本科重癥與復蘇2013 課件

武漢大學中南醫(yī)院杜朝暉重癥監(jiān)測治療武漢大學中南醫(yī)院重癥監(jiān)測治療

Intensivecareunit（ICU）加強護理單位Intensivecareunit（ICU）加

加強護理單位重癥監(jiān)測治療室重癥監(jiān)測治療中心重癥監(jiān)護中心加強醫(yī)療單位加強醫(yī)療科加強護理單位

集中具有各相關(guān)專業(yè)知識和技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員，專門對危重病例進行生理功能監(jiān)測和救治的醫(yī)療單位集中具有各相關(guān)專業(yè)知識和技本科重癥與復蘇2013課件ICU的由來雛形建于二十世紀40年代隨著新型監(jiān)測和治療儀器的開發(fā)和使用，危重病搶救效率大為提高逐漸形成ICU這樣一種治療和管理模式ICU的由來雛形建于二十世紀40年代ICU的由來麻醉后恢復室重大災害脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行戰(zhàn)爭

麻醉醫(yī)生常參與各種搶救在先前麻醉恢復室基礎(chǔ)上，發(fā)展成專門搶救危重病例的場所ICU的由來麻醉后恢復室麻醉醫(yī)生常參與各種搶救麻醉后恢復室重大災害脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行戰(zhàn)爭ICU的由來

如1942年，波士頓大火麻省總醫(yī)院同時涌入39名重傷員不得不組織專班搶救獲得成功經(jīng)驗麻醉后恢復室ICU的由來如1942年，波士頓大火ICU的由來麻醉后恢復室重大災害脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行戰(zhàn)爭1940~1950年代，美國洛杉基和丹麥等地脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行鐵肺(ironlung)應(yīng)運而生ICU的由來麻醉后恢復室1940~1950年代，鐵肺，搶救呼吸肌麻痹的利器鐵肺，搶救呼吸肌麻痹的利器鐵肺，堪稱當時最先進科技的結(jié)晶大量裝備，蔚為壯觀創(chuàng)造著上世紀40年代的醫(yī)學奇跡鐵肺，堪稱當時最先進科技的結(jié)晶ICU的由來1959年，美國巴爾地摩，PeterSafar建立第一個ICU設(shè)床3張，供術(shù)后和小兒麻痹癥患者使用ICU的由來1959年，美國巴爾地摩，PeterSICU的由來麻醉后恢復室重大災害脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行戰(zhàn)爭

兩次世界大戰(zhàn)、朝戰(zhàn)和越戰(zhàn)戰(zhàn)場救護經(jīng)驗的積累，促進了危重醫(yī)學的發(fā)展，如休克及MOF的研究ICU的由來麻醉后恢復室兩次世界大戰(zhàn)、朝戰(zhàn)和越戰(zhàn)

二戰(zhàn)期間的戰(zhàn)地休克病房ICU的由來二戰(zhàn)期間的戰(zhàn)地休克病房ICU的由來ICU的由來國內(nèi)1980年前后開始陸續(xù)組建本院ICU籌建于1992年ICU的由來國內(nèi)

重癥醫(yī)學科（一門新興綜合學科，臨床二級學科，320.58）?？票O(jiān)護病房

綜合性ICU（generalICU）?？艻CUSICU，外科ICU(surgicalICU)CCU，冠心病監(jiān)測治療ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)ECU，急診ICU(emergencycareunit)PICU，兒科ICU(pediatricICU)綜合性ICU（generalICU）

儀器設(shè)備監(jiān)測設(shè)備輔助檢查設(shè)備搶救設(shè)備其他設(shè)備儀器設(shè)備監(jiān)測設(shè)備監(jiān)測設(shè)備特點實時、連續(xù)、動態(tài)、全方位方便快捷警報系統(tǒng)完備敏感基本監(jiān)測設(shè)備床旁生命體征監(jiān)測儀中央監(jiān)視器(護士工作站)監(jiān)測設(shè)備特點

本科重癥與復蘇2013課件本科重癥與復蘇2013課件監(jiān)測設(shè)備監(jiān)測項目基本生命體征心電圖、間接動脈血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率、體溫血流動力學指標中心靜脈壓、直接BP壓、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓(PCWP)、心輸出量呼吸功能指標潮氣量、氣道壓、吸入氧濃度、呼氣末CO2濃度(ETCO2)其他監(jiān)測項目顱內(nèi)壓等監(jiān)測設(shè)備監(jiān)測項目輔助檢查設(shè)備血氣分析儀電解質(zhì)測定儀血糖測定儀血、尿及糞常規(guī)檢查儀器肝腎功能檢查儀器床邊B型超聲檢查儀床邊X線機輔助檢查設(shè)備血氣分析儀搶救治療設(shè)備呼吸機心電起搏除顫器持續(xù)血液透析儀顱腦降溫儀或冰毯微量輸液泵(推注泵和滴注泵)氣管插管物品、快速氣管切開包動靜脈穿刺物品簡易手術(shù)照明燈搶救治療設(shè)備呼吸機搶救治療設(shè)備微量輸液泵推注泵滴注泵搶救治療設(shè)備微量輸液泵其他設(shè)備中心供氧設(shè)備中心負壓吸引設(shè)備活動可升降病床應(yīng)急照明燈空氣消毒器備用電源其他設(shè)備中心供氧設(shè)備收治對象經(jīng)嚴密監(jiān)測和積極治療，有可能恢復的危重患者

