診斷學(xué)教學(xué)-出血、血栓與止血檢測(cè)課件

出血、血栓與止血檢測(cè)

(LaboratoryDiagnosticsinThrombosisandHemostasis)ZhuliqingThefirstaffiliatedhospitalofWMCwzzhuliqing@126.com出血、血栓與止血檢測(cè)

(LaboratoryDiagnos止血和凝血系統(tǒng)抗凝血和纖溶系統(tǒng)前言止血和凝血系統(tǒng)抗凝血和纖溶系統(tǒng)前言Case1Case1Case2Case2第一節(jié)基礎(chǔ)理論（止血、凝血和纖溶機(jī)制）一.止血機(jī)制：機(jī)體的正常止血，主要依賴于完整的血管壁結(jié)構(gòu)和功能，有效的血小板質(zhì)量和數(shù)量，正常的血漿凝血因子活性及健全的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)。第一節(jié)基礎(chǔ)理論（止血、凝血和纖溶機(jī)制）一.止血機(jī)制：1.血管壁損失，出血發(fā)生

2.一期止血（白色血栓)3.二期止血（紅色)BleedingandClotting-11.血管壁損失，出血發(fā)生2.一期止血（白色血栓)4.血管再生)5.纖溶6.恢復(fù)正常血液流動(dòng)BleedingandClotting-24.血管再生)5.纖溶6.恢復(fù)正常血液流動(dòng)Bleedi二、凝血機(jī)制

血液由液體狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱為血液凝固，這一過程分為三條途徑兩個(gè)系統(tǒng)。二、凝血機(jī)制血液由液體狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱為Ⅻ

ThecoagulationcascadeⅫThecoagulationcascadeThecoagulationcascade

(依賴vitK因子：因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）編號(hào)同義名Ⅰ纖維蛋白原（fibrinogen）Ⅱ凝血酶原(prothrombin)Ⅲ組織凝血激素(tissuethromboplastin)ⅣCa2+Ⅴ前加速素(proaccelerin)Ⅶ前轉(zhuǎn)變素(proconvertin)Ⅷ抗血友病因子(antihemophilicfactor,AHF)Ⅸ血漿凝血激酶(plasmathromboplastincomponent,PTC)ⅩStuart-Prower因子Ⅺ血漿凝血激酶前質(zhì)(plasmathromboplastinantecedent,PTA)Ⅻ接觸因子(contactfactor)ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子(fibrin-stabilizingfactor)Thecoagulationcascade(依賴vit三.抗凝系統(tǒng)：細(xì)胞抗凝作用體液抗凝作用：抗凝血酶：可滅活活化的凝血因子：FII,FIX,FX,FXI,FXII等。

AT-Ⅲ

：體內(nèi)最主要的生理抗凝活性物質(zhì)。蛋白C和蛋白S系統(tǒng)。三.抗凝系統(tǒng)：四.纖溶系統(tǒng)原發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶(FDP)四.纖溶系統(tǒng)原發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶(FDP)纖溶過程主要是：纖溶酶原被特異性激活物轉(zhuǎn)化為纖溶酶（PL），纖溶酶降解纖維蛋白。

凝血系統(tǒng)激活纖溶酶激活繼發(fā)性纖溶T-PA,U-PA直接激活纖溶酶原發(fā)性纖溶纖溶過程主要是：纖溶酶原被特異性激活物轉(zhuǎn)化為纖溶酶（PL），纖溶酶可降解Fg和Fb纖維蛋白原降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物D-二聚體纖溶酶可降解Fg和Fb纖維蛋白原降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物D-FDP與D-二聚體Fibrindegradationproduct(FDPs)：纖維蛋白原和纖維蛋白被纖溶酶降解產(chǎn)物的總稱。D-dimer

（D-二聚體）交聯(lián)的纖維蛋白在纖溶酶降解下產(chǎn)生的FDP的一個(gè)成分，是目前認(rèn)為DIC實(shí)驗(yàn)診斷中一個(gè)特異性較強(qiáng)的指標(biāo)。

FDP與D-二聚體Fibrindegradationpr第二節(jié)血栓與止血檢測(cè)篩選試驗(yàn)診斷試驗(yàn)通過篩選試驗(yàn)，可以大致明確止、凝血障礙的相關(guān)環(huán)節(jié)，在篩選試驗(yàn)的基礎(chǔ)之上再選作診斷試驗(yàn)。第二節(jié)血栓與止血檢測(cè)篩選試驗(yàn)

血管壁檢測(cè)

vesselfunctionscreen血管壁檢測(cè)

vesselfunction

1.出血時(shí)間測(cè)定（bleedingtime，BT）

【原理】刺破皮膚毛細(xì)血管后，從血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間.

