胃十二指腸疾病理論課

1胃十二指腸疾病編輯ppt2目的要求1、掌握胃十二指腸潰瘍外科手術治療的適應癥及手術方法；2、熟悉胃十二指腸潰瘍穿孔、大出血及瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)及治療原則；3、熟悉胃癌的臨床表現(xiàn)及治療原則；4、了解胃十二指腸的解剖生理，胃切除術后并發(fā)癥。編輯ppt3主要內(nèi)容一、解剖生理概要二、胃十二指腸潰瘍的外科治療三、胃癌及其他胃腫瘤四、先天性肥厚性幽門狹窄五、十二指腸憩室六、良性十二指腸淤滯癥編輯ppt4第一節(jié)解剖生理概要編輯ppt5第一節(jié)解剖生理概要編輯ppt6第一節(jié)解剖生理概要編輯ppt7第一節(jié)解剖生理概要食物在胃內(nèi)儲藏、混合、攪拌以及有規(guī)律的排空，主要由胃的肌肉運動參與完成；胃容量50-1000ml。胃的分泌基礎分泌餐后分泌迷走相（20%-30%）胃相（主要部分）腸相（5%-10%）編輯ppt8第一節(jié)解剖生理概要十二指腸是幽門和十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）之間的小腸；分為球部、降部、水平部和升部。編輯ppt9第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療一、概述1、胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損，稱為胃十二指腸潰瘍（gastroduodenalulcer）。因與胃酸-蛋白酶的消化作用有關，又稱消化性潰瘍（pepticulcer）。2、胃潰瘍多發(fā)生在胃小彎，以胃角最多見；十二指腸潰瘍多發(fā)生在球部，球部以下的潰瘍稱為球后潰瘍。3、發(fā)病機制：胃酸分泌異常、幽門螺桿菌（helicobacterpylori，HP）感染、黏膜防御機制的破壞。編輯ppt10第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療編輯ppt11第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療臨床特點1、胃癌癌變率5%，十二指腸潰瘍很少癌變；2、胃潰瘍根據(jù)其部位和胃酸分泌量可分為四型：Ⅰ型（最常見）：低胃酸，胃小彎切跡附近；Ⅱ型：高胃酸，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍；Ⅲ型：高胃酸，幽門管或幽門前；Ⅳ型：低胃酸，胃上部1/3，易發(fā)生出血及穿孔。編輯ppt12第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療外科治療——胃潰瘍外科治療絕對適應癥潰瘍病急性穿孔，形成彌漫性腹膜炎；潰瘍病急性大出血，或反復嘔血，有生命危險者；并發(fā)幽門梗阻，嚴重影響進食及營養(yǎng)者；潰瘍病有惡變的可疑者；應激性潰瘍內(nèi)科治療無效者；胰源性潰瘍。編輯ppt13第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療外科治療——胃潰瘍外科治療相對適應癥多年的潰瘍病患者反復發(fā)作，病情逐漸加重癥狀劇烈者；雖然嚴格的內(nèi)科治療而癥狀不能減輕，潰瘍不能愈合，或暫時愈合而短期內(nèi)又復發(fā)者；其他社會因素如病人的工作性質(zhì)，生活環(huán)境，經(jīng)濟條件等，要求較迅速而根本的治療者；編輯ppt14第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療外科治療——胃潰瘍外科治療手術方式1、遠端胃大部切除術（最常用）2、曠置潰瘍的遠端胃大部切除術3、近端胃大部切除術4、迷走神經(jīng)干切除術5、潰瘍癌變病例，行胃癌根治術編輯ppt15第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療胃腸道重建方式①畢羅（Billroth）氏Ⅰ式②畢羅（Billroth）氏Ⅱ式③Roux-en-Y胃空腸吻合編輯ppt16第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療外科治療——十二指腸潰瘍外科治療適應癥急性穿孔；大出血；瘢痕性幽門梗阻；正規(guī)內(nèi)科治療無效的

