住院患者入院出院評(píng)估指導(dǎo)課件

住院患者入院出院評(píng)估指導(dǎo)

日照市中醫(yī)醫(yī)院李文彩住院患者入院出院評(píng)估指導(dǎo)1入院指導(dǎo)一般指導(dǎo)1、a指導(dǎo)病人和家屬在辦理入院手續(xù)時(shí)要提供本人真實(shí)的姓名、年齡等資料，如實(shí)提供病史及病情經(jīng)過(guò)，如實(shí)提供本人身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)等有效證件。告知入院48小時(shí)內(nèi)持管床醫(yī)師開具的醫(yī)保登記表、參保小本到本院醫(yī)?？妻k理相關(guān)手續(xù)，避免因告知不及時(shí)或未告知而造成病人延誤報(bào)銷或無(wú)法報(bào)銷，并由此發(fā)生的投訴或糾紛由分管醫(yī)師和分管護(hù)士負(fù)責(zé)。b科室每日晨發(fā)放一日清單，如對(duì)清單內(nèi)容和費(fèi)用有疑問(wèn)者，請(qǐng)及時(shí)與護(hù)士站值班護(hù)士查詢，時(shí)間最好在上午10點(diǎn)以后或者下午，這樣值班護(hù)士會(huì)有較充足的時(shí)間給予答復(fù)。當(dāng)欠費(fèi)無(wú)法行檢查治療或領(lǐng)取藥物、醫(yī)護(hù)人員通知交費(fèi)時(shí)請(qǐng)及時(shí)繳費(fèi)，避免延誤診療。入院指導(dǎo)一般指導(dǎo)2入院指導(dǎo)2、介紹病區(qū)環(huán)境及住院規(guī)章制度1）病區(qū)環(huán)境包括：醫(yī)師辦公室、護(hù)士站、洗手間位置、開水房位置、安全疏散通道、主任辦公室、洗衣晾衣間、垃圾箱位置等。2）病室環(huán)境包括：病室內(nèi)各種設(shè)施如床單元、呼叫器、電源插座、空調(diào)、電視、壁櫥、室內(nèi)洗手間等設(shè)施的使用及注意事項(xiàng)。搶救室內(nèi)各種搶救儀器、搶救車注意事項(xiàng)等。3）病區(qū)外環(huán)境：如各種門診檢查、取藥等輔助科室具體位置，本科室門診具體位置，門診部、醫(yī)保處位置，醫(yī)院食堂位置，醫(yī)院室外吸煙區(qū)位置以及病案室、保衛(wèi)科位置等。入院指導(dǎo)2、介紹病區(qū)環(huán)境及住院規(guī)章制度3入院指導(dǎo)4）住院規(guī)章制度a探陪制度：為保持病區(qū)環(huán)境安靜、整潔，保證患者充分休息，避免交叉感染，一般病人要求僅限1名陪人或沒(méi)有陪人，病情較重病人在管床醫(yī)師評(píng)估后可根據(jù)醫(yī)師建議增加陪人1－2名，根據(jù)本科室制定的探視時(shí)間告知病人家屬應(yīng)嚴(yán)格遵守以保證診療、治療秩序。b公共設(shè)施：指導(dǎo)病人和家屬愛護(hù)各類公共設(shè)施，節(jié)約水電，病室內(nèi)和病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁私自使用各類電器，不得使用任何明火，不得隨意拆卸、更改各類管道、線路、門窗等。入院指導(dǎo)4）住院規(guī)章制度4入院指導(dǎo)c住院期間

