第一講血脂基礎(chǔ)

第一講血脂基礎(chǔ)中南大學湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科趙水平各類脂蛋白的臨床意義一CM正常人空腹12小時,血漿中CM已完全被清,但I型和V型高脂蛋白血癥病人,空腹血漿中出現(xiàn)高濃度CM。由于CM顆粒,不能進入動脈壁內(nèi),一般不致動脈粥樣硬化,但易誘發(fā)胰腺炎。近年來的研究表明,餐后高脂血癥(主要是CM濃度升)亦是冠心病的危險因素CM的代謝殘骸即CM殘?？杀痪奘杉毎砻媸荏w所識別而攝取,因而可能與動脈粥樣硬化有關(guān)。二VLDL與動脈硬化的關(guān)系一直沒有定論。以往認為正常的VLDL不具致動脈粥樣硬化的作因為它們攜帶相對少量的膽固醇,另外VLDL顆粒相對大,不易透過動脈內(nèi)膜目前多數(shù)學者認為,血漿VLDL水平升高是冠心的危險因子。其理論依據(jù)是:(1).當血漿VLDL濃度升高,其結(jié)構(gòu)也發(fā)生變化,顆粒變膽固醇的含量相對增加,因而具有致動脈粥樣硬化作用例如,β-VLDL是唯一的不必經(jīng)化學修飾就可在體外試驗中引起細胞內(nèi)膽固醇聚積的脂蛋白。(2).VLDL濃度升,可影響其他種類脂蛋白的濃度和結(jié)構(gòu)。例如,高VLDL血癥常伴有小顆粒LDL增,而小顆粒LDL易被氧氧化后的LDL(Ox-LDL)具有很強的致動脈粥樣硬化作用(3).VLDL濃度升高伴有血漿HDL水平降,因而使體內(nèi)抗動脈粥樣硬化的因素減弱。(4).VLDL增高常與其他的冠心病危險因素相伴隨,如胰島素抵抗、肥胖、糖尿病等。三IDL一直被認為具有致動脈粥樣硬化作用但是,由于IDL的分離技術(shù)相對復雜,關(guān)血漿IDL水平與冠心病的大系列臨床研究報道不多。有研究表明,血漿IDL濃度升高常易伴發(fā)周圍動脈粥樣硬化。四LDL是所有血漿脂蛋白中首要的致動脈粥樣硬化性脂蛋白。已經(jīng)證明粥樣硬化斑塊中的膽固醇來自血液循環(huán)中的LDL。LDL的致動脈粥樣硬化作用與其本身的一些特點有關(guān),LDL相對較,能很快穿過動脈內(nèi)膜層。近來的研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過氧化或其他化學修飾后的LDL,具有更強的致動脈粥樣硬化作用。由于小顆粒LDL易被氧,所以較大顆粒LDL更具有致動脈硬樣粥化作用。五HDL被認為是一種抗動脈粥樣硬化的血漿脂蛋,是冠心病的保護因子流行病學調(diào)查表,人群中HDL膽固醇水平<0.907mmol/L(<35mg/dl者,冠心病發(fā)病的危險性為HDL-C>1.68mmol/L者的8倍。HDL-C水平每增加0.026mmol/L(1mg/dl),患冠心病的危險性則下降2%-3HDL的抗動脈粥樣硬化作用可能是由于它能將周圍組織包括動脈壁內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運到肝臟進行代謝有關(guān)。最近有人發(fā),HDL還具有抗LDL氧化的作用,并能促進損傷內(nèi)皮細胞的修,還能穩(wěn)定前列環(huán)素的活性曾認為在臨床上測定HDL2亞組分濃度對預測冠心病的較,其敏感性約比總HDL-C高1.5倍。但新近的研究表,測定HDL3亞組分濃度對預測冠心病具有同樣的價,并可能大于HDL2亞組分的測定。血脂主要是指血液中的膽固醇和甘油三酯。由于膽固醇和甘油三酯都不溶于水，在血液中不是以游離的形式存在而是與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白結(jié)合形成脂蛋必須清楚血漿脂蛋白代謝的基本過程。一、脂類的結(jié)構(gòu)與功能（一）膽固醇膽固醇最早由動物膽石中分離出來是具有羥基的固醇類化合物所有固（包括膽固醇均具有環(huán)戊多氫菲的共同結(jié)構(gòu)在人體內(nèi)膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯形式存在。膽固醇具有下列生理功能：（1）細胞膜結(jié)構(gòu)成分；（2）合成類固醇激素；（3）合成膽汁酸。（二）甘油三酯甘油三（TG是甘油分子中的三個羥基被脂肪酸酯化而形成的國際命名委員會建議使用名稱為三酯酰甘油（triacylglycerol），但由于人們已習慣簡潔通俗的名稱，故仍保留沿用甘油三酯。甘油三酯具有下列生理功能:(1)供能和儲能；(2)作為結(jié)構(gòu)脂質(zhì)的基本構(gòu)件；(3)參與機體物質(zhì)和能量代謝。二、脂蛋白結(jié)構(gòu)及其代謝應用超速離心方法,可將血漿脂蛋白分為:乳糜微粒(CM)、極低密度脂蛋白(VLDL)、中間密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)，在臨床上以LDL和HDL最為重要。各類脂蛋白的主要成份、來源和功能列于表1。、表1.脂蛋白的特性能、類 要質(zhì)乳糜微粒甘三酯（C）CM粒甘油三酯、膽固醇

主要載蛋白B48A、IB4、E

來源腸成CM中TG經(jīng)脂解成

功能將食物中的甘油三酯和膽固醇從小腸其織將膽固醇釋放至肝臟動粥硬作用極低密度脂甘油酯V）中間密度脂甘油三（）酯、膽固醇低密度脂蛋醇白（）高密度脂蛋磷脂，膽

B100E、B100 EB0AAI、

臟成DL中TG經(jīng)脂酶水解后形成L和L中TG經(jīng)脂酶水解后形成肝臟和小腸合

酶水解后釋放游離脂肪酸屬LDL前體，部分肝攝；致硬用膽固醇的主要載體，經(jīng)L體介導攝織動粥樣硬化作用最相關(guān)促進膽固織運HD）固醇 成，CM 和肝布，DL脂解后表物生

