外陰黃斑的發(fā)病機制及防治

外陰黃斑的發(fā)病機制及防治

王秀霞教授是黑龍江省著名的中醫(yī)博士兼博士點帶頭人。他從事醫(yī)療、教育和科學(xué)研究40多年，并研究婦科。現(xiàn)將王秀霞教授治療外陰白斑的臨床經(jīng)驗作一總結(jié)。外陰白斑是女性外陰皮膚和黏膜組織發(fā)生變性及色素改變的一種慢性疾病,因病變部位皮膚和黏膜多呈白色,故又稱其為外陰白色病變。這組疾病因其病理組織學(xué)表現(xiàn)多樣化和易變性,1966年Jeffcoate建議將此類病變統(tǒng)稱為“慢性外陰營養(yǎng)不良”,1975年國際外陰疾病研究協(xié)會(ISSVD)將其稱為“慢性外陰營養(yǎng)不良”,但因未發(fā)現(xiàn)病變部位有明確的血管神經(jīng)營養(yǎng)失調(diào),1987年ISSVD建議廢止慢性外陰營養(yǎng)不良的術(shù)語,以“皮膚和黏膜上皮內(nèi)非瘤樣病變”來替代。1陰癢汁出,嚼生大豆黃,案補,兩感染本病為世界疑難疾病,關(guān)于本病的發(fā)病機理,近年來很多學(xué)者進行了大量研究。研究者普遍認為本病是由多種因素引起的外陰局部皮膚的病變,綜合起來主要有局部因素、遺傳、免疫、感染、激素影響以及氧化與抗氧化作用等因素,但其發(fā)病機理仍尚不十分明確。祖國醫(yī)學(xué)對本病認識是從陰癢論治,首始記載自晉代《肘后備急方·卷五》:“陰癢汁出,嚼生大豆黃,涂之,亦療尿灰瘡?！逼浜蟾麽t(yī)家對于本病的病因病機證治多有論述。王秀霞教授認為,正常情況下,女子前陰受臟腑精氣血的濡養(yǎng),并發(fā)揮其作用;若臟腑功能失調(diào),常會累及前陰發(fā)生病變,尤其是腎、肝、脾的病變。其中,肝腎陰虛為主要致病機制。肝脈繞陰器,主藏血,為風(fēng)木之臟,郁怒則傷肝,肝郁易化熱,肝氣犯脾,脾虛濕盛,以致濕熱互結(jié),濕熱之邪,隨經(jīng)下注,日久則傷正,最終導(dǎo)致腎之精血耗傷,肝之陰血虛損,而成肝腎陰虛之候;由于腎精不足,肝血虛損,精血虧少無以充養(yǎng)經(jīng)脈,以致血虛失榮、生風(fēng)化燥而瘙癢不止;同時久病入絡(luò),氣血瘀滯,經(jīng)脈不通,又足厥陰肝經(jīng)絡(luò)陰器,腎開竅于二陰,故陰器失養(yǎng),外陰干枯,萎縮變白。本病多發(fā)于中年婦女,亦可見于老年婦女及幼女。從生理特點來說,幼女肝氣未盛,腎氣未充,精虧血少,肝腎不足;中年婦女,素有腎氣虧虛,情志不遂,數(shù)傷于肝,肝血不足,耗傷精血,而致肝腎陰虛;老年女性,肝腎進一步虧虛。因此,肝腎陰虛是本病病機之關(guān)鍵,滋養(yǎng)肝腎則為內(nèi)治法的主要治療大法。2內(nèi)治以養(yǎng)肝為主,治療更重點王秀霞教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗,對于本病的治療多采用中西藥內(nèi)外合治法,取得較為滿意的臨床療效。內(nèi)治以滋養(yǎng)肝腎為主,重視肝腎的治療,此為王教授治療本病的特色之一;外治以白斑1號、白斑2號局部熏洗、坐浴,并首創(chuàng)干擾素療法,以干擾素局部注射加外搽,此為王教授治療本病的另一特色。