藥理學(xué)教學(xué)課件：第十八章 抗精神失常藥 1

第十八章抗精神失常藥DrugsUsedforTreatmentofPsychiatricDisorders案例某女,45歲.患者上腹絞痛,間歇發(fā)作已數(shù)年.入院前40天,患者絞痛發(fā)作后有持續(xù)性鈍痛,疼痛劇烈時放射到右肩及腹部,并有惡心,嘔吐,腹瀉等癥狀,經(jīng)某醫(yī)院診斷為:膽石癥,慢性膽囊炎.患者入院前曾因疼痛注射過嗎啡,用藥后嘔吐更加劇烈,疼痛不止,呼吸變慢,腹瀉卻得到控制.患者來本院后,用抗生素控制癥狀,并肌內(nèi)注射度冷丁50mg,阿托品0.5mg,每3～4小時一次,并行手術(shù)治療.術(shù)后患者傷口疼痛,仍繼續(xù)用度冷丁50mg,阿托品0.5mg,10天后痊愈出院.出院后仍感傷口疼痛,繼續(xù)注射度冷丁.病人思想上很想用此藥,如果一天不注射,則四肢怕冷,情緒不安,手腳發(fā)麻,氣急,說話含糊,甚至發(fā)脾氣,不聽勸說,一打針就安靜舒服.現(xiàn)每天要注射度冷丁4次,每天300～400mg,晚上還需加服巴比妥類方能安靜入睡.

討論:

(1)入院前用嗎啡,入院后用度冷丁,根據(jù)何在?如此應(yīng)用是否合適

(2)患者出院后為什么要繼續(xù)用度冷丁

(3)為什么用嗎啡后嘔吐更劇烈,呼吸變慢,疼痛不止而腹瀉卻得到控制

(4)為什么在用度冷丁時伍用阿托品1.抗精神病藥（神經(jīng)安定藥）2.抗躁狂癥藥3.抗抑郁癥藥4.抗焦慮癥藥抗精神失常藥分類第一節(jié)抗精神失常藥精神分裂癥：以思維、情感、行為之間不協(xié)調(diào)，精神活動與現(xiàn)實脫節(jié)為主要特征的最常見的一類精神疾病。精神分裂癥分類:Ⅰ型：以陽性癥狀（幻覺和妄想）為主Ⅱ型：以陰性癥狀（情感淡漠、主動性缺乏等）為主

精神分裂癥發(fā)病機制假說D2黑質(zhì)-紋狀體通路調(diào)節(jié)錐體外系運動功能中腦-邊緣系統(tǒng)通路調(diào)控情緒反應(yīng)中腦-皮層通路調(diào)控認知、思想、感覺和推理能力結(jié)節(jié)-漏斗通路調(diào)控垂體激素的分泌

抗精神病作用機制1.阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層系統(tǒng)多巴胺受體大多數(shù)抗精神病藥物2.阻斷5-羥色胺受體

氯氮平和利培酮抗精神分裂癥藥分類1.吩噻嗪類（phenothiazines）2.硫雜蒽類（thioxanthenes）3.丁酰苯類（butyrophenones）4.其他

一、吩噻嗪類氯丙嗪（chlorpromazine）（冬眠靈wintermine）

1.對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用（1）抗精神病作用（神經(jīng)安定作用）對正常人對精神分裂癥患者迅速控制興奮躁動使幻覺、妄想、躁狂等癥狀逐漸消失恢復(fù)理智，安定情緒，生活自理藥理作用及機制抗精神病作用機制：阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層系統(tǒng)的D2樣受體。同時也阻斷其他通路的D2樣受體，發(fā)生不良反應(yīng)。

（2）鎮(zhèn)吐作用小劑量：阻斷延髓第四腦室底部的催吐化學(xué)感受區(qū)的D2受體,對抗DA受體激動劑阿撲嗎啡引起的嘔吐大劑量：直接抑制嘔吐中樞—不能對抗前庭刺激引起的嘔吐治療頑固性呃逆：抑制位于延髓催吐化學(xué)感受區(qū)旁的呃逆調(diào)節(jié)中樞（3）對體溫調(diào)節(jié)的作用抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)失靈機體體溫可隨環(huán)境溫度變化而升降可降低正常體溫2.對植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用

