內(nèi)外合治法治療小兒肺炎

內(nèi)外合治法治療小兒肺炎

內(nèi)治法在改善臨床癥狀和體征、縮短疾病持續(xù)時(shí)間方面發(fā)揮著特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。外治法體現(xiàn)了中醫(yī)內(nèi)病外治的理論。30余年來(lái),筆者臨床運(yùn)用蘆白散、宣肺貼等治療小兒肺炎,均取得顯著療效。2002年～2004年本課題組在進(jìn)行國(guó)家“十·五”科技攻關(guān)項(xiàng)目“小兒肺炎中醫(yī)證治規(guī)律研究”過(guò)程中,運(yùn)用內(nèi)外合治法治療小兒肺炎,獲得良好療效。本次在與遼寧中醫(yī)學(xué)院等6所中醫(yī)藥高等院校兒科進(jìn)行國(guó)家科技部攻關(guān)計(jì)劃課題“以小兒肺炎為示范建立辨證規(guī)范及中醫(yī)療效評(píng)價(jià)方法體系的研究”過(guò)程中,對(duì)居住在黑龍江地區(qū)的小兒肺炎患兒進(jìn)行了內(nèi)外合治法的臨床研究,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。1急性肺炎患兒的篩選結(jié)果自2005年6月～2007年3月,從黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科住院的732例急性肺炎患兒中,篩選病例122例,其中男性76例,女性46例。年齡≥1歲且<3歲者65例,年齡≥3歲且<7歲者46例,年齡≥7歲且≤14歲者11例。2病例選擇2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1.1西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部1986年頒布的《小兒四病防治方案》中小兒肺炎診斷依據(jù)及1987年全國(guó)小兒呼吸疾病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)。2.1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及普通高等教育“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》中的肺炎喘嗽風(fēng)熱閉肺證診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.2肺炎感冒風(fēng)熱閉肺證診斷標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)小兒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者。②符合中醫(yī)小兒肺炎喘嗽風(fēng)熱閉肺證診斷標(biāo)準(zhǔn)者。③年齡≥1歲且≤14歲者。④病程≤48h者。⑤監(jiān)護(hù)人知情同意,并能夠配合治療者。2.3小兒肺炎并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)①已確診肺炎,但不是細(xì)菌性、病毒性肺炎及肺炎支原體肺炎者。②小兒肺炎重癥及有并發(fā)癥者。③小兒肺炎伴有原發(fā)性心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)和精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。④年齡<1歲或>14歲者。⑤病程>48h者。⑥對(duì)治療藥物過(guò)敏者。⑦不能堅(jiān)持胸部外敷藥物治療者。3觀察項(xiàng)目和方法3.1單項(xiàng)證候分級(jí)氣促、發(fā)熱、咳嗽、咯痰、肺部聽診、汗出、口渴、咽紅腫痛、面赤、大便干燥、小便黃赤、舌紅苔黃、脈浮數(shù)或指紋紫滯。將臨床各單項(xiàng)證候按等級(jí)積分,分別計(jì)為3分、2分、1分及0分。其中汗出、口渴、咽紅腫痛、面赤、大便干燥、小便黃赤、舌紅苔黃、脈浮數(shù)或指紋紫滯僅計(jì)為1分、0分。3.2客觀化指標(biāo)舌象統(tǒng)一選用SonyCybershotDSC-W1型數(shù)碼照相機(jī)采集,每日1次。下屬洛音統(tǒng)一選用美國(guó)3M公司生產(chǎn)的電子聽診器采集,每日1次。胸片拍攝后統(tǒng)一選用SonyCybershotDSC-W1型數(shù)碼照相機(jī)采集,療前、療后各1次。