河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則

河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則河北省衛(wèi)生廳二○○七年十一月二十二日冀衛(wèi)醫(yī)字〔2007〕87號河北省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)(試行）》的通知各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，武警河北省總隊衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：為進(jìn)一步加強醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和衛(wèi)生范(行)》等法規(guī)和規(guī)定,省衛(wèi)生廳組織專家制定《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》和《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合工作實際，遵照執(zhí).執(zhí)行中的問題和建議，請及時反饋省衛(wèi)生廳醫(yī)政處。同,為進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫質(zhì)量我廳還組織專家編寫了住院病歷書寫參考范本,以供參考。二○○七年十一月二十二日主題詞：醫(yī)院管理病歷規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)通知-2-河北省衛(wèi)生廳辦公室2007年11月23日印-3-河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、檢驗、切片、影像等資料的總和，包括急診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料并進(jìn)行歸納分析整理形成醫(yī)療活動記錄的行為.病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。第三條病歷書寫中涉及到日期記錄，統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、"“206-8—28"，用24午8為8午8為20單號;類ICD-10涉按ICD—9-CM—3.第四條病歷書寫應(yīng)使用中和醫(yī)學(xué)語用的外縮寫和正式中文譯名的癥、體征疾病名等可以用外文。第五條住院病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。急診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆書寫一份病歷或一種記錄不得使用兩種以上的顏色的筆書寫。第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)字工整跡清晰述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點正確。等。第七條病歷書寫應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)資格的醫(yī)務(wù)人員書寫并簽實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)師（尚未得到進(jìn)修醫(yī)院批準(zhǔn)獲得獨立執(zhí)業(yè)資格書寫的有關(guān)記錄“日常病程記錄應(yīng)及時由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教醫(yī)師審-4-閱、修改并簽名.進(jìn)修醫(yī)師書寫病歷必須經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后方可書寫病歷.鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫可根據(jù)情況需要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫。第八條本院上級醫(yī)應(yīng)及審查改下醫(yī)師寫的病改時，應(yīng)在需修改部分雙橫保持記錄晰可在其上填寫改內(nèi)。如果上無空填寫改內(nèi)時，以在近的白處填寫,并注明修日期和修改人簽名修改筆和寫用一致。第九條因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并注明補記時間醫(yī)護(hù)錄當(dāng)確一。第十條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰?應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者不會寫字或因救者,下責(zé)，應(yīng)。條。范。二,頁等.用4。錄,。。。-5-第二章住歷及容十條驗告)查手錄、。條住求（式"分為:0.新農(nóng)合1.社會基本醫(yī)療保險2。商業(yè)保險3。自費醫(yī)療4.公費醫(yī)療5。大病統(tǒng)籌6。他.□"內(nèi)應(yīng)數(shù)字.（二“第×次住院”是指同一個患者，在同一個醫(yī)院住院的次數(shù).在其中填。三?！?況,欄的,應(yīng)“--"，填而忘形.如：系人有電，在話劃“—-”。無“他診”時在其診處劃“—-”。無“傷中的部素時在傷中的部因處“—。無“院染時在院染稱劃“--”。時,在“-"。斷"時,在劃“-—”。