靜脈輸液工具的合理選擇-chuxn課件

?2003Becton,DickinsonandCompany靜脈輸液工具的合理選擇BD公司褚曉寧?2003Becton,DickinsonandC技術(shù)驅(qū)動近20-30年藥物的迅速發(fā)展藥物治療的復(fù)雜性綜合療法發(fā)泡劑/刺激性藥物/溶液護理工作由醫(yī)院向家庭轉(zhuǎn)移需要可靠和安全，中長期的靜脈通路通過改進導(dǎo)管的設(shè)計嘗試減少導(dǎo)管引致的并發(fā)癥結(jié)果是比以前有更多工具的選擇技術(shù)驅(qū)動近20-30年藥物的迅速發(fā)展靜脈輸液工具的種類靜脈輸液工具的種類導(dǎo)管的分類以導(dǎo)管尖端是否達到腔靜脈為標(biāo)準(zhǔn)外周靜脈導(dǎo)管外周留置針（包括開放式、密閉式、防針刺傷）中等長度導(dǎo)管（長留置針，Introcath…）中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管（非隧道式中心靜脈導(dǎo)管，CVC）外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）隧道式中心靜脈導(dǎo)管完全植入導(dǎo)管（Port）導(dǎo)管的分類以導(dǎo)管尖端是否達到腔靜脈為標(biāo)準(zhǔn)怎樣選擇?怎樣選擇?治療的需求要加入溶液的類型

滲透壓？

PH值？流率

治療的需求粘稠度治療期

短或長的療程靜脈保存的必要及早考慮長期的選擇治療的需求要加入溶液的類型PH值血液PH值為7.35-7.45ph<4.1為強酸性；pH>9.0為強堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜.pH<4.1在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變pH6.0-8.0內(nèi)膜刺激小pH>8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性

pH值的不同是藥物配伍禁忌的主要因素。PH值血液PH值為7.35-7.45ph<4.1為強酸內(nèi)膜——最里層平滑的單層彈性內(nèi)皮細胞組成在光滑內(nèi)膜的下層是粗糙的表面，允許血小板聚集內(nèi)膜可隨年齡的增加而變得很脆。靜脈解剖導(dǎo)致靜脈炎的關(guān)鍵部位內(nèi)膜——靜脈解剖導(dǎo)致靜脈炎的關(guān)鍵部位內(nèi)膜－－內(nèi)皮細胞層的功能之一是識別靜脈內(nèi)外來物質(zhì)的免疫能力。內(nèi)皮細胞層損壞或異物的侵入將使該層產(chǎn)生炎性反應(yīng)。靜脈內(nèi)膜的破壞可以是機械性、化學(xué)性、細菌性。形成靜脈瓣靜脈解剖導(dǎo)致靜脈炎的關(guān)鍵部位內(nèi)膜－－靜脈解剖導(dǎo)致靜脈炎的關(guān)鍵部位內(nèi)膜IV輸液的相關(guān)因素內(nèi)膜的損傷→血小板聚集→導(dǎo)致靜脈炎內(nèi)膜增厚及疤痕會造成穿刺失敗內(nèi)膜增厚使回流量不足，并減慢輸液速度靜脈解剖內(nèi)膜靜脈解剖部分藥物PH值

01234567891011121314酸堿生理pH血液pH^環(huán)丙沙星多巴胺強力霉素慶大霉素萬古霉素嗎啡氨芐青霉素環(huán)吡嘧啶大侖丁

5-Fu鉀鹽溶液順鉑阿霉素部分藥物PH值0123滲透壓:表示液體中小顆粒的數(shù)量.血漿滲透壓為240-340mOsm/L滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動低滲溶液：<240

mOsm/L如0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉溶液5%GNS溶液高滲溶液：

>340mOsm/L如10%葡萄糖滲透壓滲透壓:表示液體中小顆粒的數(shù)量.滲透壓滲透壓與細胞體積低滲Hypotonic等滲Isotonic高滲Hypertonic滲透壓與細胞體積低滲Hypotonic等滲Isoto滲透壓滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險 >600mOsm/L中度危險 400-600mOsm/L低度危險 <400mOsm/L