頑固性潰瘍。編輯ppt17第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療外科治療——十二指腸潰瘍外科治療方法胃大部切除術；選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術；迷走神經(jīng)干切斷術+幽門成形術；迷走神經(jīng)干切斷術+胃竇切除術。腹腔支胃竇支胃竇支肝支胃前支胃后支編輯ppt18第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——急性胃十二指腸潰瘍穿孔十二指腸潰瘍多見于男性病人，胃潰瘍穿孔多見于老年婦女；起病急、病情重、變化快，危及生命。編輯ppt19第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——急性胃十二指腸潰瘍穿孔一、病因與病理潰瘍十二指腸潰瘍（球部前壁常見）胃潰瘍（胃小彎、胃竇常見）穿孔胃酸、膽汁、胰液食物化學性腹膜炎大量滲出液細菌繁殖化膿性腹膜炎化學刺激，細胞外液丟失細菌毒素吸收休克編輯ppt20第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——急性胃十二指腸潰瘍穿孔二、臨床表現(xiàn)1、多有潰瘍病史；2、突然發(fā)生的上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹；3、休克；4、惡心、嘔吐；5、急性重病容，全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張呈“板樣”強直；6、腸鳴音減弱或消失；7、白細胞計數(shù)增加，淀粉酶輕度增高；8、立位腹部X線檢查，80%有膈下游離氣體。編輯ppt21第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——急性胃十二指腸潰瘍穿孔編輯ppt22第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——急性胃十二指腸潰瘍穿孔二、鑒別診斷1、急性膽囊炎：Murphy征陽性，膈下無游離氣體；2、急性胰腺炎：疼痛由輕到重，淀粉酶明顯升高，無膈下游離氣體；3、急性闌尾炎：疼痛較局限，轉(zhuǎn)移性疼痛，無膈下游離氣體。編輯ppt23第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——急性胃十二指腸潰瘍穿孔三、治療1、非手術治療：癥狀輕的空腹穿孔、超過24小時腹膜炎已局限者、穿孔已封閉者。

①胃腸減壓；②維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持；③抗生素；④H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑。2、非手術治療6-8小時后病情仍加重則行手術治療。編輯ppt24第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——急性胃十二指腸潰瘍穿孔三、治療3、手術治療①單純穿孔縫合術②徹底性潰瘍手術穿孔超過8h，腹腔內(nèi)感染嚴重無潰瘍病史或未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無并發(fā)癥不能耐受徹底性潰瘍手術編輯ppt25第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——胃十二指腸潰瘍大出血一、病因與病理多為動脈出血；十二指腸潰瘍出血多位于球部后壁；胃潰瘍出血多發(fā)生在胃小彎。編輯ppt26第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——胃十二指腸潰瘍大出血二、臨床表現(xiàn)取決于出血量和出血速度：嘔血、黑便、乏力、頭暈、心慌，昏厥、休克（800ml）；RBC、血紅蛋白、紅細胞比積進行性下降。編輯ppt27第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——胃十二指腸潰瘍大出血三、鑒別診斷

1、食道靜脈曲張出血；

2、膽道出血；

3、胃癌出血；

4、應激性潰瘍出血。食管靜脈曲張編輯ppt28第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——胃十二指腸潰瘍大出血四、治療

1、補充血容量；

2、留置鼻胃管；

3、急診胃鏡檢查；

4、止血、制酸、生長抑素；5、手術治療。。編輯ppt29第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——胃十二指腸潰瘍大出血四、治療5、手術治療——適應癥：

量大難止

耐受差出血量較多，短期內(nèi)休克6～8h內(nèi)輸血600～800ml未好轉(zhuǎn)近期內(nèi)有出血，停止后又止血者胃小彎或球部后壁潰瘍年齡60歲以上者原來已有潰瘍手術指征或患有其他嚴重疾病，難于耐受出血者編輯ppt30第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——胃十二指腸潰瘍大出血四、治療5、手術治療——方法：胃大部切除術；潰瘍血管及周圍血管結扎術；迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除。編輯ppt31第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻一、病因和病理

幽門痙攣

炎癥水腫

瘢痕、粘連

三者常同時并存并相互加重暫時性永久性不完全梗阻完全梗阻幽門痙攣水腫胃擴張胃內(nèi)容物潴留胃蠕動加強肌層增厚嘔吐、內(nèi)環(huán)境紊亂編輯ppt32第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻二、臨床表現(xiàn)

上腹飽脹餐后加重

嘔吐量大，無膽汁，宿食

全身情況營養(yǎng)障礙

體征上腹膨隆，胃型，振水音編輯ppt33第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻三、診斷與鑒別診斷X線鋇餐檢查、胃鏡；

需鑒別三種原因梗阻或其他梗阻。編輯ppt34第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻四、治療瘢痕性幽門梗阻——手術治療；

