椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)配合中藥治療腰椎間盤突出癥30例

椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)配合中藥治療腰椎間盤突出癥30例

在傳統(tǒng)的椎板打開手術(shù)中，脊髓核可以去除手術(shù)方法。近年來,隨著中醫(yī)藥的發(fā)展,以及后路椎間盤鏡下手術(shù)開展得越來越多,椎間盤鏡手術(shù)配合中藥治療腰椎間盤突出癥越來越受到關(guān)注。筆者所在科室自2003年起開展椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)配合中藥治療腰椎間盤突出癥,取得了明顯療效,現(xiàn)報道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1各年齡性別學生冠心病情況觀察病例均為本院2003年6月～2009年4月的住院手術(shù)病人,共60例。治療組30例,男12例,女18例;年齡29～60歲,平均41.6歲;病程1周～4年,平均13.2月;L4～513例,L5～S117例。對照組30例,男16例,女14例;年齡24～82歲,平均49.5歲;病程1周～7年,平均9.9月;L3～42例,L4～516例,L5～S110例,L4～5合并L5～S12例。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理,差異無顯著性意義(P>0.05),具有可比性。1.2診斷標準均符合國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》相關(guān)標準,CT檢查確診為腰椎間盤突出癥,無椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、脊柱腫瘤等疾病。2治療方法2.1椎板內(nèi)固定術(shù)麻醉妥當后患者俯臥于腰橋架上,于病變椎間隙旁開(左旁或右旁按照椎間盤突出位置之影像學顯示而定)1.5cm處體表標記,以直徑2mm克氏針水平定位病變椎間隙,C臂X光機透視下作確認。以定位針為中心作椎旁縱行切口長約1.5cm,切開皮膚、皮下,鈍性分離骶棘肌至椎板,止血后逐級插入擴張?zhí)坠?連接、固定椎間盤鏡裝置,剔除套管內(nèi)妨礙視野的軟組織。依據(jù)椎板間隙大小和椎間盤突出類型,咬除上位椎板下緣和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì),咬除黃韌帶,顯露硬脊膜。神經(jīng)拉鉤拉開保護硬脊膜與神經(jīng)根,顯露突出椎間盤。纖維環(huán)未破者尖刀作十字切口,然后以髓核鉗摘除髓核組織。已脫出者可在緊貼神經(jīng)根處或椎管內(nèi)找到呈脫水狀態(tài)的髓核組織。對伴有側(cè)隱窩狹窄、局限性椎管狹窄者,適當擴大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管。然后硬膜周圍局部注入透明質(zhì)酸鈉,以明膠海綿覆蓋,撤除套筒,傷口逐層縫合。一般不再放置引流管。2.2后治療與指導患者術(shù)后均臥床,接受脫水、預防性抗感染和對癥治療。術(shù)后第3天鼓勵開始患肢直腿抬高和腰背肌功能鍛煉。視患者癥狀改善情況以及體質(zhì)強弱,指導其在佩戴腰圍保護下逐漸下床站立、行走。囑1月內(nèi)多臥少坐,避免較長時間彎腰動作。2.3蘭、茯苓、雞血藤、加味劑在以上治療基礎(chǔ)上,術(shù)后2周內(nèi)治以活血化瘀、利水消腫,方選桃紅四物湯加減,處方:桃仁、當歸、赤芍、延胡索各9g,紅花、川芎各6g,生地黃12g。偏濕者加防風、澤蘭、茯苓,瘀重者加炮穿山甲、雞血藤,刺痛偏重者加白芍、延胡索。手術(shù)2周后治以祛風除濕、補益肝腎,方選獨活寄生湯加減,處方:獨活9g,桑寄生、秦艽、當歸、川芎、防風、桂枝、細辛、杜仲、牛膝、白芍、熟地黃、黨參各6g。腰部冷痛、下肢發(fā)涼、寒甚者加制川烏、草烏,肝腎不足偏陰虛加枸杞子、山茱萸,偏陽虛加狗脊、淫羊藿,肢體乏力重者加黃芪、白術(shù),下肢麻木重者或頑痹日久酌加全蝎、蜈蚣等。劑量按照常規(guī)用量,每天1劑,水煎,分早晚2次服,服1～3月。所有患者近期隨訪1月,遠期隨訪1年以上。3觀察指標和統(tǒng)計方法3.1觀察指標觀察癥狀緩解情況,及腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經(jīng)功能改善情況。