【方法】標(biāo)準(zhǔn)化出血時(shí)間測(cè)定器法（templatebleedingtime,TBT）。

1.出血時(shí)間測(cè)定（bleedingtime

出血時(shí)間測(cè)定器法,TBT出血時(shí)間測(cè)定器法,TBT

BT測(cè)定受血小板的數(shù)量和質(zhì)量、毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能以及血小板與毛細(xì)血管之間相互作用的影響，而受血漿凝血因子含量及活性作用影響較小。BT測(cè)定受血小板的數(shù)量和質(zhì)量、毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能以及臨床意義

BT延長(zhǎng)見于：①血小板數(shù)量異常：原發(fā)性血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜等。②血小板功能缺陷：先天性血小板病如血小板無力癥；獲得性血小板病如藥物引起的血小板病等。③血管性血友病（vonWillebrand‘sdisease，VWD）。④血管壁及結(jié)構(gòu)異常如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等。⑤藥物干擾：如服用阿司匹林、潘生丁等。臨床意義2.束臂試驗(yàn)(CRT)(毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn))

主要反映毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能，也與血小板質(zhì)和量有關(guān)。2.束臂試驗(yàn)(CRT)束臂試驗(yàn)(CRT)[原理]

毛細(xì)血管壁的完整性有賴于毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)、功能和血小板質(zhì)和量的正常，也與血漿vWF等有關(guān)。當(dāng)這些因素有缺陷時(shí)，毛細(xì)血管的完整性就受到破壞。毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)是在上臂給靜脈及毛細(xì)血管外加“標(biāo)準(zhǔn)壓力”、增加血管負(fù)荷，觀察前臂一定范圍內(nèi)皮膚出血點(diǎn)數(shù)量的方法。本試驗(yàn)主要反映毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能，也與血小板質(zhì)和量有關(guān)。

束臂試驗(yàn)(CRT)[原理][參考值]

陽(yáng)性：男性>5個(gè)出血點(diǎn)；女性>10個(gè)出血點(diǎn)。[參考值]臨床意義

病理性CRT陽(yáng)性：①毛細(xì)血管壁有缺陷的疾?。喝邕z傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張（本試驗(yàn)較有價(jià)值）、壞血病、過敏性紫癜、老年性紫癜等；②血小板有缺陷的疾?。涸l(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、血小板無力癥等；③血管性血友?。╲onwillebranddisease,vWD）臨床意義病理性CRT陽(yáng)性：血小板功能檢測(cè)

血小板功能檢測(cè)

篩選試驗(yàn)：1.血小板計(jì)數(shù)2.血塊收縮試驗(yàn)篩選試驗(yàn)：

[臨床意義]1.PLT粘附、聚集功能降低常見于PLT無力癥、vWD、骨髓增生性疾病等。2.PLT粘附、聚集功能升高常見于一些高凝狀態(tài)的疾?。盒墓?、腦梗、靜脈血栓形成等。ThePFA-100?Analyzer

診斷試驗(yàn)：粘附、聚集試驗(yàn)[臨床意義]ThePFA-100?Analyzer診凝血功能檢查

（examinationforcoagulatingsystem）APTTPT凝血功能檢查

（examinationforcoagul1.活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定

（activatedpartialthromboplastintime，APTT）原理：在抗凝血漿中，加入活化接觸因子激活劑和部分凝血活酶（代替血小板的磷脂），再加入適量的鈣離子即可滿足內(nèi)源性凝血的全部條件。從加入鈣離子到血漿凝固所需的時(shí)間即稱為活化部分凝血活酶時(shí)間。1.活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定

（activatedpa出凝血功能檢查血漿準(zhǔn)備:全血標(biāo)本，用枸櫞酸鈉抗凝3000rpm離心5min.

獲取貧血小板血漿(PPP)出凝血功能檢查血漿準(zhǔn)備:全血標(biāo)本，用枸櫞酸鈉抗凝試劑1.白陶土，2.鈣離子）32～43s11～13sDetecttheclottingtime.試劑1.白陶土，2.鈣離子）32～43s11～13sDeteAPTTAPTT的長(zhǎng)短反映了血漿中內(nèi)源凝血系統(tǒng)凝血因子及共同途徑中凝血酶原、纖維蛋白原和因子Ⅴ、Ⅹ的水平。本試驗(yàn)是目前最常用的敏感的檢查內(nèi)源凝血系統(tǒng)是否正常的篩選試驗(yàn)。參考值：32～43s，超過正常對(duì)照10s以上即為異常

APTTAPTT的長(zhǎng)短反映了血漿中內(nèi)源凝血系統(tǒng)凝血因子及共同[臨床意義]

