精神障礙的護(hù)理觀察與記錄

精神科護(hù)理學(xué)精神障礙的護(hù)理觀察與記錄精神障礙的臨床表現(xiàn)多種多樣,病情復(fù)雜多變,多數(shù)患者在發(fā)病期無自知力,甚至故意掩蓋病情,還有的患者軀體不適也缺乏主訴,而精神障礙患者的臨床診斷、風(fēng)險(xiǎn)評估和治療效果等內(nèi)容常缺乏客觀指標(biāo)作為依據(jù)。護(hù)士與患者接觸機(jī)會最多、時(shí)間最長,因此密切觀察病情,及時(shí)掌握病情變化并書寫護(hù)理記錄是精神科護(hù)士應(yīng)掌握的基本技能。

精神障礙的護(hù)理觀察1.1對精神障礙患者的觀察在精神科臨床中有著特別重要的意義。從患者的言語、表情、行為和生命體征等方面及時(shí)、準(zhǔn)確、動態(tài)、全面地觀察患者精神、軀體等方面的病情變化,不僅可以避免護(hù)理活動的盲目性、主觀性和片面性,還可提高護(hù)理質(zhì)量,并為醫(yī)生對疾病的診斷和治療提供重要依據(jù)。觀察的內(nèi)容1.（1）一般情況?；颊叩膬x表、衣著、衛(wèi)生和步態(tài)，全身有無外傷，飲食、睡眠、排泄及生活自理程度，對住院、治療和護(hù)理的態(tài)度，與周圍人接觸交往的態(tài)度，參加各種活動時(shí)的積極性和表現(xiàn)等。（2）精神狀態(tài)?；颊哂袩o意識障礙，有無自知力，有無感知覺、思維、智能等認(rèn)知方面的障礙，情感穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性如何，意志行為有無目的性，有無自傷、自殺、沖動毀物、強(qiáng)迫、刻板、模仿等病態(tài)行為。（3）軀體情況。患者的生命體征,如體溫、脈搏、呼吸、血壓等是否正常；有無軀體疾病癥狀或體征,如水腫、骨折、惡心、嘔吐、胸痛、心悸等。（4）治療情況?；颊邔χ委煹囊缽男匀绾?；體內(nèi)藥物濃度是多少,療效怎樣；有無藥物不良反應(yīng),表現(xiàn)有哪些；有無藥物過敏及其他不適感等。（5）心理需求?；颊吣壳暗男睦韱栴}是什么,引起心理問題的相關(guān)因素有哪些；目前急需解決的心理問題及心理護(hù)理的效果評價(jià)等。（6）社會功能?；颊呷粘Ｉ钭岳沓潭?、人際交往能力、工作和學(xué)習(xí)的能力等。（7）其他。醫(yī)療設(shè)施有無安全隱患,病區(qū)內(nèi)有無危險(xiǎn)物品；病房環(huán)境是否整齊、衛(wèi)生,空氣是否清新等。觀察的方法2.（1）直接觀察法。直接觀察法指通過直接觀察患者的言語、表情、行為及護(hù)理查體,從而獲悉患者的心理、生理、精神和社會方面的有關(guān)情況。護(hù)士可以通過與患者直接接觸來觀察,也可以作為旁觀者來觀察,還可以通過有目的地安排一定的活動來觀察。（2）間接觀察法。間接觀察法指通過其他人和物來了解患者的思維或病情變化。護(hù)士可以向患者家屬、親友、同事和病友了解患者的情況,也可以通過患者的書信、日記、繪畫、手工作品獲得信息。這種方法常用于不肯暴露思維內(nèi)容或不合作的患者,間接觀察獲得的信息資料是直接觀察獲得內(nèi)容的補(bǔ)充。直接觀察法和間接觀察法相互補(bǔ)充,在臨床中護(hù)士常把這兩種方法結(jié)合起來,共同使用。觀察的要求3.（1）連續(xù)性。精神障礙患者的病情發(fā)展是一個(gè)連續(xù)的過程,每個(gè)階段都有規(guī)律性和差異性,因此對患者的病情觀察也應(yīng)是一個(gè)動態(tài)的、連續(xù)的過程。護(hù)士應(yīng)在充分了解患者前期病情的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察，一般可通過護(hù)理病歷、家屬補(bǔ)充、醫(yī)護(hù)和護(hù)護(hù)溝通及其他患者反饋等途徑來了解患者前期病情。護(hù)士對患者前期病情掌握得越充分,觀察的內(nèi)容越有針對性和全面性。（2）目的性。根據(jù)患者的病情和需要來確定觀察的目的。對有心理問題的患者重點(diǎn)觀察其心理反應(yīng)與需求，對有行為問題者重點(diǎn)觀察其行為障礙的表現(xiàn)與心理狀態(tài)，對有適應(yīng)不良者重點(diǎn)觀察其社會適應(yīng)能力障礙的表現(xiàn)及心理狀態(tài)，對有精神癥狀的患者應(yīng)了解癥狀及癥狀的相關(guān)情況。是否存在命令性幻聽,有無意外先兆,對患者生活工作的影響、患者的應(yīng)對方式等內(nèi)容。（3）客觀性。護(hù)士對觀察到的內(nèi)容應(yīng)如實(shí)地進(jìn)行記錄,盡量保持客觀，避免主觀猜測,并及時(shí)進(jìn)行護(hù)理記錄的交換工作，以免誤導(dǎo)其他醫(yī)護(hù)人員對患者病情的了解、判斷和掌握。（4）整體性。觀察的整體性指對某一患者整體觀察和對病房所有患者整體觀察兩方面內(nèi)容。一方面要求對某一患者的全面情況（指生理、心理、情緒、行為等)和特殊癥狀（如命令型幻聽、妄想、自傷自殺、沖動出走等)的整體進(jìn)行動態(tài)、全面的觀察,以便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)修訂護(hù)理措施和治療方案；另一方面既要對重癥患者做到心中有數(shù),亦要兼顧病區(qū)內(nèi)其他患者,要求對病區(qū)內(nèi)所有患者進(jìn)行全面觀察,掌握每個(gè)患者的主要特點(diǎn)。疾病不同階段的觀察側(cè)重點(diǎn)新入院患者：從患者一般情況、精神癥狀、心理狀況和軀體情況等方面進(jìn)行全面觀察?；謴?fù)期患者：重點(diǎn)觀察患者癥狀消失情況、自知力恢復(fù)程度、出院后維持治療的態(tài)度,以及住院經(jīng)歷對患者的生活、工作和學(xué)習(xí)有無影響。知識鏈接