胃大部切除術或胃空腸吻合術；

充分術前準備：糾正全身不良情況。編輯ppt35第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——術后并發(fā)癥一、早期并發(fā)癥

1、術后胃出血；2、胃排空障礙；3、胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺；4、十二指腸殘端破裂；5、術后梗阻：

①輸入襻梗阻

②輸出襻梗阻

③吻合口梗阻編輯ppt36第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——術后并發(fā)癥二、遠期并發(fā)癥

1、堿性反流性胃炎；2、傾倒綜合征（dumpingsyndrome）；3、潰瘍復發(fā)；4、營養(yǎng)性并發(fā)癥；5、迷走神經(jīng)切斷術后腹瀉；6、殘胃癌。編輯ppt37第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤一、發(fā)病情況1、在各種惡性腫瘤中居首位；2、50歲以上好發(fā)；3、男女比例2:1。編輯ppt38第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤二、病因

1、癌前狀態(tài)：胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎、胃切除后術后殘胃；

2、胃粘膜上皮異型性增生；

3、胃幽門螺旋桿菌（HP）；

4、環(huán)境、飲食因素；

5、A型血發(fā)病高于其它血型；

6、遺傳和基因。編輯ppt39第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤三、病理

1、早期胃癌指所有局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論病灶大小，有無淋巴結轉(zhuǎn)移均為早期胃癌；小胃癌：癌灶直徑0.6~1.0cm；

微小胃癌：癌灶直徑≤0.5cm；

形態(tài)上分三型：隆起型、淺表型、凹陷型。編輯ppt40第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤三、病理

2、進展期胃癌：病變超過粘膜下層侵入肌層為中期，達到或超出漿膜層為晚期。Borrmann分型：①Ⅰ型：結節(jié)型，為突入胃腔的菜花狀腫塊，邊界清楚。②Ⅱ型：潰瘍局限型，為邊界清楚并略隆起的潰瘍。③Ⅲ型：潰瘍浸潤型，為邊緣不清楚的潰瘍，癌組織向周圍浸潤。④Ⅳ型：彌漫浸潤型，癌組織沿胃壁各層彌漫性浸潤生長，累計全胃整個胃僵硬呈皮革狀，稱皮革胃，惡性程度最高，發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移早。編輯ppt41第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤編輯ppt42第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤三、病理

3、組織學分型普通型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、印戒細胞癌；

特殊型：腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌、未分化癌。編輯ppt43第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤三、病理

4、擴散和轉(zhuǎn)移①直接浸潤；

②血行轉(zhuǎn)移，發(fā)生在晚期；

③腹膜種植轉(zhuǎn)移，Krukenberg瘤：卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤；

④淋巴轉(zhuǎn)移，主要轉(zhuǎn)移途徑。

5、臨床病理分期

TNM分期法。編輯ppt44第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤四、臨床表現(xiàn)早期類似潰瘍??；重者——上腹痛、全身消耗、嘔吐、黑便；晚期——上腹腫塊、腹水、鎖骨上淋巴結腫大；查體：晚期上腹腫塊、直腸指診盆腔轉(zhuǎn)移腫塊。編輯ppt45第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤六、早期診斷

1、>40歲，近期有消化道癥狀或癥狀改變；2、有胃癌家族史；

3、胃癌前期病變應定期系統(tǒng)檢查；

4、綜合應用檢查手段：X線鋇餐、胃鏡、腹部超聲、CT、胃液細胞學。編輯ppt46第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤七、手術治療

1、根治性手術：切緣距腫瘤5cm以上，清除胃周圍淋巴結；2、根據(jù)腫瘤部位、進展程度、臨床分期決定手術方式；3、姑息性手術。編輯ppt47第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤D2編輯ppt48第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤1.賁門右2.賁門左3.胃小彎4.胃大彎5.幽門上6.幽門下7.胃左動脈根部8.肝總動脈周圍9.腹腔動脈10.脾門部11.脾動脈周圍12.肝十二指腸韌帶13.胰頭后14.結腸中動脈15.腸系膜根部16.腹主動脈周圍編輯ppt49第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤八、化療及其他治療

1、化療適應癥：惡性程度高、癌灶面積大于5cm2，多發(fā)癌灶，年齡低于40歲；2、常用化療藥物：氟尿嘧啶（5-Fu）、絲裂霉素（MMC）、順鉑（CDDP）、阿霉素（ADM）、依托泊苷（VP-16）、四氫葉酸（CF）；3、其