2.1內(nèi)部治理的辯證理論2.1.1補三陰并補此型患者多癥見外陰皮膚黏膜脫色或變白,組織萎縮或變薄,彈性極差或消失,或皸裂,或潮紅,外陰瘙癢灼熱、干澀灼痛,甚或房事、排尿困難,伴腰膝酸軟困楚,頭暈?zāi)垦?耳鳴,心煩失眠,手足心熱,潮熱汗出。伴月經(jīng)先期,量多,或先后不定期崩漏,赤白帶下。舌紅少苔,脈細或兼數(shù)。治則:補養(yǎng)肝腎,止癢止痛。方藥:左歸丸合知柏地黃丸。左歸丸與知柏地黃丸均為六味地黃丸化裁而成。方中重用熟地黃為君藥,填精益髓,滋補腎陰。臣以山茱萸,補腎養(yǎng)肝,且能澀精;山藥雙補脾腎,既養(yǎng)脾陰,又固腎精。三藥配伍滋補肝脾腎三臟,即所謂“三陰并補”,然重用熟地黃為君藥,故仍以滋補腎陰為主。腎為水臟,又陰虛動火,故佐以利濕與降火之品。澤瀉能利濕泄?jié)?并防熟地黃之滋膩;牡丹皮清泄相火,并可制山茱萸之溫澀;茯苓健脾滲濕,配以山藥補脾而助健運。此三藥合用,即所謂“三瀉”,泄?jié)駶嵋越迪嗷稹Ｈ搅幒嫌?三補與三瀉相伍,且以三補為主,肝脾腎三陰并治,尤以補腎陰為重。方中配入龜板膠滋陰益髓,鹿角膠補益精血、溫腎壯陽,加入補陰方中有“陰中求陽”之義,枸杞子、川牛膝、菟絲子,補肝腎、益精髓,再加知母、黃柏性味苦寒瀉火,滋腎陰清相火,配合三瀉利濕降火,在大隊滋補藥中可使補而不滯。兩方合用共奏補養(yǎng)肝腎、止癢止痛之效。2.1.2君以苦寒瀉火以和胃此型患者多癥見外陰皮膚黏膜脫色或花白,組織萎縮或肥厚、缺乏彈性、外陰瘙癢灼痛有破損,伴見頭暈?zāi)垦?口苦咽干,心煩不寧,便秘溲赤,兼伴帶下量多,色黃如膿,稠黏臭穢。舌紅,苔黃膩,脈弦滑而數(shù)。治則:瀉肝清熱,除濕止癢。方藥:龍膽瀉肝湯。本方既可清瀉肝膽實火,又清利肝經(jīng)濕熱。方中用龍膽草大苦大寒,主入肝膽二經(jīng),上清肝膽之實火,下利肝經(jīng)之濕熱,兩擅其功,切中病機,《筆花醫(yī)鏡》卷2稱之為“涼肝猛將”故為方中君藥;黃芩、梔子苦寒瀉火,燥濕清熱,可清熱導(dǎo)下,加強君藥瀉火除濕之力,用為臣藥;肝主藏血,肝經(jīng)之實火易耗傷陰血,且方中藥物苦燥滲利易于傷陰,故佐入生地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血,以使邪去而陰血不傷。肝體陰而用陽,性喜條達而惡抑郁,火熱之邪內(nèi)郁,肝膽之氣不舒,加之方中大劑苦寒降泄之品,亦恐肝膽之氣被郁,故又佐以柴胡舒暢肝膽之氣,并引諸藥入肝膽之經(jīng),其與黃芩相伍,以增強清解肝膽火熱之功;其與生地黃、當(dāng)歸相配,以適肝體陰用陽之性。甘草護胃和中,調(diào)和諸藥,為使藥。全方用藥是清熱與滲利、滋陰共施,但主以清,輔以利,佐以養(yǎng),具有瀉中有補,降中寓升,祛邪而不傷正,瀉火而不伐胃的用藥特點。2.2外國治理法2.2.1硬化苔蘚充血藥濃度在內(nèi)治法的基礎(chǔ)上,配合中藥白斑1號或白斑2號外洗。