采用JOA下腰痛療效標準評分(15分法)。3.2統(tǒng)計方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析,計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗。計數(shù)、等級資料采用秩和檢驗。4治療效果和效果的標準4.1恢復工作和生活參照中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術(shù)評定標準。優(yōu):癥狀緩解,腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經(jīng)功能均恢復,并能恢復原來的工作和生活。良:癥狀基本緩解,腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經(jīng)功能基本恢復,基本能恢復原來的工作和生活,但有時需要休息?？?癥狀部分緩解,腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經(jīng)功能部分恢復,不能恢復原來的工作和生活。差:治療無效或癥狀加重,體征無改善,明顯影響生活。4.22組的臨床治療效果的比較見表1。治療組優(yōu)良率為90.0%,對照組為66.7%,2組比較,差異有顯著性意義(P<0.05)。4.32差異顯著性p見表2。2組治療前JOA評分比較,差異無顯著性意義(P>0.05)。治療后及遠期2組JOA評分比較,差異均有顯著性意義(P<0.05)。5手術(shù)配合中藥治療是治療特殊癥狀的有效方法腰椎間盤突出癥椎間盤鏡下手術(shù)吸取了傳統(tǒng)后路椎板開窗技術(shù)和內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點,在臨床應用過程中隨著操作技術(shù)的熟練以及相應器械的改進,手術(shù)適應癥正在逐漸擴大,手術(shù)的成功率顯著提高。它具有切口小、失血少、損傷輕、痛苦少、康復快的特點,更易被廣大患者接受。腰椎間盤突出癥的腰腿痛癥狀主要是由機械壓迫、微循環(huán)障礙、炎癥性刺激和免疫反應等因素引起。椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、突出物壓迫硬膜外或神經(jīng)根,使局部微循環(huán)障礙,組織釋放致炎致痛物質(zhì),產(chǎn)生水腫、充血、粘連、纖維組織增生等,最終由于機械壓迫、微循環(huán)障礙或炎癥刺激引發(fā)一系列癥狀。另外,腰椎間盤中的IgM、IgG與患者疼痛程度相關(guān),表明IgM、IgG介導的免疫反應在癥狀的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。由此可見,機械壓迫并不是造成疼痛的唯一原因,故單純手術(shù)解除機械壓迫不足以解決問題。手術(shù)雖能解除神經(jīng)根的機械壓迫,改善局部微循環(huán)障礙,但對炎癥性刺激及免疫反應影響較小。而配合中藥治療能通過中藥對免疫反應起作用,減少炎癥刺激、防止神經(jīng)根粘連、促進神經(jīng)功能恢復。因此,手術(shù)配合中藥治療是從病因、病機入手,彌補了單純手術(shù)之不足。腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學痹證范疇,病機主要是肝腎虧虛為本。肝腎虧虛、精血不足、經(jīng)脈失于充養(yǎng),復感受風寒濕邪、邪氣留滯、經(jīng)脈不利,加之外傷或手術(shù)導致脈絡損傷、瘀血內(nèi)停、經(jīng)絡痹阻、氣血運行不暢,致局部氣血瘀滯。術(shù)后2周內(nèi)脈絡損傷、瘀血內(nèi)停、氣血瘀滯、水濕互結(jié),氣滯血瘀為主,故以活血化瘀、行氣止痛為法,方選桃紅四物湯加減。桃紅四物湯方中桃仁、紅花活血祛瘀,當歸、川芎、赤芍、生地黃活血養(yǎng)血。治療2周后氣行血活,方選獨活寄生湯加減。獨活寄生湯方中獨活、秦艽、防風、細辛祛風濕、止痹痛,桂枝散寒止痛,溫通血脈,黨參、茯苓、當歸、白芍、甘草補益氣血,熟地黃、桑寄生、牛膝、杜仲補肝腎、強筋骨、壯腰膝。術(shù)后早期運用桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎、生地黃等活血祛瘀中藥具有降低血液黏度、改善微循環(huán)、抑制