缺血性卒中的病因分型、臨床評估及治療要點課件

缺血性卒中的病因分型、臨床評估及治療要點董可輝首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院天壇腦血管病中心缺血性卒中的病因分型、臨床評估及治療要點董可輝1TOASTLAACSSAOEUE缺血性卒中病因TOASTLAACSSAOEUE缺血性卒中病因2不同病因的卒中復發(fā)死亡風險Stroke2001；32：2735-2740不同病因的卒中復發(fā)死亡風險Stroke2001；32：273卒中長期復發(fā)可預測因素血管風險因素老齡、高血壓、糖尿病或抽煙可能存在的腦微出血癥狀性血管疾病病史卒中、心?；蛲庵軇用}疾病心源性房顫或由心臟或大血管來源的栓塞導致缺血性卒中LancetNeurol.2014;13(2):178-94.

卒中長期復發(fā)可預測因素血管風險可能存在的腦微出血癥狀性血管疾4TOASTLAACSPADOEUELAA主動脈弓顱內外顱內外載體動脈堵塞穿支動脈到動脈栓塞低灌注多種機制CISS缺血性卒中病因及發(fā)病機制TOASTLAACSPADOEUELAA主動脈弓顱內外顱內外5基于病因和發(fā)病機制的干預病因和發(fā)病機制抗栓治療他汀降壓其他大動脈粥樣硬化血栓形成性載血動脈斑塊堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林立即啟用他汀高強度他汀降壓達標首選CCB動脈到動脈栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟用他汀高強度他汀降壓達標首選CCB低灌注／栓子清除障礙阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟用他汀高強度他汀謹慎降壓或停止降壓首選CCB擴容支架心源性卒中華法林依據(jù)病因啟動不同強度他汀治療如果是冠心病所致：高強度他汀降壓達標首選ARB如果是冠心病所致，則他汀按冠心病相應選擇用藥小血管病阿司匹林／氯吡格雷當LDL≥2.6mmol啟用他汀標準他汀降壓達標首選ACEI/ARB基于病因和發(fā)病機制的干預病因和發(fā)病機制抗栓治療他汀降壓其他大6缺血性卒中病因/發(fā)病機制的判定病因/發(fā)病機制腦結構影像學顱內外動脈評估心臟和主動脈弓全身動脈評估危險因素評估缺血性卒中病因/發(fā)病機制的判定病因/發(fā)病機制腦結構影像學顱內7腦結構影像學---腦血管分布區(qū)腦結構影像學---腦血管分布區(qū)8腦結構影像學

---推測發(fā)病機制腦結構影像學

---推測發(fā)病機制9腦栓塞腦栓塞10腦微出血CCA高血壓腦微出血CCA高血壓11ICH前規(guī)律使用抗栓藥物

---90天死亡風險增加N=208例,初發(fā)性ICH患者阿司匹林平均用量:250mg/d

90天死亡率達32.7%非藥物治療組:阿司匹林組:華法林組=21.7%:43.2%:73.1%ICH前規(guī)律使用抗栓藥物與血腫擴大相關，是死亡的獨立預測因子Stroke,2006,37(1):129-133.ICH前規(guī)律使用抗栓藥物

12顱內外動脈檢查

---管腔：狹窄程度顱內外動脈檢查

13關注管壁---評估易損斑塊2012：Meta分析頸動脈內膜厚度與心血管事件發(fā)生風險預測結論：頸總動脈內膜厚度與心血管長期風險無關

2011易損斑塊的評估結論：斑塊性質才可充分評估易損斑塊2011：PROSPECT研究評估易損斑塊的自然進程結論：發(fā)生事件的病變血管均為薄纖維帽的易損斑塊第一個前瞻性評價易損斑塊進展的多中心臨床研究入選了美國和歐洲的40個中心700ACS患者PCI后均接受優(yōu)化藥物治療并隨訪3年發(fā)生事件者再次行QCA和IVUS分析和評價4年內連續(xù)納入181例患者彩超、MRA評估頸動脈粥樣硬化斑塊性質、狹窄率14項隊列，45828例受試者，中位隨訪期11年加入總CIMT測量指標構建新的模型對首發(fā)心肌梗塞或卒中10年絕對風險值進行預測結果：Framingham風險評分系統(tǒng)添加總CIMT測量后，雖然對首發(fā)心肌梗塞或卒中的10年風險預測價值有小的改善，但不具有臨床意義關注管壁---評估易損斑塊2012：Meta分析20112014直接證據(jù)頸動脈超聲CTAMRAHR-MRIDSAIVUSOCT分子影像間接證據(jù)易損斑塊的血液學分子標志Hs-CRPoxLDL,IL-6,PAPP-A,脂蛋白相關的磷脂酶A2MMPs,CD40/CD40L等間接證據(jù)腦結構影像（梗死部位）DWIFlair/T2間接證據(jù)腦血流微栓子信號TCD-MES識別易損斑塊的方法直接證據(jù)頸動脈超聲間接證據(jù)易損斑塊的血液學分子標志間接證據(jù)腦15顱內外動脈檢查

