流行性乙型腦炎課件

第三章病毒感染

第十節(jié)流行性乙型腦炎傳染病學(xué)教研室周毅第三章病毒感染1

課時安排：2節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：

掌握：臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療

熟悉：實(shí)驗(yàn)室檢查、發(fā)病機(jī)理、病理變化了解：流行病學(xué)、預(yù)防措施課時安排：2節(jié)2

教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)◎重點(diǎn)：臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷◎難點(diǎn)：三大危險癥狀的處理教學(xué)方法:◎課堂講授教學(xué)手段:◎多媒體教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)3

第十節(jié)流行性乙型腦炎概述：◆流行性乙型腦炎簡稱乙腦◆乙型腦炎病毒所致力◆腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病◆臨床上特征：高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜剌激征?！艚?jīng)蚊蟲叮咬,流行于夏秋季◆重癥患者可因呼吸衰竭而死亡第十節(jié)流行性乙型腦炎4

一.病原學(xué)◆乙腦病毒，屬黃病毒科，黃病毒屬。◆病毒核心含核心蛋白和單股正鏈RNA。◆外膜蛋白是糖蛋白，在病毒表面的突起部分具血凝素活性，能凝集雞、鴿等紅細(xì)胞。一.病原學(xué)5

◆病毒抵抗力不強(qiáng)。

乙腦病毒易為常用消毒劑所殺滅

不耐熱，56℃30分鐘即可滅活

對低溫和干燥抵抗力較強(qiáng)

在4℃冰箱中能保存一年以上◆抗原性質(zhì)穩(wěn)定，感染后可產(chǎn)生：

補(bǔ)體結(jié)合抗體

中和抗體

血凝抑制抗體

6

二.流行病學(xué)（一）傳染源：

◆自然疫源性疾病

◆豬是主要傳染源

◆次要傳染源:

家鼠、猴、馬、牛、羊、兔、雞、鴨

田鼠、倉鼠、鳥類

病人是次要傳染源

二.流行病學(xué)7

（二）傳播途徑：蚊蟲叮咬吸血而傳播（二）傳播途徑：蚊蟲叮咬吸血而傳播8

（三）人群易感性：

◆人群普遍易感，但多呈隱性感染

◆感染后可獲持久免疫力

◆發(fā)病以兒童為主，10歲以下尤以2-6歲發(fā)病率高

◆

7、8、9月為高峰月（三）人群易感性：9

三.發(fā)病機(jī)理與病理解剖（一）發(fā)病機(jī)理乙腦病毒人體單核—吞噬細(xì)胞內(nèi)繁殖進(jìn)入血流引起病毒血癥在病毒數(shù)量多、毒力強(qiáng)、人體免疫功能低的前提下病原體中樞神經(jīng)系統(tǒng)對神經(jīng)組織的直接侵襲,導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞壞死、膠質(zhì)細(xì)胞增生及炎癥細(xì)胞浸潤，神經(jīng)細(xì)胞凋亡現(xiàn)象是乙腦病毒導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡的主要機(jī)制。

三.發(fā)病機(jī)理與病理解剖10

（二）病理變化：l.主要病變部位：

◆大腦皮質(zhì)

◆間腦

◆中腦圖片:大腦2.次要部位：脊髓（二）病理變化：11

神經(jīng)細(xì)胞病變：◆變性、腫脹、壞死、尼氏小體消失、核可溶解，細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)空洞，嚴(yán)重者出現(xiàn)壞死軟化灶可形成后遺癥。◆細(xì)胞浸潤（L、M）和膠質(zhì)細(xì)胞增生?！粞懿∽兡X水腫、附壁血栓，而形成栓塞。局部有淤血和出血。神經(jīng)細(xì)胞病變：12

四.臨床表現(xiàn)

潛伏期4-21d，一般10-14d（一）典型乙腦：1.初期：1-3d。（1）急起、高熱、T高達(dá)39-40Co（2）頭痛、惡心

◆劇烈頭痛呈陣發(fā)性到持續(xù)性、彌漫性，

◆嬰幼兒可表現(xiàn)為躁動不安、尖叫、槌頭.（3）多有嗜睡或精神倦怠（4）可有頸強(qiáng)直及抽搐

四.臨床表現(xiàn)13

2.極期：病情第4-10d。（1）高熱：持續(xù)7-10d，重者可達(dá)3周（2）意識障礙：

◆多于第3-8d出現(xiàn)

