結直腸外科快速流程課件

結直腸外科快速流程

內容及依據(jù)王世清結直腸外科快速流程

內容及依據(jù)王世清1結直腸外科快速流程內容及依據(jù)一:術前宣教術前與患者充分交流可以起到促進術后康復、緩解疼痛的作用,尤其是當患者表現(xiàn)出排斥手術和極度焦慮的情緒的時候。患者應當清楚地知曉在圍手術期中有哪些事情將要發(fā)生,這其中包括恢復經(jīng)口飲食/營養(yǎng)和下床活動的有關細節(jié).住院期間診治流程的細節(jié).結直腸外科快速流程內容及依據(jù)一:術前宣教2結直腸外科快速流程內容及依據(jù)二:不作腸道準備

Brownson等在擇期結直腸手術中,腸道準備組和無腸道準備組(均全身性使用抗生素)的切口感染率沒有區(qū)別,但腸道準備組的腹腔內感染率和吻合口漏率卻明顯升高.

Baker等腸道準備并沒有降低總并發(fā)癥率和腹腔內感染率.

Schein等機械性的腸道準備可以減少固體腸內容物的數(shù)量并減少腸內菌落總數(shù),但對液態(tài)結腸內容物中的細菌濃度卻沒有明顯的影響.

Graney等在有效的腸道清潔后72h內,只有大腸桿菌明顯減少,但結腸內其他微生物群落卻沒有改變。而實際上腹膜炎中的優(yōu)勢致病菌落通常是能夠產生內毒素的兼性厭氧菌如大腸埃希菌以及專性厭氧菌如脆弱類桿菌.結直腸外科快速流程內容及依據(jù)二:不作腸道準備3結直腸外科快速流程內容及依據(jù)三：無須術前禁食為了避免吸入性肺炎,術前夜禁食、禁飲已經(jīng)成為擇期手術的常規(guī)。但是最近的研究發(fā)現(xiàn)這種做法并沒有科學依據(jù)．手術前6h仍可進食固體食物,主張術前2h飲用200～400ml碳水化合物飲料．可以緩解患者術前的口渴感、饑餓感和焦慮情緒，可顯著降低術后的胰島素阻抗，如此,患者就可以從術后營養(yǎng)支持中獲益而處于一種合成代謝的狀態(tài)，降低了高血糖癥的風險．

結直腸外科快速流程內容及依據(jù)三：無須術前禁食4結直腸外科快速流程內容及依據(jù)四:無須麻醉前用藥

Caumo等麻醉前用藥并無確切的緩解焦慮的作用,并且麻醉前使用抗焦慮劑反而增強了術后鎮(zhèn)靜的效應.

Hausel等術前的碳水化合物攝入就可以起到緩解術前焦慮的作用。最近的一項Meta分析術前預鎮(zhèn)痛無助于術后疼痛的緩解。結直腸外科快速流程內容及依據(jù)四:無須麻醉前用藥5結直腸外科快速流程內容及依據(jù)五:預防性抗凝治療下肢深靜脈血栓形成是腹部大手術后常見的并發(fā)癥,由此造成的肺動脈栓塞常是致死性的。因此在結直腸手術,預防性抗凝具有明確的指征.持續(xù)或分次給予小劑量低分子肝素,通常始于手術前2～12h,止于患者完全恢復下床活動時。另外出于抗凝的目的,給予非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥也是安全.結直腸外科快速流程內容及依據(jù)五:預防性抗凝治療6結直腸外科快速流程內容及依據(jù)六:預防性使用抗生素①應能有效對抗需氧菌及厭氧菌.②應在切開皮膚之前用藥.③單一劑量即能達到和重復用藥一樣的效果.結直腸外科快速流程內容及依據(jù)六:預防性使用抗生素7結直腸外科快速流程內容及依據(jù)七:中胸段持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛

Wilmore等大多數(shù)術后器官功能障礙及并發(fā)癥與手術誘發(fā)的應激狀態(tài)有關.而其中最常見的術后器官功能障礙就是術后腸麻痹。

Kehlet等通過持續(xù)阻斷傳入神經(jīng)纖維可以弱化手術的應激反應,使用局部麻醉藥施行區(qū)域麻醉能夠減弱垂體-腎上腺皮質-交感神經(jīng)鏈對手術打擊的反應.持續(xù)給予短效麻醉藥(0.25%布比卡因4ml/h以及嗎啡0.2mg/h),維持48～72h.結直腸外科快速流程內容及依據(jù)七:中胸段持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛8結直腸外科快速流程內容及依據(jù)八:盡量減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用阿片類鎮(zhèn)痛藥除本身具有作用于消化道阿片受體直接抑制腸蠕動的作用外,還可以放大麻醉劑抑制腸蠕動的效應。使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥的目的,一是取代部分阿片類鎮(zhèn)痛劑,二是取其減輕術后炎癥反應的藥理作用.盡量給予非甾體類鎮(zhèn)痛藥如布洛芬.痛立克等.結直腸外科快速流程內容及依據(jù)八:盡量減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用9結直腸外科快速流程內容及依據(jù)九:微創(chuàng)FT的微創(chuàng)包含一般意義上的微創(chuàng)手術(腹腔鏡手術、小切口)和手術技術的規(guī)范化.組織損傷可以導致釋放細胞因子和其他一些炎癥介質,其并用效果是抑制了胃腸道的運動,組織損傷也是術后應激反應的始動因素.

Schuster等微創(chuàng)腹部手術并沒有減輕早期的內分泌介導的代謝反應,但減輕了炎癥反應和免疫功能障礙,這樣就改善了肺功能和減輕了術后腸麻痹。

Basse等不論采用何種術式,規(guī)范化的手術技術和對組織輕柔的操作是FT手術技巧層面的關鍵結直腸外科快速流程內容及依據(jù)九:微創(chuàng)10結直腸外科快速流程內容及依據(jù)十:摒棄常規(guī)放置胃管的傳統(tǒng)觀念Cheatham等Meta分析證明結直腸手術后沒有必要常規(guī)放置胃腸減壓,否則有引起發(fā)熱、肺不張和肺炎之虞.手術中常規(guī)放置胃管從來就沒有明確的理論依據(jù).胃腸減壓只適用于術后嚴重的腹脹和難治的嘔吐,以及某些特殊胃腸手術(胃和十二指腸手術)另外就是為了抽出全麻插管過程中灌入胃內的空氣,假如術中放置了胃管,那么在患者麻醉清醒前一定要去除.結直腸外科快速流程內容及依據(jù)十:摒棄常規(guī)放置胃管的傳統(tǒng)觀念11結直腸外科快速流程內容及依據(jù)十一:術中保溫在復溫的過程中兒茶酚胺和腎上腺素會釋放出來放大機體對手術的應激反應.避免使患者遭受低溫傷害,可使術后傷口感染率降低3倍.預防術中低溫可以減輕內分泌代謝反應和交感反射,通過改變纖溶系統(tǒng)平衡以達到減少出血的目的.降低心血管事件的發(fā)生率(室性心動過速),減少氮分解并減輕患者的不適感.結直腸外科快速流程內容及依據(jù)十一:術中保溫12結直腸外科快速流程內容及依據(jù)十二:防止過量補液過量補液和隨之造成的腸道水腫可以直接導致術后腸梗阻.過多地輸入氯化鈉溶液可以延緩胃腸道功能的恢復.防止過量補液的具體措施包括:①減慢輸液速度,②麻醉過程中低血壓時適當?shù)厥褂醚茴惿龎核?③術后2h患者應開始口服液體,手術當天口服液體量大于800ml,間斷靜脈補液直到達到足夠的服入量時止.結直腸外科快速流程內容及依據(jù)十二:防止過量補液13結直腸外科快速流程內容及依據(jù)十三:不常規(guī)放置引流

Urbach等Meta分析證明結腸吻合術后放置引流并沒有減少吻合口漏的發(fā)生和其嚴重程度,也沒有減少其他并發(fā)癥的發(fā)生.引流管的存在明顯妨礙了患者早期下床活動.結直腸外科快速流程內容及依據(jù)十三:不常規(guī)放置引流14結直腸外科快速流程內容及依據(jù)十五:術后早期進食FT主張不待患者肛門恢復排氣、排便就可以進食,鼓勵患者在術后4h就開始恢復經(jīng)口飲食.經(jīng)口營養(yǎng)支持應當從手術當天開始,直到恢復到正常飲食水平為止.在進食狀態(tài)下,肌移動復合波中的收縮波明顯有力和頻繁,節(jié)律規(guī)則.術后早期進食不會加重腹脹,反而能促進術后腸麻痹的恢復。