收治對象經(jīng)嚴密監(jiān)測和積極治療，收治對象(本院)嚴重創(chuàng)傷，或大手術(shù)后需監(jiān)測治療者各類休克患者急性循環(huán)功能衰竭患者急性呼吸衰竭，尤其需機械通氣者(如ARDS)嚴重的全身性感染(如敗血癥)患者多器官系統(tǒng)功能障礙者嚴重水電解質(zhì)和酸堿平衡,或其他代謝紊亂者心肺腦復蘇患者腦血管意外患者各類意外傷害者(服毒、溺水、電擊傷或自縊等)

收治對象(本院)嚴重創(chuàng)傷，或大手術(shù)后需監(jiān)測治療者收治對象不屬于收治范圍的腦死亡患者晚期腫瘤，或其它疾病終末期無治愈可能者特殊傳染性疾病者收治對象不屬于收治范圍的血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測

血流動力學

(hemodynamics)循環(huán)系統(tǒng)的流體力學，研究循環(huán)功能血流動力學監(jiān)測技術(shù)的分類：無創(chuàng)性技術(shù)脈搏、心率、袖帶測血壓有創(chuàng)性技術(shù)經(jīng)動脈或靜脈穿刺，置入導管獲得數(shù)據(jù)血流動力學(hemodynamics)循環(huán)系統(tǒng)的流體

血流動力學監(jiān)測英國醫(yī)師哈維(1578-1657)首先闡明血液循環(huán)血流動力學監(jiān)測英國醫(yī)師哈維(1578-1657)

體循環(huán)心臟

肺循環(huán)左心室右心室體循環(huán)心臟

心輸出量(CO,cardiacoutput)循環(huán)系統(tǒng)的核心：心臟的泵功能心輸出量(心排血量)：考察心臟的泵功能的根本指標血流動力學監(jiān)測的目的：了解心輸出量，及對其影響的因素心輸出量(CO,cardiacoutput)循

心輸出量(CO,cardiacoutput)每搏輸出量(每搏量)每次搏動一側(cè)心室射出的血量心輸出量每分鐘一側(cè)心室射出的血量每搏量×心率心輸出量(CO,cardiacoutput)每

心輸出量

(CO,cardiacoutput)

心輸出量心肌收縮性后負荷每搏量前負荷心率心輸出量(CO,cardiacoutput)心輸出

心輸出量

(CO,cardiacoutput)

心輸出量心肌收縮性后負荷每搏量前負荷心率心室收縮前承受的負荷即心室舒張末期容積，或心室舒張末期壓(充盈壓)心輸出量(CO,cardiacoutput)心輸

心室前負荷右室前負荷：右心房壓中心靜脈壓左室前負荷：左心房壓肺靜脈壓心室前負荷右室前負荷：左室前負荷：

前負荷對CO的影響前負荷過低提示：心室舒張末期壓(充盈壓)低靜脈回心血量不足結(jié)果：從而每搏量減少，最終CO降低例如，嚴重脫水、大出血等嚴重時發(fā)生低血容量性休克處理：此時當補充血容量增加前負荷前負荷對CO的影響

前負荷對CO的影響前負荷過高心室舒張末期壓(心室充盈壓)高提示血容量過多，心臟負荷重結(jié)果：搏血量減少，CO降低發(fā)生于輸液過量，或心力衰竭時處理：限制液體攝入、利尿、強心(若繼續(xù)擴容，則加重心衰，CO進一步降低)前負荷對CO的影響前負荷過高心輸出量

(CO,cardiacoutput)

心輸出量心肌收縮性后負荷每搏量前負荷心率

心室肌收縮時承受的負荷，或心肌射血時需克服的阻力心輸出量(CO,cardiacoutput)心輸出量心

心室后負荷右室后負荷：肺動脈壓左室后負荷：主動脈壓心室后負荷右室后負荷：左室后負荷：

后負荷對CO的影響后負荷過高心肌射血的阻力大，射血速度下降結(jié)果是心室收縮時間延長，舒張期相應(yīng)縮短心室充盈時間短，CO減少長時間高后負荷，心肌肥厚，心力衰竭見于高血壓、肺動脈高壓等后負荷對CO的影響后負荷過高

心室前后負荷右室后負荷：肺動脈壓左室后負荷：主動脈壓右室前負荷：右心房壓中心靜脈壓左室前負荷：左心房壓肺靜脈壓心室前后負荷右室后負荷：左室后負荷：右室前負荷：左室前負