阻斷腎上腺素α受體：血管擴張、血壓下降等。阻斷M膽堿受體：口干、便秘、視力模糊等。

2.對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響阻斷結(jié)節(jié)-漏斗系統(tǒng)的D2受體，增加催乳素的分泌，抑制促性腺激素和糖皮質(zhì)激素的分泌。抑制垂體生長激素的分泌，可試用于巨人癥的治療。體內(nèi)過程吸收：口服后吸收慢而不規(guī)則；分布：分布于全身，腦中濃度可達血漿濃度的10倍；代謝：肝臟代謝；排泄：腎臟排泄。特點：脂溶性高，易蓄積于脂肪組織,個體差異大

臨床應(yīng)用精神分裂癥：Ⅰ型精神分裂癥的首選藥。嘔吐和頑固性呃逆低溫麻醉與人工冬眠常見不良反應(yīng)中樞抑制癥狀：嗜睡、淡漠、乏力等；M受體阻斷癥狀：視力模糊、口干、無汗、便秘、眼壓升高等；α受體阻斷癥狀：鼻塞、血壓下降、直立性低血壓及反射性心動過速等；2.錐體外系反應(yīng)長期大量服用氯丙嗪出現(xiàn)三種反應(yīng)①帕金森綜合征②靜坐不能③急性肌張力障礙部分患者還可引起一種特殊而持久的運動障礙④遲發(fā)性運動障礙3.精神異常

4.驚厥與癲癇

5.過敏反應(yīng)

6.心血管和內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)

7.急性中毒

其他吩噻嗪類藥物奮乃近（perphenazine）：作用緩和，對心血管系統(tǒng)、肝臟及造血系統(tǒng)的副作用較氯丙嗪輕。鎮(zhèn)靜作用、控制精神運動興奮作用次于氯丙嗪。氟奮乃近（fluphenazine）：對慢性精神分裂癥患者療效高于氯丙嗪。用明顯的抗幻覺作用，對行為退縮、情感淡漠等癥狀有較好療效，適用于精神分裂癥偏執(zhí)型和慢性精神分裂癥。其他吩噻嗪類藥物三氟拉嗪（trifluoperazine）：對行為退縮、情感淡漠等癥狀有較好療效，適用于精神分裂癥偏執(zhí)型和慢性精神分裂癥。硫利達嗪（甲硫達嗪，thioridazine）：明顯的鎮(zhèn)靜作用，抗幻覺妄想作用不如氯丙嗪，錐體外系副作用小，老年人易耐受。

二、硫雜蒽類泰爾登（tardan）：結(jié)構(gòu)與三環(huán)類抗抑郁藥類似，有較弱的抗抑郁作用。適用于帶有強迫狀態(tài)或焦慮、抑郁情緒的精神分裂癥患者、焦慮性神經(jīng)官能癥以及更年期抑郁癥。氟哌噻噸（flupenthixol）：抗精神病作用與氯丙嗪相似，但具有特殊的激動作用，禁用于躁狂癥患者，也可用于治療抑郁癥或伴焦慮的抑郁癥。鎮(zhèn)靜作用弱，但錐體外系反應(yīng)常見。

三、丁酰苯類氟哌啶醇（haloperidol）：可顯著控制各種精神運動興奮的作用，同時對慢性癥狀有較好療效。錐體外系副作用發(fā)生率高、程度嚴重。

氟哌利多（droperidol）：作用時間短，主要用于增強鎮(zhèn)痛藥的作用。

與芬太尼配合使用，使患者處于一種特殊的麻醉狀態(tài)：痛覺消失、精神恍惚、對環(huán)境淡漠，稱為神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛術(shù)。應(yīng)用：小的手術(shù)前外科麻醉。匹莫齊特（pimozide）：用于治療精神分裂癥、躁狂癥和穢語綜合征。鎮(zhèn)靜、降壓、抗膽堿等副作用較弱，錐體外系反應(yīng)強。