---管壁：易損斑塊頸部血管B超等回聲斑塊混合回聲斑塊顱內外動脈檢查

16顱內外動脈檢查

---管壁：易損斑塊MRI和18F-FDGPET融合技術CTAHR-MRIDSA顱內外動脈檢查

---管壁：易損17HR-MRIHR-MRI18顱內外動脈檢查

---管壁：易損斑塊hsCRP＞3g/LMES顱內外動脈檢查

19心臟/主動脈弓檢查左心房附壁血栓卵圓孔未閉EKGHOLTERTTETEETCD發(fā)泡試驗CTA/HR-MRI心臟/主動脈弓檢查左心房附壁血栓卵圓孔未閉EKG20頸動脈超聲檢查IMT和斑塊MRI檢查主動脈和頸動脈斑塊CT進行冠脈鈣化評分踝臂指數(shù)超聲檢測肱動脈血管反應性多血管床評估頸動脈超聲檢查IMT和斑塊MRI檢查主動脈和頸動脈斑塊CT進21卒中常見危險因素篩查

INTERSTROKEO'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.人群歸因風險比(%)危險因素2010年《柳葉刀》發(fā)表的INTERSTROKE研究顯示：10個高危因素可解釋90%的卒中風險高血壓“人群歸因風險比”高達34.6%,為卒中首要危險因素卒中常見危險因素篩查

22心電監(jiān)測可能檢測出隱匿性NVAF臨床醫(yī)生可通過不同檢測方法明確隱源性卒中患者是否存在隱匿性NVAF（C級）;并為NVAF-卒中/TIA史患者提供抗凝治療（B級）Neurology?2014;82:716–724心電監(jiān)測可能檢測出隱匿性NVAF臨床醫(yī)生可通過不同檢測方法明23三個病因分型TOASTA-S-C-OCISS2023/9/16三個病因分型TOAST2023/8/824TOASTLAACSSAOEUE卒中病因關注：臨床特點、影像學、輔助檢查1993：經(jīng)典TOAST2001：英國南倫敦改良-TOAST2005：美國SSS-TOAST2007：韓國改良-TOAST狹窄率≥50％梗死灶＜1.5CMTOASTLAACSSAOEUE卒中病因關注：臨床特點、影像25大動脈粥樣硬化主動脈及心源性小動脈閉塞其它病因病因不明可能肯定很可能可能肯定很可能無確定病因難分類病因可能肯定很可能可能很可能CCS肯定狹窄率≥50％或＜50％有易損斑塊梗死灶＜2CM大動脈粥樣硬化主動脈及心源性小動脈閉塞其它病因病因不明可能肯26CCS心源性栓塞危險因素的定義左心房/左心耳附壁血栓二尖瓣環(huán)鈣化持久性心房顫動房間隔動脈瘤陳發(fā)性房顫卵圓孔未閉病態(tài)竇房結綜合征卵圓孔未閉合并房間隔動脈瘤房撲左室非血栓性動脈瘤近期心肌梗死（一個月內）無二尖瓣狹窄或房顫的孤立性左房湍流風濕性二尖瓣或主動脈瓣病變心臟機械瓣和生物瓣膜置換射血分數(shù)<28%的慢性心肌梗塞射血分數(shù)<30%的癥狀性充血性心衰擴張型心肌病非細菌性血栓性心內膜炎感染性心內膜炎左房粘液瘤心臟瓣膜贅生物主動脈弓粥樣硬化易損斑塊證據(jù)1.腦栓塞分成高危與低危證據(jù)兩類，以文獻報導每年2%卒中發(fā)生率作為分野2.

