甲亢突眼的教育查房

甲亢突眼的教育查房病史介紹:姓名：李利性別：男年齡：20歲入院日期：2014年01月14日患者2年余前于無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)多汗，怕熱，納抗，消瘦，伴有腹瀉，易煩躁，自覺(jué)眼球突出，頸部腫大，心跳快，易感冒。眼球突出度：右：25mm，左：23mm，眼壓：右21.5mmHg,左17.5mmHg.此次入院為行甲強(qiáng)龍沖擊治療，目前住院治療中。概述：甲狀腺相關(guān)眼?。═AO）是Graves病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，又稱為“甲亢性突眼”，還有稱“內(nèi)分泌浸潤(rùn)性眼病”、“內(nèi)分泌突眼”、“浸潤(rùn)性突眼”、“內(nèi)分泌浸潤(rùn)性突眼”等。是多種因素造成的復(fù)雜的眼眶疾病，因眼眶周圍細(xì)胞浸潤(rùn)、水腫以及結(jié)締組織增生所致。主要影響眼外肌、淚腺和眼球后脂肪。突眼可單獨(dú)存在，或與彌漫性甲狀腺腫，或脛前黏液水腫伴隨出現(xiàn)，或三者同時(shí)在一個(gè)患者身上顯示綜合表現(xiàn)。甲亢性突眼的分類良性突眼甲亢引起的眼部改變，一類是良性突眼，患者眼球突出，眼睛凝視或呈現(xiàn)驚恐眼神。惡性突眼另一種是惡性突眼，可以由良性突眼轉(zhuǎn)變而成，惡性突眼患者常有怕光、流淚、復(fù)視、視力減退、眼部腫痛、刺痛、有異物感等病因病理西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)抑制性T細(xì)胞活性減低，自身反應(yīng)性T細(xì)胞增多。自身免疫過(guò)程放大，激活的T淋巴細(xì)胞增殖并激活體液免疫反應(yīng)。TSAb促使甲狀腺激素釋放導(dǎo)致甲亢以及甲狀腺抗原釋放。激活的T淋巴細(xì)胞通過(guò)循環(huán)和細(xì)胞表面黏附分子相互作用進(jìn)入眼眶結(jié)締組織，局部發(fā)生體液免疫反應(yīng)。體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)球后成纖維細(xì)胞增生，成纖維母細(xì)胞上血管和內(nèi)皮黏附分子與細(xì)胞間黏附分子-1表達(dá)，干擾素-Y、轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子書(shū)、白介素-1a、腫瘤壞死因子釋放，刺激成纖維母細(xì)胞產(chǎn)生葡萄糖胺聚糖并進(jìn)入結(jié)締組織基質(zhì)中，葡糖胺聚糖具有親水性，導(dǎo)致間質(zhì)水腫。成纖維細(xì)胞釋放的淋巴因子激活眼-甲狀腺共同抗原，大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，成纖維母細(xì)胞增生以及眼球后肌束膜和結(jié)締組織水腫，眼眶部容積增加，眼球突出，暴露性角膜病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，目為肝之竅，突眼與肝密切相關(guān)。大都?xì)w于肝郁化火，肝火上逆，痰火內(nèi)結(jié)而致目瞳如怒視之狀。本病往往有“氣陰兩虛”之體質(zhì)，氣虛無(wú)以推動(dòng)血行，血液阻滯于脈絡(luò)而成瘀，瘀血壅滯于肝竅而致目突難消；亦有病久致肝腎陰虛而見(jiàn)視物模糊、目澀流淚者；或雙目突出、眼瞼下垂、胞瞼腫脹、結(jié)膜水腫者，則屬脾虛痰凝為患。臨床表現(xiàn)：1、 眼瞼裂隙增寬，少瞬和凝視；2、 眼球向內(nèi)側(cè)聚合不能或欠佳。3、 眼向下看時(shí)，上瞼由于上瞼板肌的緊張牽制，不能隨眼球下落，因而露出一定范圍的角膜上部的鞏膜（白眼珠）4、 眼向上看時(shí)，前額皮膚不能鄒起。處理原則：臨床治療突眼最多的是皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松等，有一定療效，使用方便，價(jià)格便宜。但其作用慢、病程長(zhǎng)、副作用多。其他免疫抑制劑，如環(huán)色粉、環(huán)磷酰胺等有一定療效，但副作用大。其他方法，如對(duì)嚴(yán)重突眼放療，換血療法甚至手術(shù)療法等，療效尚不能十分肯定。也有用云克治療者，除能改善一些癥狀外，對(duì)突眼沒(méi)有明顯的作用。其實(shí)，中醫(yī)在辨證治療甲亢方面副作用少，療效值得肯定。護(hù)理：P：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與代謝率增高有關(guān)1：1）飲食高碳水化合物、高蛋白、高維生素飲食，提供足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)以補(bǔ)充消耗，滿足高代謝需要。成人每日總熱量應(yīng)在12552?14644kJ以上，約比正常人提高50%。蛋白質(zhì)每日l(shuí)?2g/kg，膳食中可以各種形式增加奶類、蛋類、瘦肉類等優(yōu)質(zhì)蛋白以糾正體內(nèi)的負(fù)氮平衡。餐次以一日六餐或一日三餐間輔以點(diǎn)心為宜。主食應(yīng)足量。