驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護與治療課件

驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護與治療（成人）中國專家共識惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科黃曉東驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護與治療（成人）中國專家共識惠州市中心人惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)容提要癲癇持續(xù)狀態(tài)的概況和定義1驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療專家共識2終止驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)流程3癲癇持續(xù)狀態(tài)治療中的注意事項4惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)容提要癲癇持續(xù)狀態(tài)的概況和定義1惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科概況癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticus，SE)是高病死率和高致殘率的神經(jīng)科常見急危重癥。據(jù)國外文獻報道病死率為3%-33%。中國西南部地區(qū)SE的病死率為15.8%。早期規(guī)范的藥物治療和系統(tǒng)全面的生命支持，能防止因驚厥時間過長導致的不可逆性腦損傷和重要臟器功能損傷，成為改變SE不良預后的關鍵。惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科概況癲癇持續(xù)狀態(tài)(status惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科SE相關指南概況2010年歐洲神經(jīng)病學學會聯(lián)盟發(fā)布了《成人癲癇持續(xù)狀態(tài)治療指南》。2012年美國神經(jīng)重癥學會癲癇持續(xù)狀態(tài)指南編寫委員會發(fā)布《癲癇持續(xù)狀態(tài)的評估與處理指南》。2014年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)重癥協(xié)作組《驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護與治療（成人）中國專家共識》?；葜菔兄行娜嗣襻t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科SE相關指南概況2010年歐洲神專家共識的撰寫方法對癲癇持續(xù)狀態(tài)（成人）文獻（1962年至2012年10月，來自Medline數(shù)據(jù)庫）進行了檢索與復習，采用2011版牛津循證醫(yī)學中心證據(jù)分級標準進行證據(jù)級別確認和推薦意見確認，對證據(jù)暫不充分，但專家討論達到高度共識的意見提高推薦級別（A級推薦）。惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專家共識的撰寫方法對癲癇持續(xù)狀態(tài)（成人）文獻（1962年至2惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義演變1964年1993年1903年1903年Clark和Prout首先提出癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義：是指癲癇的嚴重程度，一次發(fā)作后短時間內(nèi)另一次發(fā)作，兩次發(fā)作間持續(xù)昏迷及衰竭狀態(tài)。1964年國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）建議癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義：發(fā)作持續(xù)足夠長的時間或頻繁的發(fā)作形成固定的、長時間的癲癇狀態(tài)。1993年美國癲癇基金會推薦的定義為：癲癇持續(xù)狀態(tài)是兩次或兩次以上的發(fā)作意識狀態(tài)沒有恢復或一次發(fā)作超過30min?；葜菔兄行娜嗣襻t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義演變1964年1惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義演變從理論上講，SE是指持續(xù)性全身驚厥性癲癇發(fā)作時，患者缺乏自行終止這種狀態(tài)的內(nèi)在能力；在臨床實際中，如果驚厥持續(xù)5min以上則有50%以上可能持續(xù)30min以上。驚厥持續(xù)5min以上有可能發(fā)生神經(jīng)元的損傷，尤其是GTCS患者。1999年Lowenstein及其他學者根據(jù)以下觀點惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義演變從理論上講，惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科SE新的定義癲癇持續(xù)狀態(tài)是指：

