內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件 肝性腦病

HepaticEncephalopathy肝性腦病

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科

朱亮HepaticEncephalopathy肝性腦病大綱目的與要求掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷及防治方法。熟悉肝性腦病的病因，誘因及發(fā)病機(jī)理。了解肝性腦病的病理及實(shí)驗(yàn)室檢查。大綱目的與要求掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷及防治方重點(diǎn)與難點(diǎn)肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療；肝性腦病的病因和發(fā)病機(jī)制。重點(diǎn)與難點(diǎn)肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療；

定義

是嚴(yán)重肝病/門-體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。

肝性腦病

定義肝性腦病臨床表現(xiàn)輕癥：輕微的智力減退重癥：行為失常、意識障礙、昏迷臨床表現(xiàn)輕癥：輕微的智力減退基礎(chǔ)疾病UnderlyingDiseases肝硬化（主要病因）重癥肝炎（病毒、中毒、藥物）暴發(fā)性肝衰竭原發(fā)性肝癌妊娠急性脂肪肝嚴(yán)重膽道感染基礎(chǔ)疾病UnderlyingDiseases肝硬化（主誘因PrecipitatingFactors誘因PrecipitatingFactors發(fā)病機(jī)制Pathogenesis氨中毒：

神經(jīng)遞質(zhì)變化：

γ-氨基丁酸/苯二氮卓神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)色氨酸錳離子發(fā)病機(jī)制Pathogenesis氨中毒：

氨中毒學(xué)說1．氨的代謝血氨產(chǎn)生：腸道：血循環(huán)中尿素→腸菌的尿素酶分解→氨食物中蛋白質(zhì)→腸菌的氧化酶分解→氨PH<6:隨糞便排泄；PH>6：彌散入血腎：血流谷氨酰胺→谷氨酰胺酶分解→氨骨骼肌、心肌血氨清除：肝臟→合成尿素腦、肝、腎→生成谷氨酸、谷氨酰胺腎排氨：尿素、NH4+

肺少量呼出2．肝性腦病氨生成增多、清除減少→血氨↑→進(jìn)入大腦

→干擾腦能量代謝、神經(jīng)傳導(dǎo)→意識障礙主要部位氨中毒學(xué)說1．氨的代謝主要部位氨的來源食物蛋白分泌的尿素+細(xì)菌的作用門體側(cè)支血管下腔靜脈肝細(xì)胞病變氨的來源門體側(cè)支血管下腔靜脈肝細(xì)胞病變直接干擾神經(jīng)電活動干擾三羧酸循環(huán)，使得腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足增加了腦對中性氨基酸的攝取，抑制腦功能增加了谷氨酰胺的合成，出現(xiàn)腦水腫。氨對腦的毒性作用直接干擾神經(jīng)電活動氨對腦的毒性作用

谷氨酸鹽

神經(jīng)激動

受體減少

γ-氨基丁酸/苯二氮卓

神經(jīng)抑制

增加（受體也增加）

多巴胺/去甲腎上腺素

運(yùn)動/識別

假性遞質(zhì)競爭性抑制

5-羥色胺

神經(jīng)抑制增加肝性腦病涉及的神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)正常的功能肝性腦病

神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說谷氨酸鹽

酪氨酸

酪氨酸

苯丙氨酸

左旋多巴

酪胺苯乙胺

多巴胺

β羥酪胺苯乙醇胺去甲腎上腺素真性神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)交感神經(jīng)遞質(zhì)

神經(jīng)傳導(dǎo)/障礙腸道腦腦正常肝性腦病肝臟降解酪氨酸色氨酸白蛋白血腦屏障血清游離色氨酸5-HT、5-HITT（抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）色氨酸白蛋白血腦屏障血清游離色氨酸5-HT、5-H肝臟

膽道

腸道排出

作用機(jī)制

神經(jīng)毒性；

影響神經(jīng)遞質(zhì)功能；

與氨有協(xié)同作用；

錳離子學(xué)說肝病體循環(huán)大腦肝臟膽道腸道排出

大腦、小腦灰質(zhì)和基底節(jié)星形細(xì)胞增生腦皮質(zhì)變薄，神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維消失大腦皮質(zhì)深層片狀壞死，波及小腦、基底節(jié)病理生理分型：A：急性肝衰竭2周內(nèi)，亞急性肝衰竭2-12周；B：門體分流有關(guān)，肝組織可以正常；C：最常見，有慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)病理

Pathology急性：腦水腫，腦無明顯解剖異常慢性：大腦、小腦灰質(zhì)和基底節(jié)星形細(xì)胞增生病理Pathology臨床表現(xiàn)ClinicalManifestations高級神經(jīng)中樞功能紊亂

性格改變、智力下降、行為異常、意識障礙運(yùn)動和反射異常撲翼樣震顫、肌陣攣、反射亢進(jìn)、病理反射因肝病的性質(zhì)、輕重、誘因而各不一樣重點(diǎn)臨床表現(xiàn)ClinicalManifestations高0期潛伏期（輕微肝性腦?。?期