C冠病相關(guān)一)糜粒乳糜微粒C近%,因而正人腹2,血漿中無C某些病理狀態(tài)的CM時,粒,有M在℃置過,CM會自動漂浮到血漿表面,形成層酪",這是無CM。CM是M殘臟的L受體相蛋或AoE受體（亦稱之殘粒受體）和L解謝ApoE介導CM殘粒經(jīng)由肝細胞殘粒受體CM除,半壽期小于1于ApoB48始終于CM,以ApoB8可視為CM及其殘粒致源的V(含ApoB10)區(qū)。（二）極低密度脂蛋白（V中量富,占為2磷脂含為15，蛋為1于CM和VLDL是三，這為（T沒有CM存在中,其酯的水映VLDL于VLDL子比CM,腹2小時明的,當空腹血漿甘>mo0g)時,血狀濁。）度白（由VL化而來L膽醇含量括膽固醇)以,L稱的膽約在L內(nèi),單純時,中LL于LDL顆粒,中LL的濃度很,血漿也不會混濁。L中載脂蛋白幾乎全部為AoB(占95%以上。數(shù)L是由內(nèi)外的LL受體進行代,占體內(nèi)L的70,余的L則由性受性徑謝。）度白高密度白（HD）顆粒最小,其結(jié)構(gòu)特點是脂質(zhì)和蛋白質(zhì)部分幾乎各占一半HDL可法分疫親和層析法等將HDL密進步為2和3兩種亞類,血中2和3占1/3和2/。HDL將膽固醇運排（流入HD（2HDL膽（L障礙都可膽運HDL生理功能都有會受損。此外，還有蛋白是193由免疫方一的與L上主別含一特的Apo(a),后于Apo)的存在，使得L)。實Apo(a的cA序性約關(guān)L埸代途不。、載其能脂白(Ao質(zhì)(脂)合質(zhì),構(gòu)能,如配脂白體合激活種蛋代酶。現(xiàn)已到脂白僅漿蛋的起著性用,而。（一白AIoI主要漿HDL中,oI()HDL的結(jié)構(gòu)蛋白（2作為一種助子,活轉(zhuǎn)酶,醇逆運程。（二白AIII人HDL顆粒中第載脂蛋白,I的生理能尚十清楚,作為L的結(jié)構(gòu)外,可能還具有抑制T性亦,AII是肝脂酶活。三、載白BB是量有,B10漿VLD、IDL和LDL中,B具有能:(與VLDL的合成配泌;2素同蛋,可與L動粥斑合(3是VLL和LDL結(jié)構(gòu)蛋,參與脂。導L受配。載白CIICII是CML和HDL結(jié)蛋一,CII下列理功能:脂白脂酶可缺的激劑,CI缺乏時,LL活性極低,甘油三酯水解障礙,血漿甘三水明升.(2)對CM和VL取的作用。五、載白E白E)是一個含有299E可以在各種織成,EE能:()組脂蛋,是CL和部分HDL的結(jié)構(gòu)蛋白;(2與L和E合;(3)用;(4胞。第二講血脂臨床檢測及其意義中南大學湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科趙水平臨檢的許醫(yī)有，些基如醇（C三]將大醫(yī)院已開展的血脂臨床檢測項目均作簡介。一、總膽固醇C）C指脂醇群C查倡的C。1997年中華心血管病學會提出中國人的血脂異常防治建議和美國膽固醇教育計劃成人治療組第三次指南ATPII）的C表2）表1中國血脂防治建議中C準分準 適平 ＜52界值 5257脂癥 >.7

m/L＜2002020>220表2美國ATPII中C準分準 m/L適平 ＜52界值 5262脂癥 >.2

＜2002020>240血膽固醇濃度升高的主要危害是易引起動脈粥樣硬化和冠心病。目前認為降低血清膽固醇水平是冠心病防治最有效地措施之一。低膽固醇血癥主要見于慢性消耗性疾病。二、血清甘油三酯T）所測定的TG代表血清中所有脂蛋白的甘油三酯TG異比C腹C常T＜1.7mmol/L(<150mg/dL。在美國膽固醇教育計劃成人治療組第三次指南ATPIII），定常T＜1.7mmol/L(<150mg/dL；臨界高值TG1.7－2.3mmol/L(1520m/d)高T＞2.3mmol/L＞20mg/L)高TG＞5.7molL(<00g/L)。人群查資表明心病者G水平高于一般人群但是冠心病患者C和LD-C也般高。目為性油血是病立因伴膽血低H-C等時TG升高才是冠心病的危險因素。當G重度升高時，?？砂榘l(fā)急性胰腺炎。三、血清高密度脂蛋白膽固醇（C）我性HC多在1.16－.42molL(45－55／d),女性，在1.291.5mo/L(5-6m/d)。HDLC水平隨年齡變較小中血脂常防建中認定HC＜L(3md)為異美膽醇計成治第次（ATPII）中也是同樣標準，是，在新發(fā)表的APTIII中則將低HC標＜1)。HL亞類的參考值文獻中不很一致C中HDL2-C大致占40％D3-C占60％性HDL2-C高于性；HDL3C的男女異小。清HC水平與冠心病發(fā)病成負相關(guān)C低下是冠心病的重要危險因素；而HC增＞1.55mmo/L,即60）被認為是冠心病的負危險因素。四、血清低密度脂蛋白膽固醇DC）血清LLC測定可采用公式計算也可采用沉淀法直接測定。Friedwald（mg/dL假清VDC為血清TG量的1／C))量為)。應用Friedwald公式計算LD-C由于法常便在一情下是較確故較實，前大多數(shù)床驗多用方法由于C是L-C故LDC與C的變化是基本一致的。在ATPIII中將血清LC表3）。表3PI中關(guān)C類C))＜06最的9413-59.-.116-89.-.0

接近高最的臨界高升高≧190≧50非高L定C以間計LDC水但C受C用LDC取代TC作為對動脈粥樣硬化性疾病如冠心病危險性評估。五、載脂蛋白I者AoI水在1.2－1.6／L范圍內(nèi)，女性略高于男性HL組成中蛋白質(zhì)（載脂蛋白）約占50％中AoI約占65％－5中AoI極少清AoI可代表HDL水，與HC呈，HDL是一系列顆粒大小與組成不均一的脂蛋白病理狀態(tài)下HL亞與成往生化故AoI的升與HC變完。有為,ApoAI測定較HC檢。六、載白B清oB在0.81.1／L個LLIDVLDL和（a）子o0因L顆粒占絕大多數(shù)，大約有條有90％的AoB0在L中，故血清ApoB主要代表LL水平，它與血清LLC水呈正，ApoB水平低床也與L-C相數(shù)下,可現(xiàn)高?p00血癥而LLC濃度正情示漿較小致密的LD也是說,對于LD-C正測定Apo0,也有一的床意。雖然,有關(guān)這兩類載脂蛋白測定方法已國際標準,時,測定結(jié)果的臨床價值尚需更大規(guī)模的研究證實。所,現(xiàn)階段并不推薦在床上常測定AoAI和Apo0。七、脂白（a）現(xiàn)用ELIA法測脂白a[Lpa]正人中L()水平呈顯偏分布雖個別可達1000mg／L以上但80％的正常人在200m／L以下文獻中的平均數(shù)多在120－1／中位數(shù)則低于此值。通常以3／L為于心顯。L()水平主要決定于遺傳因素，家族性高Lpa)與病病相。女間同齡明顯差。境食物對L()水影也顯在肝時L()可降而時反急性心梗、手急炎等使L()水明上大的病調(diào)料明高L()水平是心的因一。八、臨床脂定事項（）定要、靠嚴控準求固定異數(shù)在3％以內(nèi)甘油酯測定的異數(shù)控在5。，、LD-C和HLC受飲較訪在態(tài)檢進油酯的大要食12～14。低4％。而且采血清時無須行抗。姿510in姿過10n則高9％0。前。在13個內(nèi)同檢驗（實室重進脂定如兩測的值常近取平值病的礎(chǔ)脂水。兩所定血相較，需行三脂定三測的脂值病的礎(chǔ)血水。