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護理病歷匯報河南省腫瘤醫(yī)院普外一侯進賀護理病歷匯報河南省腫瘤醫(yī)院普外一一,基本情況

范亂,女,61歲。主管醫(yī)生:張斌?;颊?月6日以賁門癌平診入院,訴:間斷上腹隱痛伴呃逆一年余,曾按胃炎治療,稍有好轉(zhuǎn)。

近一月來呈持續(xù)性疼痛,8月6日在欒川人民醫(yī)院行胃鏡檢查示:賁門癌。自發(fā)病以來,精神睡眠好,食欲下降,體重下降2公斤,大小便無明顯異常。患者5年前曾行膽囊息肉,膽囊切除術(shù)。給予三級護理,半流質(zhì)飲食。一,基本情況范亂,女,61歲。主管醫(yī)生:張二,術(shù)前檢查

心電圖:ST段壓低,T波低平→心得安實驗示:ST-T波轉(zhuǎn)為正常肺功能:輕度阻塞性功能降低,肺通氣儲備量為78℅二,術(shù)前檢查

心電圖:ST段壓低,T波低平→心得安實驗示:三,術(shù)前用藥給予抑酸、營養(yǎng)、保肝、免疫等支持治療后,上腹疼痛伴呃逆稍有好轉(zhuǎn)三,術(shù)前用藥給予抑酸、營養(yǎng)、保肝、免疫等支持治療后,上腹疼痛

四,手術(shù)18月17日P2:30在全麻下行近端胃切除術(shù),于P6:30回病房。(一) 管道:1.胃管:減壓出淡紅色液、咖啡色液,術(shù)后第一天轉(zhuǎn)為淡黃色胃液,每天的引流量為100—300ml。給予口腔護理,胃管沖洗每日兩次,保持胃管通暢,預(yù)防口腔感染。術(shù)后第五天開始排氣、排便,給予拔除胃管。2.左腹管:引流出淡紅色液50—100ml/天,22日(術(shù)后第五天)轉(zhuǎn)為淡黃色漿性液少量,于8月27日(術(shù)后第十天)拔除。

四,手術(shù)18月17日P2:30在全麻下行近端胃切除術(shù),于P3.右腹管:引流出淡紅色液50ml/天,22日(術(shù)后第五天)轉(zhuǎn)為淡黃色漿性液少量,于8月25日(術(shù)后第八天)拔除。引流管給予定是擠壓,避免扭曲、受壓、折疊,保持引流通暢。4.營養(yǎng)管:8月20日(術(shù)后第三天)開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)液瑞素500ml/天泵入,15—20ml/h,逐漸增加用量。5.尿管:引流出黃色清晰尿液2000ml/天,給予膀胱沖洗,會陰擦洗一日兩次,預(yù)防尿路感染。8月19日(術(shù)后第二天)給予拔除,可自行排尿。6.右頸內(nèi)靜脈:8月23日(術(shù)后第六天)給予常規(guī)拔除。3.右腹管:引流出淡紅色液50ml/天,22日(術(shù)后第五天)(二)體溫術(shù)后體溫波動在37-38℃(三)胸悶1.8月20日(術(shù)后第三天)P6:40出現(xiàn)胸悶,心慌,測P112次/分,SPO291℅,給予吸氧等對癥治療,行床旁胸片結(jié)果示:左側(cè)胸腔積液。2.8月21日(術(shù)后第四天)彩超檢查示:左側(cè)胸腔積液(多房),右側(cè)胸腔少量積液,定位后行左側(cè)胸腔穿刺抽胸水,抽出黃色液400ml,過程順利。并行胸水檢查,化驗結(jié)果示無蛋白,WBC:0.5×109/L。護理病歷匯報課件3.8月23日(術(shù)后第六天)P8:30出現(xiàn)胸悶、氣喘,給予甲強龍、普米克對癥治療后癥狀緩解,之后又出現(xiàn)雙足凹陷性水腫,給予利尿劑后稍有減輕。4.8月24日(術(shù)后七天)測體溫最高38℃,抽血行血培養(yǎng),無細菌生長。5.8月25日(術(shù)后第八天)行彩超檢查示:左側(cè)胸腔積液,右側(cè)胸腔少量積液。再次行胸腔穿刺,抽出100ml淡黃色微混胸水,給與培養(yǎng)。護理病歷匯報課件五,手術(shù)2

8月27日(術(shù)后第十天)A6:30測體溫39.3℃,血常規(guī)示:WBC:27.8×109/L,對癥處理后行彩超檢查示:左側(cè)胸腔多房積液,CT示:吻合口瘺,左胸液氣胸,左肺下葉不張。于4PM急診在全麻下行左胸腔閉式引流加肺表面纖維板剝脫術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)ICU.五,手術(shù)28月27日(術(shù)后第十天)A6:1.二次術(shù)后第一天(8月28日),9AM轉(zhuǎn)回病房。生命體征:體溫波動在37—38℃之間,脈搏116次/分→下降到80—90次/分.