不可私自擅離病區(qū)，如需去外院檢查治療需管床醫(yī)師簽字同意并辦理相關(guān)請(qǐng)假手續(xù)方可離開病區(qū)，無(wú)科室工作人員同意不得隨意出入辦公室、治療師、值班室，不得擅自翻閱病例、各類輔助檢查等，如有疑問(wèn)或需要請(qǐng)與主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士聯(lián)系。d病人和陪護(hù)人員均不得在病區(qū)內(nèi)吸煙飲酒、可去醫(yī)院規(guī)定吸煙場(chǎng)所吸煙，病區(qū)內(nèi)禁止大聲喧嘩，各種音響音量須在規(guī)定范圍內(nèi)以保證病區(qū)安靜，保證病人休息。注意貴重物品自行妥善保管。入院指導(dǎo)c住院期間不可私自擅離病區(qū)，如需去外院檢查治5入院指導(dǎo)e指導(dǎo)病人按照醫(yī)院管理規(guī)定穿著病員服佩戴手腕帶直至出院，住院期間如有損壞或血漬、污漬等污染應(yīng)給予及時(shí)更換，同時(shí)告知病人應(yīng)再次收取規(guī)定費(fèi)用。入院指導(dǎo)e指導(dǎo)病人按照醫(yī)院管理規(guī)定穿著病員服佩戴手腕帶6入院指導(dǎo)?？浦R(shí)指導(dǎo)1、飲食指導(dǎo)：根據(jù)病情遵照醫(yī)囑給予相關(guān)飲食指導(dǎo)如禁飲食、低鹽低脂飲食、糖尿病飲食、優(yōu)質(zhì)高蛋白、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、流質(zhì)半流質(zhì)飲食、普通飲食等，應(yīng)詳細(xì)講解禁飲禁食時(shí)間尤其擇期手術(shù)病人，講解飲食種類時(shí)最好詳細(xì)到具體食物如低鹽標(biāo)準(zhǔn)是多少？哪些是低脂食物？?jī)?yōu)質(zhì)高蛋白有哪些？哪些食物、水果含糖量高或低？哪些是流質(zhì)飲食等等。入院指導(dǎo)?？浦R(shí)指導(dǎo)7入院指導(dǎo)2、入院后需要進(jìn)行的輔助檢查，要根據(jù)檢查項(xiàng)目提前給予病人檢查前準(zhǔn)備工作的正確指導(dǎo)，如需空腹檢查的化驗(yàn)室項(xiàng)目、超聲檢查項(xiàng)目、需排空膀胱、充盈膀胱等的檢查項(xiàng)目、需提前取下體內(nèi)金屬物件等的檢查項(xiàng)目、需提前行局部麻醉的檢查項(xiàng)目、需留取一段時(shí)間內(nèi)的標(biāo)本或需特定標(biāo)本容器特定需要加入各種制劑如固定劑防腐劑等的檢查項(xiàng)目，等等均需詳細(xì)告知，避免因告知不到位或告知錯(cuò)誤而延誤檢查甚至造成檢查時(shí)出現(xiàn)結(jié)果偏差和意外。入院指導(dǎo)2、入院后需要進(jìn)行的輔助檢查，要根據(jù)檢查項(xiàng)目提前給予8入院指導(dǎo)3、對(duì)于意識(shí)不清甚至昏迷、躁動(dòng)病人應(yīng)給予床擋以及適當(dāng)約束，防止墜床、碰傷或自傷，提前與家屬溝通講解取得理解配合，定時(shí)查看、處理保證安全。4、如病人需要輸液，告知病人和家屬不得隨意調(diào)節(jié)滴速，講解緩慢或快速輸液的目的、作用、隨意調(diào)節(jié)的危害，昏迷、小兒、感覺(jué)障礙病人用暖、用冷時(shí)需詳細(xì)講解注意事項(xiàng)，避免發(fā)生燙傷或凍傷等意外。5、氧療病人告知氧療注意事項(xiàng)如防火、防電、防油、防熱及不得隨意調(diào)節(jié)氧流量等，避免發(fā)生意外。入院指導(dǎo)3、對(duì)于意識(shí)不清甚至昏迷、躁動(dòng)病人應(yīng)給予床擋以及適當(dāng)9入院指導(dǎo)6、對(duì)于相關(guān)疾病病人如肺心病、呼吸衰竭、心肌梗死、嚴(yán)重感染、消化道大量出血、大量胸腹水病人、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、癱瘓或軀體肢體活動(dòng)障礙、孕產(chǎn)婦、小兒以及癌癥等等病人，應(yīng)根據(jù)病情根據(jù)相關(guān)表格具體內(nèi)容給予評(píng)估，詳細(xì)指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽、床上大小便、翻身、管路維護(hù)、皮膚護(hù)理、預(yù)防跌倒、預(yù)防血栓、活動(dòng)幅度及時(shí)間以及相關(guān)儀器使用等。7、入院后給予頭孢類、硝基咪唑類抗生素治療的病人需嚴(yán)格告知用藥期間和停藥兩周內(nèi)嚴(yán)禁飲酒，否則易引起過(guò)敏及雙硫侖樣反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至危及生命。入院指導(dǎo)6、對(duì)于相關(guān)疾病病人如肺心病、呼吸衰竭、心肌梗死、嚴(yán)10入院指導(dǎo)8、對(duì)于入院后不久即需手術(shù)病人應(yīng)及時(shí)根據(jù)醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括皮膚清潔、備皮、備血、留置導(dǎo)尿、術(shù)前用藥、知情同意書簽字等，均需做好宣教，指導(dǎo)到位，解除病人顧慮配合手術(shù)。9、利用講解、答疑、鼓勵(lì)、談心、開導(dǎo)、暗示等合適方法給予入院病人第一時(shí)間情志護(hù)理，以消除病人陌生緊張感，增進(jìn)信任感舒適感。入院指導(dǎo)8、對(duì)于入院后不久即需手術(shù)病人應(yīng)及時(shí)根據(jù)醫(yī)囑做好術(shù)前11入院?？圃u(píng)估一、基本評(píng)估