研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎。滲透壓滲透壓越高，靜脈刺激越大臨床常用藥物的滲透壓藥物滲透壓阿霉素2805-FU650環(huán)磷酰胺352長春新堿6103%氯化鈉1030

TPN1400甘露醇

10985%碳酸氫鈉

119050%葡萄糖

2526臨床常用藥物的滲透壓藥物1g先鋒Ⅴ在不同溶液中

的滲透壓變化1g先鋒Ⅴ加入溶液溶液量（ml）滲透壓（mOsm/L）無菌注射用水103400.9%氯化鈉106000.9%氯化鈉204260.9%氯化鈉503440.9%氯化鈉1003175%葡萄糖50321

藥物隨著配置溶液的種類不同出現(xiàn)不同的滲透壓值1g先鋒Ⅴ在不同溶液中

的滲治療考慮因素不適合經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管實施的輸液治療包括（INS）：持續(xù)腐蝕性藥物治療腸外營養(yǎng)Ph值低于5或高于9的液體或藥物以及滲透壓大于600mOsm/L的液體

治療考慮因素不適合經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管實施的輸液治療包括（INS病人的考慮因素年齡護理部位病情活動性定位文化程度病人的考慮因素年齡選擇靜脈治療的考慮病人會接受何種療法療程有多長病人對以前治療的反應(yīng)選擇靜脈治療的考慮最佳靜脈的條件柔軟、直有完整、有彈性的皮膚支持富有彈性、易于觸及、充盈良好不易滑動最佳靜脈的條件柔軟、直靜脈的大小及長度根據(jù)治療方案選擇的靜脈能容納輸液量的傳輸及提供必需的

血液稀釋。靜脈的大小及長度根據(jù)治療方案選擇的靜脈能容不同部位血管的回血流量手背及前臂靜

1-95ml/分肘部及上臂靜脈100–300ml/分鎖骨下靜脈1-1.5L/分上腔靜脈

2-2.5L/分不同部位血管的回血流量手背及前臂靜1-95外周小靜脈（血流：1ml/分）60滴/分80滴/分300毫升/時（5ml/分）500毫升/時（8.3ml/分）液流》血流（如此時為較刺激性藥液）血管壁側(cè)壓↑機械性靜脈炎血液回流受阻血液稀釋藥物的能力下降/甚至為零化學(xué)性靜脈炎滲出外周小靜脈60滴/分80滴/分300毫升/時500毫升/時液靜脈的位置應(yīng)避免關(guān)節(jié)部位已損傷的部位新近穿刺過的靜脈之下的部位下肢末端受限制的部位靜脈的位置應(yīng)避免靜脈輸液治療的靜脈外周靜脈上肢靜脈下肢靜脈頭皮靜脈中心靜脈上肢靜脈靜脈輸液治療的靜脈外周靜脈頭皮靜脈多用于小兒下肢靜脈成人應(yīng)避免下肢靜脈穿刺，有增加靜脈炎和栓塞的危險輸液治療的靜脈頭皮靜脈輸液治療的靜脈上肢靜脈指端靜脈手背靜脈前臂頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈前臂正中靜脈輸液治療的靜脈上肢靜脈輸液治療的靜脈可作為首選靜脈進行穿刺。應(yīng)考慮穿刺點的位置和導(dǎo)管長度，使導(dǎo)管尖端盡量避開腕關(guān)節(jié)。導(dǎo)管尖端如果接近腕關(guān)節(jié)應(yīng)使用托手板（由于血管較細及腕部的活動，易引起滲漏及靜脈炎）年紀(jì)較大的病人，因皮膚的松弛和疏松的皮下組織不利于導(dǎo)管的固定。建議使用規(guī)格：22-24G血管的選擇—手背靜脈可作為首選靜脈進行穿刺。血管的選擇—手背靜脈此部位為最佳靜脈輸液通路。此處的大靜脈可稀釋高滲和刺激性藥液。輸液速度快。前臂骨骼如同天然夾板。貴要靜脈：PICC置入的首選靜脈血管的選擇—前臂靜脈此部位為最佳靜脈輸液通路。血管的選擇—前臂靜脈風(fēng)險評定感染-危險指征

血凝固障礙-危險指征

年齡因素

血小板計數(shù)