將采集的信息統(tǒng)一輸入電腦,進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。3.3疾病原始學(xué)的檢測(cè)方法和確定3.3.1病毒、流感病毒及病毒病原學(xué)檢測(cè)住院當(dāng)日取患兒靜脈血,做病毒、肺炎支原體、血細(xì)胞分析檢測(cè)。用ELISA法檢測(cè)病毒特異性IgM抗體,呼吸道合胞病毒(RSV),腺病毒(ADV)3、7、11型,甲型流感病毒(IV),病毒病原學(xué)檢測(cè)的試劑盒由北京科斯塔公司提供。用顆粒凝集法檢測(cè)肺炎支原體(MP)IgM抗體,肺炎支原體病原學(xué)檢測(cè)的試劑盒由日本富士株式會(huì)社提供。用核酸熒光染色技術(shù),配合激光流式分析系統(tǒng)進(jìn)行血細(xì)胞分析,血細(xì)胞分析儀型號(hào):XT1800i。3.3.2肺炎抗體檢測(cè)病毒抗體陽(yáng)性采用酶聯(lián)比色法,P/N(被檢血清OD值/陰性對(duì)照孔OD值)≥2.1,肺炎支原體IgM抗體根據(jù)反應(yīng)圖像判定陽(yáng)性結(jié)果。細(xì)菌性肺炎血細(xì)胞分析,白細(xì)胞升高或(和)中性粒細(xì)胞增多。3.4觀察時(shí)間用藥前(基線點(diǎn))及療程內(nèi)每天觀察記錄1次。3.5觀察時(shí)間10天(提前出院者電話隨訪)。4治療方案4.1慢性肺炎案細(xì)菌性肺炎:頭孢替唑鈉(哈藥集團(tuán)制藥總廠,500mg/支,批號(hào):H20020591),用量每日10～40mg·kg-1,靜脈滴注,療程7～10天。病毒性肺炎:炎琥寧(哈藥集團(tuán)三精加濱藥業(yè)有限公司,80mg/支,批號(hào):H20041253),用量每日80～240mg,靜脈滴注,療程7～10天。肺炎支原體肺炎:紅霉素(大連美羅大藥廠,250mg/支,批號(hào):H21021679),用量每日25mg·kg-1,靜脈滴注,療程7～10天,或阿奇霉素(東北制藥集團(tuán)公司沈陽(yáng)第一制藥廠,125mg/支,批號(hào):H20000197),用量每日10mg·kg-1,靜脈滴注,療程5天。4.2口服解壓藥的年齡小兒清肺飲[批準(zhǔn)文號(hào):遼衛(wèi)藥制字(93)N-0029-06]:由炙麻黃、炒杏仁、黃芩、石膏、蘇子等組成,每瓶250ml,1歲每次5ml,每增加1歲增加5ml;8歲以上,每次40ml,均每日3次,口服。止咳散[批準(zhǔn)文號(hào):遼衛(wèi)藥制字(93)N-009-06]:由桑葉、野菊花、炙紫菀、前胡、桔梗等中藥組成,每袋5g,1歲每次0.5g,每增加1歲增加0.5g;5歲以上,每次2.5g,均每日2次,口服。服用時(shí)間宜在餐前30min。4.3敷藥的篩選試驗(yàn)敷胸散[批準(zhǔn)文號(hào):遼衛(wèi)藥制字(2003)Z0012]:由大黃、芒硝組成。每袋100g。用法用量:將敷胸散與蒜泥按5:4比例混合,以清水調(diào)成糊狀。根據(jù)敷藥面積(一般為8cm×8cm～10cm×10cm),取大小合適的敷料,將調(diào)好的敷胸散,均勻地平攤在敷料上,薄厚適中(0.3cm～0.5cm)。將攤好的膏藥敷在肺部聽診濕啰音密集處或X線檢查改變明顯處。根據(jù)不同年齡選擇敷藥時(shí)間,1～3歲患兒每次10min,3～7歲每次15min,7歲以上每次20min,每日1次,以皮膚潮紅為度。敷胸散外敷至肺部啰音完全消失。4.4布洛芬混懸液體溫(腋溫)≥38.5℃,可酌情口服解熱鎮(zhèn)痛藥布洛芬混懸液(上海強(qiáng)生制藥有限公司,30ml/瓶,批號(hào):H20000395),用量每次0.25～0.5ml·kg-1。5評(píng)估綜合效果的基準(zhǔn)計(jì)算公式(尼莫地平法):[(療前積分-療后積分)÷療前積分]×100%5.1疾病綜合治療效果的確定臨床治愈咳嗽、咯痰及肺部體征消失或偶有咳嗽,體溫恢復(fù)正常,其它臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn);評(píng)分比值下降≥95%。性能咳嗽、咯痰及肺部體征明顯好轉(zhuǎn),體溫恢復(fù)正常,其它臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn);評(píng)分比值下降≥70%且<95%。有效咳嗽、咯痰及肺部體征好轉(zhuǎn),其它臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn);及評(píng)分比值下降≥30%且<70%。無(wú)效咳嗽、咯痰及肺部體征無(wú)明顯變化或加重,其它臨床癥狀也多無(wú)改善或加重;評(píng)分比值下降<30%。