CCS主要設計使用于初次腦梗塞3.所有低危險類別的心臟與主動脈弓病因若是用于復發(fā)性卒中的病因，將升為高危險性證據(jù)(排除其他病因)CCS心源性栓塞危險因素的定義左心房/左心耳附壁血栓二尖瓣27A-S-C-O分型2009年，來自法國、美國等專家出版了一個全新的分型方式，被稱為ASCO分型動脈粥樣硬化血栓形成(atherothrombosis)小血管病(smallvesseldisease)心源性(cardiaccauses)其他原因(otheruncommoncauses)每一種分型都分成5級，所以可能有625種組合A-S-C-O分型2009年，來自法國、美國等專家出版了一個28各分型分成五級，檢查的證據(jù)等級分成三級Grade1：此次卒中的確定病因Grade2：因果關系不確定Grade3：與此次卒中無關的病因，但疾病存在Grade0：無此病因存在Grade9：未做此病因的檢查根據(jù)檢查工具不同，證據(jù)等級分成三級A：金標準檢查工具或診斷標準確診B：非直接證據(jù)或非金標準檢查工具診斷C：在沒有金標準檢查工具或診斷標準的情形各分型分成五級，檢查的證據(jù)等級分成三級Grade1：此次卒29某一卒中患者ASCO分型證據(jù)等級亞型分型A

主動脈弓斑塊可移動的血栓1

TEEA1S白質疏松+微出血3MRIS3C慢性心房顫動1ECG、TEEC1O血小板700,000/mm33>450,000/mm3和<800,000/mm3O3ASCO卒中亞型A1-S3-C1-O3某一卒中患者ASCO分型證據(jù)等級亞型分型A主動脈弓斑塊可移30中國缺血性卒中亞型

ChineseIschemicStrokeSubclassification大動脈粥樣硬化LAA心源性CS穿支動脈疾病PAD其他病因OE

病因不明UE動脈到動脈栓塞載體動脈(斑塊或血栓)堵塞穿支低灌注/栓子清除下降多種機制主動脈弓顱內外大動脈小動脈閉塞SAO管腔/管壁中國缺血性卒中亞型

ChineseIschemicSt31不同病因分型TOASTLAACSSAOEUE大動脈粥樣硬化LAA心源性CS穿支動脈疾病PAD其他病因OE

病因不明UE小動脈閉塞SAO主動脈弓顱內外大動脈CISS主動脈弓和心源性不同病因分型TOASTLAACSSAOEUE大動脈粥樣硬化心32缺血性卒中的病因主動脈弓粥樣硬化急性多發(fā)梗死病灶，特別是累及雙側前循環(huán)和/或前后循環(huán)同時受累沒有與之相對應的顱內或顱外大動脈粥樣硬化性病變（易損斑塊或狹窄≥50%）的證據(jù)沒有心源性卒中（CS）潛在病因的證據(jù)沒有可以引起急性多發(fā)梗死灶的其他病因如血管炎、凝血異常以及腫瘤性栓塞的證據(jù)存在潛在病因的主動脈弓動脈粥樣硬化證據(jù)（經(jīng)HR-MR和/或經(jīng)食道超聲證實的主動脈弓斑塊≥4mm和/或表面有血栓）主動脈弓斑塊從病理上應屬于大動脈粥樣硬化，但因其發(fā)生的梗死灶的類型與心源性栓塞相似，以往將其歸類到心源性栓塞大動脈粥樣硬化性缺血性卒中的病因主動脈弓粥樣硬化主動脈弓斑塊從病理上應屬于33腦栓塞

大動脈粥樣硬化－主動脈弓漂浮血栓腦栓塞

大動脈粥樣硬化－主動脈弓漂浮血栓34與卒中有確定病因因果關系不確定與此次卒中無關的病因與卒中有確定病因因果關系不確定與此次卒中無關的病因35缺血性卒中的病因分型、臨床評估及治療要點課件362023/9/16如何提高主動脈弓病變檢出率？JNeurolNeurosurgPsychiatry2010;81:1306e1311TEECTAHR-MRI2023/8/8如何提高主動脈弓病變檢出率？JNeurol372023/9/16CE-CTA84歲老年男性，主動脈弓多層螺旋CT(矢狀位重建)

