血透急性并發(fā)癥(講稿)

血液透析的急性并發(fā)癥

編輯ppt血透析過程中或血液透析結(jié)束時發(fā)生的與透析治療本身有關(guān)的并發(fā)癥。由于透析經(jīng)驗的增多和設(shè)備改進，某些致命性并發(fā)癥已經(jīng)明顯減少。但有些并發(fā)癥還是比較常見的，不容無視。作為透析工作者應(yīng)盡量減少這些并發(fā)癥，以便提高透析質(zhì)量。血液透析的急性并發(fā)癥編輯ppt與血液透析技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥與血液透析治療有關(guān)的并發(fā)癥編輯ppt與血液透析技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥一、透析液異常二、空氣栓塞三、高溫透析四、透析器破膜漏血五、凝血六、電源中斷七、水源中斷編輯ppt一、透析液異常

濃度：稀釋度異常,而無成分變化。

成分：透析液中不應(yīng)該有的成分或含有對人體有害的成分。

溫度異常：透析液溫度過高或過低編輯ppt透析液濃度異常原因：水處理系統(tǒng)或人工腎機透析液配比系統(tǒng)故障引起透析液濃度異常或各種成分比例異常，最嚴重的是低鈉血癥和高鉀血癥，其結(jié)果可引起患者心臟驟停、抽搐、昏迷而死亡。編輯ppt低鈉血癥病癥：低Na→血漿滲透壓下降〔低于120mOsm〕→急性溶血、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、血液變成葡萄酒顏色。處理：停止透析，檢查原因。確定為低鈉，更換透析液繼續(xù)透析，同時檢查溶血程度。編輯ppt高鈉血癥病癥：高Na→血漿滲透壓增高→細胞內(nèi)脫水、干渴、頭痛、惡心、嘔吐、痙孿、肺水腫、心衰。處理：檢查原因，降低Na濃度。編輯ppt高血鉀病癥：單針透析或再循環(huán)透析裝置易產(chǎn)生高血鉀，是心肌受抑制，引起心前區(qū)不適、心率減慢、血壓下降、四肢麻木、心電圖高尖T波、心率失常。處理：檢查透析液鉀濃度，繼續(xù)透析。編輯ppt高鈣、高鎂病癥：硬水綜合征?？砂l(fā)生于透析開始后1小時或整個透析過程中。有惡心、嘔吐、痙攣、全身灼燒感、血壓升高、頭痛、嗜睡。單純高鎂血癥少見。處理：停止透析，更換透析用水及透析液，繼續(xù)透析。編輯ppt透析液成分異常即透析液中不應(yīng)該有的成分或含有對人體有害的成分。比方鋁、銅等重金屬離子進入人體，可導(dǎo)致透析腦病和溶血等；自來水中存在的消毒劑〔如氯胺〕，可引起急性溶血。編輯ppt溫度異常透析液溫度一般調(diào)節(jié)到37—38℃為宜。編輯ppt溫度過高對病人的影響●病人血液溫度升高，引起血管舒張，影響病人血壓

●38.5-40℃可引起病人的不適和發(fā)燒，引發(fā)心動過速、過度換氣、惡心和嘔吐

●≥50℃可發(fā)生嚴重的溶血編輯ppt低溫對病人的影響●降低透析病人血液溫度，從而改善病人心功能和血管反響性●由于病人個體對溫度的耐受不同，低溫透析液可以引起一些病人發(fā)冷、寒戰(zhàn)、顫抖?！竦腕w溫的病人當(dāng)使用37℃透析液透析時，可引起血管舒張，使血壓下降編輯ppt