（）脂不受試不定影，且受學其因的響人膽醇平日正波范約為3％略些并季的響春血固輕上，季則度降空腹態(tài)體甘三水每動大平為17于30％并這種動與飲無關(guān)。（八）知某疾病對血脂度產(chǎn)暫時的影響包括性心梗死、風急期和染或炎性疾病，此，大的外手術(shù)和娠也血脂平有些響。一般認，急心肌死在胸發(fā)生24小時內(nèi)測定的血脂濃度可代表患者的基礎(chǔ)值情況DC濃度通常性梗病后124小時開始下降，1周內(nèi)降低幅度最大爾后逐漸升，約需12周才回到基線水平所以對于急性心肌梗死患者或因急性胸痛懷疑為急性心肌梗死而入院的患者均應在最初24小時內(nèi)進行空腹血脂測定。載脂蛋白E載脂蛋白o)主要存在于CM、VLDL、IDL和部分HDL中,正常人血漿oE0.03～0.05g/L。ApoE的濃度與血漿甘油三酯含量呈正相關(guān)。一、結(jié)構(gòu)ApoE是一個含有299個氨基酸結(jié)合有磷脂的糖蛋白,其分子量為34kD。ApoE可以在各種組織中合成,但以肝臟為主有317個氨基酸的前肽,這個前肽在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中經(jīng)過蛋白水解作用除去18個氨基酸的信號肽,再經(jīng)過糖基化作用和細胞外液的脫唾液酸作用形成成熟的ApoE。ApoE分泌入血后即轉(zhuǎn)移到脂蛋白中,并同它們一起代謝。ApoE的一級結(jié)構(gòu)是一條單多肽鏈,其全部的氨基酸組成順序已經(jīng)被ApoEmRNA的cDNA分析所證實其氨基酸組成上含有10%～12%的精氨(按其氨基酸克分子計算),故曾稱為富含精氨酸載脂蛋白。有關(guān)ApoE的二級結(jié)構(gòu)已基本弄清(圖1-2-1),對其三級結(jié)構(gòu)也有部分了解(1-2-2)。ApoE是一個多態(tài)性蛋白,有三個常見的異構(gòu)體,即E2、3和E4。各種ApoE異構(gòu)體的主要區(qū)別是氨基酸一級結(jié)構(gòu)的不同,這涉及到半胱氨酸(Cys)和精氨(Arg)的交換:E3含一個Cys(第112位);E4不含Cys,但比E3多一個Arg第112位);E2含2個Cys,但比E3少一個Arg(第158位)。ApoE的二級結(jié)構(gòu)(圖1-2-2)有較多的α-螺這種結(jié)構(gòu)在去垢劑或脂類環(huán)境中僅有極微小的改變,是比較穩(wěn)定的白(如AIAIICII)相比較ApoE有易變的、松散的、折迭三級結(jié)構(gòu)。圖1-2-1.圖1-2-2.

載脂蛋白E的二級結(jié)構(gòu)載脂蛋白E氨基末端主要部分的三級結(jié)構(gòu)ApoE羧基未端的穩(wěn)定區(qū)可能是主要的脂蛋白脂類結(jié)合區(qū),此區(qū)沒有與LDL受體結(jié)合的活性。而ApoE氨基未端區(qū)具有很強的與LDL受體結(jié)合的能力。通過酶和化學切開的ApoE分子碎片基因研究表明,ApoE的受體結(jié)合區(qū)域存在于N端126-191氨基酸殘基端區(qū)域之間LaLazar等研究表明,oE的N端140-160氨基酸殘基附近區(qū)域,對于受體的結(jié)合是非常得要的。特別是這一部位的鹼性氨基酸如精氨酸(Arg)和賴氨(Lys)是ApoE結(jié)合受體所必需的僅一個氨基酸的取代就可影響受體的結(jié)合活性用一些中性氨基酸分別取代136140150等位置上的堿性氨基酸,可出現(xiàn)不同的受體結(jié)合活性,約為正常的9%～25%(ApoE3為100%)如果使ApoE139位的色氨(Ser)變?yōu)锳r、149位的亮氨酸(Leu)變?yōu)楦拾?Ala),卻表現(xiàn)出結(jié)合活性的輕微增加的變化是很相似的缺陷的變異體研究所證實。將分離出的E2、E3、E4分別與磷脂重,并檢查其與人成纖維細胞的LDL受體的結(jié)合能力,結(jié)果發(fā)現(xiàn)Apo3和4與LDL受體結(jié)兩者結(jié)合力相同而E2的磷脂復合物與受體的結(jié)合力降低,表現(xiàn)出受體結(jié)合缺陷這說明發(fā)生在112位上的半胱氨(Cys)被Arg對E4的受體結(jié)合活性無明顯影響,而158位的Arg被Cys取代則使E2的受體結(jié)合活性大為降低。上述結(jié)果表明158位的帶正電荷的精氨酸可能為ApoE與受體結(jié)合所必需的。用巰基乙胺(cysteamine)處理ApoE,E2增加兩個正電荷,結(jié)果使受體結(jié)合活性增加,也說明158位的重要性通過對LDL受體的研究也證明了這一點,在LDL受體結(jié)構(gòu)區(qū)I含有成簇的帶負電荷的氨基酸,是ApoE帶正電荷的氨基酸殘基的特異結(jié)合部位此外,用抗結(jié)合部位的oE單克隆抗體研究也表明0氨基酸殘基為受體結(jié)合的殘基。這一區(qū)域的結(jié)構(gòu)包括:α-螺旋(131-150)、β轉(zhuǎn)(151-154)和β折(155-162)。ApoE除具有與LDL受體結(jié)合的能力外,還可以與ApoE受體結(jié)合ApoE受體只能與ApoE結(jié),它只存在于肝臟。ApoE受體對LDL受體抗體有交叉免疫性,但ApoE受體抗體不與LDL受體反應這說明ApoE受體中有特殊的抗原決定簇,這種抗原決定簇在LDL受體中并不存在。人ApoE基因已被分離出,基因定位于19號染色體上。ApoE基因由3597個核苷酸組,含有4個外顯子和3個內(nèi)含子四個外顯子的長度分別為4466193和860bp;三個內(nèi)含子的長度分別為760、1092和582bp。相對應的ApoEmRNA由1169個核苷酸組成。二、生理功能(一)、組成脂蛋白,是CM、VLDL、IDL和部分HDL的結(jié)構(gòu)蛋(二)、作為配體與LDL受體和ApoE受體結(jié);(三)、具有某種免疫調(diào)節(jié)作用,這是因為在淋巴細胞表面有ApoE免疫調(diào)節(jié)受,而含ApoE的脂蛋白能與淋巴細胞免疫調(diào)節(jié)受體結(jié)合,可使淋巴細胞對促進細胞分裂的刺激發(fā)生對抗,這可能是脂蛋白和受體的結(jié)合抑制了淋巴細胞活化所需要的早期轉(zhuǎn)化過程,如對鈣的攝取、磷脂酰肌醇循環(huán)和環(huán)核苷酸代謝等。這些觀察提示ApoE在免疫反應中可能有一定的調(diào)節(jié)作用。