高血壓急癥課件

高血壓急癥hypertensiveemergencies，HE

高血壓急癥是一組以急性血壓升高，伴有靶器官損傷、或原有功能受損進(jìn)行性加重為特征的臨床綜合征。若SBP≥220mmHg和（或）DBP≥140mmHg，則無論有無癥狀都應(yīng)視為高血壓急癥；某些患者既往血壓增高已造成相應(yīng)靶器官損傷，未接受系統(tǒng)的降壓/器官保護(hù)治療，或降壓治療不充分，就診時血壓雖未顯著升高，但檢查明確提示已經(jīng)并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或急性腦卒中者，也應(yīng)被視為高血壓急癥。什么是高血壓急癥？在此處添加小標(biāo)題請在此添加正文并根據(jù)需要調(diào)整字體大小。主要以動脈血壓快速和顯著升高，小動脈痙攣、壞死及繼發(fā)性組織損傷為主要特點(diǎn)，有多種復(fù)雜的神經(jīng)體液及內(nèi)分泌因素參與其中，且?guī)追N不同的病理生理改變在疾病的進(jìn)展過程中相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。最終誘發(fā)心、腦、腎等重要臟器缺血，導(dǎo)致高血壓急癥的靶器官功能損傷。病理生理變化2急性感染3精神創(chuàng)傷5

疼痛、寒冷、勞累、內(nèi)分泌失調(diào)4嗜鉻細(xì)胞瘤誘因1突然停藥1血壓突然升高，幅度較大，進(jìn)展急劇3靶器官急性損害2交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮SBP≥220mmHg和（或）DBP≥140mmHg發(fā)熱、出汗、心悸、皮膚潮紅、口干、尿頻、排尿困難甚至手足顫抖。視力模糊，喪失，視乳頭水腫。胸悶胸痛、心悸氣促、咳嗽泡沫痰。尿頻、尿少、血肌酐和尿素氮升高。感覺障礙、偏癱、失語、煩躁。頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷。臨床表現(xiàn)1迅速控制血壓。2保護(hù)心、腦等重要器官。3治療原發(fā)病。4過渡至常規(guī)降壓治療。高血壓急癥的救治根據(jù)受損器官選擇速效靜脈藥物，嚴(yán)密監(jiān)測。最初1小時，平均動脈壓下降不超過治療前水平的20~25%。隨后2~6小時降至較安全的血壓水平160~180/100~110mmHg。

減少血壓過高對靶器官的持續(xù)損傷，同時避免降壓過快導(dǎo)致臟器灌注不足，積極尋找血壓升高的誘因并盡快糾正。所有高血壓急癥都應(yīng)當(dāng)給予起效快、可控性強(qiáng)的靜脈降壓藥物，根據(jù)不同疾病的特點(diǎn)單用一種或者聯(lián)合使用靜脈降壓藥物進(jìn)行快速而又平穩(wěn)地降壓，最終達(dá)到目標(biāo)血壓。高血壓急癥降壓原則當(dāng)病情穩(wěn)定后，24~48小時血壓逐漸降至正常水平。ACEI、ARBβ受體阻滯劑α受體阻滯劑、血管擴(kuò)張藥利尿劑常用抗高血壓藥物鈣通道阻滯劑部分靜脈降壓藥物α受體阻滯藥1烏拉地爾降壓時不影響顱內(nèi)壓，對血壓正常者沒有降壓效果，還可降低心臟前后負(fù)荷和平均肺動脈壓。10~50mg靜注，然后6~24mg/h