每日飲水2000?3000ml，補(bǔ)償因腹瀉、大量出汗及呼吸加快引起的水分丟失，有心臟疾病者除外，以防水腫和心衰。忌食生冷食物，減少食物中粗纖維的攝入，調(diào)味清淡可改善排便次數(shù)增多等消化道癥狀。慎用卷心菜、花椰菜、甘蘭等致甲狀腺腫食物。2） 藥物護(hù)理有效治療可使體重增加，應(yīng)指導(dǎo)病人按時(shí)按量規(guī)則服藥，不可自行減量或停服。3） 定期監(jiān)測(cè)體重、血BUN值O：1）病人能按醫(yī)囑服藥。2）病人能保證足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)的攝入，恢復(fù)并維持正常體重。P：個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效與甲亢所致精神神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高性格與情緒改變有關(guān)I：1）解釋情緒、行為改變的原因，提高對(duì)疾病認(rèn)知水平：觀察病人情緒變化，與病人及其親屬討論行為改變的原因，使其理解敏感、急躁易怒等是甲亢臨床表現(xiàn)的一部分，可因治療而得到改善，以減輕病人原有的因疾病而產(chǎn)生的壓力，提高對(duì)疾病的認(rèn)知水平。2） 減少不良刺激，合理安排生活：保持居室安靜和輕松的氣氛，限制訪視，避免外來(lái)刺激，滿足病人基本生理及安全需要。忌飲酒、咖啡、濃茶，以減少環(huán)境和食物中對(duì)病人的不良刺激。幫助病人合理安排作息時(shí)間，白天適當(dāng)活動(dòng)，避免精神緊張和注意力過(guò)度集中，保證夜間充足睡眠。3） 幫助病人處理突發(fā)事件：以平和、耐心的態(tài)度對(duì)待病人，建立相互信任的關(guān)系。與病人共同探討控制情緒和減輕壓力的方法，指導(dǎo)和幫助病人處理突發(fā)事件。O:病人已能解釋情緒和行為改變的原因并能正確處理生活事件P：感知改有視覺(jué)喪失的危險(xiǎn)與甲亢所致浸潤(rùn)性突眼有關(guān)I：1）指導(dǎo)病人保護(hù)眼睛：戴深色眼鏡，減少光線和灰塵的刺激。睡前涂抗生素眼膏，眼瞼不能閉合者覆蓋紗布或眼罩，將角膜、結(jié)膜損傷、感染和潰瘍的可能性降至最低限度。眼睛勿向上凝視，以免加劇眼球突出和誘發(fā)斜視。2）指導(dǎo)病人減輕眼部癥狀的方法：0.5%甲基纖維素或0.5%氫可的松溶液滴眼，可減輕眼睛局部刺激癥狀；高枕臥位和限制鈉鹽攝入可減輕球后水腫，改善眼部癥狀；每日做眼球運(yùn)動(dòng)以鍛煉眼肌，改善眼肌功能。3）定期眼科角膜檢查以防角膜潰瘍?cè)斐墒鳌?:1）病人未發(fā)生結(jié)膜、角膜炎癥或潰瘍。2）病人已采取保護(hù)眼睛的各項(xiàng)措施。P：潛在并發(fā)癥甲亢危象1：1）病情監(jiān)測(cè)原有甲亢癥狀加重，出現(xiàn)嚴(yán)重乏力、煩躁、發(fā)熱（39oC以上）、多汗、心悸、心率達(dá)120次/分以上，伴納減、惡心、腹瀉等應(yīng)警惕發(fā)生甲亢危象。2） 甲亢危象緊急護(hù)理措施保證病室環(huán)境安靜;嚴(yán)格按規(guī)定的時(shí)間和劑量給予搶救藥物；密切觀察生命體征和意識(shí)狀態(tài)并記錄；昏迷者加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理，定時(shí)翻身、以預(yù)防壓瘡、肺炎的發(fā)生。3） 病情許可時(shí)，教育病人及家屬知道感染、嚴(yán)重精神刺激、創(chuàng)傷等是誘發(fā)甲亢的重要因素，應(yīng)學(xué)會(huì)避免誘因，病人學(xué)會(huì)進(jìn)行自我心理調(diào)節(jié)，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)能力，家屬病友要理解病人現(xiàn)狀，應(yīng)多關(guān)心、愛(ài)護(hù)病人。0:1）病人未發(fā)生甲亢危象。2）病人發(fā)生甲亢危象時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。康復(fù)指導(dǎo)復(fù)視者戴單側(cè)眼罩。外出時(shí)，佩帶有色眼鏡，以防光線刺激和灰塵異物的侵害。經(jīng)常用眼藥水濕潤(rùn)眼睛，避免過(guò)度干燥。捏起下眼瞼滴1-2滴在其中，轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，輕輕放開(kāi)下眼瞼，必要時(shí)捏住鼻根部，防止藥水進(jìn)鼻淚管入口。睡前涂抗生素眼膏，用無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋雙眼。用無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋雙眼一方面能濕潤(rùn)角膜，防止過(guò)度干燥，另一方面能起到遮光的作用，有利于患者入睡。當(dāng)病人覺(jué)得眼內(nèi)有異物感、刺痛或流淚時(shí)，勿用手直接揉眼睛，手上易帶有細(xì)菌，造成感染。睡覺(jué)或休息時(shí)