(四)、參與神經(jīng)細胞的修復。三、多態(tài)性人類ApoE有三種主要的異構(gòu)體(E2、E3、E4),他們之間的差別僅在于112位和158位上的單個氨基酸不同,即半胱氨酸(Cys)和精氨(Arg)相互取(E2為112位和158位上均是Cys,3為2位上是A8是Cys,而4則為2和158位上均是Arg)。這種單個氨基酸不同造成的異構(gòu)體就是由于ApoE基因的多態(tài)性所決定的。已知的常見ApoE異構(gòu)體是由三個等位基因編碼,人群中有六種表型,即三種純合子如E2/E2、E3/E3和E4/E4以及三種雜合子如E4/E3、E4/E2和E3/E2。在不同的人群中三個不同的ApoE等位基因(Ε2、Ε3、Ε4)分布頻率存在不同,因而決定了不同人群中ApoE表型的頻率差異(表1-2-2)。表1-2-2.不同正常人群中ApoE表型分布和ApoE等位基因頻率────────────────────────────型等位基因───────────────────────────國家N2/22/33/33/44/44/2Ε2Ε3Ε4────────────────────────────北京9509.4778.969.471.051.050.0530.8830.064湖*1030.958.7077.6010.80.9500.0630.8740.063日本11004.4579.0915.450.9100.0230.8910.086日本921.095.4375.0015.223.2600.0380.8530.109日本100012.0071.0015.001.001.000.0650.8450.090新西蘭4261.4119.9551.4125.120.941.170.1200.7200.160美國12090.58西德10000.80

11.8363.2818.783.141.930.0750.7860.13511.0062.7020.202.303.000.0780.7830.139英國4000.5012.7558.2524.751.002.750.0830.7700.147加拿大1021.969.8061.7720.593.921.960.0780.7700.152荷蘭2470.8116.2057.4919.434.052.020.0990.7530.148法國2230.8920.6355.1617.492.243.590.1300.7420.128芬蘭6150.336.6753.9831.876.340.810.0410.7320.227──────────────────────────────*基因型在血脂正常的人群中,各ApoE表型者的血漿膽固醇水平高低依次是E4/E4>E4/E3>>32種AoE表型影響個體間血漿膽固醇水平的作用并不受環(huán)境和其他遺傳背景的干擾。有人發(fā)現(xiàn)ApoE2和ApoE4攜帶者的血漿膽固醇濃度平均較ApoE3攜帶者相差13-30mg/dl。ApoE2的"降膽固"作用是ApoE4的"升膽固"作用的2-3倍。前尚未發(fā)現(xiàn)任何其他的等位基因能如此顯著地影響正常人群的血漿膽固醇水平。人群中甘油三酯水平與ApoE表型間亦有較明確有關(guān)系,即E2/E2、E3/E2、E4/E3和E4/E2者的血漿甘油三酯水平明顯高于E3/E3者時還發(fā)現(xiàn)E4/E4者HDL-C顯E3/E3者。ApoE的多態(tài)性也可影響各類高脂蛋白血癥患者的血脂和脂蛋白水平,最典型的范例是ApoE2/E2表型與家族性異常β脂蛋白血癥(familialdysbetalipoproteinemia,FD)相伴隨。絕大多數(shù)FD患者為ApoE2/E2表,故后者被認為是FD發(fā)病的必備條件有研究表明,ApoE2/E2無論其血漿總膽固醇濃度的高低如何,都伴有VLDL結(jié)構(gòu)異(富含膽固醇酯)血漿IDL濃度升高和LDL濃度降低。體內(nèi)代謝研究結(jié)果表明,o2和4于o3。將用同位素標記的o2和ApoE3注射入ApoE3/E3的個體,發(fā)現(xiàn)ApoE2與VLDL、IDL和HDL結(jié)合較少,而是較多地存在于HDL中或游離在血漿中,并且E2自身的分解代謝緩慢。而ApoE4的體內(nèi)代謝情況則恰恰相反Apo各表型在體內(nèi)的代謝不同與臨床上測定各表型者血漿ApoE濃度有一致的關(guān)系:E2/E2者血漿ApoE濃度最E3/E3者居,而E4/E4者最低。關(guān)于ApoE表型調(diào)節(jié)體內(nèi)血漿脂蛋白代謝的機理,目前認為是由于ApoE2與脂蛋白受體結(jié)合的能力低下,引起CM和VLDL殘粒分解代謝延緩,造成這些殘粒在體內(nèi)蓄積;同時也因IDL向LDL轉(zhuǎn)化減造成血漿中IDL濃度增加和LDL濃度低下這些改變使CM和VLDL殘粒進入肝細胞內(nèi)代謝減少,肝細胞內(nèi)游離膽固醇含量減少,反饋調(diào)節(jié)性地引起肝細胞表面上的LDL受體上(數(shù)目增加),因而加速LDL在體內(nèi)的分解代謝,使血漿LDL濃度進一步低下沒有其他可引起血脂升高的遺傳和/或環(huán)境因素并存,2的盡效應則是使血漿甘油三酯水平升高,而使血漿膽固醇水平降低。與此相反,ApoE4與受體的結(jié)合能力則相對較強,因而使CM和VLDL殘粒代謝增速,使IDL向LDL的轉(zhuǎn)化也增多。其結(jié)果是引起血漿中CM殘粒VLDL和IDL水平下降,而LDL水平升高。由于正常情況下,體內(nèi)CM和VLDL殘粒水平很低,故ApoE4對這些脂蛋白殘粒的影響難以被察覺。所以,4的盡效應是造成血漿膽固醇水平升高,而對血漿甘油三酯水平的影響則不大。此,E表型還可能通過其他途徑來影響體內(nèi)血脂水平。有人發(fā)現(xiàn),o4者,小腸吸收膽固醇增加。所以,ApoE4攜帶者采用飲食療法治療高脂血癥獲益最明顯。另有實驗發(fā),ApoE2攜帶者體內(nèi)脂肪酸合成明顯高于ApoE3者,并認為這種體內(nèi)脂肪酸合成增加是ApoE2者易伴發(fā)高甘油三酯血癥的主要原因。各種ApoE表型者罹患冠心病的危險性可能不相同。芬蘭人心肌梗塞的患病率居世界首位,其Apo4頻率(0.227)分布較,而ApoE2頻率)分布較;亞州人冠心病患病率低,而o4率(0.064)也較低。這些結(jié)果似乎支持各地區(qū)冠心病患病率不同與oE表型分布不同有關(guān)。