-6-五）職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如:公務(wù)員、公司職員、教師、記者、××工人、農(nóng)民等,但不能籠統(tǒng)填寫工人，應(yīng)填寫煤礦工人、冶金工人、油漆工人。者入院時要如實填寫號.（七工作位及址:指就診時患的工單及地。要詳細(xì),寫到最正寫.（八戶口址戶口在地寫.如是農(nóng)的寫村"如鎮(zhèn)要寫區(qū)道、號牌政盡集確。別,科,“→轉(zhuǎn)。天,如:2007年5月12日入院2007年5月5為3。門斷:證。況:1、危：患者命指不平，直威患者生命需要即救的。2、急：急性、慢病急發(fā)作急中毒意外傷等需刻明確診斷治療。3、一般指除、急況以的其情。書寫法是相應(yīng)置上“√"（以上內(nèi)容由住院處填寫，如有漏登請醫(yī)師在病房補.）-7-（十三入院診斷指患者住院后由主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房時所確定的診斷.（十）入后確日期明確斷的體日。十五出院斷指者出時醫(yī)所做最后斷.疾病診斷寫順的基本原：(1后.(2)嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾在后。（3)本科疾病在前，他科疾病在后。4）對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。1、主要診:指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最,花費醫(yī)療精力最,住院時間最長的疾病診斷。主要診斷選擇規(guī):住院患者情況很復(fù)雜，有因疾病就醫(yī),也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，還有因康復(fù)性治療或疑診而住院觀察等等。總,不管到醫(yī)院求醫(yī)者是否存在病理上或精神上的損,凡醫(yī)院向其提供了醫(yī)療服務(wù)，他將被視為患.而每一個患者在出院時都應(yīng)至少得到一個診斷。對于有多個疾病診斷的患者就需要選擇主要診斷產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2、其他診:除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。（十六損傷中毒的外部原因指造成損傷的外部原因及引起中毒的物,車。稱:間染;時，寫,但-8-不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001］2）執(zhí)。（十八出院況：愈、轉(zhuǎn)、愈、亡、他,由醫(yī)師在應(yīng)的格中劃勾。1治指疾經(jīng)治后疾病狀消失,功能完全復(fù)當(dāng)疾癥狀失，但功受到重?fù)p者,只計為好轉(zhuǎn)如:肝癌切除術(shù)胃壁I式切術(shù)。果疾除術(shù).2、好轉(zhuǎn)：疾病治療后,疾病癥減輕功能所恢。3、未愈：疾病治療未見轉(zhuǎn)無變）或化。4、死亡：包括未理住手續(xù)實上已容入的死者.如治愈好未愈不好界定時可參《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)填寫。5、其他：包括患者入院后未進(jìn)行治療自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的患者行如:計”.者"是:如:癌療";骨折患者“取鋼"均計入“其他”。剖宮產(chǎn)和妊娠合并其他疾病的都寫治愈或好.填寫法是相應(yīng)置上“”6、ICD-10:指國際疾病類十版.由病案室碼員寫。碼:指ICD-9-CM—3。十作包）。-9-1、手術(shù):是醫(yī)生用醫(yī)器械在者身體進(jìn)行切、縫等治療。2、操作：是按一定程序和術(shù)要進(jìn)行活。在一次院期間,有手術(shù)也有操作先填寫術(shù)，后寫操。按時順序多,。稱"正橫。寫,特調(diào):手要稱"及。，Ⅰ助助Ⅱ助:手,助時,在Ⅰ助位，Ⅱ助位寫.（二二）醉方：如身醉、合麻、局麻、硬外麻等。（二三）口愈等級分下（表）：術(shù)后亡的例若死時已拆線按切分級愈合別的際況填寫;若死亡拆切的按ⅡⅢ寫“/”的類別“/”右“”.未，合填寫。凡的頁“口級/愈處“0”/“0"。凡作頁“口級/愈別”處。切表切級 切口級/愈合別 解 釋-10-Ⅰ∕甲 無菌口/切口好口 Ⅰ∕乙 無菌口/切口佳Ⅰ∕丙 無菌口/切口膿Ⅱ∕甲 沾染口/切口好口 Ⅱ∕乙 沾染口/切口佳Ⅱ∕丙 沾染口/切口膿Ⅲ∕甲 感染口/切口好口 Ⅲ∕乙 感染口/切口佳Ⅲ∕丙 感染口/切口膿參與,。五作寫.要，沒有無"“—"填。）g 原.HCV—Ab：丙型肝炎病毒抗體.HI-Ab ：獲性人免疫陷病抗體.填寫應(yīng)的拉伯字.0、未做1、陰性 2、陽性。（二十八）斷符情況:-11-1、門診與出、入院出院、前與后、臨與病理放射與理等填寫相應(yīng)的阿拉伯字.當(dāng)。。查發(fā)代診因無做判別，為不定。2、臨床病診符合況寫準(zhǔn)臨床斷指院診。院斷病理斷合否的準(zhǔn)下：⑴出院要斷腫瘤無病診為良、性均視符。⑵出院要斷炎癥無論理斷特異或特性染視符合.⑶病理斷與院診前三診斷中之相符為符。⑷病理告未診斷論,但其描述與院診前三診斷關(guān)，不肯定.3、放射與理診符合況填標(biāo)準(zhǔn)⑴病與放的概：病理是病理專職理診醫(yī)所做病理斷其非病科非專職理診醫(yī)師做的理診不在頁上寫也參與斷符率的較工作如腎、兒、腦做的活檢"等;?！霸\斷符合情況"是指“放射與病"的符合情況。-12-⑵不肯是指報單上未診斷結(jié)放射科病理科報告單沒有明確、肯診斷的論，僅檢查描。如可性的診，帶號的診斷,建議做某某檢進(jìn)一步確診斷結(jié)論，屬于不定.⑶未：病或放雙方一未做就算做。一錄(過。≥24小時，再次出現(xiàn)病情急危，再進(jìn)行搶救,按第二次搶救計算。