箭頭所指為5mm厚主動脈弓處動脈粥樣硬化斑塊，伴有鈣化以及低密度成分2023/8/8CE-CTA84歲老年男性，主動脈弓多層螺旋382023/9/16MRI2023/8/8MRI392023/9/16TEE與多層螺旋CT（MSCT）從急性缺血性卒中前瞻性研究的150例患者中選擇30例病因不明的患者TEE共檢測出8位患者(29.6%)存在主動脈弓斑塊，而多層螺旋CT共檢測出12位患者(40%)存在主動脈弓斑塊在檢測主動脈弓斑塊的大小和性質方面，多層螺旋CT比TEE更敏感

JournalofVascularandInterventionalNeurology2011;4(1):5-9TEE：多層螺旋CT（MSCT）：HR-MR？2023/8/8TEE與多層螺旋CT（MSCT）從急性缺血性402023/9/16主動脈弓斑塊與腦卒中復發(fā)和死亡風險516例缺血性卒中患運用TEE評估斑塊厚度及形態(tài)：斑塊潰瘍：血管腔面存在不連續(xù)壓痕的斑塊，其基底寬度和最大深度≥2毫米復雜性斑塊：存在潰瘍和/或可移動的斑塊終點事件為2年隨訪時間內發(fā)生復發(fā)性卒中以及死亡事件Circulation.2009;119:2376-23822023/8/8主動脈弓斑塊與腦卒中復發(fā)和死亡風險516例41主動脈弓斑塊與腦卒中復發(fā)和死亡風險Circulation.2009;119:2376-2382主動脈弓斑塊與腦卒中復發(fā)和死亡風險Circulation.42動脈血栓形成高流速、高度依賴血小板動脈

TMPGI2預防和治療動脈系統(tǒng)血栓抗血小板+抗凝治療動脈血栓形成高流速、高度依賴血小板動TMPGI243靜脈血栓形成

低流速對血小板依賴程度很低靜脈

TMPGI2預防和治療靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療為主2023/9/16心腔內血栓形成對血小板依賴介入動靜脈之間抗凝治療優(yōu)于抗血小板治療靜脈血栓形成

低流速對血小板依賴程度很低靜脈TMP44ARCH研究：主動脈弓并發(fā)卒中臨床風險2013.ESC.AbstractE-book./ebook2013/22ESC_London_2013/pubData/source/ESC%20London%202013.pdfARCH研究：主動脈弓并發(fā)卒中臨床風險2013.ESC.A45ARCH：研究設計入組標準：近期（6個月內）發(fā)生非致殘性腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及周圍栓塞性事件合并主動脈弓斑塊者（≥4mm）隨機雙抗組（氯吡格雷75mg/d聯(lián)合阿司匹林75mg/d）n=171主要終點：

腦梗死、心肌梗死、血管性死亡及顱內出血的復合血管性事件次要終點：腦梗死復發(fā)血管性死亡事件全因死亡華法林組（INR：2-3）n=174N=345隨訪39.3±22.7月2013.ESC.AbstractE-book./ebook2013/22ESC_London_2013/pubData/source/ESC%20London%202013.pdfARCH：研究設計隨機雙抗組華法林組N=345隨訪39.346ARCH研究主要終點復合血管性事件發(fā)生率P=0.2Stroke.2014;45:1248-1257ARCH研究主要終點復合血管性事件發(fā)生率P=0.2Strok47ARCH研究次要終點血管性死亡事件發(fā)生率Stroke.2014;45:1248-1257P=0.013ARCH研究次要終點血管性死亡事件發(fā)生率Stroke.2048ARCH研究安全性終點

雙抗組較華法林組略優(yōu)，但無統(tǒng)計學差異雙抗組華法林組P值總死亡率4.7%8.4%0.3大出血2.3%3.4%0.2顱內出血2例（非致死性）1例（致死性）—

作者在原文結果分析中指出：“對于主動脈弓源性的缺血性卒中/TIA患者，鑒于華法林組血管性死亡顯著增高以及INR調整劑量的復雜性，推薦抗血小板治療。因為長期阿司匹林+氯吡格雷應用會有更多的顱內出血的信號，建議先給予短期雙抗治療（比如3個月），之后氯吡格雷單藥長期抗血小板治療”Stroke.2014;45:1248-1257ARCH研究安全性終點