其中,白斑1號(白頭翁、補骨脂、首烏、淫羊藿、蛇床子、防風(fēng)、透骨草、地膚子、川椒、白蒺藜、金銀花)多用于硬化苔癬型;白斑2號(白鮮皮、土槿草、鶴虱子、百部、茵陳蒿、苦參、白花蛇舌草、白蒺藜、金銀花)多用于鱗狀上皮增生型。每日1劑,水煎先熏洗,后坐浴,7天為1個療程,連用3個療程。2.2.2免疫調(diào)節(jié)作用干擾素(IFN)是細胞和機體受到病毒感染,或受核酸、細菌內(nèi)毒素和促細胞分裂素等作用后,由受體細胞分泌的一種廣譜抗病毒類糖蛋白。近半個世紀(jì)來,IFN一直是病毒學(xué)、分子生物學(xué)、細胞學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、腫瘤學(xué)和免疫學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點。干擾素基因序列研究結(jié)果表明,該序列早在5~10億年前就存在于生命細胞的基因序列中,是生命體內(nèi)一種古老的保護因子。IFN具有抗病毒、抗腫瘤、提高免疫功能以及抑制細胞增殖等作用。IFN本身并非直接抗病毒的物質(zhì),病毒感染后可導(dǎo)致IFN的產(chǎn)生與釋放,并致細胞死亡、崩解,IFN也隨之釋出,向周圍擴散,并隨血液循環(huán)至全身。IFN與周圍細胞膜上的特異性受體相結(jié)合,起第一信號的作用,從而活化細胞膜腺甘酸環(huán)化酶,促使cAMP形成。cAMP增高可作為第二信號,進而激活細胞內(nèi)抗病毒機制,誘導(dǎo)細胞產(chǎn)生多種抗病毒蛋白,能抑制病毒在細胞內(nèi)繁殖。同時,cAMP的增高還可抑制DNA的合成及細胞分裂,故具有抗腫瘤作用。IFN具有很強的免疫調(diào)節(jié)功能,可調(diào)節(jié)T、B淋巴細胞的免疫功能,小劑量時起促進作用,大劑量則起抑制作用。IFN還能增強巨噬細胞的吞噬功能,增強淋巴細胞對靶細胞的細胞毒性及天然殺傷性細胞的功能。因此IFN可以調(diào)動機體免疫系統(tǒng),提高機體免疫力。王秀霞教授臨證多年,見到許多不同年齡、不同類型的外陰白斑,年齡小的僅有5歲,年齡大的達70余歲,有的是鱗狀上皮增生型,有的是硬化性苔蘚型,有的是硬化性苔蘚合并鱗狀上皮增生型,均給婦女帶來嚴(yán)重傷害,中醫(yī)、西醫(yī)治療本病尚無良策,為了減輕病人痛苦,王秀霞教授查閱了大量資料,90年代查閱杜平翻譯的《干擾素學(xué)》,深受啟發(fā)。將其試用于本病的治療,當(dāng)時國內(nèi)尚無基因生產(chǎn)的干擾素。應(yīng)用中科院黑龍江省微生物研究所研制的人白細胞干擾素,先后應(yīng)用0.5、1.0、1.5、2.0至3.0萬U的劑量,采用穴封,或病變邊緣與健康黏膜之間分點皮內(nèi)封閉。因其主要病變在真皮,用法宜淺,如試敏皮丘樣,效果最佳。1992年就發(fā)表了“會陰局封干擾素治療外陰營養(yǎng)不良”一文,參加了全國第五次婦產(chǎn)科學(xué)會,受到了同行專家的重視。目前,這一新方法在本院率先應(yīng)用至今,乃至各地均已開展應(yīng)用。