模擬診療規(guī)范

南京醫(yī)科大學(xué)模擬診療教學(xué)規(guī)范學(xué)范模擬診療是模擬臨床環(huán)境的一種教學(xué)與考核方法，采用典型且完整的病例作為臨床教學(xué)的對象學(xué)生以臨床醫(yī)生的身份對標(biāo)準(zhǔn)化?。⊿tandardizedPaiet,SP）扮演的患者進(jìn)行模擬的診療過程，完成病史采集、體格檢查（陽性體征由教師提示出做檢步診鑒和則等，教師參與全過程并進(jìn)行提問和啟發(fā)。其目的在于讓學(xué)生通過對個(gè)案病例的分析，構(gòu)建正確的診療思維框架，培養(yǎng)基本的診療技能。為規(guī)范模擬診療的模式和流程，提高臨床教學(xué)的效果和質(zhì)量，便于臨床技能的考核，特制定本規(guī)范。一、模擬診療前準(zhǔn)備1、教師（1）病例準(zhǔn)備：模擬診療前應(yīng)按照教學(xué)大綱的要求確定模擬診療的病例，選擇相關(guān)專業(yè)常見病、多發(fā)病中的典型病例（病史典型、癥狀與體征明顯、診斷明確。（2）教學(xué)/考核準(zhǔn)備：熟悉模擬診療病例的病情、相關(guān)癥狀及體征、鑒別診斷和診計(jì)劃準(zhǔn)備模擬療中能用的器注考應(yīng)評準(zhǔn)及注事行面解）2、學(xué)生（1）平時(shí)，學(xué)生應(yīng)注意在學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐中加強(qiáng)對疾病的認(rèn)識，鍛煉自身的臨床思維，積累臨床經(jīng)驗(yàn)。（2）在模擬診療前，學(xué)生應(yīng)按照實(shí)習(xí)大綱的要求，對各科所應(yīng)掌握的常見病、多發(fā)病進(jìn)行全面系統(tǒng)的復(fù)習(xí)，掌握疾病的誘因及病因、常見癥狀、發(fā)生及發(fā)展過程、典型的臨床體征及有針對性的輔助檢查，熟悉該病的診斷、鑒別診斷及治療原則等。（3）模診療，生應(yīng)備在擬診中能用的械如聽器、手電、、筆。3、SP老師SP老師應(yīng)對所要扮演的病例進(jìn)行全面深入的了解，掌握并考慮問診及體格檢查可能出現(xiàn)的內(nèi)容，盡量全真化地模擬病例。二、模擬診療過程1、病史采集-1-南京醫(yī)科大學(xué)模擬診療教學(xué)規(guī)范向SP老師打招呼并簡介紹自取得患知情同及配合后開始問診。病史采集中學(xué)生應(yīng)注意禮貌并關(guān)愛病人，時(shí)刻關(guān)注病人的一般情況；老師應(yīng)注意學(xué)生的問診思路是否正確，適當(dāng)時(shí)可進(jìn)行引導(dǎo)，但不可直接說出問診的內(nèi)容。病史采集的內(nèi)容包括：（1）一般項(xiàng)目：姓名、性別、實(shí)足年齡、婚姻狀況、籍貫、民族、職業(yè)、工作單位家庭住址病史陳述（注明可靠程度入院日期期：最診況）（2）主訴：詢問患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和（或）體征，也就是促使其就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。（3）現(xiàn)病史：①起病情況及患病時(shí)間起病時(shí)間緩急可能的病因和誘因前驅(qū)癥（必要時(shí)包括起病前的一些情況）。②主狀：癥體出位、時(shí)程度解的。③伴狀隨的及，鑒斷的性性癥或）加明。④病發(fā)演包病中癥變新出。⑤診過病曾處種（診期及，診用稱劑用手式效。⑥病中般況病來一況精、狀、、食量睡大便重化。⑦對件殺有實(shí)求不得或。（5）：內(nèi)容包括患者既往的健康狀況，過去曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染病和地方?。?，外傷手術(shù)、預(yù)防接種、食物藥物過敏、輸血史等，并按系統(tǒng)回顧（呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)共九個(gè)系統(tǒng)）有關(guān)疾病。（注：過敏的藥物及食物須用紅筆書寫。）（6）個(gè)人史：①社經(jīng)出、地和時(shí)尤注源和病流行，遷月。②業(yè)作：工、環(huán)對毒觸況間。③習(xí)慣和嗜好：飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量（具體到*支/天，*年、*兩/天*年），有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史。