基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)感染科《霍亂》優(yōu)質(zhì)課件

霍亂

cholera霍亂名稱的由來Cholera早年曾被譯作“虎力拉”霍亂病名始見于中醫(yī)經(jīng)典《內(nèi)經(jīng)》，漢朝《傷寒論》中也有論述，清朝還有專著《霍亂論》；古代中醫(yī)“霍亂”指：上吐下瀉的胃腸道感染；“揮霍之間，便致繚亂”故名?；魜y（cholera）病原體：霍亂弧菌經(jīng)污染的水和食物傳播傳染性極強的烈性腸道傳染病發(fā)病急、傳播快國際檢疫傳染病甲類傳染病教學(xué)內(nèi)容

病原學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療與預(yù)防病原學(xué)Etiology弧菌屬（Vibrio）

細(xì)菌是一大群菌體短小，彎曲成弧形的革蘭陰性菌WHO關(guān)于霍亂弧菌的分類注：只有O1群霍亂弧菌和非O1群霍亂弧菌的O139血清型才能引起霍亂O1群霍亂弧菌小川型——

含A、B抗原稻葉型——

含A、C抗原彥島型——

含A、B、C抗原染色及形態(tài)革蘭染色陰性尾端鞭毛運動非?；顫?，呈穿梭樣其中O139血清型有莢膜糞便直接涂片可見弧菌縱列呈“魚群”樣培養(yǎng)特性兼性厭氧菌；堿性環(huán)境中增殖快;在pH8.4～8.6的1%堿性蛋白胨水、堿性瓊脂平板上生長良好?；魜y弧菌的抗原結(jié)構(gòu)菌體（Ｏ）抗原———特異性高，是霍亂弧菌分群、分型的基礎(chǔ)鞭毛（Ｈ）抗原———霍亂弧菌所共有霍亂弧菌的致病力鞭毛運動，黏蛋白溶解酶，黏附素；霍亂腸毒素內(nèi)毒素及其他毒素（Zot毒素、Ace毒素）毒素協(xié)同菌毛（TcpA）---定居因子Choleratoxin不耐熱的毒素，56℃30min即被破壞，有A、B兩個亞單位；在弧菌的對數(shù)生長期合成并釋放于菌體外；CT具有免疫原性，經(jīng)甲醛處理后獲得的無毒性CT稱為類霍亂原，免疫人體所產(chǎn)生的抗體能對抗CT的攻擊；細(xì)菌生長四個分期遲緩期對數(shù)期

穩(wěn)定期

衰退期

對數(shù)期：細(xì)菌在該期生長迅速，細(xì)菌數(shù)的對數(shù)呈直線上升，達(dá)到頂峰狀態(tài)?；魜y弧菌的抵抗力（1）對熱、干燥、酸及一般消毒劑均敏感干燥2h或加熱55℃10min，弧菌死亡煮沸或0.2-0.5%過氧乙酸，立即死亡在正常胃酸中，存活5min霍亂弧菌的抵抗力（2）自然環(huán)境中存活時間較長河水、井水中，埃爾托生物型存活1～3周當(dāng)粘附于藻類或甲殼類動物時，存活期延長當(dāng)外環(huán)境合適，甚至可存活1年以上

流行病學(xué)Epidemiology霍亂流行史第一～六次大流行（1817～1923）：古典生物型1883年第五次大流行，Koch從病人糞便中發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌才明確本病病原體第七次大流行（1961～至今）：埃爾托生物型1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍亂流行，并波及周圍國家1961－2000年全球報告霍亂病例數(shù)年代傳染源帶菌者病人排菌時間：5d，最長2周重型病人，排菌量大，每毫升糞便含有107～109弧菌，是重要的傳染源。傳播途徑被霍亂弧菌污染的水源或食物日常的生活接觸人群易感性普遍易感隱性感染者多，顯性感染者少病后獲得免疫力，但亦有再感染的報告流行特征熱帶地區(qū)：全年發(fā)病我國：夏秋季流行，高峰期7～10月地理特點：分布在沿江沿海O139霍亂的流行特征病例無家庭聚集性，發(fā)病以成人為主，男性多于女性；主要經(jīng)水和食物傳播；人群普遍易感；人群對

O1群霍亂弧菌有免疫力，但不能保護(hù)免受O139霍亂弧菌感染；現(xiàn)有的霍亂菌苗對O139霍亂無保護(hù)作用。

發(fā)病機(jī)制Pathogenesis發(fā)病機(jī)制發(fā)病與否取決于：機(jī)體免疫力霍亂弧菌的數(shù)量發(fā)病機(jī)制霍亂弧菌突破胃酸屏障，進(jìn)入小腸在小腸的堿性環(huán)境下大量繁殖，并產(chǎn)生霍亂腸毒素（霍亂原）穿過腸黏膜的黏液層鞭毛運動蛋白酶粘附于小腸上段腸粘膜上皮細(xì)胞刷狀緣TcpA血凝素(HAS)霍亂腸毒素