◆持續(xù)1周左右，

◆可長達(dá)4周（3）驚厥或抽搐：

◆多于病程第2-5d

◆由于高熱、腦實(shí)質(zhì)炎癥及腦水腫所致。

處理時應(yīng)針對原因而采取措施

2.極期：病情第4-10d。14

（4）呼吸衰竭：

主要是中樞性呼吸衰竭：呼吸節(jié)律不規(guī)則幅度不均呼吸表淺雙吸氣嘆息樣呼吸潮式呼吸最后呼吸可停止，是致死主因

（4）呼吸衰竭：15

腦疝的表現(xiàn)：

小腦幕切跡疝：

早期診斷小腦幕切跡疝一項可靠依據(jù)是：

兩側(cè)瞳孔不等大

腦疝的表現(xiàn)：16

小腦幕切跡疝（海馬疝、溝回疝、顳葉疝）小腦幕切跡疝（海馬疝、溝回疝、顳葉疝）17

枕骨大孔疝：

昏迷加深頸項強(qiáng)直雙瞳孔散大對光反應(yīng)消失眼球固定呼吸驟?？蓪?dǎo)致很快死亡枕骨大孔疝：18

枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）19

腦水腫機(jī)理：1.微循環(huán)障礙學(xué)說：

毒素作用腦血管痙攣腦微循環(huán)灌流障礙腦缺血缺氧繼之血腦屏障通透性增加

液體透過血管壁進(jìn)入腦組織

（主要為細(xì)胞外水腫）

加之感染過程中常伴酸中毒，也增加血腦屏障通透性而加重腦水腫。腦水腫機(jī)理：20

2.能量代謝學(xué)說

腦細(xì)胞能量的儲備很少，直接靠血液提供葡萄糖和氧氣進(jìn)行能量代謝。

在各種情況下顱內(nèi)壓增高或缺血缺氧時，無氧代謝產(chǎn)生的ATP少，細(xì)胞內(nèi)ATP迅速耗竭，泵功能障礙，致鈉、水等潴留于細(xì)胞內(nèi)。

發(fā)生細(xì)胞內(nèi)水腫3.自由基學(xué)說、鈣離子學(xué)說等也處于研究階段，將進(jìn)一步證實(shí)。2.能量代謝學(xué)說21

部分可出現(xiàn)外周呼衰：

◆呼吸先快后慢

◆胸式或腹式呼吸減弱

◆發(fā)紺，但呼吸節(jié)律整齊部分可出現(xiàn)外周呼衰：◆呼吸先快后慢22

（5）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：多在病程10d內(nèi)出現(xiàn)

◆淺反射減弱或消失

◆深反先亢進(jìn)后消失

◆病理性錐體征陽性

◆腦膜剌激征常陽性高熱、抽搐、呼衰是乙腦三大危癥（5）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：多在病程10d內(nèi)出現(xiàn)23

3.恢復(fù)期：

◆癥狀及體征逐漸消失，

◆2周左右可完全恢復(fù)。

◆病后6個月仍未恢復(fù)者可留有后遺癥意識障礙、癡呆、失語、肢體癱瘓

（二）乙腦的臨床類型：自學(xué)

1.輕型2.普通型

3.重型4.極重型3.恢復(fù)期：24

五.實(shí)驗(yàn)室檢查：(一)血象：WBCN(病初）L

(二）腦脊液：

項目正常乙腦外觀清亮無色透明或微混WBC0-8/mm3,多為L（50-500）×106/L壓力0.69-1.76Kpa蛋白0.2-0.4g/L氯化物120-130mmol/L正常葡萄糖2.5-4.0mmol/L正常或偏高潘氏試驗(yàn)（—）（+）五.實(shí)驗(yàn)室檢查：25

