病毒性腦炎診斷的困惑 課件

病毒性腦炎診斷的困惑病毒性腦炎診斷的困惑1腦出血炎癥病毒性腦炎腦出血炎癥病毒性腦炎2病毒性腦炎引發(fā)的腦出血Herpeszosterencephalitispresentingasmultiplecerebralhemorrhages–ararepresentation:acasereport.JournalofMedicalCaseReports2013,7:155病毒性腦炎引發(fā)的腦出血Herpeszosterencep3Herpessimplex1encephalitispresentingasabrainhaemorrhagewithnormalcerebrospinalfluidanalysis:acasereport.JournalofMedicalCaseReports2008,2:387Herpessimplex1encephalitis4單純皰疹病毒性腦炎合并出血性腦卒中1例報告.新醫(yī)學,2007,11(38)752-753.單純皰疹病毒性腦炎合并出血性腦卒中1例報告.新醫(yī)學,20075病毒感染破壞腦組織的同時波及病灶中的血管，一般只表現(xiàn)為出血壞死性炎癥反應，如損害較大動脈，則會發(fā)生蛛網(wǎng)膜下隙出血和腦實質(zhì)血腫。Neuropathologyofviralinfections.HandbookofClinicalNeurology,Vol.123(3rdseries),2014.病毒感染破壞腦組織的同時波及病灶中的血管，一般只表6診斷的困惑非典型的病毒性腦炎如何確診？感染性腦炎與自身免疫性腦炎如何鑒別？診斷的困惑非典型的病毒性腦炎如何確診？感染性腦炎與自身免疫性7病毒性腦炎的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：急性類感染綜合征進展癥狀：癲癇、高顱壓、意識障礙、局灶性神經(jīng)功能損傷實驗室檢查腦脊液常規(guī)檢查：常規(guī)、生化、染色、培養(yǎng)腦脊液免疫學檢查：病毒及其他病原微生物抗體影像學檢查CTMRI、MRSPETCT病毒性腦炎的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：急性類感染綜合征進展癥8

感染性腦炎自身免疫性腦炎感染性腦炎自身免疫性腦炎9感染性腦炎自身免疫性腦炎感染性腦炎自身免疫性腦炎10自身免疫性腦炎的臨床分類抗NMDAR腦炎AE的最主要類型，臨床表現(xiàn)符合彌漫性腦炎，與典型的邊緣性腦炎有所不同。邊緣性腦炎主要癥狀：精神行為異常，癲癇發(fā)作、近記憶力障礙；腦電圖與神經(jīng)影像學符合邊緣系統(tǒng)受累；腦脊液提示炎性改變，抗LGI1抗體、抗GABABR抗體相關(guān)的腦炎符合邊緣性腦炎。其他AE綜合征Morvan’sSyndrome抗GABAAR抗體相關(guān)腦炎抗多巴胺2型受體（D2R）相關(guān)基底節(jié)腦炎《自身免疫性腦炎中國專家共識

2017》自身免疫性腦炎的臨床分類抗NMDAR腦炎AE的最主要類型，臨11自身免疫性腦炎的診斷條件1臨床表現(xiàn)：急性或者亞急性起病(<3個月)，具備以下1個或者多個神經(jīng)與精神癥狀或者臨床綜合征。邊緣系統(tǒng)癥狀：近事記憶減退、癲癇發(fā)作、精神行為異常，3個癥狀中的1個或者多個。腦炎綜合征：彌漫性或者多灶性腦損害的臨床表現(xiàn)?；坠?jié)和(或)間腦/下丘腦受累的臨床表現(xiàn)。精神障礙，且精神心理?？普J為不符合非器質(zhì)疾病。自身免疫性腦炎的診斷條件1臨床表現(xiàn)：邊緣系統(tǒng)癥狀：近事記憶122輔助檢查：