血流動力學監(jiān)測方法

心輸出量心肌收縮性后負荷每搏量前負荷心率血流動力學監(jiān)測方法心輸出量心肌收縮性后負荷每搏量前負荷心

血流動力學監(jiān)測方法

心輸出量心肌收縮性后負荷每搏量前負荷心率血流動力學監(jiān)測方法心輸出量心肌收縮性后負荷每搏量前負荷心

血流動力學監(jiān)測--心率心輸出量=每搏量×心率正常心率為60~100bpm

超出此范圍分別為心動過緩或心動過速在一定范圍內(nèi)，CO與心率成正比即心率慢，CO低心率加快，CO增加若心率加快，則心動周期縮短只能縮短舒張期，即心室充盈時間縮短導致心室充盈減少，每搏量減少，CO降低血流動力學監(jiān)測--心率心輸出量=每搏量×心率

血流動力學監(jiān)測--心率監(jiān)測方法觸脈搏心臟聽診心電圖有創(chuàng)性動脈置管測壓血流動力學監(jiān)測--心率監(jiān)測方法

血流動力學監(jiān)測--心率監(jiān)測方法觸脈搏心臟聽診心電圖有創(chuàng)性動脈置管測壓血流動力學監(jiān)測--心率監(jiān)測方法

血流動力學監(jiān)測--心率觸脈搏，古老而有效脈象，祖國醫(yī)學的精髓血流動力學監(jiān)測--心率觸脈搏，

血流動力學監(jiān)測--心率監(jiān)測方法觸脈搏心臟聽診心電圖有創(chuàng)性動脈置管測壓血流動力學監(jiān)測--心率監(jiān)測方法

血流動力學監(jiān)測--心率監(jiān)測方法觸脈搏心臟聽診心電圖有創(chuàng)性動脈置管測壓血流動力學監(jiān)測--心率監(jiān)測方法

血流動力學監(jiān)測--心率監(jiān)測方法觸脈搏心臟聽診心電圖有創(chuàng)性動脈置管測壓血流動力學監(jiān)測--心率監(jiān)測方法

血流動力學監(jiān)測--動脈血壓血壓高低取決于CO和外周血管阻力CO嚴重減少，必然導致血壓過低，組織灌注不足如各種原因引起的休克(心源性、低血容量性)外周血管痙攣，阻力增加，則血壓升高如高血壓病時反映左心室后負荷嚴重高血壓加重左心室射血阻力，使CO降低長期高血壓使左室心肌肥厚，最終導致高血壓性心臟病甚至心衰血流動力學監(jiān)測--動脈血壓血壓高低取決于CO和外周

左心室后負荷--動脈血壓左室后負荷：主動脈壓外周動脈壓左心室后負荷--動脈血壓左室后負荷：

血流動力學監(jiān)測--動脈血壓監(jiān)測方法：袖帶式水銀測壓自動袖帶測壓動脈內(nèi)置管直接測壓血流動力學監(jiān)測--動脈血壓監(jiān)測方法：

血流動力學監(jiān)測--動脈血壓袖帶式測壓血流動力學監(jiān)測--動脈血壓袖帶式測壓

血流動力學監(jiān)測--動脈血壓袖帶式水銀測壓計自動袖帶測壓床旁監(jiān)護儀必備自動充氣放氣顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓值測壓間隔時間可以任意設(shè)定能夠自動報警血流動力學監(jiān)測--動脈血壓

血流動力學監(jiān)測--動脈血壓袖帶式測壓的共同優(yōu)點：無創(chuàng)方便袖帶式測壓的共同缺點：血壓過低時測不出“血壓為零”？動脈內(nèi)直接測壓則更精確靈敏血流動力學監(jiān)測--動脈血壓袖帶式測壓的共同優(yōu)點：

血流動力學監(jiān)測--動脈血壓動脈內(nèi)直接測壓動脈內(nèi)留置導管，連接換能器，壓力信號被轉(zhuǎn)換為電信號顯示屏報告血壓和脈率同時顯示動脈搏動波形連續(xù)、動態(tài)、精確缺點：有創(chuàng)，技術(shù)及設(shè)備要求高血流動力學監(jiān)測--動脈血壓動脈內(nèi)直接測壓動脈內(nèi)直接測壓動脈內(nèi)直接測壓

血流動力學監(jiān)測--動脈血壓

常用穿刺部位：橈動脈足背動脈股動脈血流動力學監(jiān)測--動脈血壓測壓系統(tǒng)的組成導管catheter液體壓力管道系統(tǒng)

fluid-filledpressuretubingsystem轉(zhuǎn)換器transducer顯示器

monitor測壓系統(tǒng)的組成

血流動力學監(jiān)測--動脈血壓血流動力學監(jiān)測--動脈血壓

血流動力學監(jiān)測--動脈血壓收縮壓＝心室收縮產(chǎn)生的最高壓力舒張壓＝心室舒張時的最低壓力脈壓＝收縮壓－舒張壓＝40mmHg平均動脈壓(MAP)＝＝93mmHg收縮壓+(舒張壓×2)3血流動力學監(jiān)測--動脈血壓收縮壓+(舒張壓×2)