二、空氣栓塞

空氣進入體內(nèi)引起血管栓塞稱為空氣栓塞，常引起致命性危險，是嚴重的透析事故。編輯ppt原因：⑴忘記預(yù)沖透析器及回路；⑵管道連接不嚴；⑶動脈補液時液體輸完時未及時夾?。虎扔每諝饣匮僮魇д`。⑸冷的透析用水可能含有大量溶解的空氣，經(jīng)加溫后空氣會釋出而通過透析膜進入血液內(nèi)。進入的空氣量超過設(shè)備的脫氣能力，或由于脫氣設(shè)備失靈，那么可以發(fā)生空氣栓塞。編輯ppt病癥：急性呼吸困難、咳嗽、氣喘和發(fā)紺、昏迷死亡5ML空氣進入體內(nèi)即可引起死亡，但不是絕對的，還取決于空氣進入體內(nèi)的速度、到達部位及患者的體位。小量無病癥進入動脈栓塞腦血管和冠狀動脈致命進入上肢靜脈〔坐或頭高位〕腋、鎖骨下、頸靜脈頭靜脈系統(tǒng)左側(cè)臥位右心房和右心室影響心臟排血功能右側(cè)臥位肺毛細血管床急性肺動脈高壓局部達左心室和體循環(huán)系統(tǒng)動脈栓塞心律失常等。編輯ppt處理:夾住靜脈管道，頭低左側(cè)臥位，使空氣進入右心房的頂端而不進入肺動脈和肺，當(dāng)血液到達右心室時，不斷有少量空氣中氧溶解到血液中，不致產(chǎn)生栓塞病癥；進入的氣體量大而影響心臟排血時，可行右心室穿刺抽氣；此時禁忌心臟按摩，防止空氣進入肺血管床和左心室。吸氧(高壓氧倉)；激素減少腦水腫；肝素和低分子右旋糖苷改善微循環(huán)；治療困難，預(yù)后差，預(yù)防是關(guān)鍵。編輯ppt三、高溫透析原因：恒溫器失靈病癥：溫度47—50℃溶血可延遲幾小時到48小時發(fā)生，超過51℃可立刻發(fā)生嚴重的溶血，患者死于高血鉀。處理：體外循環(huán)中的血液不應(yīng)輸回給病人；高鉀應(yīng)更換透析機重新透析。編輯ppt四、透析器破膜漏血原因：壓力過大，透析器腐蝕。病癥：少量漏血，膜內(nèi)正壓，透析液不會進入血液內(nèi)；大量漏血，透析液返流入血引起病癥。處理：少量漏血可把血輸回病人體內(nèi)；大量漏血時，體外循環(huán)血不應(yīng)輸回體內(nèi)。編輯ppt五、凝血原因：高凝狀態(tài)靜脈回血不暢血流量缺乏低血壓病癥：病人無明顯病癥觀察處理：適當(dāng)增加肝素量影響透析時更換透析器編輯ppt體外凝血的判斷觀察濾器凝血狀態(tài)０級:無凝血或數(shù)條纖維凝血Ⅰ級:局部凝血或成束纖維凝血Ⅱ級:較嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血Ⅲ級:治療中壓力明顯升高,需更換濾器回憶性經(jīng)驗總結(jié)０級,Ⅰ級濾器-肝素用量適宜Ⅱ級,Ⅲ級濾器-肝素用量缺乏編輯ppt六、電源中斷

保存15—20分鐘電腦程序七、水源中斷

改旁路單超，找原因編輯ppt與血液透析治療有關(guān)的并發(fā)癥一、首次使用綜合癥〔FUS〕二、失衡綜合癥三、低血壓四、高血壓五、發(fā)熱六、出血七、溶血八、痙攣九、頭痛十、心律失常編輯ppt一、首次使用綜合癥〔FUS〕使用新的血液透析器時發(fā)生的一系列病癥稱為FUS。臨床上分為二型編輯ppt首次使用綜合癥〔FUS〕臨床分型

A型B型

發(fā)生率

發(fā)病

表現(xiàn)

程度病因消毒劑補體激活預(yù)沖鹽水處理

預(yù)防

5/10萬透析次3—5/100透析次透析開始20—30分鐘內(nèi)，透析頭一小時多在5分鐘內(nèi)呼吸困難、灼燒、搔癢發(fā)熱感、胸痛、背痛血管性水腫、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣。中度或嚴重通常較輕