霍亂腸毒素（也稱霍亂原，choleragen）在發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用。FigureThebacteriumproducesatoxin(left)thatisthecauseofthecholera.Thetoxinmoleculeiscomposedofseveralparts,oneofwhich(colouredblue)penetratesthecellmembrane(yellow)霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機(jī)制（1）霍亂腸毒素由1個A亞單位和5個B亞單位組成B亞單位與腸黏膜上皮細(xì)胞的受體GM1結(jié)合(A)Choleratoxinapproachingtargetcellsurface.(B)BindingofBsubunitstooligosaccharideofGM1ganglioside.(C)ConformationalalterationofholotoxinpresentingAsubunit(black)tocellsurface.霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機(jī)制（2）A亞單位移至細(xì)胞內(nèi)并水解成A1、A2片段A1片段催化從NAD轉(zhuǎn)移出ADP－ribose至G蛋白(E)ReductionofdisulfidebondofAsubunitbyintracellularglutathione,freeingA1andA2.(F)CleavageofNADbyA1yieldingADP-riboseandnicotinamide.(D)EntryofAsubunit.霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機(jī)制（3）G蛋白的ADP－ribose抑制其GTP酶活性AC持續(xù)活化，ATP不斷轉(zhuǎn)變?yōu)閏AMP刺激腸黏膜隱窩細(xì)胞過度分泌水、氯化物及碳酸氫鹽。(G)ADP-ribosylationofGprotein,inhibitingactionofGTPaseand“l(fā)ocking”adenylate

cyclasein“on”mode.第二信使腺苷酸環(huán)化酶活性增高，使細(xì)胞內(nèi)cAMP水平升高，主動分泌Na+、K+、HCO3－和水，導(dǎo)致嚴(yán)重的腹瀉與嘔吐。B亞單位A亞單位與小腸粘膜上皮細(xì)胞GM1神經(jīng)節(jié)苷脂受體結(jié)合，介導(dǎo)A亞單位進(jìn)入細(xì)胞。發(fā)病機(jī)制霍亂腸毒素病理生理霍亂病人的糞便為等滲性，其中鉀濃度為血中濃度的4～6倍。見下表：劇烈吐瀉可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡鉀、鈉、氯、碳酸氫鹽在糞便、血漿中濃度對比（mmol/L）鈉鉀氯化物碳酸氫鹽病人糞便成分135

1510045正常血漿含量136～1483.8～5.098～10624～32病理解剖皮膚干，實質(zhì)性臟器縮小胃腸道的漿膜層干黏，腸黏膜輕度炎癥，腸內(nèi)充滿米泔水樣液體腎臟腫大，腎小球及間質(zhì)毛細(xì)血管擴(kuò)張，腎小管上皮有濁腫、變性及壞死

臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation臨床表現(xiàn)潛伏期：1～3d（數(shù)小時~7天）臨床表現(xiàn)與感染菌型相關(guān)

——古典生物型與O139型癥狀較重

——埃爾托生物型所致者常為輕型典型霍亂的病程瀉吐期脫水期恢復(fù)期或反應(yīng)期

一、瀉吐期

（1）持續(xù)數(shù)小時或1~2d先瀉后吐一般無發(fā)熱（O139型除外）一、瀉吐期

（2）腹瀉的特點：量多、次頻——黃色水樣便——米泔水樣便——洗肉水樣便糞臭不明顯少有腹痛（O139型除外）無發(fā)熱，無里急后重一、瀉吐期

（3）嘔吐的特點：惡心少見噴射性嘔吐嘔吐物初為胃內(nèi)容物，后為水樣，嚴(yán)重者“米泔水”樣液O139血清型臨床表現(xiàn)特點癥狀重腹痛常見發(fā)燒常見可并發(fā)菌血癥等腸道外感染二、脫水期

（1）1、脫水——皮膚彈性差——眼窩凹陷——聲音嘶啞——尿量減少脫水程度輕度脫水：皮膚粘膜稍干燥，皮膚彈性略差，約失水1000ml，兒童70-80ml/kg；中度脫水：皮膚彈性差，眼窩凹陷，聲音輕度嘶啞，血壓下降，少尿，約失水3000-3500ml，兒童80-100ml/kg；重度脫水：皮膚干皺、無彈性，聲音嘶啞，霍亂面容（眼眶下陷，兩頰深凹，神志淡漠或不清），極度無力，無尿，約失水4000ml，兒童100-120ml/kg。二、脫水期