任何發(fā)作持續(xù)超過5min或兩次及兩次以上的發(fā)作，發(fā)作間期意識狀態(tài)恢復不完全。（A級推薦）目的：以盡早開始AEDs初始治療中國專家共識推薦的新定義惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科SE新的定義癲癇持續(xù)狀態(tài)是指：中國惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類及定義驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(convulsivestatusepilepticus，CSE)：在所有癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作類型中CSE最急、最重，表現(xiàn)為持續(xù)的肢體強直、陣攣或強直-陣攣，并伴有意識障礙（包括意識模糊、嗜睡、昏睡、昏迷）。（A級推薦）微小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)(subtlestatusepilepticus，SSE)：是非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(non-convulsivestatusepilepticus，NCSE)的一種類型，常發(fā)生在CSE發(fā)作后期，表現(xiàn)為不同程度意識障礙伴（或不伴）微小面肌、眼肌、肢體遠端肌肉的節(jié)律性抽動，腦電圖顯示持續(xù)性癇性放電活動。（A級推薦）惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類及定義驚厥性癲癇癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類及定義難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(refractorystatusepilepticus，RSE)：當足夠劑量的一線抗SE藥物，如苯二氮革類藥物后續(xù)另一種抗癲癇藥物（anti-epilepticdrugs，AEDs）治療仍無法終止驚厥發(fā)作和腦電圖癇性放電時，稱為RSE。（A級推薦）超級難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(super-refractorystatusepilepticus，super-RSE)：2011年Shorvon在第3屆倫敦一因斯布魯克SE研討會上提出：當麻醉藥物治療SE超過24h（包括麻醉劑維持或減量過程），臨床驚厥發(fā)作或腦電圖癇性放電仍無法終止或復發(fā)時，定義為super-RSE。（A級推薦）惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類及定義難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(refract惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科CSE的治療措施和目標目標：迅速終止臨床驚厥發(fā)作和腦電圖癇性放電。CSE的治療措施一般治療：保持呼吸道通暢導管或面罩吸氧監(jiān)測生命征建立靜脈通道維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定必要實驗室檢查惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科CSE的治療措施和目標目標：CS終止CSE的治療初始治療：首選勞拉西泮

0.1mg/kg(1-2mg/min)靜脈注射。若無勞拉西泮，可選地西泮10mg(2-5mg/min)靜脈注射，后續(xù)苯妥英鈉18mg/kg（＜50mg/min)靜脈輸注。若無苯妥英鈉，可選地西泮