2.術(shù)后用藥:給予抗炎、化痰、平喘、保肝、免疫、營養(yǎng)藥物治療(卡文、可樂必妥、健方能、血必凈、松泰斯、邁普新、樂派、AA)3.術(shù)后營養(yǎng):靜脈輸入卡文,AA8月31日(二次術(shù)后第四天),查血常規(guī)示:HGB:71g/L,給予靜脈輸血CRC4U.1.二次術(shù)后第一天(8月28日),9AM轉(zhuǎn)回病房。生命體征:4.術(shù)后化痰:給予蘭蘇60mg靜脈注射q6h,蘭蘇30mg超聲波治療tid,協(xié)助患者翻身拍背。5.腸內(nèi)營養(yǎng):8月28日(二次術(shù)后第一天)給予瑞素500ml

9月2日(二次術(shù)后第五天)給予能全力1000ml

9月5日(二次術(shù)后第八天)給予能全力1500ml

9月7日(二次術(shù)后第十天)開始給予流質(zhì)飲食,每日七、八次,每次100-150ml護理病歷匯報課件6.充分引流(1)胃管:減壓出淡黃色液,200-300ml/天,于9月7日(術(shù)后第十天)拔除,進流質(zhì)飲食。(2)胸管:1)左前胸管:引流出淡黃色膿性渾濁液少量,于術(shù)后第四天拔除2)左后胸管:引流出淡黃白色膿性渾濁液少量,于術(shù)后第22天給予拔除3)左下胸管:引流出淡黃白色膿性渾濁液少量,管腔內(nèi)有少量纖維素樣凝血塊,給予尿激酶溶液沖洗管腔。幷給予口服鹽水進行瘺口沖洗膿液,促進排膿引流(3)尿管:于術(shù)后第四天拔除,可自行排尿。6.充分引流7.復(fù)查:

8月30號(二次術(shù)后第三天)床旁X線“兩肺感染并左胸腔積液”9月3號(二次術(shù)后第七天)床旁X線“左肺門模糊,左面膈肋膈角閉塞”9月7號(二次術(shù)后第十一天)左胸SCT示:左胸液氣胸、胸膜增厚,兩肺下葉炎癥,左側(cè)為著,右側(cè)少量積液,脾右側(cè)有包裹性積液。

上消化道造影示:吻合口已愈合。遵醫(yī)囑拔除左下胸腔引流管.7.復(fù)查:小結(jié)1.患者術(shù)后第九天發(fā)現(xiàn)吻合口瘺,發(fā)燒,體溫39.3℃。彩超,CT檢查證實瘺后感染胸腔,給急診手術(shù),充分引流,胃腸道功能于術(shù)后第五天恢復(fù)正常,開始排氣排便。2.術(shù)后第三天開始給予場內(nèi)高營養(yǎng)治療直至每日1000ml,1500ml營養(yǎng)支持以及靜脈補液、抗炎、免疫等治療,使炎癥局限,控制體溫。

3.幷給予口服鹽水進行瘺口沖洗膿液,促進排膿引流,減輕全身毒素吸收,控制體溫,減少消耗4.協(xié)助患者咳嗽,排痰,應(yīng)用化痰藥物減輕肺部感染,促進肺復(fù)張小結(jié)1.患者術(shù)后第九天發(fā)現(xiàn)吻合口瘺,發(fā)燒,體溫39.3℃。彩通過這個病歷我們應(yīng)該更清楚認識到:在工作中作為一名護理人員應(yīng)該密切關(guān)注患者病情,注意觀察各種引流管顏色、量、性狀,保持引流管通暢,鼓勵病人進行有效咳嗽.及早發(fā)現(xiàn)患者的不適,向醫(yī)生匯報,從而采取措施,減輕

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