如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功最后一次為搶救失敗慢性消耗性疾病患者臨終前的救治不作搶救計.（三十簽名1、醫(yī)師名要體現(xiàn)級醫(yī)負(fù)責(zé)。級醫(yī)指住醫(yī)師主醫(yī)師和具有主任師以專業(yè)術(shù)務(wù)任資格醫(yī)師.三級醫(yī)均要相應(yīng)位置上簽如缺下醫(yī)師上級職的醫(yī)可以替下醫(yī)工作位并代替的位置上簽名科主欄行政任和主任在級醫(yī)中,病案首頁中科主任欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名,如有特殊情況，可以指定病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。“進(jìn)修醫(yī)師、研究生實習(xí)醫(yī)"“—”。2。3標(biāo)寫.和-13-質(zhì)控護(hù)在病完成后控醫(yī)師質(zhì)控師應(yīng)及對出院歷進(jìn)行量檢查并簽名,保證出院病歷合格.4、質(zhì)控醫(yī)：指病案量進(jìn)檢的醫(yī)。5、質(zhì)控護(hù)：指病案量進(jìn)檢的護(hù)。6、日 期：質(zhì)控師填。（三一）檢。患者亡后可能即出檢報，當(dāng)實做尸檢，尸檢告送病案后再填此欄正常出院患者無內(nèi)容可填時可以不填寫。（三十者,“1"；如果不是本院第一例者填寫“不是”、即2”。。四查用.三十）血：有ABO血型系列和h作BO，Rh血型系列也做，如果做了應(yīng)該填上。ABO型系：1、A 2、B 3、AB 4、O 5他6、做h血型系列:1、陰2、陽”,即“1"；如無，則填“是”即“2”；未輸血時，填“輸”即“3"。（三十七）輸血品種：按要求填.1、紅細(xì)胞單位2、血小板袋3、血漿 ml4、全血 ml-14-5、其他 ml第四條入病書格及求。入病歷即院歷稱病普病歷醫(yī)師究醫(yī)寫，患院24須經(jīng)。說。其：（目姓名 出生地性別 現(xiàn)住址年齡 工位婚姻 入間 年 月 日 時 分民族 記間 年 月 日 時 分職業(yè) 病者 與系（病史1、主訴()主療保斷，盡過20漢。主的數(shù)一阿數(shù)。-15-（2）一般不以斷或檢結(jié)果為訴內(nèi)，但在實沒有狀和體的情況后2痛1”;高1療"。出,慌短2年,臥3疼5血1天"、“發(fā)伴頻、尿急尿痛2天"、脹1腫8靡10。2、史現(xiàn)就程,應(yīng)狀，詳時和患自述藥內(nèi)：（1間急前的。（2）（、其。如疼，無，有性,與飲伴。（3）的熱4天。（4）本舊解的情近。（5）曾（結(jié)名稱術(shù)。（6愈要一。7、等.例、等,此。-16-3、既往史既往史指患者次發(fā)病前的健及疾病況特是與現(xiàn)有密切系的疾病要按時先后書，其內(nèi)主要包括:（1）既往般健狀況。2病,發(fā)及斷者,狀.3觸。4顧（1統(tǒng):。（2、。（3)消化系統(tǒng)、。（4夜。（5、等.（6）內(nèi)分系統(tǒng)代謝有無育畸、功能第二征、格變、有無寒、熱、汗、欲常、瘦、干、飲多尿等。（7）肌肉骼系統(tǒng):有無關(guān)、肌的紅腫、、和運障礙外傷、骨折等。-17-（8統(tǒng):驚。5史（1)記錄出生、居留的地點和時間，應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)。（2）起居、生活、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量。（3）職業(yè)、工種、勞動保護(hù)情況及工作環(huán)境等。如有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史。（4）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。6、婚姻史記錄結(jié)婚、未婚、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時間。7、月經(jīng)及生育史格式如下：初潮年齡錯誤末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）即：1錯誤2007年0月20日序明:即:1－0－0－.劃。8史況,、病.。查1征-18-（）℃ （）次/min （）次/min （Bp）/ g2況,,步態(tài)與情(、態(tài),能。3.皮膚及粘膜顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著,溫度、濕度、彈性、有無脫潰位小及形態(tài)等。4．淋巴結(jié)全身或局部淺表淋巴結(jié)情況如腫大應(yīng)記錄部位大小數(shù)目壓痛硬度、移動性等。5．頭部及其器官（1塊,及。2）,垂)，）,結(jié)，膜(對。（3。（4。-19-（5齲，體小,、情。6頸部稱,靜征,咽。7胸部（1)胸廓（對稱、畸，呼吸（頻率、節(jié)律、深度,有無異常搏動。乳房發(fā)育情況有無腫塊。（2）肺臟：望:呼吸運動（兩側(cè)對比）肋間隙增寬或變窄。觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā).叩診叩診（清、濁、音、清音鼓音，濁音、肺界、肺底移動圍。音音)性啰，。（3：度。和。-20-骨（cm）。右側(cè)（cm)肋間 左側(cè)（cm）ⅡⅢⅣⅤ聽診心率心律否整齊,心音強度，無音（位、質(zhì)、期、強度、導(dǎo)方），P2與2的較和包摩音。8．血管查有無圍血征（細(xì)血搏、槍音、沖脈。9．腹部（1)望診:腹平、膨隆、凹陷，呼吸運動，臍心,靜脈曲張與血流方向，胃腸型及蠕動波。（2）觸診：腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳.有腹水或腹部包塊時應(yīng)測量腹圍。肝:大小測量右葉以右鎖骨中線從肋前緣至肝下緣的距離或左葉以正中線上劍突至肝左葉下緣之距離，以厘米表示），質(zhì)地（柔軟、中等、堅硬,邊緣鈍或銳、有無壓痛和結(jié).膽囊:大小,形態(tài)有無痛。小左厘度面,邊狀痛.巨。腎小,形度,腎區(qū)無。-21-（3）叩診：肝音界，無肝區(qū)擊痛移動性音、高鼓音及區(qū)叩擊痛.4音正常、增強、減弱或消失）,有無振水音、血管雜音。10．肛門及外生殖器檢。11．脊柱及四肢(1脊柱：有無畸形、壓痛、叩擊痛,活動有無障礙。（2指脫強直靜脈曲張水腫肌肉萎縮肢體癱瘓或肌張力增強。12．神經(jīng)系統(tǒng)射,射.病征,時。13．?？魄闆r詳細(xì)、全面記錄?？萍膊〉年栃浴㈥幮泽w征，標(biāo)志性體征不得遺,必要時以畫圖說明。（)輔助檢查記錄與診斷有關(guān)的輔助檢查結(jié)果如系入院前所做的檢,應(yīng)注明檢查時間、地點。(五）摘要簡明扼要地綜述病史要點陽性檢驗結(jié)果重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的檢驗結(jié)果，提示基本病情，以提示診斷的根據(jù)。-22-（六）步診斷寫在病最后的半側(cè).按疾病的主次列，與主有關(guān)對生命威脅的疾病排在前斷除疾全稱外還盡可能括病因解剖位和功的診斷。（七）院診斷入院診由上級師在患入院后48側(cè)）,標(biāo)。八)名。格式:XXX/XXX.第十五條住院志書寫規(guī)范及要求住院志是指患者入院,由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄24內(nèi)院記24小時內(nèi)入院死亡記.入記、或次院錄當(dāng)患入院后24小時內(nèi)完成24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小內(nèi)成24時入亡錄當(dāng)患死后24小時內(nèi)完成。（一）入院記錄的書寫格式、內(nèi)容及要求患者入院后24小時內(nèi)由本院住院醫(yī)師或住院醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師完成書,也可以由實習(xí)醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師書寫但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師簽名以示負(fù)責(zé).入院記錄可以用表格但應(yīng)符合《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷表格樣表》的要,。-23-如患者院24和”寫:轉(zhuǎn)入接錄.1、入院記錄的內(nèi)容目;主訴;現(xiàn)史;家史;體查;專。2、求：）名 出生地別 現(xiàn)住址齡 位姻 間 年 月 日 時 分族 間 年 月 日 時 分業(yè) 者 系（2）主訴征)健求,根斷.主量過20個字為宜。主訴中的時間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù).一般以診或檢結(jié)果主內(nèi)容但是,在確實沒癥和體的情況下斷名異檢結(jié)果可寫主訴.:食管癌后2月,右上痛1周;“體發(fā)現(xiàn)液粘度高1月，求住輸治療。主訴于一時,可按主次或生時的后分列出如：-24-勞累后慌氣短2年，不平臥3天。上腹疼5，嘔血,便血1天。發(fā)熱伴頻、尿、尿痛2天。腹脹1，下浮腫8個月,精萎靡10天。（3）現(xiàn)病史主要記述病史中的重要部分著重描述陽性癥狀及有鑒別診斷意義的陰性癥狀等。應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。主要內(nèi)容包括：①起病情:患病時間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘.②主癥狀點：括主癥狀部位性質(zhì)持續(xù)間及度.③病的發(fā)與演包括情是續(xù)性是間性作是進(jìn)性加還是逐漸好轉(zhuǎn),緩解或加重因等.④伴癥狀種伴癥狀現(xiàn)的間特及其變程各伴隨狀之間,特別是與主癥狀間的互關(guān)系.⑤記與鑒診斷關(guān)的性或性資料.⑥診經(jīng)過何時何處診作過種檢，診何病,經(jīng)過何種療，藥物劑量效果。如然。史,內(nèi).⑨患存在個以不相的未疾病時,現(xiàn)病史可段或合記。⑩凡外事或可涉及律責(zé)的傷事故,應(yīng)詳細(xì)客記錄，絕不能主觀臆斷.-25-(4既往史是指患過去的康和疾情況。要內(nèi)容括：①既往健康狀。②傳染病史（疾名稱要“”號).③預(yù)防接種史。④藥物及其他過敏史。⑤手術(shù)、外傷及輸血史。⑥系統(tǒng)回顧無特殊。⑸個人史①出生地及居留,有無血吸蟲病疫水接觸,是否到過地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。和。史.④冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史.（6）婚姻史記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡、愛人健康狀況、性生活情況等。⑺月經(jīng)史、生育史格式如:女性者的經(jīng)情，如潮齡、經(jīng)周、行天、末月經(jīng)期、閉經(jīng)期或經(jīng)年等，錄式如：初潮齡行經(jīng)期(天）/月經(jīng)周期(天）末次月經(jīng)時（絕經(jīng)齡）-26-經(jīng)量色有無痛經(jīng)白帶情（多少及性狀等并記錄月經(jīng)量顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情.