糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)sd

糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)臨床藥學(xué)室蘇丹10/29/2012√背景——現(xiàn)狀糖皮質(zhì)激素已經(jīng)在臨床上應(yīng)用了半個多世紀(jì)，是臨床應(yīng)用最廣的藥物之一。不少醫(yī)師在日常的醫(yī)療工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并形成了各自的激素用藥習(xí)慣。臨床上不正確或不合理使用激素的現(xiàn)象卻非常泛濫。背景——ADR病毒擴(kuò)散如病毒感染引起的水痘，使用激素可激發(fā)出血性水痘或繼發(fā)性細(xì)菌感染而死亡。潰瘍穿孔國外曾報道15例(應(yīng)用激素)無癥狀潰瘍患者因穿孔而死亡的病例。國內(nèi)亦有無先兆癥狀突然胃大出血而死亡的報道病例死亡病例使用激素者3221(65.6%)未使用激素者111(0.91%)誘發(fā)和加重感染長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使機(jī)體防御機(jī)能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U(kuò)散。常見金葡菌、霉菌和病毒感染，以及結(jié)核病灶的擴(kuò)散。代謝紊亂長期超生理劑量應(yīng)用可引起水、鹽、糖、蛋白質(zhì)及脂肪的代謝紊亂，表現(xiàn)為向心性肥胖、痤瘡、多毛、無力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿等背景——臨床應(yīng)用似是而非60kg體重需要用潑尼松的病人，應(yīng)每日0.5mg/kg，有3種用法：（10mg，tid）、（30mg，qd）、（60mg，qod），選哪個？潑尼松10mgq.d（8am）與地塞米松1.5mgq.d（8am）一樣嗎？一位需要靜脈注射激素的病人，是用地塞米松8mg，還是用甲基潑尼松龍40mg？每月肌注1次確A，代替每日口服激素，非常方便，病人感覺也很好，這種療法合適嗎？《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》！√糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥反對單純以退熱和止痛為目的，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用不適用于所有自身免疫病治療如慢性淋巴細(xì)胞浸潤性甲狀腺炎（橋本?。?、1型糖尿病、尋常型銀屑病等。2、制定適宜的治療方案品種選擇：根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)正確選用糖皮質(zhì)激素品種。給藥劑量（潑尼松）長期服用維持劑量：2.5

15.0mg/d；小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；（30mg）中等劑量：0.5

1.0mg·kg-1·d-1；（60mg）大劑量：>1.0mg·kg-1·d-1；（>60mg）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5

30.0mg·kg-1·d-1療程療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救。須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內(nèi)重復(fù)沖擊治療療程小于1個月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。療程3個月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病,如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。沖擊治療短程治療中程治療長程治療終身替代治療給藥途徑：口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥吸入、局部注射、點(diǎn)滴和涂抹等局部用藥3、加強(qiáng)綜合治療應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況，聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段，嚴(yán)重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀，確實(shí)需要的可使用糖皮質(zhì)激素。4、監(jiān)測和減輕ARD糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在使用中應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)，如感染、代謝紊亂、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測生長和發(fā)育情況。

庫欣綜合征

(Cushing’ssyndrome)

腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征(hypercortisolism)長期超生理劑量應(yīng)用可引起水、鹽、糖、蛋白質(zhì)及脂肪的代謝紊亂，表現(xiàn)為向心性肥胖（俗稱滿月臉、水牛背）、痤瘡、多毛、無力、低血鉀、浮腫、高血壓、糖尿等。15誘發(fā)或加重感染

糖皮質(zhì)激素抑制抗體防御機(jī)制，干擾體液和細(xì)胞免疫功能，長期應(yīng)用可誘發(fā)或加重感染 由于糖皮質(zhì)激素有強(qiáng)大的抗細(xì)菌內(nèi)毒素作用，可減少內(nèi)源性致熱源的釋放，并能抑制下丘腦對致熱源的反應(yīng)，有較好的退熱作用。但可掩蓋隱伏性感染或并發(fā)感染。誘發(fā)或加重潰瘍

可誘發(fā)胃及十二指腸潰瘍病，可引起消化道出血或穿孔16骨質(zhì)疏松

皮質(zhì)激素直接抑制成骨細(xì)胞活性，另一方面抑制腸道對鈣離子的吸收而增加甲狀產(chǎn)旁腺的分泌，加強(qiáng)破骨作用，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

精神神經(jīng)癥狀

情緒及行為異常，誘發(fā)或加重精神分裂癥、類躁狂抑郁癥，甚至有自殺者。大劑量還可誘發(fā)癲癇發(fā)作或驚厥。17皮膚

萎縮、紫癜、痤瘡、毛囊炎、多毛等，偶有藥物過敏。

血液系統(tǒng)

中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞減少，易形成血栓和出血傾向。心血管系統(tǒng)

高血壓，動脈硬化，心腦肺腎血栓形成，心力衰竭眼科病

后囊下白內(nèi)障，青光眼。兒童

生長延遲、骨骼成熟過早孕婦

胎兒發(fā)育遲緩，促進(jìn)畸形注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。停藥反應(yīng)：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象特殊人群——兒童嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法。應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響。特殊人群——妊娠大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅(jiān)持糖皮質(zhì)激素的替代治療，嚴(yán)重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素。特殊人群——哺乳哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響?！?、適用范圍2、注意事項(xiàng)3、各糖皮質(zhì)激素特點(diǎn)激素類藥物按其作用時間的長短分為：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍長效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的超長效激素：確A、得保松等復(fù)方制劑：GCS+NSAIDs類別藥物對糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝

(比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效潑尼松0.050.84.03.55.006012～36潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012～36甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龍1.9005.05.04.00＞20012～36長效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計(jì)；等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)地塞米松0.75mg倍他米松0.6mg可的松25mg甲潑尼龍4mg潑尼松龍5mg氫化可的松20mg潑尼松5mg抗炎作用強(qiáng)度31常用糖皮質(zhì)激素藥動學(xué)特性比較*G.Delespesse,Corticotherapy血漿17-羥類固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDay"ON"period24HourDay"OFF"period中效激素－潑尼松*G.Delespesse,Corticotherapy長效激素－地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24Hourperiod24Hourperiod長效激素——地塞米松抗炎效力強(qiáng)，作用時間長對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴(yán)重，不適宜于長療程的用藥，常作為臨時性用藥。例如抗過敏，我們常給靜脈注射地塞米松。治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應(yīng)用地塞米松，