前驅(qū)期2期

昏迷前期3期

昏睡期4期

昏迷期臨床分期

Clinicalstages重點(diǎn)0期潛伏期（輕微肝性腦?。┡R床分期Clin分期

意識障礙N-S體征EEG

0期正常無正常潛伏期1期性格改變可有撲翼樣震顫 正常前驅(qū)期精神異常

2期行為異常撲翼樣震顫（+）昏迷前期睡眠障礙腱反射肌張力異常巴氏征（+）

3期昏睡較前加重異?；杷冢蓡拘眩?/p>

4期昏迷 撲翼樣震顫（-）異?；杳云冢ú荒軉拘眩╇旆瓷錅p弱/消失分期意識障礙N-S體征內(nèi)科學(xué)教學(xué)ppt課件肝性腦病肝功能：血氨測定：肝硬化、門-體分流時升高血漿氨基酸：支鏈氨基酸/芳香氨基酸比值下降腦電圖（EEG)：有助于判斷肝性腦病預(yù)后影像學(xué)檢查：MRI/CT除外腦器質(zhì)性病變0期（輕微肝性腦?。┑碾娚頇z查：大腦誘發(fā)電位:視覺誘發(fā)電位（VEP）、聽覺誘

發(fā)電位（AEP）、軀體誘發(fā)電位（SEP）。心理智能測驗(yàn)：木塊圖試驗(yàn)、數(shù)字連接試驗(yàn)臨界視覺閃爍頻率檢測輔助檢查輔助檢查數(shù)字連接試驗(yàn)12435678910111213141516171819202122232425開始結(jié)束數(shù)字連接試驗(yàn)124356789101112131415161數(shù)字連接試驗(yàn)檢測運(yùn)動功能減退程度時間（秒）肝性腦病分級

15~300（無）

31~501+（輕）

51~802+（中）

81~1203+（重）

不能測試4+（昏迷）數(shù)字連接試驗(yàn)檢測運(yùn)動功能減退程度時間（秒）

1.嚴(yán)重肝病、廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)及肝性腦病的誘因；

2.有精神紊亂、昏睡、昏迷，可引出撲翼性震顫

3.肝功能生化指標(biāo)明顯異常及（或）血氨增高4.腦電圖異常5.心理智能測驗(yàn)、誘發(fā)電位、臨界視覺閃爍頻率異常6.頭部CT或MRI排除其他疾病

診斷

Diagnosis主要診斷依據(jù)：重點(diǎn)1.嚴(yán)重肝病、廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)及肝性腦病精神癥狀

精神病昏迷糖尿病、尿毒癥、腦血管意外、

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、鎮(zhèn)靜藥物過量鑒別診斷

Differentialdiagnosis重點(diǎn)精神癥狀鑒別診斷Differentialdiagnos主要措施：治療原發(fā)肝病去除誘因維護(hù)肝功能促進(jìn)氨代謝清除調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)治療原則

Treatment重點(diǎn)主要措施：治療原則Treatment重點(diǎn)

慎用鎮(zhèn)靜和損害肝功能的藥物

禁用鴉片類、巴比妥類、苯二氮卓類試用異丙嗪、撲爾敏等抗組胺藥

糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂止血和清除腸道積血：導(dǎo)瀉、灌腸液預(yù)防和控制感染其他：避免便秘、蛋白飲食、控制血糖及早識別及去除誘因慎用鎮(zhèn)靜和損害肝功能的藥物及早識別及去除誘因營養(yǎng)支持治療急性起?。航车鞍踪|(zhì)慢性：植物蛋白為主注意熱能及維生素的補(bǔ)充酌情輸注血漿或白蛋白營養(yǎng)支持治療急性起?。航车鞍踪|(zhì)

清潔腸道：導(dǎo)瀉、灌腸液乳果糖和乳梨醇口服抗生素：新霉素、甲硝唑、利福昔明益生菌制劑減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收清潔腸道：導(dǎo)瀉、灌腸液減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收腸道酸化，調(diào)節(jié)菌群，產(chǎn)氨減少腸道酸化，排NH4+增多，攝NH3減少滲透性腹瀉，利于排氨及含氮物質(zhì)乳果糖治療肝性腦病的機(jī)制腸道酸化，調(diào)節(jié)菌群，產(chǎn)氨減少乳果糖治療肝性腦病的機(jī)制腸菌尿素酶腸菌脫氨酶新霉素氨含氮物質(zhì)抑制細(xì)菌生長甲硝唑、利福昔明腸菌尿素酶新霉素氨含氮物質(zhì)抑制細(xì)菌生長甲硝唑、利福昔明促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝L-鳥氨酸-L門冬氨酸

鳥氨酸-α酮戊二酸谷氨酸鈉、精氨酸等促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝L-鳥氨酸-L門冬氨酸鳥氨酸-α酮戊二酸調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)

氟馬西尼GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑：減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)：

支鏈氨基酸（BCAA）調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)氟馬西尼GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑：減少