生育況按列順寫明足分娩－早數(shù)－產(chǎn)人流－存數(shù).即：1－0－0－1。并記錄劃生措施。⑻家史主要容包：死亡,齡.如。查一般情況，皮膚粘膜全身淺表淋巴,頭部及其器官頸部,胸部胸廓肺部心臟血管,腹部（肝、脾、腎,。況。查是指期,查,應(yīng)。斷斷"右。-27-②修正斷癥狀待診診斷,以及出院診斷與入院診斷相差太大,上級醫(yī)師應(yīng)做出“修正診斷”，寫在入院記錄末頁的左與初步診斷同高處），并注明日期，修正醫(yī)師簽.住院程中加的診斷或入科轉(zhuǎn)出的原斷修正,不宜在院記錄作增或修正,只在接收錄、院記、病首頁書，同在病程記錄中寫明依據(jù).⒀醫(yī)簽名時間入院錄由治醫(yī)或主以上稱師在一查房審核修后在住醫(yī)師名的側(cè)簽。（二再次多次院記書格式內(nèi)容要求再次多次院記指患因患一疾（病發(fā)再或多入住同醫(yī)療構(gòu)時寫的錄內(nèi)容括：1.主訴是：記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。2.院住。3況,情況;以略,號.4院,多況,第2~X院。5。多一記錄"。-28-6.新發(fā)疾病住院則按入院記錄的要求書不寫再入院記錄并將過去的住院診斷列入既往史。（三）患者入院不足24小時出院記錄書寫格式、內(nèi)容及要求患者入院不足24出當(dāng)“24其。足24小時死亡記錄書寫格式、內(nèi)容及要求患者入院不足24小時死亡，當(dāng)書“24小時內(nèi)入院死亡記"專.第十六條病程記錄書規(guī)范要求病記錄指繼入記錄后對患者病情診療程所行的續(xù)性錄容包患者病情化情重要的輔助檢結(jié)果臨床義、級醫(yī)查房見、診意見醫(yī)師析討意見、所采取診療施及果囑更及理向者及其親屬知的要事項等。（一）次病記錄首次病記錄是指者入后由院具獨立業(yè)資格經(jīng)治師或值班醫(yī)師寫的一次程記，應(yīng)在患入院8小內(nèi)完成,實習(xí)、試期醫(yī)務(wù)人員不能立執(zhí)的進(jìn)醫(yī)師不能寫.首次病程錄內(nèi)包括例特點、初診斷診斷據(jù)、別診、診計劃。第1寫第2分,頂按24時書，：200610202030。內(nèi)容換行書寫一段完成。每次記錄結(jié)束由記錄醫(yī)師在記錄的下一行右端簽名，簽名獨占一行。上級醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側(cè)審簽。格式XXX/XXX。-29-1、病例特點是經(jīng)治醫(yī)通過思，總結(jié)析患病史、狀、體和入院前的助檢查化驗結(jié)從而得的。2、初步診斷是根據(jù)病特點經(jīng)分析、理、合臨床維過程出的患者本住院診的主要病診斷如診斷病為待在待下面寫臨床首先考的疾病斷。3據(jù)面,分。4斷不況診可。5劃什揉。二)錄當(dāng)。院24錄.書寫式：寫題，先年日時，靠頂格寫,按24小書。如：2006-0—2020：30。內(nèi)容換行書寫一段完成。每次記錄結(jié)束由記錄醫(yī)師在記錄的下一行右端簽名，簽名獨占一行。上級醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側(cè)審簽。格:XXX/XXX.-30-1、主治醫(yī)師次查房錄應(yīng)當(dāng)于患入院48小時內(nèi)完如暫有主師高稱應(yīng)主首房,內(nèi)包房的姓析后。2錄院72時成內(nèi)容括房的、業(yè)職、情分診意等.上級師查記錄及時寫,一般情況下治醫(yī)每不少于2次主任（副任）師每不少于1次.記錄以自寫也可是下醫(yī)師實醫(yī)師書寫,下級師或習(xí)師書后應(yīng)時交房的級師審式:XXX/XXX。（)日常病程記錄日常病程記錄，是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。左寫,按24小時書，：200610—20 2030。內(nèi)容行寫一段完每記結(jié)由錄師記的一右簽上醫(yī)在錄醫(yī)師左審。名占行格：XXX/XXX。1、書寫資質(zhì)可由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師（鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下含助理醫(yī)師）書,也可由進(jìn)修醫(yī)師實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期本院醫(yī)師書寫并及時送交本院帶教具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師審閱、修改、簽名。2、書寫時間和次數(shù)要求-31-對病危者，至少1天記錄1次病程錄,病情變化隨時錄，間具體到分鐘；對病重者且病穩(wěn)定者,至少2天記錄1病錄；對穩(wěn)患少3天錄1次;少5錄1；續(xù)3前1有記。3求合以應(yīng)記。癥狀、體分析;輔助查結(jié)及分；治療施更及原；持續(xù)檢查的征或因;診斷善;上級醫(yī)師的斷和理意見;病情展評；向家屬交代情及屬意見;對于創(chuàng)診操作須要病記錄,內(nèi)容應(yīng)包括作目的可能在的風(fēng)險并發(fā)；患或家的情同簽字;操作者助手姓名職稱操作經(jīng)過操作后患狀態(tài)述作束后知患的注事和臨觀察注意事等,如有創(chuàng)診療作于特檢查特殊療項的按照特殊查、）-32-要求填向患者家屬交簽知情同書同時程記錄也應(yīng)有要的記錄,病危患應(yīng)及時寫病危知書并征得者家屬字；對于患的貴重藥、特治療或型檢查囑的下或更改,應(yīng)記錄下達(dá)或更改的醫(yī)師查經(jīng)過并明理由;對于過會的患病程錄中有請診原時間被邀室會意見，以及處與結(jié)的記載;其他宜.