有關(guān)ApoE表型與冠心病關(guān)系的研究結(jié)果很不一致,可能是由于被研究者常同時存在高膽固醇血癥高血壓病糖尿病和吸煙等冠心病的主要危險因素若能在無危險因素存在的中青年心肌梗塞存活者中進行ApoE等位基因頻率分析,則可望獲得較為有說服力的結(jié)果。調(diào)查12866例存在冠心病高危因素的中年男性,發(fā)現(xiàn)冠心病組ApoE3/E3頻率分布為0.462,較對照.67)顯低,提示ApoE3/E3表型者不易患冠心病而冠心病組ApoE4/E3分布為0.333,較對照(0.206)顯著為,提示ApoE4/E3表型者有易患冠心病的傾向。經(jīng)對比線性回歸單因素分析,提示ApoE3/E2E4/E3和E4/E4表型者患冠心病的危險性增加。國內(nèi)的研究結(jié)果亦支持冠心病患者中ApoE4/E4的頻率分布較高。觀察100例缺血性腦卒中的男性病人,發(fā)現(xiàn)其ApoE4等位基因的頻率明顯高于對照組,故認為ApoE等位基因攜帶者很可能具有缺血性腦血管疾病的遺傳易感性而,另一組研究則提示ApoE2等位基因可能是缺血性腦卒中的危險因素。還有幾組研究報道在老年性癡呆患者中ApoE4/E4表型者頻率異常高,提示ApoE的多態(tài)性也可能與神經(jīng)系統(tǒng)疾病之間存在一定的關(guān)系。四、突變oE基因突變可引起許多oE體,目前已報道的有近20種,其中多數(shù)可伴隨有高脂蛋白血癥(見表1-2-3)。表1-2-3.載脂蛋白E異構(gòu)體─────────────────────────────表氨基酸改變相對電荷受體親和力高脂蛋白血癥─────────────────────────────E7244Glu→Lys+4245Glu→LysE5Japan3Glu→Lys+2188IIE5Canada13Glu→Lys+2E584Pro→Arg+2100II112Cys→ArgE4112Cys→Arg+1100E399Ala→Thr0152Ala→ProE3112Cys→Arg0IV251Arg→CysE3-Leiden121-127重復25IIIE2112Cys→Arg<4II142Arg→CysE2158Arg→CysE2145Arg→Cys

-1<2III-145IIIE2145Lys→Gln-140IIIE2236Val→Glu-1E2Chrischurch136Arg→Ser-140IIIE2Dunedin228Arg→Cys100IVⅤE1Hrrisburg146Lys→Gln-2IIIE1127Gly→Asp-2III158Arg→CysE1Bethesda-2IIIE缺乏內(nèi)含子拼接缺陷III第一節(jié)載脂蛋白AI載脂蛋白AI(ApoAI)主要分布于血漿CM、HDL2和HDL3中,約占這三類脂蛋白中的蛋白含量的33%、65%和62。正常情況下血漿中ApoAI濃度為1.00-1.50g/L。一、結(jié)構(gòu)成熟的人ApoAI分子量為28.3kD,其分子為單一的多肽鏈。經(jīng)聚焦雙向電泳發(fā)現(xiàn)ApoAI有6種分子量大致相等而等電點各異的異構(gòu)體。分別命名為ApoAI1至ApoAI6,其等電點依次為6.505.855.645.52及5.40ApoAI主要由小腸和肝臟合成。小腸合成的ApoAI隨CM進入血,在經(jīng)LPL水解過程,ApoAI被迅速轉(zhuǎn)入肝臟中。肝細胞合成的ApoAI隨新生的碟形HDL進入血流后,被血漿蛋白酶切去N端6個氨基酸HDL中的ApoAI不斷地與血漿中游離的ApoAI或其他脂蛋白中的ApoAI或其他載脂蛋白進行交換。這種交換與HDL代謝及功能密切相關(guān)。人類ApoAI的生物半衰期為5.8天,平均分解速率為0.113天。人類oI基因位于第11號染色體長臂末端區(qū)域內(nèi)(11q～)人I3個內(nèi)含子和4個外顯子組成。基因長1863bp,3個插入序(interveningsequence,IVS)IVS-1長197bp,位于5'端非翻譯區(qū)Met的密碼子上游20與21堿基之間;IVS-2長186bp,位于編碼ApoAI前肽內(nèi)的第10個氨基酸殘基密碼子處;IVS-3長588bp,插入在編碼成熟oI第0氨基酸殘基的密碼處,3個IVS的5'端均為,'為G。oI顯子分別編碼I域,如外顯子2編碼包括大部分oI肽(;外顯子3編碼ApoAI肽原(propeptide)和2端序列;外顯子4編碼包括羧基端200個氨基酸殘基ApoAI基因轉(zhuǎn)錄啟動部位上游有富含AT的7個bp序,該序列可能是TATAbox啟動子。分析ApoAIcDNA的序列提ApoAImRNA長893bp,包括5'端非翻譯區(qū)35bp、編碼ApoAI267個氨基酸殘基的801bp、終止密碼子TGA及'帶Poly(A+)尾的54個bp。ApoAImRNA的初級翻譯產(chǎn)物包括24個氨基酸的前肽原和243個氨基酸的成熟ApoAI。ApoAI第19～230個氨酸基殘基由6個含22個氨基酸的重復序列構(gòu)成,其中5個重復序列的起始為脯氨酸。研究證實ApoAI這段氨基酸序列均為66個bp的重復序列編碼,提示ApoAI基因這段DNA序列由基因內(nèi)復制產(chǎn)生的。二、生理功能:(一)、是CM、HDL的結(jié)構(gòu)蛋白(二)、作為一種輔助因子,參與激活卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶(LCAT),使游離膽固醇酯化。(三)、參與膽固醇的逆轉(zhuǎn)運過程。ApoI的基因缺陷可引起Tangier病,該病的特點是血漿中ApoAI缺乏或明顯減少,常伴有嚴重的低HDL血癥。三、多態(tài)性有關(guān)ApoAI多態(tài)性的研究報道較多,迄今已發(fā)現(xiàn)有5種多態(tài)性。(一)第一個多態(tài)性是在ApoAI基因上游5kb處,是由于缺少一個300bp的Alu序列形成個等位基因(Alu缺)在德國人群中的頻率是0.05,在北美的白人中是0.20。在德國人群的研究中發(fā)患有動脈粥樣硬化的人與對照人群比較,Alu缺失等位基因的頻率有所增加另有研究觀察,這個等位基因使血漿HDL-C水平降低。(二)、Sidoli等對家族性高密度脂蛋白(HDL)低下血癥的三代12名成員進行ApoI其中6人血漿HDL-C和ApoAI水平顯著低于正常人,另6人的血漿HDL-C和ApoAI水平在正常范圍內(nèi)外周血白細胞中抽提DNA后用限制性內(nèi)切酶Pst-I消化然后與32P標記的ApoAI基因探針雜交。