10mg(2-5mg/min)靜脈注射，后續(xù)4mg/h靜脈泵注，或丙戊酸

15-45mg/kg（＜6mg．kg-1．min-1)靜脈推注，后續(xù)1-2mg．kg-1．h-1

靜脈泵注，或苯巴比妥15-20mg/kg(50-100mg/min)靜脈注射，或左乙拉西坦1000-3000mg靜脈注射。靜脈通路無法建立時，可予咪達唑侖10mg肌肉注射。（B級推薦）惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科終止CSE的治療初始治療：惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科勞拉西泮的特點靜脈注射很容易透過血腦屏障，作用迅速，2~3min內(nèi)生效。作用時間比地西泮長，可維持12~48h?？拱B譜廣。國外常用作癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥。目前國內(nèi)無該藥?；葜菔兄行娜嗣襻t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科勞拉西泮的特點靜脈注射很容易透過血腦屏障，作用迅速，2~3m地西泮的特點長期以來一直是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。一般1~2min即可生效，80%患者都能在5min內(nèi)迅速止驚，作用可維持15~30min。靜脈給藥，常用量每次0.3~0.5mg/kg，最大劑量10mg/次。本藥分布半衰期短，很快再分布到脂肪組織，使腦濃度下降，可導致驚厥再次發(fā)作。必要時15~30min可重復上述劑量一次，24h內(nèi)可用2~4次。缺點是抑制呼吸，對已用過苯巴比妥的病人更應慎重。惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科地西泮的特點長期以來一直是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。一般1丙戊酸鈉的特點對70%~85%的SE有較好的控制效果。首次劑量15-45mg/kg靜脈推注，以后按1--2mg/kg/h速度靜脈滴注，總量20~30mg/kg。它具有廣譜、耐受性好的特點，無呼吸抑制及降壓的副作用?；葜菔兄行娜嗣襻t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科丙戊酸鈉的特點對70%~85%的SE有較好的控制效果?；葜菔薪K止CSE的治療首選藥物失敗，可后續(xù)其他AEDs。(D級推薦)CSE終止標準為臨床發(fā)作終止，腦電圖癇性放電消失，患者意識恢復。CSE終止后，即刻予以同種或同類肌肉注射或口服藥物過渡治療，如苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦、氯硝西泮等；注意口服藥物的替換需達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度（5-7個半衰期），在此期間，靜脈藥物至少持續(xù)24h，并根據(jù)替換藥物的血藥濃度監(jiān)測結果逐漸減量。（A級推薦）CSE治療期間推薦腦電圖監(jiān)測，以指導藥物治療。（A級推薦）惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科終止CSE的治療首選藥物失敗，可后續(xù)其他AEDs。(D終止RSE一旦初始治療失敗，31%-43%的患者將進入RSE，其中50%的患者可能成為super-RSE。此時，緊急處理除了即刻靜脈輸注麻醉藥物外，還須予以必要的生命支持與器官保護，以防驚厥時間過長導致不可逆的腦損傷和重要臟器功能損傷。推薦選擇咪達唑侖（0.2mg/kg靜脈注射，后續(xù)持續(xù)靜脈泵注0.05-0.40mg．kg-1．h-1），或丙泊酚(2-3mg/kg靜脈注射，可追加1-2mg/kg直至發(fā)作控制，后續(xù)持續(xù)靜脈泵注4-10mg．kg-1h-1）。（B級推薦）惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科終止RSE一旦初始治療失敗，31%-43%的患者將進入R終止RSE推薦的腦電圖監(jiān)測目標為腦電圖癇樣放電停止，并維持24-48h。（A級推薦）RSE終止后，即刻予以口服AEDs，如左乙拉西坦、卡馬西平（或奧卡西平）、丙戊酸等單藥或聯(lián)合藥物治療?？诜幬锏奶鎿Q需達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度（5-7個半衰期），靜脈用藥至少持續(xù)24-48h，方可依據(jù)替換藥物血藥濃度逐漸減少靜脈輸注麻醉藥物。（A級推薦）惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科終止RSE推薦的腦電圖監(jiān)測目標為腦電圖癇樣放電停止，并維持終止Super-RSEsuper-RSE因常用麻醉藥物不能終止抽搐發(fā)作而正處于積極探索與研究階段。推薦聯(lián)合多種治療方法控制super-RSE，如氯胺酮麻醉和吸入性藥物麻醉（請麻醉科協(xié)助）、輕度低溫、免疫調(diào)節(jié)、外科手術和生酮飲食等，但須權衡利弊。（C級推薦）聯(lián)合治療和手術患者須在神經(jīng)重癥監(jiān)護病房(neuro-intensivecareunit，NICU)嚴密監(jiān)護。（A級推薦）惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科終止Super-RSEsuper-RSE因常用麻醉藥物不能終生命支持與重要器官保護1．CSE患者在急診初始治療期間須加強監(jiān)測與治療；初始治療失敗后，須盡早收入NICU（A級推薦）。2．CSE患者初始治療后，需持續(xù)腦電圖監(jiān)測至少6h，以便發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)異常放電或NCSE；RSE患者麻醉劑治療時，需持續(xù)腦電圖監(jiān)測至少24-48h；SE和RSE患者在AEDs或麻醉劑減量過程中，仍需繼續(xù)監(jiān)測持續(xù)腦電圖；其目的在于及時調(diào)整治療方案（B級推薦）?；葜菔兄行娜嗣襻t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科生命支持與重要器官保護1．CSE患者在急診初始治療期間須加強生命支持與重要器官保護

3．加強其他腦保護措施，特別是腦水腫的監(jiān)測與降顱壓藥物合理應用（A級推薦）。4．CSE患者需行呼吸功能監(jiān)測，如呼吸運動（頻率、幅度和節(jié)律）、呼氣末二氧化碳分壓（氣管插管患者）、脈搏氧飽和度和動脈血氣等，必要時氣管插管和（或）機械通氣；加強肺炎的預防與治療（A級推薦）。

