醫(yī)學(xué)課件-循證醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)

Evidence-basedMedicine,EBM北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科何權(quán)瀛循證醫(yī)學(xué)

Evidence-basedMedicin1EBM的定義遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生對(duì)患者的診治應(yīng)該有充分的科學(xué)依據(jù)，任何決策都應(yīng)建立在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)之上不斷根據(jù)患者的具體問(wèn)題去檢索和掌握當(dāng)前最佳的研究證據(jù)，將最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)，最經(jīng)濟(jì)、最有效、安全和經(jīng)濟(jì)的治療措施施用于患者EBM的定義遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)2EBM的背景自然科學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和臨床研究方法的迅速發(fā)展，臨床證據(jù)越來(lái)越多醫(yī)療衛(wèi)生改革和當(dāng)今社會(huì)給醫(yī)學(xué)界帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)臨床醫(yī)學(xué)需要科學(xué)化，必須將最新、最好的研究結(jié)果用于臨床，指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐以循證為基礎(chǔ)的臨床決策是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)EBM的背景自然科學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和臨床研究方法的迅速發(fā)展，臨床3循證的涵義求證

為解決臨床工作中面臨的各種問(wèn)題必須進(jìn)行臨床科學(xué)研究或嚴(yán)格地評(píng)估文獻(xiàn)以獲得最佳證據(jù)用證

謹(jǐn)慎地、明智地、科學(xué)地按照科學(xué)證據(jù)進(jìn)行醫(yī)療決策，包括診斷決策、治療決策和預(yù)后決策，制訂各種疾病防治指南，衛(wèi)生行政部門進(jìn)行衛(wèi)生決策時(shí)也需要依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理和方法循證的涵義求證為解決臨床工作中面臨的各種問(wèn)題必須進(jìn)行臨床科4傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式和EBM的區(qū)別傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式和EBM的區(qū)別5

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式vs

EBM

EBM的證據(jù)

最佳證據(jù)：薈萃分析：收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后進(jìn)行的結(jié)果大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)所得的證據(jù)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的證據(jù)直覺局限性的臨床經(jīng)驗(yàn)專家意見根據(jù)病理生理學(xué)基礎(chǔ)理論進(jìn)行推測(cè)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式vsEBMEBM的證據(jù)6何謂EBM的最佳證據(jù)收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SystematicReview）或薈萃分析(Meta－analysis)得出的結(jié)果大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RandomizedControlTrial,RCT)所得的結(jié)果何謂EBM的最佳證據(jù)收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后進(jìn)行的系7何謂RCT隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）是將合格的研究對(duì)象采用不同的隨機(jī)分配方法，分別分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組，使非研究因素在試驗(yàn)組與對(duì)照組中達(dá)到均衡，其療效差異歸結(jié)于干預(yù)措施何謂RCT隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）是將合格的研究對(duì)象采用不同的8何謂系統(tǒng)評(píng)價(jià)/薈萃分析按照特定的某一病種和療法，全面收集當(dāng)今全世界所有可能收集到的質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行匯總，得出簡(jiǎn)明的綜合結(jié)論。收入的文獻(xiàn)應(yīng)具備統(tǒng)一的納入標(biāo)準(zhǔn)，使匯總的研究對(duì)象的基線水平平齊，薈萃之后就相當(dāng)于一個(gè)多中心研究。因此薈萃分析是一項(xiàng)二次文獻(xiàn)研究，它的優(yōu)點(diǎn)是把單一、小樣本研究的資料變成多中心、大樣本研究；把散在、零星、模糊、甚至有爭(zhēng)議的結(jié)論綜合統(tǒng)一為一個(gè)明確的結(jié)論（有效、無(wú)效、進(jìn)一步研究）何謂系統(tǒng)評(píng)價(jià)/薈萃分析按照特定的某一病種和療法，全面收集當(dāng)9EBM中證據(jù)的強(qiáng)度第一級(jí)按照特定病種的特定療效收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）后作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或薈萃分析，是EBM的最佳證據(jù)第二級(jí)單個(gè)的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)第三級(jí)包括雖未使用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但設(shè)計(jì)很好的隊(duì)列研究，病例-對(duì)照研究或無(wú)對(duì)照的系列病例觀察，其可靠性較上述2種降低。第四級(jí)專家意見，由于受個(gè)人經(jīng)驗(yàn)受限，相對(duì)可靠性最低。EBM中證據(jù)的強(qiáng)度第一級(jí)按照特定病種的特定療效收集所有質(zhì)量10傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式vs