四、其他抗精神病藥物五氟利多（penfluridol）：口服長效抗精神分裂癥藥物。一次用藥療效可維持一周。舒必利（sulpiride）：有“藥物電休克”之稱。

四、其他抗精神病藥物氯氮平（clozapine）：起效快、作用強、對其他藥物無效的精神分裂癥陰性及陽性癥狀都有治療作用。

屬于選擇性D4亞型受體拮抗藥，幾乎沒有錐體外系不良反應(yīng)?？梢鹆＜毎麥p少，嚴重者可致粒細胞缺乏。

四、其他抗精神病藥物利培酮（risperidone）：對5-HT受體和D2亞型受體均有阻斷作用。適于治療首發(fā)急性病人和慢性病人。對精神分裂癥病人的認知功能障礙和繼發(fā)性抑郁亦具治療作用。錐體外系反應(yīng)輕，抗膽堿及鎮(zhèn)靜作用弱。第二節(jié)抗躁狂癥藥

躁狂抑郁癥：一種情感精神障礙性疾病單相型（即躁狂或抑郁兩者之一反復(fù)發(fā)作）雙相型（躁狂和抑郁交替發(fā)作）發(fā)病機理與腦內(nèi)單胺類功能失衡有關(guān)5-HT↓NA功能亢進NA功能降低2009年碳酸鋰（lithiumcarbonate）作用機制1.治療濃度抑制去極化和Ca2+依賴的NE和DA從神經(jīng)末梢釋放，而不影響或促進5-HT的釋放；2.攝取突觸間隙中兒茶酚胺，并增加其滅活；3.抑制腺苷酸環(huán)化酶和磷脂酶C所介導(dǎo)的反應(yīng)；4.影響Na+、Ca2+、Mg2+的分布，影響葡萄糖的代謝。

臨床應(yīng)用

躁狂癥，有時對抑郁癥也有效，有“情緒穩(wěn)定藥”之稱。不良反應(yīng)不良反應(yīng)多，安全范圍窄。測定血藥濃度至關(guān)重要。第三節(jié)抗抑郁癥藥

一、三環(huán)類抗抑郁藥米帕明（丙米嗪imipramine）

第三節(jié)抗抑郁癥藥藥理作用1.對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用抑郁癥患者連續(xù)服藥后，精神振奮2.對植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用：

明顯的M受體阻斷作用3.對心血管系統(tǒng)的作用：

降低血壓、導(dǎo)致心律失?！钄鄦伟奉愒贁z取從而引起心肌中NE濃度增加臨床應(yīng)用

1.抑郁癥：對內(nèi)源性抑郁癥、更年期抑郁癥效果好，對反應(yīng)性抑郁癥次之，對精神病的抑郁成分效果較差。也可用于強迫癥的治療。2.遺尿癥3.焦慮和恐怖癥

不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)：口干、擴瞳、視力模糊、便秘、排尿困難等；多汗、無力、頭暈、失眠、直立性低血壓、共濟失調(diào)、反射亢進等。禁忌證前列腺肥大、青光眼

阿米替林（amitriptyline）對5-HT再攝取的抑制作用明顯強于對NE再攝取的抑制，鎮(zhèn)靜及抗膽堿作用也較明顯。氯米帕明（clomipramine）對5-HT再攝取有較強的抑制作用，其代謝產(chǎn)物去甲氯丙米嗪對NE再攝取有相對強的抑制作用。

多塞平（doxepin）抗焦慮作用強。曲米帕明（trimipramine）治療抑郁癥、消化性潰瘍。

藥理作用抑制NE、5-HT、DA攝??；拮抗H1、α、M受體作用。

二、NE攝取抑制藥地昔帕明（去甲丙米嗪desipramine）

馬普替林（maprotiline）藥