快速靜脈注射。2酚妥拉明診斷嗜鉻細(xì)胞瘤及治療其所致的高血壓發(fā)作,包括手術(shù)切除時出現(xiàn)的高血壓。2.5~5mg靜注或0.3mg/min靜脈泵入。部分靜脈降壓藥物α,β受體阻滯藥1艾司洛爾哮喘及心功能不全禁用。250~500μg/kg靜注，后50~300μg/(kg·min)靜滴2拉貝洛爾幾乎不影響腦血流，適用于高腎上腺能狀態(tài)、腎功能減退、妊娠患者。肝功能異常，哮喘及心功能不全禁用。20~80mg靜注，然后0.5~2.0mg/min靜滴部分靜脈降壓藥物鈣通道阻滯劑1尼卡地平有高度血管選擇性。持續(xù)靜注，起始劑量5mg/h，5~15mg/h，每15~30min增加2.5mg/h，直至達(dá)到目標(biāo)血壓，達(dá)標(biāo)后可降至3mg/h。2地爾硫卓有傳導(dǎo)阻滯和負(fù)性肌力作用，5~10mg靜注，5~15μg/(kg·min)泵入。部分靜脈降壓藥物血管擴(kuò)張藥1硝酸甘油能舒張全身靜脈和動脈，2~5min起效。5~100μg/min靜脈注射。2硝普鈉立即起效，0.25~10μg/(kg·min)靜注。連續(xù)使用超過48~72h，需注意氰化物中毒。1.急性缺血性腦卒中溶栓患者血壓應(yīng)控制在<180/110mmHg；不溶栓患者降壓應(yīng)謹(jǐn)慎，當(dāng)SBP>220mmHg或DBP>120mmHg，可以控制性降壓，1小時內(nèi)MAP下降15%，但SBP不低于160mmHg；推薦降壓藥物：拉貝洛爾、尼卡地平。2.急性腦出血急性腦出血應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓，減少出血進(jìn)一步加重風(fēng)險。最新的指南建議當(dāng)SBP>180mmHg時給予降壓治療，SBP維持在130~180mmHg是恰當(dāng)?shù)摹Ｍ扑]藥物：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。腦出血量大，占位效應(yīng)明顯時，需要使用甘露醇等脫水治療。3.蛛網(wǎng)膜下腔出血降低血壓減少出血加重風(fēng)險，但要避免血壓過低影響腦灌注。建議血壓維持在基礎(chǔ)血壓以上20%，動脈瘤手術(shù)后SBP可以維持在140~160mmHg；推薦藥物：尼卡地平、烏拉地爾、尼莫地平。高血壓急癥相關(guān)疾病的降壓目標(biāo)4.高血壓腦病高血壓腦病的降壓策略是控制性降壓，避免血壓下降過快導(dǎo)致腦灌注不足。第1小時將MAP降低20%~25%，初步降壓目標(biāo)160~180/100~110mmHg，等病情平穩(wěn)后逐漸降至正常水平。降壓藥物推薦：拉貝洛爾、尼卡地平、硝普鈉?？陕?lián)合使用脫水降顱壓藥物甘露醇、利尿劑等。5.急性冠脈綜合征ACS患者血壓控制在130/80mmHg以下,但維持DBP>60mmHg。推薦藥物：硝酸酯類、β受體阻滯劑、地爾硫卓。如果硝酸酯類聯(lián)合β受體阻滯劑血壓仍難以控制，可以選用烏拉地爾降壓，也可聯(lián)合使用ACEI/ARB以及利尿劑。ACS不推薦應(yīng)用硝普鈉降壓，因為其可能引起冠脈竊血，并誘發(fā)反射性心動過速，增加心肌耗氧。6.急性心力衰竭主要是靜脈給予襻利尿劑和血管擴(kuò)張藥。但在初始1h內(nèi)MAP的降低幅度不超過治療前水平的25%，目標(biāo)SBP降至140mmHg以下，但為保證冠脈灌注血壓應(yīng)不低于120/70mmHg。推薦擴(kuò)血管藥物：硝酸酯類、硝普鈉、烏拉地爾，并聯(lián)合ACEI/ARB等藥物。嚴(yán)重心衰發(fā)作合并血壓升高時建議應(yīng)用硝普鈉擴(kuò)張血管。如果硝普鈉有禁忌，可以選擇烏拉地爾。7.主動脈夾層關(guān)鍵是快速降低血壓和控制心率，原則上在不影響重要臟器灌注的情況下快速把血壓和心率降至盡可能低的水平。目標(biāo)SBP至少<120mmHg,心率50~60次/min。推薦首先使用β受體阻滯劑，并聯(lián)合硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾等藥物把血壓和心率控制到目標(biāo)水平。高血壓急癥相關(guān)疾病的降壓目標(biāo)8.子癇前期和子癇對重度先兆子癇或子癇,靜脈應(yīng)用硫酸鎂,并確定終止妊娠的時機(jī)。推薦靜脈應(yīng)用降壓藥物控制BP<160/110mmHg。推薦藥物：尼卡地平、拉貝洛爾、肼屈嗪、硫酸鎂、烏拉地爾。硝普鈉可致胎兒氰化物中毒，不能應(yīng)用。需同時用硫酸鎂解痙。9.惡性高血壓惡性高血壓可同時存在急性腎衰竭和（或）TMA，其降壓速度不宜過快，建議數(shù)小時內(nèi)將MAP降低20%~25%，待病情穩(wěn)定后再逐漸降至正常。推薦藥物：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。10.嗜鉻細(xì)胞瘤危象由于周期性釋放的兒茶酚胺半衰期短，導(dǎo)致嗜鉻細(xì)胞瘤患者血壓波動較大，降壓時必須進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，避免低