具有以下1個或者多個的輔助檢查發(fā)現(xiàn)，或者合并相關(guān)腫瘤。腦脊液異常：腦脊液白細胞增多(>5×106/L)；或者腦脊液細胞學呈淋巴細胞性炎癥；或者腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性。神經(jīng)影像學或者電生理異常：MRI邊緣系統(tǒng)T2或者FLAIR異常信號，單側(cè)或者雙側(cè)，或者其他區(qū)域的T2或者FLAIR異常信號(除外非特異性白質(zhì)改變和卒中)；或者PET邊緣系統(tǒng)高代謝改變，或者多發(fā)的皮質(zhì)和(或)基底節(jié)的高代謝；或者腦電圖異常：局灶性癲癇或者癲癇樣放電(位于顳葉或者顳葉以外)，或者彌漫或者多灶分布的慢波節(jié)律。與AE相關(guān)的特定類型的腫瘤，例如邊緣性腦炎合并小細胞肺癌，抗NMDAR腦炎合并畸胎瘤。2輔助檢查：腦脊液異常：腦脊液白細胞增多(>5×106/133確診實驗：

抗神經(jīng)元表面抗原的自身抗體陽性。抗體檢測主要采用間接免疫熒光法(indirectimmunofluorescenceassay，IIF)。CBA：基于細胞底物的實驗(cellbasedassay)，采用表達神經(jīng)元細胞表面抗原的轉(zhuǎn)染細胞，具有較高的特異度和敏感度。應盡量對患者的配對的腦脊液與血清標本進行檢測，腦脊液與血清的起始稀釋滴度分別為1∶1與1∶10TBA：基于組織底物的實驗(tissuebasedassay)，采用動物的腦組織切片為抗原底物。4合理地排除其他病因3確診實驗：CBA：基于細胞底物的實驗(cellbas14可能的AE：符合上述診斷條件中的第1、第2與第4條確診的AE：

符合上述診斷條件中的第1～4條。可能的AE：確診的AE：15感染性腦炎與自身免疫性腦炎的鑒別要點病毒性腦炎急性期腦脊液抗NMDAR抗體陰性少數(shù)單皰腦炎后期出現(xiàn)感染后AE對抗神經(jīng)元抗體陰性的邊緣性腦炎，可試用阿昔洛韋感染性腦炎與自身免疫性腦炎的鑒別要點病毒性腦炎急性期腦脊液抗16確診鑒別病原學檢測確診鑒別病原學17病毒分布傳播途徑傳媒預防治療皰疹病毒單純皰疹病毒世界范圍人際傳播無阿昔洛韋水痘帶狀皰疹病毒世界范圍人際傳播疫苗接種阿昔洛韋EB病毒世界范圍人際傳播無更昔洛韋膦甲酸鈉巨細胞病毒世界范圍人際傳播無更昔洛韋膦甲酸鈉人類皰疹病毒-6世界范圍人際傳播無更昔洛韋膦甲酸鈉獼猴皰疹病毒-1非洲（除馬達加斯加之外）猴抓咬傷避免與猴子直接接觸阿昔洛韋更昔洛韋泛昔洛韋病毒一覽Epidemiologyofviralencephalitisin2011.Médecineetmaladiesinfectieuses41(2011)453–464病毒分布傳播途徑傳媒預防治療皰疹單純皰疹病毒世界范圍人際傳播18病毒分布傳播途徑傳媒預防措施治療蟲媒病毒西尼羅河病毒美洲、中東、非洲、歐洲、澳洲、南亞蟲媒傳播庫蚊及其他蚊種驅(qū)蟲殺蟲無圣路易斯腦炎病毒美洲蟲媒傳播庫蚊驅(qū)蟲殺蟲無日本腦炎病毒亞洲、澳洲蟲媒傳播庫蚊驅(qū)蟲殺蟲疫苗接種無蜱傳腦炎病毒中、東歐，俄羅斯蟲媒傳播硬蜱屬驅(qū)蟲殺蟲疫苗接種無東方馬腦炎病毒加拿大至阿根廷蟲媒傳播多種蚊驅(qū)蟲殺蟲無西方馬腦炎病毒加拿大至阿根廷蟲媒傳播跗斑庫蚊驅(qū)蟲殺蟲無委內(nèi)瑞拉馬腦炎病毒美洲蟲媒傳播伊蚊驅(qū)蟲殺蟲無拉克羅斯病毒北美蟲媒傳播伊蚊驅(qū)蟲殺蟲無托斯卡納病毒地中海盆地蟲媒傳播白蛉驅(qū)蟲殺蟲無科羅拉多蜱熱病毒北美蟲媒傳播革蜱屬驅(qū)蟲殺蟲無病毒分布傳播途徑傳媒預防措施治療蟲媒病毒西尼羅河病毒美洲、中19病毒分布傳播途徑傳媒預防措施治療其他病毒狂犬病毒除西歐、日本及部分島嶼之外的世界范圍食肉哺乳動物及蝙蝠抓咬后，經(jīng)皮膚及粘膜感染，亦可見于器官移植避免接觸未知動物，接觸之后，依據(jù)WHO的建議接種疫苗無流行性腮腺炎病毒世界范圍人際傳播疫苗接種無麻疹病毒世界范圍人際傳播疫苗接種無風疹病毒世界范圍人際傳播.疫苗接種無JC病毒世界范圍人際傳播無流感病毒世界范圍人際傳播空氣傳播疫苗接種奧司他韋,扎那米韋病毒分布傳播途徑傳媒預防措施治療其他病毒狂犬病毒除西歐、日本20診斷思路病毒性腦炎患者病毒學診斷需要首先考慮以下因素:

AGuidetoUtilizationoftheMicrobiologyLaboratoryforDiagnosisofInfectiousDiseases:2013RecommendationsbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)andtheAmericanSocietyforMicrobiology(ASM).ClinInfectDis.2013;57:e22-e121.Casedefinitions,diagnosticalgorithms,andprioritiesinencephalitis:consensusstatementoftheinternationalencephalitisconsortium.ClinInfectDis.2013;57:1114-1128.年齡季節(jié)地域癥狀診斷思路病毒性腦炎患者病毒學診斷需要首先考慮以下因素:A21BrainregionsaffectedbyvirusesthatcausemeningitisandencephalitisViraldiseasesofthecentralnervoussystem.CurrentOpinioninVirology2015,11:44–54Brainregionsaffectedbyviru22腦膜及周圍血管HEV、HIV、JEV、LCMV、MeV、Mumps、Nipah皮層神經(jīng)元AV、BV、HSV、JEV、MeV、SLEV、TBEV、WNV少突膠質(zhì)細胞JCV小膠質(zhì)細胞HIV丘腦HEV、RV、WNV腦干

HEV、PV、RV、WNV小腦HEV、WNV海馬HEV、RV、WNV室管膜CMV、HEV、LCMV、Mumps腦膜及周圍血管HEV、HIV、JEV、LCMV、MeV、Mu23影像學的幫助單純皰疹病毒腦炎Centralnervoussysteminfectionsincancerpatients.SeminNeurol,2010,30:296–310.影像學的幫助單純皰疹病毒腦炎Centralnervous24水痘-帶狀皰疹病毒腦炎Postvaricellabasalgangliainfarctioninchildren.AJNRAmJNeuroradiol,1995,16:449–452.水痘-帶狀皰疹病毒腦炎Postvaricellabasal25St.Louisencephalitisandthesubstantianigra:MRimagingevaluation.AJNRAmJNeuroradiol,1999,20:1281–1283.圣路易斯腦炎St.Louisencephalitisandthe26ComparisonofCTscanandMRIfindingsinthediagnosisofJapaneseencephalitis.JNeurolSci,2010,174:3–8.日本腦炎ComparisonofCTscanandMRI27MultiplereversibleMRsignalchangescausedbyEpstein-Barrvirusencephalitis.AJNRAmJNeuroradiol,2006,27:1447–1449.