EBM傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的目標(biāo)即時(shí)、短期療效偏重于某一生理指標(biāo)的好轉(zhuǎn)或癥狀的短期緩解EBM關(guān)注的目標(biāo)遠(yuǎn)期療效總體療效預(yù)后指標(biāo)臨床重要事件總死亡率、有效壽命生活質(zhì)量投資-效益比傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式vsEBM傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的目標(biāo)EBM關(guān)注的目標(biāo)11循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為短期效果良好并不一定代表長(zhǎng)期預(yù)后的改善，暫時(shí)有效的措施不一定長(zhǎng)久有益，局部有效的治療措施不一定對(duì)全身有益，表面上似乎有益處的治療實(shí)際上并不一定真正有效。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為短期效果良好并不一定代表長(zhǎng)期預(yù)后的改善，暫時(shí)有效12硝苯地平降低血壓（短期、局部）治療急性心梗病死率增加（長(zhǎng)期、整體）β-R阻斷劑負(fù)性肌力、負(fù)性頻率（推論）長(zhǎng)期應(yīng)用可治療心力衰竭（證據(jù)）血管擴(kuò)張劑降低肺動(dòng)脈壓（局部）減少重要臟器的灌注（整體）

硝苯地平降低血壓（短期、局部）13傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式vs

EBM傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的范疇診斷治療

EBM的范疇涉及到臨床實(shí)踐的每一個(gè)環(huán)節(jié)診斷：診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性診斷措施的安全性診斷費(fèi)用的可接受性治療：治療措施的利與弊治療措施的投資效益比預(yù)防：如何減少危險(xiǎn)因素預(yù)后：疾病的發(fā)展及結(jié)局傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式vsEBM傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的范疇14傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式和EBM的聯(lián)系傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式和EBM的聯(lián)系15循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式雖有不同，但并不意味著我們要全盤否定過(guò)去的工作循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為，扎實(shí)的理論知識(shí)、敏捷的臨床思路、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、熟練的相關(guān)技能是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，絕對(duì)不能忽視循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式雖有不同，但并不意味著我們要全盤否定過(guò)16傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)雖然也在“循證”，但是這個(gè)“證”具有相當(dāng)?shù)目臻g、時(shí)間局限性，缺少更長(zhǎng)遠(yuǎn)的評(píng)價(jià)。當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究關(guān)注的目標(biāo)更高、更遠(yuǎn)，要求醫(yī)生想的更周到、更細(xì)致?；颊叩纳钯|(zhì)量、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素在評(píng)價(jià)中已被置于重要地位?；颊卟粌H要存活，還要活的質(zhì)量更高傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)雖然也在“循證”，但是這個(gè)“證”具有相當(dāng)?shù)目臻g、時(shí)17EBM的核心臨床實(shí)踐的每個(gè)環(huán)節(jié)必須嚴(yán)格依據(jù)科學(xué)證據(jù)。這種證據(jù)具備高度的科學(xué)性、真實(shí)性和可重復(fù)性。隨著臨床研究的發(fā)展，原有證據(jù)必須不斷接受重新評(píng)價(jià)EBM的核心臨床實(shí)踐的每個(gè)環(huán)節(jié)必須嚴(yán)格依據(jù)科學(xué)18循證決策對(duì)臨床醫(yī)生的要求掌握臨床流行病學(xué)和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，獨(dú)立驗(yàn)證臨床研究結(jié)論的可靠性了解患者的要求和意愿，經(jīng)濟(jì)狀況和文化程度廣泛涉獵當(dāng)代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，嚴(yán)格評(píng)估文獻(xiàn)的真實(shí)性，提煉真實(shí)證據(jù)國(guó)家和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療政策法規(guī)、社會(huì)準(zhǔn)則和醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷范圍循證決策對(duì)臨床醫(yī)生的要求掌握臨床流行病學(xué)和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，獨(dú)19循證決策的步驟循證決策的步驟20提出臨床實(shí)踐中需要解決的問(wèn)題尋求可以回答上述問(wèn)題的最佳證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、可行性、適用性整合臨床專業(yè)知識(shí)與患者的期望，作出決策評(píng)估實(shí)施情況，便于改進(jìn)提出臨床實(shí)踐中需要解決的問(wèn)題21尋求可以回答上述問(wèn)題的最佳證據(jù)？弄清楚所提出的問(wèn)題屬于哪類臨床研究（病因、診斷、治療、預(yù)后）

確定檢索資源（圖書館、上網(wǎng)、數(shù)據(jù)庫(kù)CD-ROM、教科書，等）

確定檢索策略

（實(shí)施文獻(xiàn)檢索）尋求可以回答上述問(wèn)題的最佳證據(jù)？弄清楚所提出的問(wèn)題屬于哪類臨22循證實(shí)踐舉例患者，男性，72歲，患支氣管哮喘20余年。長(zhǎng)期口服激素維持量為強(qiáng)的松15mg/日。每次哮喘急性發(fā)作需加大用量或改為靜脈應(yīng)用?；颊咭殉霈F(xiàn)激素副作用：類固醇糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松等。醫(yī)生面臨的問(wèn)題：有無(wú)其他辦法可減少激素用量同時(shí)有可控制哮喘穩(wěn)定？專家意見：加用氨甲喋呤？循證實(shí)踐舉例患者，男性，72歲，患支氣管哮喘20余年。長(zhǎng)期口23問(wèn)題：激素依賴性哮喘，應(yīng)用氨甲喋呤能否減少口服激素用量檢索資源：MEDLINECD-ROM實(shí)施檢索：