雙抗組較華法林組略優(yōu)，但無統(tǒng)計學差異49缺血性卒中的病因顱內外大動脈粥樣硬化無論何種類型梗死灶（除外了穿支動脈區(qū)孤立梗死灶），有相應顱內或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%）對于穿支動脈區(qū)孤立梗死灶類型，以下情形也歸到此類：其載體動脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA）需排除心源性卒中排除其他可能的病因大動脈粥樣硬化性缺血性卒中的病因大動脈粥樣硬化性50缺血性卒中的病因心源性卒中急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內的梗死灶（大面積梗死）無相應顱內外大動脈粥樣硬化證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有心源性卒中證據(jù)如果排除了主動脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性缺血性卒中的病因心源性卒中51STAF評分Stroke.2009Aug;40(8):2866-8STAF>=5identifiedpatientswithAFwithasensitivityof89%andaspecificityof88%STAF評分Stroke.2009Aug;40(8):252PFO和通過PFO的深靜脈血栓

導致了4.5%-5%卒中發(fā)生

PFO和通過PFO的深靜脈血栓

導致了4.5%-5%卒中發(fā)生53卵園孔未閉的篩查TCD卵園孔未閉的篩查TCD54PFO診斷方法比較2014國際卒中大會（ISC）反常栓塞診斷標準：無左心、動脈源的全身性和/或腦栓塞心臟存在右向左分流和/或其它異常通道有持續(xù)性肺動脈高壓或短暫性右心系統(tǒng)壓力升高有深靜脈血栓形成和/或肺動脈栓塞；反常栓子的主要來源是深靜脈，深靜脈血栓通常位于髂靜脈或下肢深靜脈，但也可能檢測不出栓子來源PFO診斷方法比較2014國際卒中大會（ISC）反常栓塞診斷55缺血性卒中的病因穿支動脈疾病與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動脈區(qū)的急性孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小載體動脈無粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA）排除了其他病因同側近端顱內或顱外動脈有易損斑塊或>50%的狹窄，孤立穿支動脈急性梗死灶歸類到不明原因（多病因）有心源性栓塞證據(jù)的孤立穿支動脈區(qū)梗死灶歸類到不明原因（多病因）缺血性卒中的病因穿支動脈疾病56缺血性卒中的病因其他病因存在其他特殊疾病的證據(jù)，這些疾病與本次卒中相關，且可通過血液學檢查、腦脊液檢查及血管影像學檢查證實動脈夾層特殊感染動脈炎抗磷脂抗體綜合癥毒品相關血液病排除了大動脈粥樣硬化或心源性卒中的可能性缺血性卒中的病因其他病因57缺血性卒中的病因病因不確定多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強，除非再做更深入的檢查檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因缺血性卒中的病因病因不確定58動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機制動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機制59動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機制同時符合以下兩條急性梗死灶僅限于某穿支動脈供血區(qū)有該穿支動脈發(fā)出部位父動脈粥樣硬化證據(jù)動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機制同時符合以下兩條60動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機制多發(fā)皮層或流域性梗死灶單發(fā)皮層或流域性梗死灶，在與病灶相對應的責任動脈側腦血流中有動脈到動脈栓塞的直接證據(jù)（TCD-MES）動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機制多發(fā)皮層或流域性梗死灶61動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機制皮層分水嶺和／或內分水嶺區(qū)梗死灶相應大動脈重度狹窄（>70%）的血管影像學證據(jù)有相應區(qū)域血流灌注下降的證據(jù)（CTP)動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機制皮層分水嶺和／或內分水嶺區(qū)梗62動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機制動脈粥樣硬化穿支閉塞型+低灌注／栓子清除下降型動脈粥樣硬化穿支閉塞型+動脈到動脈栓塞型低灌注／栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型動脈粥樣硬化穿支閉塞型+低灌注／栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機制動脈粥樣硬化穿支閉塞型+低灌63混合型：A-A栓塞+栓子清除下降混合型：A-A栓塞+栓子清除下降64混合型：動脈粥樣硬化穿支動脈閉塞+A-A栓塞+低灌注／栓子清除下降型混合型：動脈粥樣硬化穿支動脈閉塞+A-A栓塞+低灌注／栓子清65病例XXX，男，62急性動態(tài)起病，迅速達峰言語不利、右肢無力5天疾病危險因素：高血壓病10年，規(guī)律服藥未監(jiān)測血壓否認糖尿病、脂代謝異常史