病情

抗凝治療

醫(yī)療制度

PT/PTT 營養(yǎng)不良

（凝血酶原時間/部分凝血酶原時間）

風(fēng)險評定感染-危險指征 外周靜脈與中心靜脈通路比較靜脈狀況保護靜脈治療間期短期/中期/長期溶液的性質(zhì)滲透壓、PH值引起的刺激性萬古霉素、TPN（靜脈高營養(yǎng)）、化療外周靜脈與中心靜脈通路比較靜脈狀況PICC與CVC的比較PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時間長(數(shù)月至壹年)穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術(shù)PICC與CVC的比較PICCCVC單腔與多腔的比較治療方案的復(fù)雜性多藥方案有刺激性溶液不相容的藥物/溶液頻繁的輸血和抽血檢查多腔經(jīng)常用于：ICU、手術(shù)室、腫瘤科、急診室創(chuàng)傷、移植、癌癥、HIV/AIDS單腔與多腔的比較治療方案的復(fù)雜性導(dǎo)管分類參考：美國CDC，2002導(dǎo)管類型置入部位長度留置時間/CRBSI外周靜脈導(dǎo)管（短）通常由前臂或手的分支血管插入<3英寸相關(guān)的血流感染罕見72-96小時。長時間使用可發(fā)生靜脈炎，罕見血流感染外周動脈導(dǎo)管通常置于橈動脈，也可置入股動脈、腋窩動脈、肱動脈、脛后動脈等<3英寸72-96小時。感染風(fēng)險低，罕見相關(guān)的血流感染中等長度導(dǎo)管置管經(jīng)由前臂肘窩到達近測貴要靜脈或頭靜脈，但不到達中心靜脈，是外周導(dǎo)管3－8英寸平均7天，也可長至49天。有報道橡膠的導(dǎo)管可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，靜脈炎的可能性比短的外周導(dǎo)管低非隧道式的中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮插入到中心靜脈（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈）≥8cm根據(jù)病人情況而定占CRBSI的多數(shù)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）插入到貴要靜脈、頭靜脈或肘臂靜脈并最終進入上腔靜脈≥20cm根據(jù)病人情況而定比非隧道式中心靜脈導(dǎo)管感染率低隧道式的中心靜脈導(dǎo)管植入到鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈≥8cm根據(jù)病人情況而定鞘（Cuff）抑制了病原體移植到導(dǎo)管通路，比非隧道式中心靜脈置管感染率低完全植入導(dǎo)管在皮下建立隧道，用針連接皮下入口，植入在鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈≤6cm根據(jù)病人情況而定發(fā)生CRBSI的危險性最低，改善病人的形象，不需要置管局部的護理，導(dǎo)管拔除需外科手術(shù)導(dǎo)管分類參考：美國CDC，2002導(dǎo)管類型置入部位長度留導(dǎo)管的大小選擇管徑和長度的目的插管時較小的血管創(chuàng)傷保證充分的血液稀釋INS標(biāo)準(zhǔn)：能滿足輸液治療的情況下，用最短、最細的導(dǎo)管留置。導(dǎo)管的大小選擇管徑和長度的目的導(dǎo)管的材質(zhì)－－BD萬瓏TM

的貢獻提高穿刺成功率

產(chǎn)品的設(shè)計提供了成功的保證

確保留置減少靜脈輸液的并發(fā)癥(靜脈炎,滲出)

延長留置時間

減少換管

降低治療并發(fā)癥的成本

給病人更好的照顧導(dǎo)管的材質(zhì)－－BD萬瓏TM的貢獻提高穿刺成功率臨床科研支持靜脈炎Maki

BDVialon?導(dǎo)管材質(zhì)靜脈炎的發(fā)生率遠遠低于Teflon材質(zhì)?？偘l(fā)生率降低30%；其中,嚴重靜脈炎發(fā)生率減少50%1。Gaukroger/Roberts