血流動力學監(jiān)測--中心靜脈壓CVP,centralvenouspressure中心靜脈接近右心房的上下腔靜脈中心靜脈壓接近右心房的上下腔靜脈，或右心房的壓力意義代表右心前負荷反映靜脈回心血量及右心射血功能粗略估計血容量血流動力學監(jiān)測--中心靜脈壓

右心室前負荷--中心靜脈壓接近右心房的上下腔靜脈或右心房的壓力右心室前負荷--中心靜脈壓接近右心房的上下腔靜脈

血流動力學監(jiān)測--中心靜脈壓(CVP)

正常值：6~12cmH2O血流動力學監(jiān)測--中心靜脈壓(CVP)

中心靜脈壓監(jiān)測

置管途徑：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈中心靜脈壓監(jiān)測

中心靜脈置管的用途監(jiān)測中心靜脈壓輸液途徑：快速輸血輸液實施靜脈營養(yǎng)輸注其他對血管有刺激的藥物(化療藥等)放置肺動脈導管安裝臨時心電起搏器進行心內(nèi)超聲檢查中心靜脈置管的用途監(jiān)測中心靜脈壓

中心靜脈壓監(jiān)測CVP監(jiān)測的局限性：僅反映右心前負荷，粗略估計血容量對左心負荷加重的反應(yīng)滯后受肺動脈高壓、右心瓣膜病變的影響中心靜脈壓監(jiān)測

中心靜脈壓和血壓的臨床意義CVPBP臨床意義

低低血容量不足低正常血容量輕度不足高低心功能不全,容量相對過多高正常容量血管收縮,肺循環(huán)阻力高正常低心輸出量低,容量血管過度收縮中心靜脈壓和血壓的臨床意義CVP

右心室后負荷—肺動脈壓右室后負荷：肺動脈壓右心室后負荷—肺動脈壓右室后負荷：

血流動力學監(jiān)測--肺動脈壓導管若繼續(xù)推進，進入右心室和肺動脈肺動脈壓反映右心室后負荷肺動脈高壓癥時，右心輸出量減少如何方便的進入肺動脈？血流動力學監(jiān)測--肺動脈壓

血流動力學監(jiān)測(Swan-Ganz導管)1970年，Swan和Ganz發(fā)明漂浮導管即Swan-Ganz導管，肺動脈導管，肺動脈漂浮導管血流動力學監(jiān)測(Swan-Ganz導管)1970年，

Swan-Ganz導管Swan-Ganz導管

血流動力學監(jiān)測--肺小動脈楔壓漂浮導管充氣后推進，最終嵌頓于肺小動脈此時所測壓力為肺小動脈楔壓(PAWP)血流動力學監(jiān)測--肺小動脈楔壓

肺小動脈楔壓PAWP的意義：近似于肺靜脈壓和左房壓，代表左心前負荷原理：自肺小動脈至肺靜脈間壓力低，壓差小無瓣膜肺小動脈楔壓PAWP的意義：

左心室前負荷左室前負荷：左心房壓肺靜脈壓

PCWP左心室前負荷左室前負荷：肺小動脈楔壓—PAWP(PCWP)肺小動脈楔壓—PAWP(PCWP)肺小靜脈

肺小動脈嵌頓部位肺小動脈楔壓—PAWP(PCWP)

肺小動脈楔壓—PAWP(PCWP)肺小靜脈肺小動脈肺小動脈楔壓—PAWP(PCWP)肺小血流動力學監(jiān)測--肺小動脈楔壓血流動力學監(jiān)測--肺小動脈楔壓

血流動力學監(jiān)測(Swan-Ganz導管)血流動力學監(jiān)測(Swan-Ganz導管)本科重癥與復蘇2013課件本科重癥與復蘇2013課件

前負荷與后負荷右室后負荷：肺動脈壓左室后負荷：主動脈壓右室前負荷：

右心房壓中心靜脈壓左室前負荷：左心房壓肺靜脈壓前負荷與后負荷右室后負荷：左室后負荷：右室前負荷：左

心輸出量可否測定？

心率┃心輸出量┃前負荷━━每搏量━━后負荷┃

心肌收縮性心輸出量可否測定？心輸出量測定--染料稀釋法原先的水多，稀釋后顏色淡原先的水少，稀釋后顏色深加入相同容量的染料測定稀釋后溶液顏色的深淺可否推測原先的容量？心輸出量測定--染料稀釋法原先的水多，稀釋后顏色淡