有關(guān)不清不清不清可以減輕暫停透析，血液不回輸給病人，繼續(xù)透析，無特用腎上腺素、抗組胺藥、激素。殊處理復(fù)用時先預(yù)處理，透析器內(nèi)無適當(dāng)預(yù)處理凝血成分，用r射線消毒透析器，適當(dāng)沖洗。編輯ppt生物相容性〔biocompliancy〕●血液與使用的膜材料接觸有時可對機體引起反響，將這種反響作為評價材料平安性的指標，稱為生物相容性?！裆锵嗳菪杂赡げ牧系臏缇?、溶出物、血液與膜材料接觸后的反響等因素決定。編輯ppt滅菌法〔1〕環(huán)氧乙烷氣〔ethyleneoxidegasEOG〕滅菌由于EOG在材料上的殘留，引起嗜酸性細胞增多、高IgE血癥、哮喘發(fā)作、過敏等變態(tài)反響〔2〕高壓蒸汽滅菌平安性高，但對于不耐高熱的材料實施有困難(3)γ—射線滅菌法雖然已經(jīng)普及，但對高分子材料有變性和變形的可能性。有資料提示，作為血液回路材料氯乙烯增塑劑之一的鄰苯二甲酸酯〔DEHP〕也有溶出的危險。編輯ppt溶出物●以溶出物為原因的不良事件，81年曾集中發(fā)生過，表現(xiàn)為眼和前庭神經(jīng)異常的病癥。確定為從醋酸纖維素膜溶出的醋酸纖維素寡聚體以及該寡聚體與封裝材料的氨甲酸乙酯寡聚體的反響物?！褚酝肝瞿槠鹨虻氖鹿?，也見于使用保存10年以上的醋酸纖維素膜，甚至有死亡病例的報告。編輯ppt溶出物●使用以氯乙烯為材料的血液回路可溶出DEHP，或使用以聚砜、聚碳酸酯樹脂等為材料的透析器可溶出雙芬A〔BPA〕等。DEHP被疑心為一種致癌物質(zhì)，而BPA那么有雌激素樣作用可干擾內(nèi)分泌功能。長期反復(fù)暴露于DEHP或BPA的透析患者，其皮膚瘙癢癥與DEHP及其代謝產(chǎn)物有關(guān)。即使是使用同樣材料進行血液凈化治療，此等化學(xué)物質(zhì)對不同患者的病理生理影響不同，因而不能否認機體對此類物質(zhì)有修飾作用的可能性。編輯ppt溶出物●對于氯乙烯、聚砜、聚碳酸酯樹脂等材料，目前還沒有替代物；待于開發(fā)。但另一方面，有報告對此等物質(zhì)可用吸附方法去除，DEHP可由疏水性聚砜或三醋酸纖維素膜吸附除去，膜孔徑越大，吸附性能越高。對于干擾內(nèi)分泌的化學(xué)物質(zhì)，隨著對其作用的解明，在當(dāng)前主要是采取減輕其對機體影響的措施。編輯ppt血液與膜材料接觸后的反響1、血細胞系①紅細胞：溶血、變形等②白細胞系●嗜酸性細胞脫顆?！袷葔A性細胞血小板活化因子的產(chǎn)生●嗜中性細胞粘附分子、活性酶、過氧化脂質(zhì)、蛋白分解酶〔髓過氧化物酶、溶菌酶、彈性蛋白酶〕的釋放●單核巨噬細胞細胞因子〔IL-1、IL-2、TNF-a〕的產(chǎn)生③血小板：凝血、血栓形成、血小板源性因子〔TXA2、PF4等〕、血小板增殖因子的釋放等編輯ppt血液與膜材料接觸后的反響2、血漿系①補體系：血液與膜接觸，再生醋酸纖維素膜的游離OH基與補體C3b結(jié)合，再與B因子結(jié)合而開始C3途徑的活化。帶陽電荷并且疏水性強的透析膜，補體活化作用輕微。如將纖維素膜的游離OH基用三級胺置換并用維生素E做成涂層，可以改進膜的特性。研究提示，用補體活化作用強的纖維素膜與補體活化作用弱的聚丙烯晴膜〔PAN〕或聚甲基異丙烯酸酯膜〔PMMA〕，分別與急性腎功能不全小鼠的血液溫育后再回輸，比照觀察影響補體或白細胞活化的膜材料對預(yù)后的影響。提示PAN、PMMA膜補體活化作用輕微組，腎功能恢復(fù)時間縮短，死亡率下降。但也有相反意見，目前不能定論。編輯ppt血液與膜材料接觸后的反響②凝血系、纖溶系、激肽釋放酶-激肽系凝血系Ⅻ因子與膜接觸被活化，并以此為契機纖溶系、血管舒緩素-激肽系也被活化。Ⅻ因子的活化可被帶陰電荷強的材料如PAN膜〔AN69〕等，或使用硫酸葡聚糖等陰性吸附材料的血液凈化器而增強?；罨难苁婢徦?激肽系產(chǎn)生緩激肽，后者一旦產(chǎn)生，即被激肽酶Ⅱ迅速分解。該酶與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶〔ACE〕為同一個酶，當(dāng)使用ACE抑制劑時〔ACEI〕緩激肽的分解被抑制。使用對Ⅻ因子具有強活化作用的AN69膜或硫酸葡聚糖時，緩激肽產(chǎn)生亢進，如果同時使用ACEI，緩激肽蓄積可導(dǎo)致變態(tài)反響樣過敏性休克。這個反響可被對血管舒緩素-激肽系有抑制作用的抗凝劑甲磺酸奈莫司他所阻斷。編輯ppt二、失衡綜合癥發(fā)生率3.4-20%原因：“尿素逆效應(yīng)〞─腦水腫透后細胞內(nèi)酸中毒腦脊液呈酸性腦缺氧低血糖、低血鈉編輯ppt病癥：腦型：惡心、嘔吐、頭痛、煩躁，重者有抽搐、譫妄、昏迷、乃至死亡，多發(fā)生于透析后2-3小時。肺型：透析前患者無肺水腫，在透析結(jié)束后4—6小時出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，重者可死于急性左心衰，多發(fā)生在第1—2次透析后。編輯ppt處理：預(yù)防很關(guān)鍵。早期透析〔BUN〕80mg/L〕合理誘導(dǎo)透析〔低效、短時〕透析結(jié)束時可給于甘露醇、高張?zhí)恰⒏邚堚c等，一般在24小時內(nèi)病癥自行緩解，如不恢復(fù)可考慮有其他并發(fā)癥。編輯ppt三、低血壓發(fā)生率20-40%原因：有效血容量減少〔總量、速度〕血漿滲透壓下降醋酸鹽的毒性作用〔擴張末梢血管〕自主神經(jīng)功能紊亂〔壓力感受器反射弧缺陷〕生物相容性對血壓的影響病癥：惡心、嘔吐、出汗、心慌等，測血壓降低。編輯ppt緊急處理體位；即刻給予生理鹽水、高糖、高鈉；必要時升壓藥。