1、姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、文化程度、

宗教信仰、婚姻狀況、家庭關(guān)系、生活起居等。2、入院方式、發(fā)病節(jié)氣等。3、入院診斷：包括中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、辨證分

型。

二、四診信息

1、生命體征：TPRBP體重

2、神志：有神、倦怠、萎靡、煩躁、嗜睡、譫

妄、昏迷、其他入院?？圃u(píng)估一、基本評(píng)估12入院?？圃u(píng)估3、面色：如常、紅潤(rùn)、兩頰潮紅、蒼白、晦暗、

萎黃、無(wú)光澤、其他4、形態(tài)：自如、步履艱難、半身不遂、不能平

臥、肢體活動(dòng)受限、其他5、皮膚：正常、黃染、蒼白、紫紺、紅斑、花

斑、皮疹、潮紅、潰爛、褥瘡、其他6、飲食：正常、納呆、多飲多食、易饑易脹、

惡心嘔吐、禁食、留置胃管、其他7、睡眠：正常、難寐易醒、不眠、多夢(mèng)、需輔助用

藥、其他

入院?？圃u(píng)估3、面色：如常、紅潤(rùn)、兩頰潮紅、蒼白13入院?？圃u(píng)估8、大便：正常、便秘、泄瀉、便溏、失禁、柏油

便、陶土便、米疳水樣便、便中帶血、造樓口、

其他9、小便：正常、頻急痛、尿少、失禁、癃閉（無(wú)尿）、血尿、混濁、留置尿管、造瘺、其他10、舌質(zhì)：淡紅、紅絳、紫暗、其他11、舌苔：薄白、薄黃、厚膩、燥裂、腐、其他12、脈象：正常、浮、沉、遲、數(shù)、弦、澀、洪、

細(xì)、結(jié)代、其他入院?？圃u(píng)估8、大便：正常、便秘、泄瀉、便溏、失禁、柏油14入院?？圃u(píng)估13、情志：平和、開朗、憂郁、焦慮、恐懼、易

怒、其他14、自理能力：自理、需協(xié)助、不能自理

入院專科評(píng)估13、情志：平和、開朗、憂郁、焦慮、恐懼、易15入院?？圃u(píng)估三、自我健康及管理狀況

1、既往史：高血壓、冠心病、糖尿病、

腎病、

中風(fēng)、喘癥、腫瘤、

胸痹、精神病、

其他2、過(guò)敏史：藥物無(wú)、有

食物無(wú)、有

其他入院?？圃u(píng)估三、自我健康及管理狀況16入院?？圃u(píng)估3、家族史：高血壓、冠心病、糖尿病、腎病、

中風(fēng)、喘癥、腫瘤、胸痹、精神病、

其他4、吸煙史：無(wú)有是否戒煙、戒煙時(shí)間5、飲酒史：無(wú)有是否戒酒、戒酒時(shí)間6、藥物依賴：無(wú)有藥物名稱入院?？圃u(píng)估3、家族史：高血壓、冠心病、糖尿病、腎病、17入院?？圃u(píng)估四、施護(hù)要點(diǎn)1、情志護(hù)理：談心、答疑、開導(dǎo)、解釋、移

