彌散性血管內(nèi)凝血病理課件

彌散性血管內(nèi)凝血

DisseminatedIntravascularCoagulation(DIC)

彌散性血管內(nèi)凝血

DisseminatedIntravas主要內(nèi)容概念發(fā)生機(jī)制影響因素分期與分型臨床表現(xiàn)防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要內(nèi)容概念一、概念(Concept)

DIC是在多種病因作用下大量促凝物質(zhì)入血，導(dǎo)致凝血因子與血小板被激活，微血管內(nèi)廣泛微血栓形成，同時或繼發(fā)纖溶功能增強(qiáng)，出現(xiàn)凝血功能障礙并以出血、貧血、休克等為臨床表現(xiàn)的臨床綜合征。一、概念(Concept)DIC是在多種病因作用下大量機(jī)體的凝血系統(tǒng)BloodClottingMechanisms

內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)機(jī)體的凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)血小板磷脂內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(IntrinsicPathwayforBloodClotting)高分子激肽原前激肽釋放酶纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白凝塊ⅩaⅩⅫaⅫⅪaⅪⅨaⅨCa2+ⅧaⅧCa2+凝血酶原凝血酶凝血酶原激活物ⅤⅤaCa2+血管內(nèi)皮損傷接觸膠原Ca2+纖維蛋白原Ca2+ⅩⅢa血小板ⅩⅢ血小板內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(IntrinsicPathwayf外源性凝血系統(tǒng)(ExtrinsicPathwayforBloodClotting)組織因子Ⅹ凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶ⅦaⅦⅩaCa2+組織損傷Ca2+血小板磷脂ⅤaCa2+纖維蛋白原纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白凝塊ⅩⅢaⅩⅢCa2+ⅧaⅤⅧⅦaⅧa外源性凝血系統(tǒng)(ExtrinsicPathwayfor凝血系統(tǒng)1.因子FX激活成FXa+FⅤa+Ca2++PL

凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）凝血酶的形成3.纖維蛋白原(Fbg)轉(zhuǎn)變成纖維蛋白(Fbn)

纖維蛋白的形成共同凝血途徑的三個階段：凝血系統(tǒng)共同凝血途徑的三個階段：受損組織，內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶纖溶酶原纖維蛋白(原)纖維蛋白降解產(chǎn)物激肽釋放酶尿激酶原尿激酶組織纖溶酶原激活物纖溶酶原抑制物(PAI-1）抑制作用:纖維蛋白溶解(Fibrinolysis)抑制血小板聚集水解Ⅴ,Ⅷ,Ⅻ，凝血酶原Ⅻa前激肽釋放酶(tPA)(uPA)受損組織，內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶纖溶酶原纖維纖維蛋白激肽釋放酶尿激酶二、發(fā)生機(jī)制組織因子釋放，啟動外源性凝血系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血抗凝失衡血細(xì)胞損傷，血小板被激活其它促凝物質(zhì)入血二、發(fā)生機(jī)制組織因子釋放，啟動外源性凝血系統(tǒng)產(chǎn)科并發(fā)癥:胎盤釋放組織因子急性早幼粒白血病:胞漿顆粒釋放組織因子癌細(xì)胞:一些癌細(xì)胞胞膜表達(dá)組織因子感染性疾病:內(nèi)毒素外毒素激活單核細(xì)胞IL-1,TNF內(nèi)皮細(xì)胞組織因子表達(dá)↑組織損傷:腦、肺、胎盤等組織因子最豐富引起大量組織因子釋放的一些疾病CausesofReleaseofTissueFactor產(chǎn)科并發(fā)癥:胎盤釋放組織因子引起大量組織因子釋放的一些疾病嚴(yán)重感染和內(nèi)毒素血癥強(qiáng)烈免疫反應(yīng)生成過量抗原-抗體復(fù)合物持續(xù)廣泛的組織缺血缺氧嚴(yán)重酸中毒等廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷原因CausesofExtensiveDamageofVascularEndothelialCells

廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷原因

損傷的VEC釋放TF，啟動外源性凝血系統(tǒng)

VEC的抗凝作用降低產(chǎn)生tPA減少，PAI-1增多，纖溶活性降低

NO、PGI2、ADP酶產(chǎn)生減少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低膠原暴露，激活FⅫ，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起DIC的機(jī)制損傷的VEC釋放TF，啟動外源性凝血系統(tǒng)

RBC破壞，釋放大量ADP，促進(jìn)血小板粘附，聚集

WBC破壞釋放TF樣物質(zhì)，WBC受刺激表達(dá)TFPLT激活、粘附、聚集，促進(jìn)凝血

血細(xì)胞的大量破壞，血小板被激活RBC破壞，釋放大量ADP，促進(jìn)血小板粘附，急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活FⅤ，F(xiàn)Ⅹ等，促進(jìn)DIC發(fā)生腫瘤細(xì)胞分泌促凝物質(zhì)羊水中含有組織因子樣物質(zhì)內(nèi)毒素刺激VEC表達(dá)TF，損傷VEC

促凝物質(zhì)釋放入血急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原促凝物DIC形成機(jī)制大量組織損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集凝血因子與血小板耗竭纖維蛋白溶解纖維蛋白溶酶激活凝血因子水解纖維蛋白降解產(chǎn)物凝血酶血小板聚集纖維蛋白交聯(lián)廣泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性貧血缺血組織損傷釋放組織因子-DIC形成機(jī)制大量組織血管內(nèi)皮血小板凝血因子與血小板纖維蛋白單核吞噬系統(tǒng)功能受損肝功能障礙(體內(nèi)單核吞噬系統(tǒng)的主要臟器,制造凝血因子,抗凝血酶Ⅲ,蛋白C,蛋白S)血液高凝狀態(tài)(妊娠后期:凝血因子含量↑;酸中毒:肝素活性↓,凝血因子活性↑,血小板聚集性↑)微循環(huán)障礙(血液淤滯,血小板聚集,酸中毒:內(nèi)皮細(xì)胞損傷)纖溶功能降低(高齡、吸煙、糖尿病和妊娠后期，體內(nèi)的纖溶功能常明顯降低)

