再生障礙性貧血-課件

病例分析女性，50歲。主訴：發(fā)熱伴皮膚瘀斑、面色蒼白1周入院。現(xiàn)病史：1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，T39.7℃，伴咽痛，輸注青霉素3天無(wú)明顯效果，出現(xiàn)皮膚瘀斑，且面色蒼白、頭暈乏力。PE:面色蒼白，皮膚多處瘀斑，咽部充血，扁桃體II度腫大，心肺、腹部無(wú)異常。雙下肢無(wú)水腫。病例分析女性，50歲。1血常規(guī)：WBC1.6×109,

N0.1×109HB58g/L,PLT10×109,RET0.1%,絕對(duì)值10×109。骨髓象：骨髓增生極度低下，巨核細(xì)胞未見，粒系0.48，以桿狀分葉核為主，紅系0.05，成熟紅細(xì)胞大致正常，成熟L0.39，M0.05，成熟漿細(xì)胞0.03。請(qǐng)回答：患者目前診斷可能是什么？血常規(guī)：WBC1.6×109,N0.1×109www.t2再生障礙性貧血

（AA）再生障礙性貧血

（AA）3再生障礙性貧血(AA),是一種可能由不同病因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭，主要表現(xiàn)為

骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少，貧血、出血、感染。再生障礙性貧血的定義再生障礙性貧血(AA),是一種可能由不同病因和機(jī)制引起的骨髓4重型再障（SAA）按照病情分為

非重型再障（NSAA）再生障礙性貧血的分類先天性（遺傳性）又分為后天性（獲得性---原發(fā)性、繼發(fā)性）重型再5再生障礙性貧血的病因

發(fā)病原因不明確，可能為：1.病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19

。

2.化學(xué)因素：氯霉素、磺胺藥、抗腫瘤藥、苯、殺蟲劑、甲醛。3.放射線：X線、鐳、放射性核素。4.免疫異常。再生障礙性貧血的病因發(fā)病原因不明確，可能為：6傳統(tǒng)學(xué)說傳統(tǒng)學(xué)說造血干細(xì)胞缺陷種子學(xué)說土壤學(xué)說蟲子學(xué)說【病因及發(fā)病機(jī)制】傳統(tǒng)學(xué)說傳統(tǒng)學(xué)說造血干細(xì)胞缺陷種子學(xué)說土壤學(xué)說蟲子學(xué)說7發(fā)病機(jī)制

近年來，我國(guó)比較公認(rèn)的再生障礙性貧血發(fā)病機(jī)制：

AA的主要發(fā)病機(jī)制是免疫異常。

發(fā)病機(jī)制近年來，我國(guó)比較公認(rèn)的再生障礙性貧血發(fā)病機(jī)制8發(fā)病機(jī)制1.造血干/祖細(xì)胞缺陷

CD34＋細(xì)胞↓

CFU－S，CFU－GM集落形成能力↓2.造血微環(huán)境異常

(1)造血細(xì)胞減少

(2)骨髓脂肪化

(3)血竇破壞(4)毛細(xì)血管壞死(5)骨髓基質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)能力差發(fā)病機(jī)制1.造血干/祖細(xì)胞缺陷93.免疫異常（是AA的主要發(fā)病機(jī)制）(1)外周血和骨髓Th1細(xì)胞↑、CD8＋T抑制細(xì)胞↑、γδTCR＋T細(xì)胞↑

(2)IL－2、IFN－γ、TNF↑

結(jié)果：髓系細(xì)胞凋亡亢進(jìn)多數(shù)患者免疫抑制劑治療有效就是強(qiáng)有力的證明。發(fā)病機(jī)制3.免疫異常（是AA的主要發(fā)病機(jī)制）發(fā)病機(jī)制10免疫異常為主要機(jī)制T細(xì)胞功能異?？哼M(jìn)通過細(xì)胞毒性T細(xì)胞殺傷造血干細(xì)胞淋巴因子介導(dǎo)的造血干細(xì)胞過度凋亡免疫損傷破壞造血微環(huán)境免疫異常：近年的觀點(diǎn)免疫異常為主要機(jī)制T細(xì)胞功能異?？哼M(jìn)通過細(xì)胞毒性T細(xì)胞殺傷造11重型SAA貧血：進(jìn)行性加重感染:高熱多見(39℃)部位:呼吸道、消化道、泌尿道、皮膚粘膜、敗血癥病原：G-桿菌、葡萄球菌、真菌出血：廣泛出血，嚴(yán)重可危及生命感染、出血表現(xiàn)突出療效不佳重型SAA貧血：進(jìn)行性加重感染、出血表現(xiàn)突出12非重型NSAA貧血：慢性過程感染：高熱少見，相對(duì)易控制，呼吸道較常見出血：皮膚、粘膜出血為主

貧血表現(xiàn)早且相對(duì)突出經(jīng)治療病情可緩解、或治愈非重型NSAA貧血：慢性過程貧血表現(xiàn)早且相對(duì)突出13共同表現(xiàn)：貧血、感染、出血不同特點(diǎn)：SAA：起病急,進(jìn)展快,病情重NSAA：起病慢、進(jìn)展慢、癥狀輕【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】14再生障礙性貧血--課件15再生障礙性貧血--課件16再生障礙性貧血--課件17【實(shí)驗(yàn)室檢查】血象:

全血細(xì)胞減少正細(xì)胞正色素貧血淋巴細(xì)胞相對(duì)增高【實(shí)驗(yàn)室檢查】血象:18實(shí)驗(yàn)室檢查

SAA呈重度全血細(xì)胞減少；WBC＜2×109／L；[N]<0.5×109/L；PLT＜20×109／L；網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值＜15×109／L；淋巴細(xì)胞比例增高。NSAA:達(dá)不到SAA的程度。一、血象實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象19外周三系減少，淋巴細(xì)胞比例升高外周三系減少，淋巴細(xì)胞比例升高20SAA骨髓象多部位骨髓增生重度減低，粒系、紅系明顯減少且形態(tài)大致正常，巨核細(xì)胞缺如；淋巴細(xì)胞、非造血細(xì)胞比例明顯增高；骨髓小?？仗摗９撬杌顧z：造血組織減少。二、骨髓象SAA骨髓象二、骨髓象21NSAA骨髓象多部位骨髓增生減低，粒系、紅系減少且形態(tài)大致正常，淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞比例增高，巨核細(xì)胞減少；多數(shù)骨髓小粒空虛。骨髓活檢：造血組織均勻減少。二、骨髓象NSAA骨髓象二、骨髓象22正常骨髓象慢性再障骨髓象急性再障骨髓象正常骨髓象慢性再障骨髓象急性再障骨髓象23再生障礙性貧血--課件24【診斷】一、再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)【診斷】一、再生障礙25SAA1.有典型重型再障臨床表現(xiàn)；2.血象具備下列中的2項(xiàng)：網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1%，絕對(duì)值＜15×109白細(xì)胞減少，N＜0.5×109血小板＜20×1093.骨髓：多部位增生減低，三系造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和脂肪細(xì)胞增多。NSAA達(dá)不到SAA的診斷標(biāo)準(zhǔn)分型診斷標(biāo)準(zhǔn)二、再生障礙性貧血的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)SAA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)二26陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）1.相同點(diǎn)：

①全血細(xì)胞↓②可呈骨髓增生低下③可無(wú)血紅蛋白尿的發(fā)作2.不同點(diǎn)：

①典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史、黃疸和脾大②溶血試驗(yàn)陽(yáng)性：ham（酸溶血試驗(yàn)）③外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)CD55、CD59的細(xì)胞【鑒別診斷】陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）【鑒別診斷】27骨髓增生異常綜合征-RA（MDS）1.相同點(diǎn)：①全血細(xì)胞↓②網(wǎng)織紅可↓2.不同點(diǎn)：①骨髓病態(tài)造血，易轉(zhuǎn)化為白血病②早期髓系細(xì)胞相關(guān)抗原（CD34）表達(dá)增多③染色體核型異常【鑒別診斷】骨髓增生異常綜合征-RA（MDS）【鑒別診斷】28再生障礙性貧血--課件29【治療】支持治療針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療治療【治療】支持治療針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療治療30一、支持治療：1.保護(hù)措施：預(yù)防感染避免出血杜絕接觸各類危險(xiǎn)因素2.對(duì)癥治療：（1）糾正貧血：HB＜60g/L,輸紅細(xì)胞（2）控制出血：止血藥物;PLT＜20×109,血小板輸注（3）控制感染：廣譜、高效、足量抗感染藥（4）護(hù)肝治療：AA常合并肝損害，應(yīng)該酌情選用護(hù)肝藥物。一、支持治療：1.保護(hù)措施：311.免疫抑制治療：(1)抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白：主要用于SAA,馬ALG10-15mg/kg·d連用5天；兔ATG3-5mg/kg·d連用5天。(2)環(huán)孢素：適用于全部AA，3-5mg/kg·d連用1年以上，注意肝腎損害、牙齦增生、消化道反應(yīng)等副作用。(3)其他：CD3單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯、環(huán)磷酰胺、甲潑尼松龍等。二、針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療：1.免疫抑制治療：二、針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療：322.促造血治療：(1)雄激素：適用于全部AA。司坦唑醇(康力龍)

2mgtid；十一酸睪酮(安雄)

40mgtid;達(dá)那唑0.2gtid；丙酸睪酮每日100mg肌注。

療程、劑量視藥物作用效果和不良反應(yīng)調(diào)整。(2)造血生長(zhǎng)因子：適用于全部AA。

GM－CSF、G－CSF、EPO，3月以上。二、針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療：2.促造血治療：二、針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療：3340歲以下，無(wú)感染及其他并發(fā)癥，有合適供體SAA患者可考慮造血干細(xì)胞移植3.造血干細(xì)胞移植：二、針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療：40歲以下，可考慮造血干細(xì)胞移植3.造血干細(xì)胞移植：二、針對(duì)341.（1）基本治愈：貧血和出血癥狀消失。血紅蛋白男達(dá)120g/L、女達(dá)100g/L，白細(xì)胞達(dá)4×109/L，血小板達(dá)80×109/L，隨訪1年以上未復(fù)發(fā)。（2）緩解：貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白男達(dá)120g/L、女達(dá)100g/L，白細(xì)胞達(dá)3.5×109/L左右，血小板也有一定程度增加，隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步。（3）明顯進(jìn)步：貧血和出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，血紅蛋白較治療前1個(gè)月內(nèi)常見值增長(zhǎng)30g/L以上，并能維持3個(gè)月。判定以上三項(xiàng)療效標(biāo)準(zhǔn)者，均應(yīng)3個(gè)月內(nèi)不輸血。（4）無(wú)效：經(jīng)充分治療后，癥狀、血象未達(dá)明顯進(jìn)步。再生障礙性貧血療效標(biāo)準(zhǔn)（自學(xué)）1.（1）基本治愈：貧血和出血癥狀消失。血紅蛋白男達(dá)120g351.避免暴露與各種射線；2.不過量接觸有毒化學(xué)物質(zhì)（苯類化合物---苯、甲苯、二甲苯等，廣泛存在于苯酚、硝基苯、橡膠、劣質(zhì)塑料、油