情、鼓勵(lì)、暗示、其他2、飲食調(diào)護(hù)：普食、軟食、流食、半流食、禁食、

禁飲、禁鹽、低鹽、低脂、低蛋白、

高蛋白、優(yōu)質(zhì)蛋白、少食多餐、糖尿

病飲食、其他忌食辛辣生冷、忌

油膩、忌海腥發(fā)物、忌煙酒。入院?？圃u(píng)估四、施護(hù)要點(diǎn)18入院?？圃u(píng)估3、生活起居：絕對(duì)臥床、臥床休息、適當(dāng)活動(dòng)、

外避風(fēng)寒、隨季節(jié)增減衣服、勤換衣庫(kù)、其他4、用藥護(hù)理：熱服、溫服、涼服、頓服、沖服、

空腹、餐前、餐中、餐后、睡前服、定時(shí)服、

其他5、病情觀察：精神、意識(shí)狀態(tài)、表情面容、皮

色皮溫、體溫、脈搏、呼吸、血壓、二便、

疼痛、寒熱、

汗出、水腫、其他入院?？圃u(píng)估3、生活起居：絕對(duì)臥床、臥床休息、適當(dāng)活動(dòng)、19出院評(píng)估指導(dǎo)出院評(píng)估1、疾病轉(zhuǎn)歸：痊愈、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、惡化、自動(dòng)出

院、死亡2、心理狀態(tài)：穩(wěn)定、焦慮、壓抑、否認(rèn)、對(duì)抗3、對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)程度：掌握、了解、部分了

解、不了解4、自理能力：自理、協(xié)助（進(jìn)食、入廁、沐浴、

穿衣、行走、翻身）、完全依賴5、皮膚情況：完整、破損、褥瘡6、并發(fā)癥：無(wú)有（肺部感染、尿路感染、褥瘡、傷

口感染、靜脈炎、口腔感染、血栓事件未愈等）出院評(píng)估指導(dǎo)出院評(píng)估20出院評(píng)估指導(dǎo)出院指導(dǎo)1、出院帶藥（口服）指導(dǎo)：藥物名稱、作用、服

藥方法、服藥時(shí)間、藥物配伍禁忌、藥物不良

反應(yīng)和注意事項(xiàng)、藥物停用時(shí)間、飲食對(duì)藥物

的促進(jìn)或干擾作用。2、出院后情志調(diào)理：保持情緒穩(wěn)定、避免急躁、

憂慮、抑郁、恐懼、悲觀等不良情緒。3、飲食調(diào)理：根據(jù)疾病調(diào)理合適飲食，如低鹽低脂

飲食、糖尿病飲食、低蛋白或高蛋白、高維生素、

纖維素飲食等，且飲食有節(jié)，勿暴飲暴食、勿辛

辣刺激、適時(shí)適溫、禁煙酒、保持大便通暢等。出院評(píng)估指導(dǎo)出院指導(dǎo)21出院評(píng)估指導(dǎo)4、生活起居：根據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸情況采取合適臥位、

坐位、站位，適四時(shí)變化、注意休息、勞逸適

度、生活環(huán)境清新整潔安靜、注意冷暖適宜，

適時(shí)調(diào)節(jié)，保證充足睡眠，感冒流行季節(jié)不去

人多公共場(chǎng)所，注意日常生活安全。5、康復(fù)功能鍛煉：按醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)繼續(xù)家庭康

復(fù)功能鍛煉或定期返院康復(fù)鍛煉，盡量不去無(wú)

康復(fù)資質(zhì)診所進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，避免發(fā)生意外。借

助器械時(shí)注意器械使用正確、器械功能良好，避

免因?yàn)槠餍翟蚩赡茉斐傻膫?。出院評(píng)估指導(dǎo)4、生活起居：根據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸情況采取合適臥位、22出院評(píng)估指導(dǎo)6、出院后無(wú)論對(duì)藥物應(yīng)用還是康復(fù)功能鍛煉或者

手術(shù)病人傷口異常情況等需及時(shí)返院就醫(yī)，避

免貽誤病情。