心輸出量測定染料稀釋法注入染料測定顏色改變心輸出量測定染料稀釋法注入染料測定顏色改變溫度代替染料如何？測定溫度改變注入已知溫度冷鹽水導管前端安裝熱敏電阻探頭右心房注射冷液體液體通過右心室，溫度改變溫度改變與通過心室的液體量相關(guān)自動計算得出CO溫度代替染料如何？測定溫度改變注入已知溫度冷鹽水心輸出量測定--溫度染料稀釋法心輸出量測定--溫度染料稀釋法

心輸出量測定熱稀釋法Swan-Ganz導管前端安裝熱敏電阻探頭右心房注射冷液體液體通過右心室溫度改變通過計算得出CO利用CO進一步計算：出心臟指數(shù)、每搏容量、每搏指數(shù)、肺循環(huán)阻力、體循環(huán)阻力……心輸出量測定熱稀釋法pulseindicatorcontinouscardiacoutput脈搏指示連續(xù)心輸出量測定PiCCOpulseindicatorcontinouscardPiCCO技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成,用于更有效地進行血流動力學監(jiān)測和容量治療,使大多數(shù)病人不必使用肺動脈導管a.經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b.動脈脈搏輪廓分析技術(shù)原理PiCCO技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成,用于更有效地進a96PiCCO

plus

連接示意圖中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜壓力電纜96PiCCOplus連接示意圖中心靜脈導管注射液溫度探本科重癥與復蘇2013課件正常值范圍ParameterRange

UnitCI 3.0–5.0l/min/m2SVI 40–60ml/m2

SVRI 1700–2400dyn*s*cm-5* MAP 70–90mmHgGEF（全心射血分數(shù)）25–35%CFI（心功能指數(shù)） 4.5–6.51/minHR 60–901/minGEDVI 680–800ml/m2ITBVI 850–1000ml/m2SVV

10 %EVLWI 3.0–7.0ml/kgPVPI（肺血管通透性指數(shù)） 1.0–3.0 正常值范圍Parameter心臟超聲技術(shù)革命心臟超聲技術(shù)極大進步微型化&便攜化心臟超聲的“組合拳”

心臟超聲技術(shù)革命心臟超聲技術(shù)極大進步2023/9/15100pumch2D/M-MODE

colourDopplerMCE2023/8/5100pumch2D/M-MODEcolo心超帶給醫(yī)生什么？重癥病人瞬息變化的病理生理狀態(tài)循環(huán)受累：休克或體血壓呼吸受累：低氧血癥血流動力學評估

a.評估心臟功能（左/右室）

b.評估心臟前負荷及容量反應(yīng)性標準的診斷過程－基礎(chǔ)

c.除外引起血流動力學變化的結(jié)構(gòu)異常心超帶給醫(yī)生什么？重癥病人瞬息變化的病理生理狀態(tài)前負荷及容量反應(yīng)性心臟超聲的貢獻

a)容量指標如：LVEDA/LVEDV

其他：左右房的形態(tài)，房/室間隔的異常運動

b)動態(tài)指標技術(shù)要求低,快速上下腔靜脈直徑呼吸變化率主動脈血流呼吸變化率

c)壓力指標

Doppler＋改良Bernoulliequation＝全部壓力指標前負荷及容量反應(yīng)性心臟超聲的貢獻心臟超聲加強了血流動力學評估手段心臟超聲評估心肺相互關(guān)系快速可用準確對血流動力學監(jiān)測的有益補充！ECHOconverts“thinking”toknowing“guessdynamics”intohemodynamics!

心臟超聲加強了血流動力學評估手段

血流動力學監(jiān)測

心率┃心輸出量┃前負荷━━每搏量━━后負荷┃心肌收縮性血流動力學監(jiān)測舌下正交偏振廣譜(OPS)利用偏振光線照射組織，對比經(jīng)微循環(huán)血紅蛋白吸收后組織反射的光線強度，評價微循環(huán)的灌注情況：微循環(huán)中的紅細胞在白色的周圍組織背景中顯示為黑色OPS是一個小型的手持設(shè)備，可以在床邊得到體內(nèi)微循環(huán)圖像應(yīng)用半定量的方法分析微循環(huán)血流變化舌下正交偏振廣譜(OPS)利用偏振光線照射組織，對比經(jīng)微循舌下正交偏振廣譜

(OPS)舌下正交偏振廣譜(OPS)舌下正交偏振廣譜

(OPS)舌下正交偏振廣譜(OPS)OPS

——微循環(huán)從理論走向?qū)嵺`研究對象感染性休克患者，20例，機械通氣充分液體復蘇去甲維持MAP在65mmHg、75mmHg、85mmHg監(jiān)測全身血流動力學,DO2和VO2，乳酸,白蛋白校正陰離子間隙，胃黏膜-動脈PCO2(ΔPCO2).SDF評價舌下微循環(huán)ArnaldoDubin,MarioOPozo

，etal.CriticalCare2009,13:R92.OPS

——微循環(huán)從理論走向?qū)嵺`研究對象ArnaldoDu旁流暗場成像(SDF)旁流暗場成像（sidestreamdark-field(SDF)imaging，SDF）是一種新型的觀察微循環(huán)的成像模式