（四疑難例討記錄疑難例討記錄是由科任或有主任師以專業(yè)術(shù)職任職資格醫(yī)師持、集有醫(yī)人員確診難或效確切例討的記。填寫疑難例討記錄專，表中討意見欄,應(yīng)注意發(fā)言順序記錄每參加論者分析見不能寫綜討論果難例討記錄須有上醫(yī)師簽。疑難例討結(jié)束后,主管醫(yī)師當(dāng)應(yīng)該寫難病討論的病記，對本疑難例討作出結(jié)制定一步療方。（五)交(接)班記錄交接班記是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記.交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。（六）轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄，是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科,經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記.包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記.轉(zhuǎn)出-33-記錄由出科室?guī)熢诨嫁D(zhuǎn)出科前書寫緊急情除外轉(zhuǎn)入錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于者轉(zhuǎn)入后24時內(nèi)成有專。(七）階小結(jié)階段結(jié)，指者住時間長,由經(jīng)治醫(yī)每月作病及療情總結(jié)記。1、連續(xù)院時超一個時要階小結(jié)。2過,施結(jié)，。3。錄變。搶務(wù)后6。錄構(gòu)錄.單,確.題,科錄.院,應(yīng)人.院內(nèi)會診在10分內(nèi)達(dá)，其會診在24小時內(nèi)完成。-34-如屬于內(nèi)或院多科聯(lián)會診則由治醫(yī)師病程記紙上寫會診記錄，緊病程記，不需立單頁但需在行適中置標(biāo)題目“會診記錄.其內(nèi)容包括會日期參加會的人員名職稱以會診醫(yī)對病史體征的補充診療意等。會診結(jié)后主管醫(yī)當(dāng)天應(yīng)書寫會后病程錄對會診論作出結(jié)并制定一步診方案。(十）術(shù)前小結(jié)術(shù)前小，是指患者手前,由經(jīng)治醫(yī)師對患病情所的總結(jié).病人住院期間在行手術(shù)前,均應(yīng)作術(shù)前小結(jié),內(nèi)容包括簡要情、術(shù)診斷、術(shù)指征、擬施手名稱和式施麻醉式注事項等由經(jīng)醫(yī)師填（一二、三級手術(shù)術(shù)前結(jié)專頁，本院上級醫(yī)師必須審簽。(十一）術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較（一二三級手術(shù)，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施例論"相，參發(fā)持見.請外院的,在術(shù)有錄.（十）手記錄手術(shù)錄指手者書的反手術(shù)般情手經(jīng)過術(shù)發(fā)現(xiàn)處理等況的殊記。1、完成時：一在術(shù)后24小時內(nèi)完.重者刻成.-35-2、完成人員一般由者完成特殊況下由一助手寫時，應(yīng)有手術(shù)者審簽名.手術(shù)記錄必須由院具有業(yè)醫(yī)資格醫(yī)書寫,其他人員不書寫。外專家作術(shù)者的手術(shù)記應(yīng)有外專家審簽字.3、記錄內(nèi)容：照“術(shù)記錄"專頁完整填寫,手術(shù)經(jīng)過記錄應(yīng)括：者體位皮膚毒及巾方，術(shù)切、顯方法,探查過和發(fā)，決繼續(xù)手術(shù)依據(jù),手術(shù)的主要驟,所用縫線種類號數(shù),放目,量,病查,果,量,及等.注意點：⑴如更或改術(shù)手術(shù)案除在術(shù)記中闡理由應(yīng)得家簽字同。⑵術(shù)所使的特醫(yī)用材的稱號產(chǎn)期等說貼在術(shù)記錄單備查。⑶術(shù)病理集及檢結(jié)情況記錄術(shù)切除器或官應(yīng)得家簽字同后方處理記錄。⑷術(shù)如遇外,應(yīng)詳細(xì)記錄救措及過程.(十三）后當(dāng)病程錄術(shù)后日病記錄,是內(nèi)的用量,的。-36-(十四)麻醉記錄麻醉記，是指醉醫(yī)師麻醉實中書寫麻醉經(jīng)及處措施的錄。中。（有專頁）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械敷料的記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名.有護(hù)士參與的手術(shù)必須有手術(shù)護(hù)理記錄沒有護(hù)士參與的手術(shù)自然沒有手術(shù)護(hù)理記。（十五）遵醫(yī)囑出院的患(自動離院者除外）遵醫(yī)囑出院的患者（自動離院者除外），出院前一天應(yīng)有病程記,內(nèi)容應(yīng)包括：1、下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職.2、患者般情如生體征、P、、Bp的具體數(shù)字，飲食，大小便情況,傷口愈合情況.3、對患者診治過程和治療效果的簡單總結(jié)。4、對患者出院后應(yīng)注意事項和復(fù)診要求，如對仍需留置在患者身上的器械或管的說明及后期處理要,必要時讓患者或家屬簽字。