①APTT延長(zhǎng)：APTT是內(nèi)源凝血因子缺乏最可靠的篩選試驗(yàn)，主要用于發(fā)現(xiàn)輕型的血友病。共同途徑的凝血酶原、纖維蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏時(shí)也可延長(zhǎng)，但敏感性略差；血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高時(shí)也；其它尚有肝病、DIC、大量輸入庫(kù)存血等。[臨床意義]①APTT延長(zhǎng)：②APTT縮短：血栓前狀態(tài)及血栓性疾病等③肝素治療監(jiān)護(hù)：由于APTT對(duì)肝素的高敏感性，目前廣泛用在普通肝素抗凝治療監(jiān)護(hù)中。一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對(duì)照的1.5～2.5倍為宜。對(duì)于低分子量肝素，APTT不敏感。④狼瘡抗凝因子是一種抗磷脂的自身抗體，常引起靜脈血栓。由于它與參與凝血反應(yīng)的磷脂相結(jié)合，故能干擾凝血使APTT延長(zhǎng)。②APTT縮短：血栓前狀態(tài)及血栓性疾病等2.血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（prothrombintime

，PT)

[原理]

在抗凝血漿中，加入足夠量的組織凝血活酶（組織因子，TF）和適量的鈣離子，即可滿足外源凝血的全部條件。從加入鈣離子到血漿凝固所需的時(shí)間即稱為血漿凝血酶原時(shí)間。2.血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定alsoneedPPP.alsoneedPPP.32～43s11～13sTFTissuethromboplastinⅦaddreagentsintoPPP.

(1.組織因子，2.鈣離子）Detecttheclottingtime.32～43s11～13sTFⅦaddreagentsin[報(bào)告方式]

①

PT：11～13s，超過正常對(duì)照3s以上為異常。②PTR(凝血酶原比值)：即被檢血漿的凝血酶原時(shí)間/正常血漿的凝血酶原時(shí)間比值,%表示。③INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值):即PTRISI，ISI為國(guó)際敏感度指數(shù)。[報(bào)告方式]InternationalNormalizedRatio(INR)InternationalSensitivityIndex(ISI)PT:9sPT:14sISI為所用凝血活酶試劑利用標(biāo)準(zhǔn)品的凝血活酶進(jìn)行校正而得出的，致使每個(gè)實(shí)驗(yàn)室及每批試劑所測(cè)的INR具有可比性InternationalNormalizedRatio[臨床意義]①PT延長(zhǎng)：a.先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ減少及纖維蛋白原的缺乏（低或無纖維蛋白血癥）；b.獲得性凝血因子缺乏，如DIC、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥、維生素K缺乏、嚴(yán)重肝病等。②PT縮短常見于血液高凝狀態(tài)：DIC早期、心梗、腦梗、靜脈血栓形成、口服避孕藥等。[臨床意義]①PT延長(zhǎng)：a.先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ減少及纖③口服抗凝藥的監(jiān)護(hù)：臨床上對(duì)口服抗凝劑雙香刀豆素（華法令）的病人常用INR為2~4時(shí)為抗凝治療的合適范圍（中國(guó)人一般維持在INR2~2.5)。華法令的抗凝機(jī)理主要在于拮抗VitK，使依K因子活性下降而影響PT，對(duì)APTT影響較小。③口服抗凝藥的監(jiān)護(hù)：臨床上對(duì)口服抗凝劑雙香刀豆素（華法令）的抗凝系統(tǒng)檢測(cè)增高：可導(dǎo)致出血，見于先天性凝血因子缺乏，如血友??；后天性凝血因子缺乏，如急性肝炎、腎移植、使用抗凝藥物等。減低：可導(dǎo)致血栓形成，見于先天性缺乏和功能異常，如肺梗塞、深部靜脈血栓等血栓性疾??；后天性減低，如DIC、慢性肝病、心肌梗塞等。參考值：

1.抗原測(cè)定：免疫火箭電泳法：259.8～320.2mg/L。

2.活性測(cè)定：凝膠空斑法：77.1%～103.5%發(fā)色底物法：103.2%～113.8%抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)抗凝系統(tǒng)檢測(cè)增高：可導(dǎo)致出血，見于先天性凝血因子缺乏，如血友纖溶功能檢查纖溶功能檢查1.血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（plasma

protamine

paracogulation

test,3P）

[原理]

凝血過程中形成的可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物(SFMC)與纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)形成復(fù)合物，能被硫酸魚精蛋白解離析出單體，纖維蛋白單體自行聚合成肉眼可見纖維狀物。1.血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（plasma

protami[臨床意義]3P試驗(yàn)陽(yáng)性1.主要說明體內(nèi)凝血酶的生成，并已激活了纖溶系統(tǒng)，因此主要見于DIC的早期和中期;2.在創(chuàng)傷、大手術(shù)后、上消出血等的病人也可出現(xiàn)陽(yáng)性。

3P試驗(yàn)陰性：見于正常人，原發(fā)性纖溶癥及DIC晚期。3P試驗(yàn)是早年診斷DIC較特異的指標(biāo)，但其假陰性和假陽(yáng)性是非常多的，目前建議用血漿D-二聚體來代替3P試驗(yàn)。[臨床意義]3P試驗(yàn)是早年診斷DIC較特異的指標(biāo)，但其假陰性2.

D-二聚體測(cè)定是診斷