導(dǎo)管的材質(zhì)對血栓性靜脈炎的發(fā)生有很大的影響，

BDVialon?導(dǎo)管材質(zhì)較Teflon材質(zhì)發(fā)生率低46%2。Myles，MckeeandJacquot也有相關(guān)報告1.DennisMaki,MDandMarilynRinger,BSN,MS.”RiskFactorsforInfusionrelatedPhlebitiswithSmallPeripheralVenousCatheters”AnnalsofInternalMedicine,1991;14:845-8542.P.B.Gaukroger,I.G.Roberts,andT.AManners.”InfutsonThrombophlebitis:AProspectiveComparisonof654Vialon?andTeflonCannulaeinAnaestheticandpostoperativeUse”AnaesthesiaandIntensiveCare,August1998,Volume16,No.3.臨床科研支持靜脈炎Maki1.DennisMaki臨床科研支持滲出(新生兒)Stanley

BDVialon?導(dǎo)管材質(zhì)使?jié)B出的風(fēng)險降低18%；其中,極低體重兒滲出降低35%

平均,BDVialon?導(dǎo)管留置時間增加9小時,滲出發(fā)生時間較Teflon材質(zhì)延長21%(平均滲出時間:Vialon?51小時；Teflon42小時)

在NICU，留置時間分秒必爭33.MichaelStanley，MD，EmilyMeister，RNCandKathrynFuschuber,RN.”InfiltrationDuringIntravenousTherapyinNeonates:ComparisonofTeflon?andVialon?Catheters”SouthernMedicalJournal,September1992,Volume85,Number9,Pages883-886.臨床科研支持滲出(新生兒)Stanley3.Mic高質(zhì)量硅膠導(dǎo)管

良好的生物相容性

安全的整合型導(dǎo)管

BDPICC高質(zhì)量硅膠導(dǎo)管

良好的生物相容性

安全的整合型導(dǎo)管

BD護士應(yīng)在治療方案、持續(xù)時間、能力和可獲得的設(shè)備資源的基礎(chǔ)上選擇導(dǎo)管的類型，以滿足患者血管通路所需在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細、長度最短的導(dǎo)管所有的導(dǎo)管均應(yīng)不透X射線護士不能改變生產(chǎn)廠商提供的血管通路產(chǎn)品的使用說明和指南護士應(yīng)具有血管通路穿刺技術(shù)的知識為了患者的輸液管理，護士應(yīng)選用最少官腔的導(dǎo)管導(dǎo)管的選擇（INS）護士應(yīng)在治療方案、持續(xù)時間、能力和可獲得的設(shè)備資源的基礎(chǔ)上選合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)最少留置時間最長對病人損傷最小風(fēng)險最小INS標(biāo)準(zhǔn)：在在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細、長度最短的導(dǎo)管合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療需要注：靜脈狀況表示外周靜脈狀況良好表示外周靜脈無法穿刺

靜脈穿刺工具的合理選擇配置療程靜脈狀況醫(yī)院輸液輸液工具輸液工具選擇的評估原則STEP1STEP4STEP3STEP2<10%GSPPN>10days⒈治療方案⒉算滲透壓值,查藥物手冊⒊若多組藥物參考最大值14IVC⒈留置針⒉CCVA⒋PICC⒌外周植入Port⒍植入式Port⒎中等長度Midline⒈確定療程⒉若不確定估計最長療程⒈評估靜脈⒉前臂、肘正中、上臂⒊穿刺史或目前部位⒈綜合病人目前或潛在的輸液狀況⒉根據(jù)以上排列順序選擇危險性小、經(jīng)濟有效的輸液工具⒊根據(jù)右側(cè)“評估準(zhǔn)則”確定輸液工具⒊隧道式Tunneled臨床評估1.穿刺危險性評估鎖骨下>頸內(nèi)CCVA

Tunneled/Port>P-Prt/PICC>Midline>IV2.穿刺感染危險性評估多腔導(dǎo)管>單腔導(dǎo)管

CCVA>Tunneled>PICC/Midline>Port>IV3.免疫力、皮膚完整、穿刺點輸液工具病人目前的穿刺工具穿刺頻率治療方案的改變多路液體單腔或多腔注：靜脈狀況靜脈注：靜脈狀況表示外周靜脈狀況良好表示外周靜脈無法穿刺

靜脈穿刺工具的合理選擇配置療程靜脈狀況醫(yī)院輸液家庭護理輸液工具輸液工具選擇的評估原則STEP1STEP4STEP3STEP2<10%GSPPN>4weeks>10%GSTPN>10days>4weeks2-4weeks<2weeks>1Year<10days>