EB病毒腦炎MultiplereversibleMRsignal28Congenitalcytomegalovirusinfectionanddisease.AdvPediatrInfectDis,1996,11:135–162.巨細胞病毒腦炎Congenitalcytomegalovirusinf29Prospectivecasecontrolstudyofencephalopathyinchildrenwithdenguehemorrhagicfever.AmJTropMedHyg,2001,65:848–851.登革熱Prospectivecasecontrolstudy30Chikungunyafever:CNSinfectionandpathologiesofare-emergingarbovirus.ProgNeurobiol,2010,91:121–129.切昆貢亞熱Chikungunyafever:CNSinfecti31LaCrosseviralencephalitismimicsherpessimplexviralencephalitis.PediatrNeurol25:413–415.LaCrosse病毒腦炎LaCrosseviralencephalitismi32Fatalencephalitisduetonovelparamyxovirustransmittedfromhorses.Lancet,1997,349:93–95.Hendra病毒性腦炎Fatalencephalitisduetonove33ImagingoftopographicviralCNSinfections.NeuroimagingClinNAm,2008,18:85–92,viii.Nipah病毒腦炎ImagingoftopographicviralC34實驗室診斷手段Casedefinitions,diagnosticalgorithms,andprioritiesinencephalitis:consensusstatementoftheinternationalencephalitisconsortium.ClinInfectDis.2013;57:1114-1128.病毒優(yōu)先診斷方法節(jié)肢動物病毒血清及CSF特異性IgM抗體，CSFRT-PCREB病毒包括病毒殼抗體IgM、IgG和核抗體IgG的血清學檢測及CSFPCRHSV-1、HSV-2CSF或皮膚皰疹內(nèi)液體PCR，或皮膚皰疹內(nèi)液體培養(yǎng)HHV-6CSFPCRVZVCSF或皮膚皰疹內(nèi)液體PCR，或皮膚皰疹內(nèi)液體培養(yǎng)流感呼吸道分泌物RT-PCR麻疹病毒血清、CSF病毒IgG，腦脊液、尿液和咽拭子RT-PCR非脊髓灰質(zhì)炎腸道病毒血清、CSF和大便RT-PCR，大便或呼吸道分泌物培養(yǎng)狂犬病病毒血清、CSF特異性病毒IgG、IgM抗體，唾液RT-PCR，唾液病毒培養(yǎng)，頸部皮神經(jīng)活檢標本中尋找病毒實驗室診斷手段Casedefinitions,diagn35

腦脊液PCR的敏感性及特異性均超過95%，有研究建議在治療2周后，再次進行腦脊液PCR檢查，如果結(jié)果仍為陽性，則需要繼續(xù)抗病毒治療。研究顯示，PCR在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)3-7日后的陽性率最高，第二周病毒DNA減少至30–50%，15天后減少至25%。Casedefinitions,diagnosticalgorithms,andprioritiesinencephalitis:consensusstatementoftheinternationalencephalitisconsortium.ClinInfectDis.2013;57:1114-1128.Diagnosisofherpessimplexencephalitis:applicationofPCRtoCSFfrombrain-biopsiedpatientsandcorrelationwithdisease.JInfectDis1995;171:857-863.腦脊液PCR的敏感性及特異性均超過95%，有研究建議在治36RT-PCR以敏感性高、特異性高、污染少、可定量等優(yōu)點著稱。PCR在部分確診的腦炎患者中呈陰性結(jié)果，因此對于具有典型腦炎臨床及影像學特征的患者，不要因為此陰性結(jié)果而排除病毒性腦炎診斷。Europeanconsensusonviralencephalitis.Lancet,1997,349:299–300.Development

and

FieldTesting

ofaReal-TimePCRAssayforCaprineArthritis-Encephalitis-Virus(CAEV).OpenVirolJ.2012;6:82-90.

RT-PCR以敏感性高、特異性高、污染少、可定量等優(yōu)點著稱。37腦脊液白細胞計數(shù)少于10/mm3時，PCR檢測陽性率明顯下降。研究證實，單純皰疹病毒腦炎的病毒負荷在102-107單純皰疹病毒基因組/mL腦脊液，經(jīng)治療后，其數(shù)量級將下降，否則標志預后不佳。MonitoringofherpessimplexvirusDNAtypes1and2viralloadincerebrospinalfluidbyreal-timePCRinpatientswithherpessimplexencephalitis.JMedViro,2009,l81:1432–1437.Prognosticvalueofintrath