-2-南京醫(yī)科大學(xué)模擬診療教學(xué)規(guī)范④。⑤對患除解前懷生程產(chǎn)）還要喂、發(fā)。（7）月經(jīng)史和生育史：包括初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、經(jīng)血量和顏色、經(jīng)期癥狀、有無痛經(jīng)與白帶（多少及性狀）等、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)時(shí)間、絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：行）初齡）次月時(shí)間（絕經(jīng)年）妊娠與生育次數(shù)、人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱行）計(jì)劃生育情況等，生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流術(shù)—存活數(shù)。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。（8）姻包婚婚結(jié)齡偶情性活、夫妻系，（9）族：①父、、及的康病，應(yīng)是有者同樣疾死直屬注因齡。②有遺向患高壓心肥哮痛、病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常運(yùn)動(dòng)障礙及精神病等。對于重要的遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況，充分調(diào)查后畫出家系圖。③家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染病。2（體格檢查要求參照《體格檢查基本規(guī)范》）：學(xué)生根據(jù)患者。（1）。（2）學(xué)檢時(shí)注保患隱，作適、柔體人關(guān)。（3）SP老SP老師應(yīng)予以表現(xiàn)（如疼痛、氣喘等）。（4）對于不能在SP提。（5）教師應(yīng)注意觀察學(xué)生體格檢查的順序和手法，對于學(xué)生所做的檢查有疑問或想進(jìn)一步了解學(xué)生掌握情況可適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行提問或啟示，對于不正確的檢查順序和手法應(yīng)在教學(xué)過程中予以糾正。3、輔助檢查（1）據(jù)病體得性的性體考相檢疾及。（2）學(xué)的逐關(guān)材驗(yàn)、-3-南京醫(yī)科大學(xué)模擬診療教學(xué)規(guī)范X。4、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷（1）學(xué)生應(yīng)結(jié)合病史、體格檢查、輔助檢查等（歸納有意義的陽性結(jié)果和有鑒別診斷價(jià)值的陰性結(jié)果）綜合分析，給出初步診斷，并綜述上述幾項(xiàng)以說明診斷依據(jù)，教師可根據(jù)學(xué)生回答的相關(guān)情況給予提問或啟示以了解學(xué)生對該病例及該疾病的認(rèn)識。（2）師問鑒斷相病可生給需別診斷疾，應(yīng)需別的以別斷據(jù)師學(xué)生給的診行，解在診診維是確。5、診療計(jì)劃（1）生病及出診，對者診劃包藥方案手式。（2）教師可根據(jù)學(xué)生回答的情況進(jìn)行提問以了解學(xué)生對該病治療的掌握情況，也可對學(xué)生診療計(jì)劃中存在的缺陷進(jìn)行指正、完善，以幫助學(xué)生更好的掌握該疾病。三、模擬診療后總結(jié)1、SP標(biāo)人診“的接過于”的診療過程有著最直觀的感受和體驗(yàn)。在診療結(jié)束后，從“患者”的角度指出學(xué)生療中問體查溝各）的問，提進(jìn)法。2、教師教師參與了模擬診療的全過程，對于整個(gè)過程有全面的觀察和準(zhǔn)確的認(rèn)識，對于學(xué)生對該種疾病的認(rèn)識和見解有較直觀和深入的了解。診療結(jié)束后，應(yīng)把學(xué)生在問診、體格檢查、輔助檢查、診斷和鑒別診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)患溝通、知識掌握及診療思維等各方面存在的不足和問題給予指導(dǎo)和完善。