈合。2020/11/319免疫抑制作用

抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理破壞淋巴細胞干擾淋巴細胞的識別能力和阻止免疫活性細胞增殖大劑量可抑制B細胞轉(zhuǎn)化為漿細胞

抗體生成

穩(wěn)定肥大細胞膜

致炎物釋放

過敏反應(yīng)

2020/11/320

動物實驗表明，小劑量激素主要抑制細胞免疫；大劑量激素可干擾體液免疫，可能與大劑量激素抑制了B細胞轉(zhuǎn)化成漿細胞的過程，使抗體生成減少有關(guān)。近年研究還認為激素可抑制某些與慢性炎癥有關(guān)的細胞因子（IL-2，IL-6和TNF-α等）的基因表達。2020/11/321抗休克作用

擴張痙攣收縮的血管和加強心臟收縮提高血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，使微循環(huán)血流動力學(xué)恢復(fù)正常，改善休克狀態(tài)穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力2020/11/322

超大劑量的激素已廣泛用于各種嚴重休克，特別是中毒性休克的治療。其作用可能與激素的下列機制有關(guān)：穩(wěn)定溶酶體膜，阻止或減少蛋白水解酶的釋放，減少心肌抑制因子(myocardial-depressantfactor，MDF)的形成，避免或減輕了由MDF引起的心肌收縮力下降、內(nèi)臟血管收縮和網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞吞噬功能降低等病理變化，阻斷了休克的惡性循環(huán)。2020/11/323抗內(nèi)毒素作用穩(wěn)定溶酶體膜減少內(nèi)源性致熱原釋放、降低體溫調(diào)節(jié)中樞對致熱原的敏感性

與內(nèi)毒素主要成分脂多糖結(jié)合，阻止其所致的一系列病理變化2020/11/324糖皮質(zhì)激素有迅速而良好的退熱作用，可用于嚴重中毒性感染如肝炎、傷寒、腦膜炎、急性血吸蟲病、敗血癥及晚期癌癥的發(fā)熱。糖皮質(zhì)激素的退熱作用可能與其能抑制體溫中樞對致熱原的反應(yīng)、穩(wěn)定溶酶體膜、減少內(nèi)源性致熱原的釋放有關(guān)。但是在發(fā)熱診斷末明確前，不可濫用糖皮質(zhì)激素，以免掩蓋癥狀延誤診斷。其他作用2020/11/325AP=ActivedProtein激活蛋白

糖皮質(zhì)激素的作用機理：基因調(diào)控作用機制2020/11/326糖皮質(zhì)激素作用機理其他學(xué)說非基因：細胞膜表面受體或細胞膜的物理、化學(xué)相互作用，數(shù)分鐘出現(xiàn)效應(yīng)炎癥時淋巴細胞增多及相應(yīng)受體表達增多與GR多態(tài)性有關(guān)

α-GR：GC發(fā)揮活性

β-GR：內(nèi)源性GC抑制物2020/11/327主要內(nèi)容激素的概念、來源及分類糖皮質(zhì)激素的作用、副作用及作用機制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用原則糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕病中的應(yīng)用2020/11/328糖皮質(zhì)激素副作用作用廣泛，副作用亦多(雙刃劍）藥源性激素增多撤藥綜合征2020/11/329類庫欣氏綜合征2020/11/3302020/11/3312020/11/3322020/11/333藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進

物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂向心性肥胖、滿月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、高血糖2020/11/334撤藥綜合征原發(fā)疾病復(fù)發(fā)HPA軸受抑，腎上腺皮質(zhì)功能低下：低血壓、低血糖、低血鉀、低血鈉、惡心、嘔吐、腹瀉、昏迷、高熱乏力、關(guān)節(jié)痛、肌痛2020/11/3352020/11/336其他常見副作用 浮腫、高血鈉、高血壓、低血鉀、肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合延遲。高血糖和糖尿病。多毛、痤瘡、Cushing綜合癥（向心性肥胖和體重增加）。低血鈣血磷、骨質(zhì)疏松及骨折、肱骨及股骨頭缺血性壞死誘發(fā)和加重各種感染。使病毒性疾病加重。抑制胎兒、胚胎和兒童生長發(fā)育。致畸（孕婦、哺乳期禁用）2020/11/337誘發(fā)和加重潰瘍病及穿孔。誘發(fā)青光眼、白內(nèi)障。誘發(fā)癲癇。停藥反應(yīng)：誘發(fā)腎上腺危象。反跳現(xiàn)象：突然停藥或減量過快。紫癜和易出血傾向。女性月經(jīng)紊亂。胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）。胰腺炎。良性顱內(nèi)壓升高。其他常見副作用2020/11/338禁忌癥2020/11/339藥物代謝動力學(xué)口服給藥的吸收速度與其脂溶性程度成正比注射給藥的吸收速度則與其水溶性程度成正比90%以上的糖皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白和血漿白蛋白結(jié)合而無生物活性僅10%的游離部分具有生物活性在體內(nèi)的分布無選擇性，但炎性反應(yīng)部位血流量及血管通透性增加，其藥物濃度可高于其他部位2020/11/340特殊情況下的藥代動力學(xué)-肝臟疾病