SDF通過發(fā)光二極管產(chǎn)生530nm波長的光波(LEDs)，采用暗照明方式從側(cè)面照射入組織避免細胞表面反射，這種波長的光波易被微循環(huán)中紅細胞血紅蛋白吸收顯示為深色SDF提供微循環(huán)結(jié)構(gòu)和清晰的紅細胞和白細胞的流動圖像，可以了解細胞和微循環(huán)的部分特征，特別是毛細血管的影像特征旁流暗場成像(SDF)旁流暗場成像（sidestreamd

SDF利用改進的原理在床邊觀察人微循環(huán)SDF采用能夠被血紅蛋白吸收的綠色光源（530nm）以便實時觀察舌下微循環(huán)狀態(tài)，光穿透組織照射入微循環(huán)時，紅細胞中的血紅蛋白吸收光線，而白細胞則反射這種波長的光線。通過視頻錄像，可以提供微循環(huán)中紅細胞和白細胞的流動圖像SDF是對OPS技術(shù)的改進，更方便用于臨床觀察微循環(huán)狀態(tài)旁流暗場成像(SDF)SDF利用改進的原理在床邊觀察人微循環(huán)旁流暗場成像(呼吸三環(huán)節(jié)

外呼吸氣體運輸

內(nèi)呼吸呼吸三環(huán)節(jié)外呼吸氣體運輸內(nèi)呼吸呼吸三環(huán)節(jié)外呼吸大氣－肺泡－肺毛細血管間的氣體交換氣體運輸氣體在肺－組織間經(jīng)過血液的運輸內(nèi)呼吸組織細胞－組織毛細血管間的氣體交換又稱生物氧化、組織呼吸、細胞呼吸細胞利用氧，將攝入的營養(yǎng)底物氧化分解，釋放能量最終形成水和二氧化碳呼吸三環(huán)節(jié)外呼吸呼吸三環(huán)節(jié)機械通氣治療空氣肺通氣肺換氣外呼吸氣體運輸內(nèi)呼吸動脈左心肺靜脈呼吸道肺泡肺毛細血管肺動脈右心靜脈組織毛細血管組織細胞呼吸三環(huán)節(jié)機械通氣治療空氣肺通氣內(nèi)呼吸--線粒體內(nèi)的氧化磷酸化內(nèi)呼吸--線粒體內(nèi)的氧化磷酸化外呼吸組成鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺呼吸道

(以喉為界)上呼吸道：鼻、咽下呼吸道：氣管、支氣管外呼吸本科重癥與復蘇2013課件成人

肺泡3～4億個總面積70~80m2(60~100m2)

深呼氣時30m2

深吸氣達100m2BronchiolesandAlveoli成人BronchiolesandAlveoli外呼吸外呼吸

通氣功能障礙氣體不能到達肺泡的病變潮氣量或頻率不足全身麻醉、重癥肌無力、腦卒中格林-巴利綜合征(Guillain-BarreSyndrome)阻塞性通氣功能障礙慢性阻塞性肺病(COPD)支氣管哮喘、喉痙攣限制性通氣功能障礙肺氣腫、氣胸、胸腔積液通氣功能障礙氣體不能到達肺泡的病變通氣功能障礙COPDChronicObstructivePulmonaryDisease慢性阻塞性肺病通氣功能障礙COPD

換氣功能障礙

氣體不能彌散到血液又稱彌散功能障礙如急性呼吸窘迫綜合征某些間質(zhì)性肺部病變肺纖維化病變……氧彌散容易受影響CO2彌散能力為O2的20倍ARDS時，PaO2降低PaCO2一般不升高換氣功能障礙氣體不能彌散到血液氧彌散容易受影響呼吸功能監(jiān)測呼吸力學監(jiān)測通氣量氣道壓力呼吸頻率氧和二氧化碳監(jiān)測動脈血氧分壓血氧飽合度動脈血二氧化碳分壓呼氣末二氧化碳濃度呼吸功能監(jiān)測呼吸力學監(jiān)測

常用呼吸功能監(jiān)測參數(shù)

參數(shù)正常值潮氣量400～500ml呼吸頻率12～20次/分PaO2

80～100mmHg血氧飽和度(SaO2)

96～100%PaCO2

35～45mmHg呼氣末CO2(ETCO2)

40～50mmHg常用呼吸功能監(jiān)測參數(shù)參數(shù)呼吸功能監(jiān)測潮氣量(TV,tidalvolume)

呼吸如潮起潮落,故得名正常自主呼吸時指每次吸入或呼出的氣體成人約400-500ml機械通氣控制呼吸時人為設(shè)定一般6～8ml/kg呼吸功能監(jiān)測潮氣量(TV,tidalvolume)