5.2證候療效評(píng)價(jià)根據(jù)各項(xiàng)癥狀(不包括肺部體征)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),先計(jì)算出各項(xiàng)指標(biāo),觀察前后的分值,然后計(jì)算出治療后與治療前的分值比以確定證候療效。①痊愈:中醫(yī)癥狀體征全部消失,證候累計(jì)分值下降≥95%;②顯效:證候累計(jì)分值下降≥70%且<95%;③有效:證候累計(jì)分值下降≥30%且<70%;④無(wú)效:證候累計(jì)分值下降<30%。6結(jié)果6.1疾病的總愈合效果見表1。6.2氣促、咳嗽、排泄效果見表2。6.3發(fā)燒效果見表3。6.4中醫(yī)證候的療效見表4。6.5肺部洛音消失時(shí)間和住院天數(shù)見表5。6.6.中醫(yī)證候的總療效見表6。7外以“日藥”為主,以中藥外治療藥為主本次研究采用內(nèi)外合治法治療小兒肺炎(肺炎喘嗽風(fēng)熱閉肺證),內(nèi)治法方面,應(yīng)用“小兒清肺飲加止咳散”治療,經(jīng)臨床實(shí)踐證明療效顯著?！靶呵宸物嫛敝饕芍寺辄S、炒杏仁、黃芩、石膏、蘇子等中藥組成。炙麻黃宣肺平喘、潤(rùn)肺止咳,可外開皮毛郁閉,內(nèi)降上逆之氣,為治肺氣壅遏所致喘咳之要藥。炒杏仁主入肺經(jīng),宣降肺氣而達(dá)止咳平喘之功效。黃芩善清肺火及上焦實(shí)熱。石膏味辛、甘,性寒,入肺經(jīng),清泄肺熱、止咳平喘,常與麻黃相配伍,麻黃得石膏之辛涼,治其溫燥之偏性,但不減其定喘之效能。蘇子降肺氣,以佐麻黃、杏仁平喘。故此小兒清肺飲配方,具有清熱化痰、宣肺平喘之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明,炙麻黃、炒杏仁具有良好的祛痰、抗炎、緩解支氣管平滑肌痙攣的作用,石膏具有良好的解熱鎮(zhèn)痛作用,蘇子還可明顯減少支氣管分泌物。“止咳散”中桑葉、野菊花相須為用,善治風(fēng)熱咳嗽;前胡疏風(fēng)解表,宣肺止咳;炙紫菀降肺氣以止咳;桔梗辛散苦泄,開宣肺氣。止咳散配方,具有止咳化痰、降氣平喘之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,方中藥物皆具有祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘的作用,其中野菊花、前胡、炙紫菀還具有抗菌及抗病毒作用。以上諸藥相合共奏清肺化痰、止咳平喘之功效。中藥外治療法,在中醫(yī)多種療法中獨(dú)樹一幟,清代醫(yī)學(xué)家吳師機(jī)在《理瀹駢文》中就曾指出:“外治之理即內(nèi)治之理,外治之藥即內(nèi)治之藥,所異者法耳;醫(yī)理藥性無(wú)二,而法則神奇變幻。”現(xiàn)代研究已經(jīng)證實(shí),藥物貼敷于皮膚,可通過(guò)動(dòng)脈通道、角質(zhì)層轉(zhuǎn)運(yùn)和表皮深層轉(zhuǎn)運(yùn)等多種途徑進(jìn)入局部組織。藥物刺激,可加速局部血液循環(huán),改善周圍組織的營(yíng)養(yǎng)代謝。此外藥物外敷還可通過(guò)對(duì)穴位、經(jīng)絡(luò)的刺激使局部皮膚的各種神經(jīng)末梢進(jìn)入活動(dòng)狀態(tài),以促進(jìn)人體的神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)作用和提高免疫機(jī)能,改善各組織器官的功能活動(dòng)。“敷胸散”中所用的大黃,清熱瀉火、解毒散瘀,其主要成分為大黃酸、大黃酚等,現(xiàn)代藥理學(xué)證明,大黃對(duì)多種革蘭氏陽(yáng)性菌和陰性菌均有抑制作用,其中最為敏感的是葡萄球菌和鏈球菌,對(duì)流感病毒也有抑制作用;芒硝,泄下、清熱、軟堅(jiān),主要成分為結(jié)晶硫酸鈉,據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,芒硝具有一定的抗菌和消炎作用。大蒜能殺蟲解毒、消腫止痢,大蒜的主要成分為大蒜素,為一種植物殺菌素,大蒜的揮發(fā)油、浸出液對(duì)多種致病菌、真菌具有明顯殺菌和抑菌作用。三藥合用,共奏清熱瀉火、解毒消腫、活血散瘀之功效。以上三味中藥制成的敷胸散,對(duì)流感病毒性肺炎模型小鼠防治作用的實(shí)驗(yàn)研究表明,其可以降低流感病毒的感染力,抑制病毒繁殖,從而可以有效防治流感病毒性肺炎。此外,外敷藥物能避免藥物在肝臟的“首過(guò)效應(yīng)”和胃腸道的降解破壞,毒性及