運用干擾素治療本病,正是利用IFN能抑制細胞增殖、提高免疫功能等作用,將干擾素于病變部位皮下注射,通過誘導(dǎo)內(nèi)源性干擾素的產(chǎn)生及提高局部T細胞免疫功能,抑制棘細胞增厚及上皮角化,從而達到治療目的。曾經(jīng)采用白細胞干擾素進行治療,一般用3~5萬U局部注射;現(xiàn)在多用重組人干擾素α-2b,具體用法:干擾素300萬U,加入利多卡因、地塞米松、糜蛋白酶、注射用水共2~3mL于病變部位多處皮下注射,輔以干擾素外搽患處。每周注射1~2次,3個月為1個療程。由于該病易在春、秋季節(jié)復(fù)發(fā)或加重,之后可于每年春、秋季節(jié)再用1個療程。3陰蒂、白頭翁、土槲皮、肝經(jīng)濕熱型案1王某,女,17歲,2000年3月25日初診?；颊咄怅庰W5年。該患平素手足心熱,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈細數(shù)。婦科檢查:陰蒂萎縮變平、粘連,色素脫失,皮膚菲薄,呈卷煙紙樣改變。上方1/3處及會陰恥骨聯(lián)合處色素脫失,會陰缺乏彈性。診斷:外陰白斑—肝腎陰虛型。藥用:白頭翁30g,首烏20g,補骨脂20g,地膚子15g,白蒺藜15g,淫羊藿15g,防風(fēng)15g,白鮮皮15g。每天先用上方水煎熏洗外陰,再用干擾素適量局部外搽,并配合外陰皮下注射干擾素300萬U,每周1次。用藥2周后瘙癢有所減輕,繼續(xù)用藥3個月后陰蒂及會陰聯(lián)合處彈性逐漸恢復(fù),半年后右側(cè)小陰唇開始長出,陰蒂、左側(cè)小陰唇及會陰聯(lián)合處色素脫失減輕,用藥期間偶感痙癢,多為夜間及氣候干燥季節(jié)。案2劉某,女,54歲,絕經(jīng)2年,1998年4月7日初診?；颊咄怅庰W10余年,每值春、秋季節(jié)病情加重。該患形體肥胖,平素帶下量多,有異味,舌質(zhì)淡黯、舌體胖大,邊有齒痕,舌苔厚膩,脈沉緩。婦科檢查:大、小陰唇皮膚增生、肥厚,有硬痂,缺乏彈性。陰蒂局部色素脫失,有破損。診斷:外陰白斑—肝經(jīng)濕熱型。藥用:白頭翁30g,土槿皮20g,茵陳蒿20g,透骨草20g,地膚子20g,白蒺藜15g,白花蛇舌草15g,防風(fēng)15g,白鮮皮15g,川椒15g。先涂擦本院自制宮頸粉于破損處,待其愈合后上方水煎熏洗外陰,再用干擾素外搽病變處,并配合外陰皮下注射干擾素300萬U,每周2次。用藥3周后瘙癢逐漸減輕,硬痂開始脫落,脫落處皮膚粉紅,彈性恢復(fù)。繼續(xù)用藥半年后,外陰色素、彈性基本恢復(fù)正常。按王秀霞教授認為外陰白斑的發(fā)生與肝、腎、脾三臟有關(guān),其中與肝腎關(guān)系最為密切。肝腎陰虛者因腎精不足,腎陰虧虛,必將殃及外陰;肝之陰血虛損,無以充經(jīng)脈,則外陰失養(yǎng),繼而導(dǎo)致外陰皮膚或黏膜脫色或變白,組織萎縮或變薄、彈性極差或消失,或皸裂干澀。且陰虛則熱,虛熱循經(jīng)淫于外陰,而致外陰瘙癢不止。因此,治以滋養(yǎng)肝腎止癢,使萎縮、薄嫩外陰皮膚在肝腎陰血的滋潤濡養(yǎng)下得以修復(fù)與再生。而肝經(jīng)濕熱者因肝脈繞陰器,又主藏血,為風(fēng)木之臟。郁怒傷肝,肝郁化熱,肝氣犯脾,脾虛濕盛,以致濕熱互結(jié),損失