（2）

煩躁，聲嘶，口渴眼窩深陷，兩頰深凹二、脫水期（3）舟狀腹“洗衣工手”皮膚干皺、濕冷無彈性二、脫水期(4)2、肌肉痙攣——痙攣部位的疼痛和肌肉強直狀態(tài)。3、低血鉀——肌張力減低，腱反射消失——鼓腸——心律失常4、尿毒癥、代謝性酸中毒——呼吸深長，可有意識障礙。二、脫水期（5）5、循環(huán)衰竭——血壓下降

——意識障礙三、恢復(fù)期或反應(yīng)期

——少數(shù)病人有反應(yīng)性低熱反應(yīng)性低熱順利恢復(fù)臨床分為三型(1)輕型:排便每日小于10次,血壓、脈搏和尿量正常(2)中型:排便每日在10到20次，收縮壓在

70

90mmHg,24小時尿量小于500ml;(3)重型:收縮壓小于70mmHg，24小時尿量小于

50ml（無尿）“干性霍亂”（cholerasicca）

起病急驟，發(fā)展迅速，尚未出現(xiàn)吐瀉癥狀即進(jìn)入中毒性休克而死亡。實驗室檢查

LabExamination血液檢查血紅蛋白增高，白細(xì)胞10×109/L以上BUN、Scr升高，HCO3?下降血清鉀、鈉、氯降低或正常糞便檢查（1）大便常規(guī)：可見黏液和少許紅、白細(xì)胞。涂片染色：革蘭染色陰性弧菌，呈魚群樣排列無芽孢，無莢膜（O139可有莢膜）糞便檢查（2）動力試驗：新鮮糞便懸滴或暗視野鏡檢見弧菌穿梭活動制動試驗：與O1群或O139抗血清發(fā)生凝集反應(yīng)

——動力實驗與制動試驗可作為霍亂流行期間的快速診斷方法。糞便檢查（3）增菌培養(yǎng)提高檢出率核酸檢測霍亂弧菌非霍亂弧菌

血清學(xué)檢查霍亂弧菌感染后，可產(chǎn)生抗菌抗體和抗腸毒素抗體抗凝集素抗體一般在病后第5天出現(xiàn)，8~21天達(dá)高峰。雙份血清滴度4倍以上升高，有診斷意義主要用于：流行病學(xué)的追溯診斷糞便培養(yǎng)陰性可疑病人的診斷并發(fā)癥急性腎功能衰竭急性肺水腫、心衰

診斷

Diagnosis確定診斷

符合以下其中一項：①有瀉吐癥狀，糞便培養(yǎng)陽性②流行區(qū)人群，有典型癥狀，血清凝集抗體4倍以上增長③無瀉吐癥狀，糞便培養(yǎng)陽性，且在糞檢前后5d內(nèi)曾有腹瀉表現(xiàn)，并有密切接觸史疑似診斷

符合以下其中一項：①有典型霍亂癥狀的首發(fā)病例，但病原學(xué)檢查未明確②流行期間有明顯接觸史，且出現(xiàn)瀉吐癥狀，不能以其他原因解釋者

鑒別診斷DifferentialDiagnosis其他弧菌感染（非O1、非O139）急性細(xì)菌性胃腸炎大腸埃希菌耶爾森菌變形桿菌艱難梭菌病毒性胃腸炎輪狀病毒——

秋季腹瀉急性細(xì)菌性痢疾發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便

治療

Therapy治療原則及時補液，糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)平衡——

關(guān)鍵輔以抗菌和對癥治療

嚴(yán)格隔離靜脈補液原則早期、迅速、足量先鹽后糖，先快后慢糾酸補鈣，見尿補鉀

靜脈補液

的

種類

541液（最合適）

2

1溶液林格乳酸鈉溶液靜脈補液量輸液量：根據(jù)失水程度。頭24h用量：成人（mL）兒童（mL/kg）含鈉液量（mL/kg）輕型3000～4000120～15060～80中型4000～8000150～20080～100重型8000～12000200～250100～120靜脈補液速度糾正休克期：40~80mL/min維持血壓期：20~30mL/min糾正脫水期：5~10mL/min維持輸液期：3~5mL/min需要多條靜脈通路和（或）加壓輸液裝置，視脫水改善情況逐步放慢輸液速度口服補液(ORS)（1）原理：腸道對葡萄糖的吸收不受損

↓

帶動水的吸收

↓

帶動電解質(zhì)吸收口服補液（2）口服補液鹽（ORS）配方：葡萄糖20g氯化鈉3.5g碳酸氫鈉2.5g氯化鉀1.5g溶于1000mL可飲用水內(nèi)口服補液（3）適合輕、中度脫水病人重度脫水——

年老體弱病人、心功能不全病人及需要及時補鉀的病人可防止補液量不足或過多引起的心肺功能紊亂及醫(yī)源性低血鉀嘔吐不是口服補液的禁忌癥抗菌治療——輔助治療