關(guān)鍵詞：methotrexateandasthma問(wèn)題：激素依賴性哮喘，應(yīng)用氨甲喋呤能否減少口服激素用量24檢索結(jié)果氨甲喋呤雖然可以減少哮喘患者口服激素用量，但能替代的劑量較小，僅數(shù)毫克（2.9～4.1mg）。使用時(shí)間較長(zhǎng)，不足以抵消氨甲喋呤本身所帶來(lái)的副作用。臨床意義不大。結(jié)論：維持原治療方案檢索結(jié)果氨甲喋呤雖然可以減少哮喘患者口服激素用量，但能25病人臨床醫(yī)生最佳證據(jù)最佳診療效果循證科學(xué)決策生病就醫(yī)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐示意圖病人臨床醫(yī)生最佳證據(jù)最佳診療效果循證科學(xué)決策生病就醫(yī)循證醫(yī)學(xué)26循證決策的注意點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)大樣本群體研究，但是這只是為我們提供一個(gè)普遍性平均效應(yīng)，實(shí)際上畢竟還有少數(shù)個(gè)體可能不符合條件，不屬于這個(gè)大樣本，每個(gè)個(gè)體都可能與平均水平有差異，不能隨意將RCT研究結(jié)果無(wú)條件地應(yīng)用于任何個(gè)體患者，實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的過(guò)程中，不能孤立地看待循證醫(yī)學(xué)，應(yīng)將群體研究結(jié)果、結(jié)論和個(gè)體決策相互結(jié)合（共性－個(gè)性、普遍與特殊的關(guān)系）。實(shí)踐完成后還需要進(jìn)一步作出評(píng)估，通過(guò)這種不斷完善不斷評(píng)價(jià)方式使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論日臻完善循證決策的注意點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)大樣本群體研究，但是這只是為我們27循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)教育循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)教育28事例醫(yī)學(xué)生掌握新知識(shí)的情況與從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年限之間呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系臨床醫(yī)生能否正確選擇高血壓藥物，取決于從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年限，而不是根據(jù)患者的靶器官損害的嚴(yán)重程度進(jìn)行醫(yī)療決策事例醫(yī)學(xué)生掌握新知識(shí)的情況與從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年限之間呈顯29EBM對(duì)臨床前期醫(yī)學(xué)生的要求如何正確閱讀、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)如何快速、有效地查尋相關(guān)文獻(xiàn)EBM對(duì)臨床前期醫(yī)學(xué)生的要求如何正確閱讀、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)30Cochrane協(xié)作網(wǎng)——提供最佳證據(jù)的國(guó)際組織Cochrane協(xié)作網(wǎng)——提供最佳證據(jù)的國(guó)際組織31Cochrane協(xié)作網(wǎng)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的來(lái)源：以已故英國(guó)著名流行病學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)生ArchieCochrane的姓氏而命名1992年，世界上第一個(gè)Cochrane中心在英國(guó)成立1993年，成立國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)目前，世界上有13個(gè)中心，遍布6大洲、13個(gè)國(guó)家中國(guó)于1999年正式加入國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)中國(guó)循證中心地址：四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心Cochrane協(xié)作網(wǎng)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的來(lái)源：以已故英32Cochrane協(xié)作網(wǎng)與循證醫(yī)學(xué)臨床問(wèn)題臨床流行病學(xué)：高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)Cochran協(xié)作網(wǎng)：高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)科學(xué)性醫(yī)生循證決策政府科學(xué)決策Cochrane協(xié)作網(wǎng)與循證醫(yī)學(xué)臨床問(wèn)題臨床流行病學(xué)：高質(zhì)量33醫(yī)學(xué)ppt課件-循證醫(yī)學(xué)34實(shí)習(xí)請(qǐng)就以下三個(gè)問(wèn)題進(jìn)行循證決策支氣管哮喘緩解期激素使用的最佳療程嗜中性粒細(xì)胞在哮喘發(fā)病機(jī)制中的作用抗生素能否影響哮喘患者的氣道高反應(yīng)性實(shí)習(xí)請(qǐng)就以下三個(gè)問(wèn)題進(jìn)行循證決策35網(wǎng)上檢索全球哮喘防治創(chuàng)議網(wǎng)站：

哮喘網(wǎng)：