一般來說：◆新生兒為10-20mmH2O

若＞80mmH2O為壓力增高◆嬰兒30-80mmH2O

若＞100mmH2O為高壓◆幼兒40-150mmH2O◆年長兒、成人60-180mmH2O

若＞200mmH2O為高壓一般來說：26

測顱內(nèi)壓的方法：

腰穿測CSF壓力：

◆需注意的是顱內(nèi)壓明顯增高不穿

◆腰穿有導(dǎo)致腦疝的危險

◆顱內(nèi)壓高時應(yīng)先用甘露醇半小時后再穿剌以確保安全。測顱內(nèi)壓的方法：27

（三）血清學(xué)檢查：1.特異性IgM抗體檢則：

◆病后3-4d出現(xiàn)◆腦脊液最早在病程第2d測到◆可作為早期診斷（三）血清學(xué)檢查：◆病后3-4d出現(xiàn)28

2.補(bǔ)體結(jié)合抗體

血凝抑制抗體無早期診斷價值中和抗體可作為流行病學(xué)調(diào)查2.補(bǔ)體結(jié)合抗體血凝抑制抗體無早期診斷價值29

（四）病毒分離：◆病程第一周死亡病例腦組織中可分離到病毒，◆血和腦脊液中不易分離到病毒。（四）病毒分離：30

六.診斷鑒別診斷診斷依據(jù)：（一）流行病學(xué)資料：

◆夏秋季

◆10歲以下兒童多見

◆蚊蟲叮咬史◆未患過乙腦六.診斷鑒別診斷31

（二）臨床資料：

主要癥狀和體征：◆急起◆高熱◆頭痛◆嘔吐◆意識障礙◆抽搐◆病理反射◆腦膜剌激征陽性等（二）臨床資料：主要癥狀和體征：32

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：

◆血象高

◆腦脊液異常

◆特異性IgM抗體（+）（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：◆血象高33

鑒別診斷：1.中毒性菌痢◆高熱、抽搐、昏迷，并可有中毒性休克

常在病后24h內(nèi)出現(xiàn)?！粢话銦o腦膜刺激征，腦脊液多正常?！舾厥米踊蛏睇}水灌腸鏡檢糞便：

WBC或膿細(xì)胞

（有鑒別意義的檢查）鑒別診斷：◆高熱、抽搐、昏迷，并可有中毒性休克34

2.化腦（1）流腦：◆冬春季

◆皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑

◆腦脊液多呈化膿性改變

◆涂片或培養(yǎng)多可陽性(2)其他化腦：◆多有原發(fā)病灶

◆腦脊液異常2.化腦35

七.治療：（一）抗病毒治療：1.利巴韋林（病毒唑）：靜脈滴注，早用。2.干擾素（二）一般治療：1.住院隔離、防蚊、室內(nèi)降溫（30Co以下）。

七.治療：36

2.加強(qiáng)護(hù)理：

◆衛(wèi)生、定時翻身、防壓瘡、吸痰

◆保護(hù)角膜、昏迷患者護(hù)理并給鼻食。3.輸液及電解質(zhì)：

◆成人1500-2000ml/d

◆兒童50-80ml/kg.d

不宜過多，以防腦水腫。

2.加強(qiáng)護(hù)理：37

（二）對癥治療：1.高熱：物理降溫為主，藥物降溫為輔。高熱伴抽搐：亞冬眠療法

◆氯丙嗪和異丙嗪每次各0.5-1.0mg/kg肌注每4-6h1次療程3-5d

◆乙酰普馬嗪代替氯丙嗪劑量為0.3-0.5mg/kg肌注每4-6h1次療程3-5d（二）對癥治療：38

積極降低顱內(nèi)壓，防腦疝。

非手術(shù)處理降低顱內(nèi)壓方法有三方面：

◆縮減腦組織體積

◆縮減腦脊液體積

◆縮減腦血容量

縮減腦組織體積

◆皮質(zhì)激素

◆利尿劑

◆脫水劑積極降低顱內(nèi)壓，防腦疝。39

縮減腦脊液體積：用藥物抑制腦脊液分泌

醋氮酰胺

地高辛

雙氫克尿塞縮減腦血容量

充分給氧

氣管切開

過渡通氣

縮減腦脊液體積：用藥物抑制腦脊液分泌40

過渡通氣：

是目前公認(rèn)降顱壓的有效療法作為顱內(nèi)高壓的急救措施需用呼吸機(jī)進(jìn)行控制性人工通氣

使PaO2維持12-20KPa（90-150mmHg)PaCO2維持3.33-4KPa（25-30mmHg）。過渡通氣：41

因?yàn)镻aCO2下降及PaO2升高可引起：

腦小動脈平滑肌收縮

使腦血容量減少

從而降低顱內(nèi)壓

一般過度通氣持續(xù)時間不超過1小時，可維持2-3小時。