三、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素PredisposingFactorsforDIC單核吞噬系統(tǒng)功能受損三、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物清除纖溶酶，F(xiàn)DP，內(nèi)毒素等壞死組織，細(xì)菌等“封閉”其功能全身性Shwartzman反應(yīng)

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物單核巨噬細(xì)蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少凝血因子的滅活障礙肝細(xì)胞壞死，釋放TF

肝功能嚴(yán)重障礙蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少肝功能嚴(yán)重障

孕婦3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物質(zhì)降低酸中毒時凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加強(qiáng)，肝素抗凝活性減弱

血液的高凝狀態(tài)孕婦3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物質(zhì)降低

休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙巨大血管瘤時微血管血流緩慢，出現(xiàn)渦流低血容量時，肝腎抗凝和纖溶功能受損

微循環(huán)障礙休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙高凝期:凝血酶增多，微血栓形成。消耗性低凝期:凝血因子、血小板消耗，纖溶系統(tǒng)激活，出血。繼發(fā)性纖溶期:纖溶酶增多，F(xiàn)DP形成。四、DIC的分期及其特點(diǎn)（StagesofDICandTheirCharacteristics）高凝期:凝血酶增多，微血栓形成。四、DIC的分期及其特點(diǎn)根據(jù)DIC發(fā)生快慢:1.急性型2.慢性型3.亞急型根據(jù)代償情況：1.失代償型

2.代償型

3.過度代償型DIC分型（TypesofDIC）

根據(jù)DIC發(fā)生快慢:DIC分型（TypesofDIC）各型DIC的特征急性型：常在數(shù)小時到一、二天內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)以休克和出血為主，病情迅速惡化，分期不明顯。多見于嚴(yán)重感染、急性溶血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性移植排斥反應(yīng)等。慢性型：發(fā)病緩慢，病程可達(dá)數(shù)月或更長，臨床表現(xiàn)不明顯，出血輕微、休克少見，常表現(xiàn)為器官功能障礙。多見于惡性腫瘤、膠原病、慢性溶血性貧血。亞急性型：常在數(shù)日至幾周內(nèi)逐漸發(fā)病。多見于癌癥擴(kuò)散、死胎滯留等，各型DIC的特征急性型：常在數(shù)小時到一、二天內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)失代償型：凝血因子和血小板消耗占優(yōu)勢，數(shù)量減少；臨床表現(xiàn)：出血、休克；多見于急性型DIC。代償型：凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，臨床表現(xiàn)不明顯或輕微；多見于輕度DIC。過度代償型：凝血因子和血小板生成超過消耗；臨床表現(xiàn)不明顯；多見于慢性或恢復(fù)期DIC。各型DIC的特征失代償型：凝血因子和血小板消耗占優(yōu)勢，數(shù)量減少；臨床表現(xiàn)：出五、DIC的功能代謝變化Functional&MetabolicChangesofDIC1.出血2.器官功能障礙3.休克4.微血管病性溶血性貧血五、DIC的功能代謝變化1.出血凝血因子、血小板過度消耗纖溶系統(tǒng)激活(子宮，前列腺，肺富含纖溶酶原激活物；應(yīng)急，缺氧→內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活物↑)纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)形成。纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）和纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生的各種片段，通稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。功能為妨礙纖維蛋白單體聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和釋放，加重出血傾向。1.出血(Bleeding)凝血因子、血小板過度消耗1.出血(Bleeding)

“3P”試驗(yàn)——魚精蛋白副凝血試驗(yàn)

魚精蛋白與FDP結(jié)合，使原本與FDP結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”試驗(yàn)陽性。

D-二聚體檢查

反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)凝血酶FbgFbn纖溶酶纖維蛋白多聚體D-二聚體

FDP在DIC診斷中的意義“3P”試驗(yàn)——魚精蛋白副凝血試驗(yàn)?zāi)窮bgFb2.器官功能障礙OrganDisorders沃-佛綜合征(Waterhouse-Friderichsensyndrome)微血栓導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)出血壞死產(chǎn)生的腎上腺皮質(zhì)功能障礙。席-漢綜合征(Sheehansyndrome)微血栓導(dǎo)致垂體出血壞死產(chǎn)生的功能障礙。2.器官功能障礙沃-佛綜合征(Waterhouse-Fri3.休克（Shock）缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功能障礙凝血激活補(bǔ)體及激肽系統(tǒng)血管擴(kuò)張毛細(xì)血管通透性血粘度血液流動阻力出血器官功能障礙3.休克（Shock）缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功4.微血管病性溶血性貧血MicroangiopathicHemolyticAnemia裂體細(xì)胞(schistocyte)在慢性DIC和有些亞急性DIC外周血涂片可發(fā)現(xiàn)新月形、盔甲形、星形、三角形等變形紅細(xì)胞，被稱為裂體細(xì)胞（schistocyte）。裂體細(xì)胞變形能力顯著降低，脆性增高，容易破裂，發(fā)生溶血。因微血管發(fā)生病理變化而導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂引起的貧血，稱為微血管病性溶血性貧血。外周血涂片中發(fā)現(xiàn)較多s