精神障礙的護(hù)理記錄1.2護(hù)理記錄是醫(yī)療文件的重要組成部分,它記載了患者接受治療護(hù)理的全過程,是患者病情演變的原始文字記載。因此,護(hù)理記錄不僅為醫(yī)護(hù)人員修改完善醫(yī)療護(hù)理方案提供了依據(jù),為護(hù)理質(zhì)量的評估和衡量提供依據(jù),也常被作為科研資料和法律證據(jù)。記錄的要求1.（1)及時(shí)、客觀、真實(shí)、具體、規(guī)范地記錄觀察內(nèi)容和護(hù)理措施實(shí)施情況。（2)記錄中盡量用通俗語言,可用患者的原話,少用醫(yī)學(xué)術(shù)語。（3)書寫項(xiàng)目齊全,字體工整,字跡清晰,表達(dá)準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。（4)護(hù)理記錄不得有刮、粘、涂等痕跡。使用不可涂改的筆做記錄,書寫錯(cuò)誤時(shí)用雙線畫在錯(cuò)字上,并注明修改時(shí)間,修改人簽全名。（5)記錄完成后簽全名及時(shí)間,日期和時(shí)間均用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。記錄的方式與內(nèi)容2.生命體征記錄單主要用于記錄患者生命體征及相關(guān)情況,按照單頁記錄單記錄時(shí)限的不同可分為周和月兩種記錄單,前者記錄頻率為4次/d,后者記錄單為1次/d。記錄內(nèi)容包含一般資料、生命體征、出入量、大小便、體重等。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情和治療的需求選擇適合的生命體征記錄單。（1）生命體征記錄單。入院護(hù)理評估單主要是護(hù)士對新入院患者進(jìn)行的全面的資料收集和評估記錄,根據(jù)這些資料信息查找護(hù)理問題,提出護(hù)理診斷，制定護(hù)理措施和護(hù)理目標(biāo)。記錄內(nèi)容主要包括一般資料、簡要病史、精神癥狀、軀體情況、自理能力、社會支持系統(tǒng)、主要護(hù)理問題、護(hù)理要點(diǎn)等。記錄方式常采用表格式填寫,一般在入院24～72h內(nèi)完成。（2）入院護(hù)理評估單。護(hù)理記錄單用于敘述式記錄患者住院全過程，內(nèi)容包括新入院患者護(hù)理記錄、特護(hù)期間護(hù)理記錄、護(hù)理小結(jié)、假出院護(hù)理記錄、返院護(hù)理記錄、科室間轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄、出院護(hù)理記錄、死亡護(hù)理記錄等。各醫(yī)院護(hù)理記錄單具體書寫格式和內(nèi)容要求根據(jù)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求大同小異。（3）護(hù)理記錄單。臨床上住院患者評估單表格形式多樣,其記錄形式按護(hù)理程序書寫,護(hù)士根據(jù)病情需要,每班、每日、每周階段性對患者進(jìn)行護(hù)理評估，提出護(hù)理診斷，確定護(hù)理目標(biāo)，制定并完善護(hù)理措施，按照計(jì)劃實(shí)施后定期進(jìn)行效果評價(jià)。（4）住院患者評估單。健康教育記錄單記錄通過護(hù)士從患者入院到出院全過程對其進(jìn)行健康教育后,患者對精神衛(wèi)生知識、軀體并發(fā)癥知識、藥物相關(guān)知識、良好生活習(xí)慣、對事情