結(jié)果顯示該家族成員的ApoI基因存在三種表型:3.2Kb/3.2Kb片段純合子;2.2Kb/2.2Kb片段純合子;3.2Kb/2.2Kb片段雜合子。6名低HDL血癥患者均出現(xiàn)3.2片,其中5人為雜合,1人為純合子。在另6名血漿HDL水平正常者中,2人為3.2Kb/2.2Kb片段雜合4人為2.2KB/2.2Kb片段的純合子。而在20名彼此無親緣關(guān)系的對照組中除1人為3.2Kb/2.2Kb片段的雜合子外,余19人均為2.2Kb/2.2Kb片段的純合子。說明ApoAI基因2.2Kb片段為野生,3.2Kb片段為突變型。家族性低α-脂蛋白血癥患者與突變有關(guān)。Ordovas等亦發(fā),12名家族性低α-脂蛋白血癥患者中,8人ApoAI基因呈現(xiàn)出Pst-I3.2Kb片,其中6人為雜合,2人為純合子這些資料表明,ApoAI基因Pst-I+/Sac-I-位點RFLP是家族性低α-脂蛋白血癥者的連鎖標記。家族性低α-脂蛋白血癥患者ApoAI基因RFLP產(chǎn)生的機制還不清楚,很可能是ApoAI基因點突變或小片段DNA缺失所致然,這一多態(tài)性導致這類患者血漿HDL低下的機理,目前還不明了。研究還發(fā)現(xiàn),ApoAI基因RFLP與非家族性動脈粥樣硬化亦有關(guān)系。Ordovas等報88例0歲以下冠心病患者ApoAI因Pst-I3.2Kb片段出現(xiàn)的頻率為32%,而120例對照者僅為4.1%。(三)Buracznska等發(fā)現(xiàn),冠心病患者發(fā)生心肌梗塞與ApoI基因E·coRI位點多態(tài)性相關(guān)聯(lián)。84例正常人的DNA經(jīng)限制性內(nèi)切酶E·coRI消化后與32P標記的ApoI交,出現(xiàn)6.5Kb片段的頻率為0.047,而40例心肌梗塞幸存者為0.40,其中3例為6.5Kb片段純合子40例心絞痛患者為0.13。提示ApoAI基因RFLP不僅是動脈粥樣硬化的標記,而且與動脈粥樣硬化的嚴重程度有關(guān)。1983年,Karathanasis等查2名患嚴重冠心病的女青年血漿脂蛋白時發(fā)現(xiàn),患者血漿HDL水平極度低下,I、oI乏,并有視力模糊、皮膚、腱黃色瘤等動脈粥樣硬化癥狀。為探討該2名患者發(fā)病的本質(zhì),檢查了ApoAI基因是否異常。從正常人、病人及病人一級親屬的外周血白細胞中抽提出DNA,并用限制性內(nèi)切酶E·coRI消化后與32P的pA1-113探針雜交碼ApoI第94-243氨基的DNA序,因而可檢查出ApoAI基因是否異常。結(jié)果發(fā)現(xiàn),ApoAI基因的E·coRI限制性片段存在3種類型:正常人均為13.0Kb片段的純合子;病人一級親屬中其HDL、I、oI為13.0Kb/6.5Kb片段雜合子說明13.0Kb為野生,而6.5Kb為突變,這兩名患者過早發(fā)生動脈粥樣硬化與ApoAI基因突變產(chǎn)生b片段純合子有關(guān)。有研究觀察到,這類病人的oI是oI與oI基因發(fā)生重組所致。推測兩個載脂蛋白基因重組后,不僅抑制了ApoAI基因的表,而且還可能抑制了ApoCIII基因的表達。但這一重組如何影響基因的表達,以及與過早發(fā)生動脈粥硬化的關(guān)系,有待進一步研究。(四)用XmnI限制性內(nèi)切酶消化ApoAI基因組DNA,以ApoI針,電泳后出8.3kb和6.6kb兩條(即大片段等位基因和小片段等位基因),這是由于在ApoAI基因上游2.5kb處存在XmnI位點所致。在種族之間發(fā)現(xiàn)小片段等位基因的頻率有所改變,白種人為0.11,黑人為0.34,而北美印第安人則是0.48。有研究發(fā)現(xiàn)在心肌梗塞患者中小片段等位基因頻率為0.15,而正常對照者0.24。并發(fā)現(xiàn)小片段等位基因的存在可增加血漿ApoIApoAI基因XmnI位點多態(tài)性與高甘油三酯血癥有關(guān)。(五)用MsPl內(nèi)切酶消化ApoI組DNA,以ApoI基因3'端為探可出現(xiàn)1.0和1.7kb兩條帶不同種族的人群中,及心肌梗塞、冠心病人群中小片段等位基因的頻率都有差異,然而各家報道的結(jié)果不盡一致,因而目前尚難以得出結(jié)論。此,有人觀察到ApoAI基因的PvuII、TaqI限制性內(nèi)切酶位點亦存在多態(tài)性現(xiàn),但這些多態(tài)性與脂質(zhì)運輸紊亂是否有關(guān),還有待進一步研究。載脂蛋白B載脂蛋白B(ApoB)是一類在分子量、免疫性和代謝上具有多態(tài)性的蛋白質(zhì),依其分子量及所占百分比可分為B100、B48、B74、B26及少量B5。在正常情況下,以ApoB100和ApoB48較為得重要ApoB100主要分布于血漿VLDLIDL和LDL中,占這三類脂蛋白中蛋白含量的25%、60%、95。而ApoB48則分布于CM中,占其蛋白含量的5%。正常情況下ApoB濃度為0.80～1.00g/L。一、結(jié)構(gòu)ApoB100是其基因的全序列轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物。成熟B100含糖4～9%,分子量約550kD,是迄今所知最大的哺乳類蛋白分子于1986年已闡明,它由4536個氨基酸殘基組成的單一多肽鏈。ApoB100分子內(nèi)有19個潛在N-連接糖基化位點,其中16個已證實被糖基化。含25個Cys,其中6個以二硫鍵相連。整個ApoB100分子內(nèi)有9段α兩性螺旋,每段含22個氨基,和多處β-片層。分子內(nèi)親水肽段和疏水肽多處交替存在,前者浮于LDL顆粒表,后者則埋入脂質(zhì)核心,B100分子呈網(wǎng)狀包繞整個LDL分子。每一分子LDL顆粒只含有一分子ApoB100蛋白質(zhì)僅能覆蓋顆粒表面的1/3至1/2ApoB100與LDL結(jié)合的區(qū)域位于C端由于ApoB100的兩性α-螺旋和富含脯氨酸的疏水短肽和可脂酰化的Cys殘基形成的特殊結(jié)構(gòu),使得ApoB100能夠與單層極性脂牢固結(jié)合,并賦于ApoB100在VLDL和LDL從分泌到清除的整個過程中不與其他脂蛋白顆粒發(fā)生交換的特點。ApoB100具有能與LDL受體和血管內(nèi)皮糖胺多糖(如肝)結(jié)合的性質(zhì)。