呼吸功能監(jiān)測呼吸頻率正常自主呼吸時在12～20次/分之間缺氧、酸中毒、發(fā)燒、炎性反應(yīng)等加快腦干病變、麻醉藥及毒品應(yīng)用可變慢機械通氣控制呼吸時人為設(shè)定一般12～20次/分呼吸功能監(jiān)測呼吸頻率

呼吸功能監(jiān)測分鐘通氣量潮氣量×呼吸頻率正常值：6~8L肺泡通氣量肺泡通氣量＝(潮氣量－死腔量)×頻率正常時相當于分鐘通氣量的70%淺快呼吸,效率低；深慢呼吸,效率高呼吸功能監(jiān)測分鐘通氣量

呼吸功能監(jiān)測無效腔(死腔)定義：不參加氣體交換的呼吸道空間分類解剖無效腔肺泡(生理)無效腔呼吸功能監(jiān)測無效腔(死腔)呼吸道構(gòu)成在氣管與肺泡之間，氣道分為23級前16級：管道區(qū)氣管支氣管終末支氣管后7級：呼吸區(qū)(氣體交換區(qū))呼吸性支氣管肺泡管肺泡解剖無效腔(150ml)呼吸道構(gòu)成在氣管與肺泡之間，氣道分為23級解剖無效腔(150解剖無效腔解剖無效腔呼吸道構(gòu)成在氣管與肺泡之間，氣道分為23級前16級：管道區(qū)氣管支氣管終末支氣管后7級：呼吸區(qū)(氣體交換區(qū))呼吸性支氣管肺泡管肺泡解剖無效腔(150ml)

全部肺泡進行氣體交換？

肺泡(生理)無效腔指無血流灌注的肺泡通氣健康人肺泡無效腔量少，約與解剖無效腔相當某些疾病時增加呼吸道構(gòu)成在氣管與肺泡之間，氣道分為23級解剖無效腔(150肺泡(生理)無效腔

肺泡(生理)無效腔：無血流灌注的肺泡通氣肺泡(生理)無效腔肺泡(生理)無效腔：無血流灌注的肺泡通

死腔對通氣量的影響分鐘通氣量潮氣量×呼吸頻率肺泡通氣量肺泡通氣量＝(潮氣量－死腔量)×頻率

450ml×20＝9L

(450－150)×20＝6L(550－150)×15＝6L淺快呼吸,效率低；深慢呼吸,效率高死腔對通氣量的影響分鐘通氣量450ml×20動脈血氧分壓，PaO2溶解在動脈血的氧氣溢出力，即張力需抽動脈血進行血氣分析正常呼吸空氣時為80~100mmHg低于60mmHg缺氧

動脈血氧分壓，PaO2血氧飽合度1分子血紅蛋白結(jié)合4分子O2血氧飽合度1分子血紅蛋白結(jié)合4分子O2血氧飽合度血紅蛋白與氧結(jié)合通過血液運輸血紅蛋白的兩種形式：氧合血紅蛋白(HbO2)離解血紅蛋白(Hb)

Hb+O2

HbO2血氧飽合度(SO2，oxygenofsaturation)反映血紅蛋白的氧合程度血氧飽合度血紅蛋白與氧結(jié)合通過血液運輸血氧飽合度血氧飽合度＝正常呼吸空氣時96%~100%呼吸衰竭時低于85%~90%氧合血紅蛋白(氧合血紅蛋白＋離解血紅蛋白)血氧飽合度血氧飽合度＝正常呼吸空氣時96%~100%SaO2

&

SpO2SaO2，動脈血氧飽合度抽動脈血測定有創(chuàng)、非連續(xù)性、不簡便SpO2，脈搏血氧飽和度經(jīng)指端、耳垂等部位動脈波動探測與SaO2變化一致無創(chuàng)、連續(xù)、實時、簡便可同時觀察脈搏波形，了解脈率周圍循環(huán)灌注不良時，測不出或不準確SaO2&SpO2SaO2，動脈血氧飽合度PaO2

&

SaO2PaO2(mmHg)SaO2(%)70099.7599.697.5074.295.0057.890.0044.580.0036.970.0026.650.0022.840.0019.230.0010.310.00PaO2&SaO2PaO2(mmHg)SaO2PaO2

&

SaO2動脈血PaO2&SaO2動脈血血氧飽和度(OxygenofSaturation)