編輯ppt預(yù)防透析相關(guān)低血壓●降低每次的脫水速度，減少脫水總量限制體重增加幅度增加透析次數(shù)延長透析時間●高鈉透析或可調(diào)鈉透析●使用鈉曲線并使用與鈉曲線鏡像的超率曲線●防止透析中進食●使用受體興奮劑：鹽酸米多君●適當(dāng)補充膠體液編輯ppt四、高血壓原因：緊張鈉過高硬水綜合癥〔高Ca、高Mg〕一般發(fā)生在透析中、后期，逐漸升高。病癥：輕者無病癥，重者出現(xiàn)高血壓危象。處理：透析中高血壓很少自行緩解而且藥物效果差?？诜耐炊?、開搏通，重者可靜脈用藥。血壓控制不住，考慮終止透析。編輯ppt五、發(fā)熱原因：感染、熱源反響、高溫透析、不明原因。透析水處理系統(tǒng)細菌生長,產(chǎn)生內(nèi)毒素透析器和管路消毒不凈從理論上講,內(nèi)毒素不能通過透析膜，但復(fù)用后膜完整性破壞，內(nèi)毒素碎片進入體內(nèi)，引起致熱反響，多發(fā)生在透析后lh。編輯ppt病癥：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、痙攣、低血壓。處理：對癥治療抗過敏藥物：激素、抗組胺藥24小時病癥完全恢復(fù)高熱嚴重，病癥持續(xù)時間長，應(yīng)用抗菌素。編輯ppt六、出血原因：血小板功能低下體內(nèi)肝素化是直接誘因病癥：1、穿刺2、胃腸道出血常見3、硬膜下血腫4、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血腹透5、出血性心包炎處理：根據(jù)不同病因采取治療措施編輯ppt七、溶血原因：機械損傷低鈉〔濃度異常〕消毒劑殘留異型輸血高溫透析病癥：血液呈淡紅色，發(fā)冷、發(fā)熱、胸悶，急性貧血。處理：檢查原因嚴重者丟器管路中血液輸新鮮血液防止高血鉀編輯ppt八、痙攣

原因：組織缺氧繼發(fā)性紅細胞2，3DPG降低PH值變化低鈉低血容量病癥：不同部位肌肉痙攣性疼痛。下肢多發(fā)，透析中后期，持續(xù)約10分鐘。處理：減慢除水速度輸生理鹽水、高鈉、高糖，低鈣者補鈣提高透析液鈉濃度改變凈化方式編輯ppt九、頭痛

大多數(shù)原因不明，尋找病因，對癥處理。

編輯ppt十、心律失常原因：綜合因素高血壓、冠心病心衰、心包炎嚴重貧血電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、毒素等。編輯ppt