因?yàn)镻aCO2下降及PaO2升高可引起：42

注意：

當(dāng)PaCO2＜2.67KPa（20mmHg）

可引起腦缺血缺氧，應(yīng)盡力避免。

要在監(jiān)測顱內(nèi)壓和血?dú)馇闆r下應(yīng)用。注意：43

充分給氧

可使腦血管收縮

腦血流量減少而直接減少顱內(nèi)容積

降低顱內(nèi)壓

可改善腦代謝

以阻斷病情進(jìn)一步惡化

合理氧療不僅提高治愈率

又有效減少或防止后遺癥充分給氧44

2.驚厥或抽搐：去除病因和鎮(zhèn)靜止痙甘露醇：為首選取的脫水劑其作用機(jī)制為：

迅速提高血漿滲透壓，為血漿滲透壓的3.7倍

血漿滲透壓的升高，反射性地減少CSF的產(chǎn)生；

清除組織中最危險的羥自由基（·OH）

鈣離子通道拮抗劑

短暫地增加血容量、從而改善腦微循環(huán)。2.驚厥或抽搐：去除病因和鎮(zhèn)靜止痙45

10%-20%的甘油溶液：

恢復(fù)期一般每次0.5~1g/kg口服

亦有降低顱內(nèi)壓作用，國外多用。

劑量過大，濃度過高可產(chǎn)生溶血、腎功能衰竭及靜脈炎。

目前多使用10%濃度。

10%-20%的甘油溶液：46

速尿：作用：

可迅速降低血容量

抑制CSF生成以減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓

與甘露醇合用可增加療效并減少各自用量

在無效時可增至每次2-3mg/kg速尿：作用：47

（2）保持呼吸道通暢：

吸痰

給氧

氣管切開

加壓呼吸（2）保持呼吸道通暢：

吸痰48

（3）高熱所致：降溫（4）腦實(shí)質(zhì)病變：

安定成人每次10-20mg小兒0.1-0.3mg/kg肌注或緩慢靜注

水合氯醛

阿米妥鈉

巴比妥鈉等（3）高熱所致：降溫49

3.呼吸衰竭：（1）脫水：20%甘露醇靜注（2）呼吸興奮劑：

山梗菜堿成人每次3-6mg小兒每次0.15-0.2mg/kg靜注或靜滴（3）吸氧（4）吸痰：保持呼吸道通暢（5）必要時作氣管切開3.呼吸衰竭：50

氣管插管給氧氣管插管給氧51

鼻罩給氧鼻罩給氧52

面罩給氧面罩給氧53

鼻塞給氧法鼻塞給氧法54

4.保護(hù)和維持腦代謝功能：

（1）能量合劑：葡萄糖VitCATP輔酶A維持正常腦代謝細(xì)胞色素C肌酐VB6

4.保護(hù)和維持腦代謝功能：55

（2）胞二磷膽堿可增加腦血流量改善腦組織代謝促進(jìn)大腦功能恢復(fù)改善意識狀態(tài)腦水腫糾正后用。

有顱內(nèi)出血者或急性期慎用

（2）胞二磷膽堿56

（3）促進(jìn)腦代謝功能：腦活素納洛酮γ-氨酪酸VB1

VB12

克迷醒

腦復(fù)康：口服（3）促進(jìn)腦代謝功能：57

八.預(yù)防（一）控制傳染源

◆病人隔離至體溫正常

◆搞好飼養(yǎng)場所衛(wèi)生

◆人畜居地分開（二）切斷傳播途徑

◆防蚊、滅蚊八.預(yù)防58

（三）保護(hù)易感人群：

◆地鼠腎細(xì)胞滅活疫苗：國內(nèi)多用

◆地鼠腎細(xì)胞減毒活疫苗

◆鼠腦滅活疫苗主要接種對象：6-12個月嬰幼兒，不宜與TAB菌苗同用。

（三）保護(hù)易感人群：59

病案分析

男，23歲。以發(fā)熱4天，雙下肢活動障礙1天收入院。病人于入院前5天自感兩下肢及腰部鈍痛，不放射。次日體溫38℃，雙下肢活動無力，伴納差、惡心、頭痛。入院前1天體溫稽留不下，雙下肢活動受限，并伴尿潴留，以脊髓灰質(zhì)炎收住院。T38.5℃，P80次/min，R20次/min，血壓18.7/13.3kpa,神志清，頸軟，心肺正常；

60

腹平軟，腹式呼吸存在，腹壁反射消失；脊柱正常。雙上肢肌力Ⅴ°，雙下肢肌力Ⅰ°，感覺存在，克氏征、布氏征陰性，二側(cè)巴氏征可疑陽性，膝反射、跟腱反射消失。住院第2天，T39℃，BP19/14kpa,意識不清，面部及上肢肌群頻繁抽搐，雙下肢弛緩性癱瘓，肢端冷。腦脊液外觀清亮，潘氏試驗(yàn)陽性，白細(xì)胞500×106/L，蛋白0.6g/L，糖及氯化物正常，血清乙腦特異性IgM為陽性。

確診為乙腦（脊髓炎型）腹平軟，腹式呼吸存在，腹壁反射消失；脊柱正常。雙上肢肌61

病例分析：

此例于夏秋季節(jié)發(fā)病，臨床