動脈血氧飽和度SaO2

脈搏氧飽和度SpO2

混合靜脈血氧飽和度SvO2

中心靜脈血氧飽和度ScO2血氧飽和度＝氧合血紅蛋白(氧合血紅蛋白＋離解血紅蛋白)血氧飽和度(OxygenofSaturation)動SaO2動脈血氧飽和度SpO2脈搏血氧飽和度ScO2中心靜脈血氧飽和度SvO2混合靜脈血氧飽和度SaO2SpO2ScO2SvO2靜息時的SvO2靜息時的SvO2運動時的SvO2運動時的SvO2ScvO2混合靜脈/中心靜脈血氧飽和度SvO2--反映組織氧供需平衡的重要指標靜息生理狀態(tài)下，SvO275％(68～77％)中心靜脈氧飽和度(ScO2)與SvO2意義相當嚴重Sepsis的復蘇指標：＞70％ScvO2混合靜脈/中心靜脈血氧飽和度動脈血二氧化碳分壓，PaCO2溶解在動脈血CO2的溢出力即二氧化碳張力需抽動脈血進行血氣分析正常呼吸空氣時為35~45mmHg彌散能力O2較強20倍，容易排出通氣量不足時方發(fā)生二氧化碳蓄積，嚴重時出現(xiàn)呼吸性酸中毒動脈血二氧化碳分壓，PaCO2溶解在動脈血CO2的溢出力

呼氣末二氧化碳EndtidalCO2，ETCO2

又稱潮氣末二氧化碳經(jīng)氣管導管測呼氣中CO2較PaCO2低6mmHg意義：反映通氣量的靈敏指標尤其在設(shè)定機械通氣參數(shù)時有價值呼氣末二氧化碳EndtidalCO2，ETCO2

呼氣末二氧化碳（PETCO2）

I

吸氣相(inspiration)

II

呼氣上升相(expiratoryupstroke)

III呼氣平臺相(expiratoryplateau)IV

吸氣下降相(inspiratorydownstroke)呼氣末二氧化碳（PETCO2）I吸氣相(ins吸氧濃度(FIO2)空氣氧濃度為21%

故呼吸空氣時，F(xiàn)IO2為0.21機械通氣，可調(diào)范圍0.20~1.00FIO2超過0.60(0.70)，可能發(fā)生氧中毒PaO2與FIO2

正相關(guān)吸氧濃度(FIO2)空氣氧濃度為21%吸氧分數(shù)PaO2/FIO2

正常人呼吸空氣時PaO2/FIO2

＞300PaO2/FIO2

＜300可能有急性肺損傷吸氧分數(shù)PaO2/FIO2

呼吸功能監(jiān)測參數(shù)

參數(shù)正常值潮氣量400-500ml

呼吸頻率12-20次/分

PaO280-100mmHg

血氧飽和度(SaO2)96-100%PaCO235-45mmHg

呼氣末CO2

(ETCO2)30-43mmHg

PaO2/FIO2

＞300呼吸功能監(jiān)測參數(shù)參數(shù)

呼吸治療--呼吸機呼吸機的演變負壓通氣機(19世紀中葉以后)坦克式鐵肺(用于小兒麻痹癥奇效)胸甲籠至1950s正壓通氣機(20世紀50s)

即間歇正壓通氣(IPPV)呼吸治療--呼吸機呼吸機的演變負壓式通氣機負壓式通氣機負壓式通氣機負壓式通氣機鐵肺時代“鐵肺時代“鐵肺，搶救呼吸肌麻痹的利器鐵肺，搶救呼吸肌麻痹的利器鐵肺，堪稱當時最先進科技的結(jié)晶大量裝備，蔚為壯觀創(chuàng)造著上世紀40年代的醫(yī)學奇跡鐵肺，堪稱當時最先進科技的結(jié)晶鐵肺時代新型胸甲籠至1950s，負壓機依然稱雄于世

鐵肺時代新型胸甲籠風箱式正壓呼吸機風箱式正壓呼吸機FootPump(足泵)1888年FellO’Dwyer

GluckE,SrrigiandisA,DellingerRP.MechanicalVentilation.In:ParrilloJE,DellingerRP.eds.CriticalCaremedicine.PrinciplesofDiagnosisandmanagementintheadult.Mosby.London.2001;137-161.FootPump(足泵)正壓呼吸機IPPV(intermittentpositivepressureventilation)間歇正壓通氣正壓IPPV正壓呼吸機正壓呼吸機

正壓通氣機的基本通氣模式控制呼吸輔助呼吸間歇指令性通氣(IMV)同步間歇指令性通氣(SIMV)壓力支持通氣

(PSV,pressuresuportventilation)呼氣末正壓(PEEP)

即間歇正壓通氣(IPPV)

吸氣時機器按設(shè)定的頻率和潮氣量向氣道正壓送入氣體呼氣時靠胸肺的彈性回縮力排出氣體適用：完全無自主呼吸者基本參數(shù)：潮氣量、呼吸頻率、吸氧濃度吸氣峰流量、吸呼比…正壓通氣機的基本通氣模式即間歇正壓通氣(IPPV)

正壓通氣機的基本通氣模式控制呼吸輔助呼吸間歇指令性通氣(IMV)同步間歇指令性通氣(SIMV)壓力支持通氣

(PSV,pressuresuportventilation)呼氣末正壓(PEEP)

適用于有自主呼吸，但潮氣量仍不足設(shè)有壓力觸發(fā)或流量觸發(fā)，每次吸氣產(chǎn)生負壓或流量，可觸發(fā)機器同步送入氣體，