(十六）死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指患者死亡一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主,對死亡病例進(jìn)行討論分析的記錄填“死亡病例討論記",有專者，討告來-37-后再進(jìn)。記錄容應(yīng)有加討論員的發(fā)記錄.死亡病例討記錄必有上級醫(yī)師簽。（十七)死亡記錄死亡記錄,指經(jīng)治師對死患者住期間診和搶救過的記錄,應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24內(nèi)包院死間院診、診過(重病變救、原死斷等.記死時間應(yīng)當(dāng)具分鐘.（十九)醫(yī)囑醫(yī)囑,是指師在療活中下的學(xué)指令(包患床位動，監(jiān)護(hù)室到普病床醫(yī)內(nèi)及起停時間當(dāng)由有業(yè)醫(yī)資格院醫(yī)師或經(jīng)受進(jìn)的醫(yī)認(rèn)定進(jìn)醫(yī)師寫研究可以寫醫(yī)但必由具有執(zhí)業(yè)師資的本醫(yī)師名醫(yī)囑容應(yīng)準(zhǔn)確清楚,每項醫(yī)應(yīng)當(dāng)包含一個容，注明達(dá)時，當(dāng)具到分鐘.醫(yī)囑不涂改臨時囑需取消時應(yīng)當(dāng)用紅墨水標(biāo)“取消"字樣并簽名.格式為取хххх簽名.囑.，后,囑.醫(yī)囑分長醫(yī)囑和臨醫(yī)囑醫(yī)內(nèi)容在病記錄護(hù)理錄中體現(xiàn)并持時、內(nèi)相一。長期囑單容包患者名、別、院病號（病案號)、頁碼起醫(yī)。：-38-1。各科根據(jù)者的具情況安醫(yī)囑前后順，下醫(yī)與患者病情有直接關(guān)據(jù)患者時的情急解決的囑內(nèi)容前次要醫(yī)囑內(nèi)在后。醫(yī)內(nèi)容包：護(hù)理規(guī)，護(hù)級別，?；虿?，隔種類，食種類，體位,各種檢和治療藥物名、劑和用法。2.藥物醫(yī)囑順序?qū)懛偌∩湮镒顚戄斔幬?3時,術(shù)詞,名,可須。4間24小時以，醫(yī)師明停止間后即失效.臨時醫(yī)有效時間24射。5.重整醫(yī)囑時，應(yīng)在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，線下正中用藍(lán)黑或碳囑".囑.時日。單、包括者、、、病號或號)、告日名。(二一)體溫單-39-體溫單表格式,以護(hù)士填寫為主內(nèi)容包患者姓、科、床號入院日期、院病歷號(或病案號)、日、手術(shù)天數(shù)、溫、博、呼、血壓、大便次數(shù)、出人量、體、住院數(shù)等.（二二）理記錄護(hù)理錄分一般者護(hù)記和危患者理記。1、一般者護(hù)記錄是指士根醫(yī)和病對一患者院間護(hù)理過程客觀錄。容包患姓名科別住院歷號或病案號)、床位號、頁碼記錄期和間、情察情、護(hù)措施效、護(hù)簽名。2、危重者護(hù)記錄是指士根醫(yī)和病對?；颊咴洪g護(hù)理過程客觀錄.危重患者護(hù)記應(yīng)當(dāng)據(jù)相專科護(hù)理點寫。容包號)、。。第十七條出院記錄的書寫要求。出院記錄由本院住院醫(yī)師或住院醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師完成書,也可以由實習(xí)醫(yī)師書寫但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師簽名以示負(fù)責(zé)。出院記錄是對患者此次住院期間診療情況的總,應(yīng)當(dāng)在患者出院前24小時內(nèi)完成，若因患方原因當(dāng)日或緊急出院時應(yīng)予出院后24小時內(nèi)完成內(nèi)容包括入院情況入院診斷診療經(jīng)過出院診斷出院情況出院醫(yī)囑。1況料,的。2斷，斷.-40-3、診療經(jīng)過診斷依，診斷疾病稱；有個疾病多個并癥時，要逐個病書寫重要手操作如手術(shù)名、手術(shù)式、理診斷要書寫；若入院斷與出診斷不符合時要寫診經(jīng)過及定診斷過程后寫治療原則重要的療措施轉(zhuǎn)歸.對經(jīng)過住院也能弄清斷的病例,只寫診療經(jīng)過，逐排除的病，并明診斷清的理由.4院診斷出院診斷要病案頁的診疾病稱相致,對診斷清的，最可的診依此出“?”號。5、出院況包括：院的一情況查體況、患以后重要參考價的輔檢查果。6出院囑包括出院患在飲休息復(fù)等面需注意事項；時間,等.注意出院錄有頁,按要求書寫如果院記內(nèi)容多，用病紙書寫按出記錄格式順序?qū)?。算機(jī)寫出記錄時,應(yīng)按出院錄的格式模板寫，能以Word第三章

文檔形式書寫打印。病歷內(nèi)容及排列順序第十八條運行病排順序1、體表按期序排。2、醫(yī)單(日順逆）.臨時囑行在前.長期醫(yī)執(zhí)單后。3、住通單。4、入記錄（再入記錄;24小內(nèi)入院錄；24時入死亡記錄。-41-5；錄;錄;術(shù)論;錄;。6錄,；表等.，前。7：報單,的后)逆。8排)。9宣等)。10、ICU監(jiān)。11、產(chǎn)科記錄。12、嬰兒出院記錄。13、新生兒記錄。14、門診記錄。15、外院資料。16、病歷首頁。17、住院病歷質(zhì)量評估表（出科送病歷時放在最前面）。-42-第十九條出院病排列順序(按“資來源定病案方法排）.1、病歷頁。2錄;24小內(nèi)出記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄）。3、住院通知單。4錄24小內(nèi)出記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄.5列,錄;上接結(jié);出(討錄;。6；表,錄,術(shù)）.7檢報單:其順序①放科報單,②功能科報單,③內(nèi)窺鏡報單，④病報告⑤其報告檢科的告整頁在前粘的報單在后）。