肝臟疾病可影響強的松向強的松龍的轉(zhuǎn)化，但同時亦減少它的清除，總的效應(yīng)是強的松龍濃度增加。腎臟疾病

GCS在慢性腎功能不全的病人中濃度增加。老年人

肝臟和腎臟對GCS的清除與年齡成反比。2020/11/341特殊情況下的藥代動力學(xué)-妊娠和哺乳

胎盤可把強的松龍轉(zhuǎn)化為無活性的強的松，母體血與臍帶血強的松龍濃度之比為10:1；地塞米松可順利通過胎盤，母體血與臍帶血濃度相似。強的松和強的松龍在母乳中的濃度較低,不到新生兒內(nèi)源性皮質(zhì)醇的1/10。孕婦和哺乳期婦女可以應(yīng)用強的松2020/11/342

糖皮質(zhì)激素類藥物體內(nèi)相互作用主要考慮以下相關(guān)因素：不良反應(yīng)的疊加致潰瘍藥物：非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥致感染藥物：免疫抑制劑，疫苗致高血糖藥物：噻嗪類利尿藥：致精神癥狀藥物：三環(huán)類抗抑郁藥致水腫藥物：蛋白質(zhì)同化激素其他……2020/11/343聯(lián)合用藥對糖皮質(zhì)激素代謝的影響GC增加清除%減少清除%甲潑尼龍卡馬西平苯巴比妥苯妥英利福平(哮喘者激素失效)208341478酮康唑三乙酰竹桃霉素紅霉素克拉霉素口服避孕藥6050-7050-7050-7050潑尼松龍利福平抗酸藥(減少生物利用度)卡馬西平苯巴比妥苯妥英417976酮康唑口服避孕藥27502020/11/344主要內(nèi)容激素的概念、來源及分類糖皮質(zhì)激素的作用、副作用及作用機制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用原則糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕病中的應(yīng)用2020/11/345WhyWhatHow糖皮質(zhì)激素？2020/11/346腎上腺皮質(zhì)激素類藥物在臨床多種疾病的診斷和治療應(yīng)用較廣泛不合理使用導(dǎo)致的不良后果無指征廣泛治療品種和劑量的錯誤選擇使用方法及療程的不合理安排給患者的健康乃至生命造成重大影響應(yīng)規(guī)范使用及提高臨床正確應(yīng)用的水平合理給藥方案，避免或減少不良反應(yīng)保障患者用藥安全，提高療效及降低醫(yī)藥費用正確掌握治療原則及合理使用2020/11/347糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用替代療法用于急慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全（腎上腺危象和艾迪生?。?、垂體前葉功能減退、腎上腺次全切等應(yīng)用氫化可的松2020/11/348自身免疫性疾病自身免疫性疾病異體器官移植手術(shù)后排斥反應(yīng)過敏性疾病過敏性疾病支氣管哮喘糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用2020/11/349嚴重感染抗休克腎臟疾病血液系統(tǒng)疾病腦水腫和急性脊髓損傷糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用2020/11/350糖皮質(zhì)激素使用注意嚴格掌握適應(yīng)癥，防止濫用。盡量避免長期或大劑量用藥。本類藥物并沒有抗微生物的作用、使用過程中要加用抗生素。長期使用時要使用促皮質(zhì)素。兒童、妊婦盡量不用。病毒性疾病盡量不用，特殊情況要慎重。2020/11/351糖皮質(zhì)激素類藥物使用注意從足量開始逐漸減量長期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應(yīng)及時處理密切監(jiān)測腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物的不良反應(yīng)使用腎上腺鹽皮質(zhì)激素類藥物也應(yīng)注意適應(yīng)癥、嚴格掌握劑量及療程。2020/11/352激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則應(yīng)用生理劑量作為替代治療時，無明顯不良反應(yīng)。應(yīng)用藥理劑量時，不良反應(yīng)多與療程、劑量、用藥種類、用法及給藥途徑等有密切關(guān)系。