許多研究證明,ApoB100的賴氨Lys)和精氨(Arg)殘基的電荷經(jīng)化學修飾后,上述兩種結(jié)合功能即完全消失,說明含堿性氨基酸的結(jié)構(gòu)域?qū)DL受體或肝素的相互作用是至關(guān)重要的。ApoB100有7個結(jié)合肝素的堿性氨基酸結(jié)構(gòu)域,位于3134-3209和3356-3489殘基之間。這些堿性氨基酸結(jié)構(gòu)還可幫助富含甘油三酯的脂蛋白與毛細血管內(nèi)皮細胞結(jié)合,便于脂蛋白脂酶發(fā)揮作用。同時,o0的肝素結(jié)合區(qū)還可與主動脈壁的糖胺多糖相互作用,這可能與含o0致動脈粥樣硬化作用有著密切的關(guān)系。ApoB100的LDL受體結(jié)合區(qū)在VLDL顆粒時并不表現(xiàn)出來,只有當VLDL的甘油三酯水解后其他的載脂蛋白從顆粒表面移去,Apo0蛋白質(zhì)空間構(gòu)象發(fā)生改變后,LDL受體的結(jié)合位點才能暴露。此時ApoB100才真正成為LDL受體專一性配基。用抗ApoB100肽段1980-3780的單克隆抗可完全阻斷LDL與受體間的相互作用,針對該區(qū)兩側(cè)翼的抗體則有部分阻斷功能。推測ApoB100的受體結(jié)合區(qū)在正電荷叢集的肽段3147-3157和3359-3367,此處正電荷經(jīng)化學修飾后,LDL即喪失與受體結(jié)合之功能。已知人和豬的ApoB100的LDL受體結(jié)合區(qū)有高度保守性。ApoB100基因位于2號染色體的短臂上(2p23),基因總長度為43kb,由29個外顯子和28個內(nèi)含子構(gòu)成。ApoB100蛋白質(zhì)的N端1/3(相當于凝血酶溶角的T4端)由前25個外顯子編碼,C末端的2/3蛋白(相當于T2T3端)由4個外顯子編碼是26號外顯(7572),其次為29號外顯(1906)。內(nèi)含子4、14、15、20和21含有重復的Alu順,3'末端的第80到800bp之間有一個由181bp組成的高變區(qū),這個區(qū)域由11到16個重復的A-T序ApB100基因的5'末端和5'端(flankingregion)有一個含甲基的CPG的衛(wèi)星狀結(jié)構(gòu)。ApoB100基因起始密碼子上游-29和-60位,有調(diào)節(jié)單位TATA盒和CAAT盒,-86至-52區(qū)間內(nèi)含兩個蛋白結(jié)合位點結(jié)合-86至-61區(qū)段的是蛋白因子AF-1,結(jié)合-69至-52區(qū)段的是熱穩(wěn)定C/EBP。兩者均參與ApoB100基因的轉(zhuǎn)錄調(diào),上述兩區(qū)段內(nèi)的堿基突變,可招致轉(zhuǎn)錄活性的大幅度下降A(chǔ)poB100基因僅在肝、腸細胞中特異表達,可能與DNA甲基化作用相關(guān)。人類的ApoB100含14121核苷酸的mRNA編種mRNA包括5'-端183'-端301個核苷酸的非翻譯區(qū)以及13689個核苷酸的編碼區(qū)和UAA為終止碼。引物鏈延伸分析證實它是一種單一轉(zhuǎn)錄點腸細胞內(nèi)一些特異性蛋白因子和胞嘧啶脫氨酶可能參與了編輯反應。Smith等提出一個拋錨序"(mooringsequence)模序,位于堿基6649-6661和/或6688-6703處。腸細胞內(nèi)一編輯活性蛋白能辨認該序列并在此"拋",先生成11s的核酸蛋白質(zhì)復合物,該復合物再與胞嘧啶脫氨酶結(jié)合形成27s的編輯復合體(editngcomplex)在此復合體脫氨酶活性中心正對待編輯的堿基C,脫去C4位上的氨基,C即轉(zhuǎn)變?yōu)閁。ApoB100前體所含的27個氨基酸疏水信號肽在未組裝成脂蛋白顆粒之前已被切除,故成熟的o0為4536個殘基。脈沖示蹤和細胞亞組分研究證明,0的mRNA在正常肝細胞和HepG2細胞的核糖體上10分鐘完成翻譯過程。合成的ApoB100開始附著在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜內(nèi)磷脂及中性脂由膜外側(cè)加入,形成脂蛋白顆粒后隨即游離于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腔。ApoB100磷酸化作用是該過程所必需的。因此新生脂蛋白轉(zhuǎn)移到高爾基氏器之前ApoB100必需進一步形成適宜的空間構(gòu)象。脂蛋白顆粒在高爾基氏器停留時間(40分)比在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)(30分長,認為在高爾基氏器繼續(xù)有脂質(zhì)(特別是膽固醇)的加入。同時,o0甘露糖鏈也被修飾成復合糖鏈。許多研究證明合成的ApoB100僅1/3-1/2組裝成脂蛋白被分泌,其余則在細胞內(nèi)降解是Apo100合成和分泌的主要調(diào)節(jié)方式。關(guān)于ApoB48的生物合成機制一直有爭議。曾認為ApoB48是由一種獨立于ApoB100基因所編碼,或是由ApoB100基因外顯子經(jīng)選擇性剪接或是小腸的ApoB100基因重排而編碼ApoB48蛋白質(zhì)的生物合成。然而現(xiàn)已證實,ApoB48生物合成是由ApoB100同一基因提供的mRNA所編碼的ApoB48是在小腸合成。對腸源性和肝源性ApocA序列作對比分析發(fā)現(xiàn),肝源性ApoBcDNA第6666基C,在腸源性ApoBcDNA中轉(zhuǎn)換為T,導致第2153個密碼子CAA(Gln)轉(zhuǎn)變?yōu)門AA(終止密),這致使腸細胞內(nèi)ApomRNA翻譯提前終止,產(chǎn)物僅含Apo的2152個氨基酸,隨后C末端的Ile裂解,2的C端,此腸o6的T在染色體B在,顯然腸細胞內(nèi)存在一特殊的轉(zhuǎn)錄后mRNA編輯機(mRNAeditingmechanism),它對ApoB基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物mRNA中個別堿基作局部微調(diào),而導致一種新蛋白(B48)的合成。二、生理功能(一)、參與VLDL的合成、裝配和分泌。(二)、ApoB100是肝臟合成和分泌富含甘油三酯的VLDL所必需的載脂蛋白。(三)、ApoB100是VLDLIDL和LDL的結(jié)構(gòu)蛋,參與脂質(zhì)轉(zhuǎn)運。