8、輸血請書輸血錄（次以記按日順序列）。9,序排）.10、護(hù)理記錄：一般護(hù)理記錄，重癥護(hù)理記,其他護(hù)理相關(guān)記錄（包括宣教、評估記錄等）。11、ICU監(jiān)錄.-43-12、產(chǎn)科記.13、嬰兒出院記錄。14、新生兒記錄。15、體溫按日期順序排列）。16、門診記錄。17、外院資.18、住院病歷量評表。說明：1轉(zhuǎn)入個新室后錄頁從頭始即科室原科的一頁碼，轉(zhuǎn)入科室后,新科室從第1頁開始編頁碼.2、連續(xù)頁的程記，從次病記到出前最一次程錄連續(xù)編頁,半頁錄下劃杠，整頁頁碼當(dāng)病記已經(jīng)錄半時，要某項頁（頁）錄時,如：轉(zhuǎn)科錄、前小、術(shù)討論錄，因都是單頁碼,所以前面的半頁病記錄下面斜杠“/”錄出最后束.3、繼連編頁病程錄之接著特病程錄，括不日順序排列的錄,如:糖尿病血糖察表;化療觀察，醫(yī)特殊查、殊療審表；特殊物治記錄。會記錄,疑難病例論制，知同意，患溝記錄其再放醉科記錄(麻醫(yī)師前術(shù)查房錄、醉情同書、醉記錄、手護(hù)理錄）。-44-4、檢驗粘貼，除粘檢驗報外，可以粘除4規(guī)頁4前,張按時列.5、需要存的他記。特如CT、核磁共振等。6、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查記.都應(yīng)該保存在本次住院病歷的后.7、病歷量檢記錄;放在本住院歷的后面。住院病歷書寫范本╳╳╳醫(yī)院入院記錄（表格式）姓名：xx 科室：xxxx 床號:xx 病案號：xxxxxx-45-姓名：xxx 出生地：性別：男 現(xiàn)住址：

xx市x縣xx村人xx市x縣xx村人年齡:5 工作單位：xx市xx縣x村婚姻:已婚 入院時間：2005年9月1日16：0時0分民族：漢族 記錄時間：2005年9月1日18：0時0分職業(yè)：農(nóng)民 病史敘述者：患人 與患者的關(guān)系：主訴腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天。1年前出現(xiàn)腹脹，以上腹為主，勞累或食用高脂食物尤為明顯，當(dāng)時無腹痛、腹瀉，燒心反.曾在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診治未明確診斷，間斷服用“健胃消食生"等狀8重以大.診X染，期".用“氨體舒"等療、減用痛肢浮現(xiàn),近10天來，以上癥狀加重，飯后受涼出現(xiàn)腹痛、腹每日3～4次，大便呈稀水樣混有少量黏,無膿,無里急后重,食欲明顯減.無發(fā)熱。無胸悶、心3脹靡.體。：史;及史;。：區(qū).爾藥,。-46-婚姻史：23歲婚愛人健。家族父于60病"于70血".一弟體健，一兒、一女均健康。家族中無結(jié)核等傳染病史、無糖尿病遺傳.第1頁姓名：xx 科室：xxxx 床號:xx 病案號:xxxxxx-47-體格檢查T37℃ P76次分 R19次/分Bp140/60mmg一情：發(fā)正常,營養(yǎng)等志，遲查合。皮、：全皮染肝頸胸見蜘。淋結(jié)：周淺巴腫。頭及官兩，白,。：動.居。：。。部性啰。大,率76次/分,整,音，A2＞P2，瓣區(qū)及無摩心擊。腹無叩＜3。：常.：腫.稱,側(cè)Kernig征、abiski征及Hoffmann征未出。-48-輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白90g/L,白細(xì)胞13.6×109/L,中性粒細(xì)胞83％淋巴細(xì)胞27％。斷若1”

初步診斷1、肝硬化失代償期2.出院診斷與初步診斷出入 乙型肝炎病毒感染肝炎活動太大以上兩種情況要求寫修正診斷主治醫(yī)師簽名

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎肝性腦前驅(qū)期）2、×××主治醫(yī)師簽/住院醫(yī)師名╳╳╳醫(yī)院入院記錄(非表格,僅參）患者xxx性,65xx市xx縣xx述者:：20059-116:00;記錄期:2005-9-18：00。主訴腹脹1年,下肢浮腫8個,精神萎靡0。史于1為服8加，無院,化驗乙肝項呈大陽"，診斷為“慢性乙型肝炎硬化代償”用“內(nèi)酯"等治療，腹脹腹、下浮腫癥狀輕后用腹腹下腫斷，近10上癥重,飯后日3～4有，無里減氟-49-哌酸”3腹瀉次減少,但出現(xiàn)黃、量少，遂部很快大伴持性隱痛，逐漸出精神差懶言、神萎靡?；颊咦圆∫詠硭咔?，體重明顯減輕.既往史既往體健,“無肝炎結(jié)核傷寒瘧疾等染??；無術(shù)、外傷輸血；無物及他敏史預(yù)防種史祥系統(tǒng)顧無殊。個人史生于原籍居當(dāng)未過血蟲病行和牧無不嗜好,偶爾接觸農(nóng)，居條件，性病游史。23歲結(jié)婚，愛人體.史于60去世，于“肝”，母于70歲世死“腦遺。體格檢查T37℃ P76次/分 R19次/分 Bp140/0mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清,反應(yīng)遲,查體合作。全身皮膚黃染，有肝掌、頸部及胸部可見數(shù)個蜘蛛痣。周身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜中度黃染，兩側(cè)瞳孔正大等,對光反射靈.耳鼻無異常，雙側(cè)乳突區(qū)及副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無蒼白，伸舌居中。咽無充扁桃體不大。頸兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏.頸軟無抵,氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸,兩側(cè)對稱，呼吸動度一致。雙側(cè)乳房輕度發(fā)育。觸覺兩側(cè)語顫均等，無增強或減弱。兩肺