5．CSE患者需行循環(huán)功能監(jiān)測，特別是血壓的監(jiān)測，必要時給予血管活性藥物支持治療（A級推薦）?；葜菔兄行娜嗣襻t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科生命支持與重要器官保護3．加強其他腦保護措施，特別是腦水腫生命支持與重要器官保護6．CSE患者需行肝功能監(jiān)測，必要時予以降血氨和降轉(zhuǎn)氨酶藥物治療（B級推薦）。7．CSE患者需進行胃腸功能，特別是胃腸動力功能的監(jiān)測，必要時予以鼻腸管喂養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持（B級推薦）。

8．CSE患者需進行骨髓功能監(jiān)測，必要時減藥或換藥（B級推薦）?；葜菔兄行娜嗣襻t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科生命支持與重要器官保護6．CSE患者需行肝功能監(jiān)測，必要時予生命支持與重要器官保護9．CSE患者需進行內(nèi)環(huán)境監(jiān)測，維持水、電解質(zhì)平衡（D級推薦）。

10.CSE患者需進行核心（膀胱或直腸）體溫監(jiān)測，以指導體表降溫或血管內(nèi)降溫實施（D級推薦）。

11．有條件情況下，可以對CSE患者進行AEDs血藥濃度監(jiān)測，以指導合理用藥（D級推薦）?；葜菔兄行娜嗣襻t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科生命支持與重要器官保護9．CSE患者需進行內(nèi)環(huán)境監(jiān)測，維持水驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)終止流程惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)終止流程惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)終止流程第1步SE的初始處理（0~30min）鼻導管或面罩吸氧生命征監(jiān)測靜脈通道建立血糖、血常規(guī)、血生化、動脈血氣分析監(jiān)測血、尿藥物或毒物篩查氣管插管或機械通氣準備知情同意書簽署，告知終止SE藥物不良反應風險第2步SE的初始治療（0~30min）地西泮10mg靜脈推注（2~5min），可間隔10min重復一次或咪達唑侖10mg肌肉注射（靜脈通道無法建立時）腦電圖監(jiān)測開始惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)終止流程第1步鼻導管或面罩吸氧第2步地西驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)終止流程第3步SE的初始處理30~90min地西泮10mg靜脈推注（2~5min），后續(xù)4mg/h靜脈泵注維持或丙戊酸鈉15~45mg/kg靜脈推注（3~10min），后續(xù)1~2mg.kg-1.h-1靜脈泵注維持或苯巴比妥15~20mg/kg靜脈推注（2~5min）第4步RSE的緊急處理進入神經(jīng)重癥監(jiān)護病房氣管插管、機械通氣保護重要器官系統(tǒng)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腦電圖監(jiān)測惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)終止流程第3步地西泮10mg靜脈推注（2驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)終止流程第5步RSE的麻醉劑治療>90min咪達唑侖0.2mg/kg靜脈推注，后續(xù)0.06~0.40mg.kg-1.h-1

靜脈泵注維持或丙泊酚2~3mg/kg靜脈推注，追加負荷量1~2mg/kg直至發(fā)作終止，后續(xù)4~10mgkg-1.h-1靜脈泵注，維持腦電圖癇樣放電消失后繼續(xù)維持藥物24~48h第6步Super-RSE的治療麻醉藥物或AEDs聯(lián)合其他治療：氯胺酮麻醉劑、吸入性麻醉劑、免疫調(diào)節(jié)劑、低溫、外科手術、生酮飲食等腦電圖監(jiān)測惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)終止流程第5步咪達唑侖0.2mg/kg靜驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)終止流程第7步SE的藥物過渡發(fā)作終止24~48小時后向常規(guī)治療過渡首選同種AEDs靜脈注射劑向肌肉注射劑或口服劑過渡備選其他AEDs：左乙拉西坦、拉莫三嗪、加巴噴丁等口服劑