應(yīng)注意藥理劑量的不良反應(yīng)2020/11/353選用何種糖皮質(zhì)激素短效糖皮質(zhì)激素(可的松):對HPA影響小,但作用弱,只適合腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療中效糖皮質(zhì)激素(潑尼松):適合自身免疫性疾病的治療長效糖皮質(zhì)激素(地塞米松):作用強,對HPA影響大,適合短期應(yīng)用2020/11/3542020/11/355視為未被抑制的情況糖皮質(zhì)激素使用少于2周；任意長的時間內(nèi)每天接受小于0.1mg/kg的強的松或相當劑量的其他糖皮質(zhì)激素治療，非睡前單一劑量用藥；慢性隔日交替糖皮質(zhì)激素療法很少抑制HPA

的功能。

腎上腺軸被抑制與否的判斷2020/11/356任何人接受每日20mg以上的強的松2周以上任何病人在治療中出現(xiàn)庫欣綜合征臨床表現(xiàn)視為被抑制的情況2020/11/357如何口服潑尼松?夜間或睡前口服會破壞凌晨低谷,就不會產(chǎn)生8時的高峰每日三次口服會嚴重擾亂生理激素分泌規(guī)律,長期用藥損害HPA軸2020/11/358給藥方法短期給藥(療程短于2周):可以3次/日長期給藥:大劑量2周內(nèi)3次/日,以后改頓服小劑量不應(yīng)3次/日給藥隔日頓服:將兩日激素合一起頓服,對HPA軸影響小,但療效差,不適合初期治療2020/11/359選擇合適的給藥方案持續(xù)大劑量方案大劑量沖擊治療持續(xù)小劑量療法隔日療法局部給藥甲強龍800－1000mg,3-5天用于血管炎及SLE威脅生命的并發(fā)癥安全,不抑制HPA軸,不產(chǎn)生骨質(zhì)疏松,可出現(xiàn)頭痛、高血壓、高血糖、股骨頭壞死最小的有效劑量不詳320mg-100mg-1000mg副作用小,對生長抑制及HPA軸抑制小,庫興氏面容發(fā)生率低,對骨質(zhì)疏松的發(fā)生率無影響一般在疾病控制后選用沒有單日給藥療效好強的松>45mg/d>1w強的松7.5-10mg/d2020/11/360圍手術(shù)期用藥成人每天皮質(zhì)醇分泌量5-25mg對一年以內(nèi)應(yīng)用激素長達幾周且處于應(yīng)激狀態(tài)者應(yīng)補充皮質(zhì)激素分娩、大手術(shù)時皮質(zhì)醇生理分泌量75－150毫克／天,術(shù)后24－48小時恢復(fù)正常術(shù)前給與100毫克氫化可的松，術(shù)后每6小時一次，持續(xù)72小時2020/11/361糖皮質(zhì)激素減量指征病情已控制對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)出現(xiàn)嚴重毒副作用出現(xiàn)機會菌感染不能控制2020/11/362糖皮質(zhì)激素減量原則療程<10天者可突然停藥沖擊治療后可恢復(fù)原口服劑量早期快減,晚期慢減病情重者分三次服,按晚中早順序減量至頓服3次/日頓服隔日頓服停藥盡早加用其他免疫抑制劑>30mg5-10mg/w<20mg2.5-5mg/2-4w<10mg1mg/w2020/11/363超長效糖皮質(zhì)激素的評價每月肌肉注射一次此類藥物均為地塞米松等長效激素緩釋劑既方便又可維持療效,對基層醫(yī)生有吸引力藥效維持一個月,同時HPA軸受抑連續(xù)幾次體內(nèi)生理曲線呈直線，危害可想而知局部應(yīng)用尚可，不可長期反復(fù)使用2020/11/364糖皮質(zhì)激素是雙刃