(四)、80%的LDL經(jīng)受體途徑清,ApoB100是介導LDL與相應受體結(jié)合必不可少的配體。(五)、ApoB48為CM合成和分泌所必,參與外源性脂質(zhì)的消化吸收和運輸。三、多態(tài)性在已知的基因中,ApoB100基因具有最明顯的多態(tài)性。有人綜合多項研究結(jié)果指出,ApoB100基因上共有75處核苷酸序列有差異,其中54處引起氨基酸變異。ApoB基因的多態(tài)性早在1961年就被提其源于從一個多次接受輸血的病人血液中查到不同的抗LDL抗這表明人群中存在不同結(jié)構(gòu)的ApoB,因而影響到ApoB抗原性。有人于1978年和1979年先后闡明了與共顯性基因相聯(lián)的Apog位為:AG(c/g)、Ag(t/z)Ag(h/i)Ag(x/y)Ag(al/d)。因為每一抗原都可能有不同組合的表型,以c/g為例可有ccgg那么5235個表,但僅有46個表型被研究清楚,這反映了抗原的等位基因是聯(lián)鎖不平衡。所謂聯(lián)鎖不平衡指的是一個位點的等位基因與另一個位點的等位基因同在一個染色體比單獨一等位基因存在于染色體的頻率大。現(xiàn)已清楚這5個抗原多態(tài)性都可引起ApoB100一級結(jié)構(gòu)中單個氨基酸被置換。應用RFLP原理,現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)ApoB基因上有十余個多態(tài)性酶切點,其中研究較多的有5'(TG)n、P、ApoLI、HincII、PvuII、AluI、XbcI、MspI、EcoRI和3'HVE等。ApoB基因的RFLP與血脂水平以及動脈粥樣硬化的易患性之間有著較為密切的關(guān)系。有研究表明,ApoB的XbaI多態(tài)性對血漿膽固醇、LDL-膽固醇和ApoB水平都有影響。有XbaI切點的純合子個體血漿中總膽固醇LDL-膽固醇和ApoB水平最,雜合子次之,白標記動力學研究發(fā)現(xiàn),這些差別主要是由于LDL的分解代謝速度不同所致有切點的純合子體內(nèi)LDL分解代謝速度最慢,而無切點的純合子體內(nèi)LDL分解代謝速度最快。這些研究結(jié)果提示,ApoBXI的RFLP可能對脂蛋白與細胞膜受體的親合力有一定的影響。Hegele等道ApoB100基因上XbaI的RFLP等位基因頻率在心肌梗塞病人組與對照組間存在顯著差異,并認為是冠心病的一個獨立危險因素。后來相繼證實XbaI的等位基因型與血漿脂質(zhì)水平升高及動脈粥樣硬化關(guān)系密切。XbaI位點上純合子X2基因型有酶切位點者)其平均血漿膽固醇水平較純合子X1基因(無酶切位點)者升高11-14%,平均LDL-C水平升高21%。Demant定XbaI的多態(tài)性對體內(nèi)LDL清除的影響,發(fā)現(xiàn)純合子X2基因型者的LDL清除率較純合子X1基因型者降低22%,認為可能是由于ApoB100基因編碼區(qū)的多態(tài)性影響ApoB100與LDL受體結(jié)合的能,使LDL清除延緩Series等進一步測定LDL與成纖維細胞膜上LDL受體的結(jié)合力,其結(jié)果證實XbaI位點上的X2等位基因型使LDL與受體的結(jié)合力及受體介導的LDL降解率明顯降低。國內(nèi)的研究亦表明,ApoB100的2等位基因與冠心病相關(guān)。Peacock等對經(jīng)冠脈造影證實的冠心病患者進行研究時觀察到,ApoB100信號肽插入/缺失基因與冠心病相關(guān)現(xiàn)ApoB100信號肽插/缺失基因影響血漿甘油三酯水平,插入純合子基因型者甘油三酯水平較缺失純合子基因型者高。而Renges等的研究發(fā)現(xiàn)缺失純合子型者血漿膽固醇水平明顯升高。oI的多態(tài)性與血脂水平亦有關(guān)系,正常人缺切點的等位基因者血漿VLDL呈較高水,并在冠心病人中比例高。所以,有人認為ApoBEcoRI切點缺失等位基因是動脈粥樣硬化的危險因子,這可能是由于這種基因會引起ApoB一級結(jié)構(gòu)的改變,也可能是存在與其他位點的聯(lián)鎖不平衡。亦有少數(shù)研究卻未發(fā)現(xiàn)ApoB的多態(tài)性與冠心病和高脂血癥相關(guān)。這些不盡相同的研究結(jié)果除與樣本大小有關(guān)外,主要是由于研究對象的種族差異現(xiàn)型和等位基因頻率,如日本人XbaI的X2等位基因頻率為0.04,斯里蘭卡人為0.20,而高加索人則高達0.50。ApoB基因突變可引多種血漿脂蛋白代謝異常例如,家族性低β-脂蛋白血癥(familialhypobetalipoprotienemia,FHL)是由于單堿基替換引起無意義突變和缺失引起移碼突變所致,兩者均使終止密碼子提前出現(xiàn),從而生成不同長度的短型ApoB分子?？s短型ApoB對脂蛋白代謝影響與其縮短的程度有關(guān)。B25、B29突變型中未檢出它們的存在,其可能的原因是肽鏈太短,低于裝配和分泌脂蛋白所需的長度閾值。B31-B67型突,由于其合成和分泌障礙使它們的血漿含量有不同程變的5B67型突因清而使降低果至少ApoB100C端第3386位以后的肽,對ApoB100的受體結(jié)合功能實際上起某種抑制作用。僅攜帶一個突變基因的家族性低β-脂蛋白血癥(FHL)患通常無臨床癥,其血漿LDL和ApoB含量下,為正常人的1/3-1/4。同時獲得兩個突變基因的FHL純合子罕,其臨床癥狀的嚴重程度與突變基因產(chǎn)物的可用度有關(guān)含兩個零等位基因的純合子病情最重,患者血漿中無CM、VLDL和LDL,膽固<1.3mmol/L.甘油三酯僅數(shù)毫克。癥狀主要與腸道脂肪和脂溶性維生素吸收不良有關(guān),常見有脂肪痢和神經(jīng)發(fā)育障礙等。載脂蛋白（a載脂蛋(a)（Apo(a)）是構(gòu)成脂蛋白（a）[lipoprotein(a),Lp(a)]的重要蛋白質(zhì)。Lp(a)是一獨立存在的脂蛋白系統(tǒng)其脂質(zhì)成分和LDL極為相似而其蛋白質(zhì)部分由ApoB100和一富含神經(jīng)氨酸的糖蛋白即Apo(a)組成，在完整Lp(a)顆粒中二者以雙硫鍵共價相連，其比例因人而異，可為二比一、一比二或一比一。標準的Lp(a)為645kD的Apo(a)分子。一、結(jié)構(gòu)Apo(a)是一高度糖化的蛋白質(zhì)，其糖的含量較高，約為ApoB的6倍。Apo(a約占Lp(a)蛋白組分的20％左右。1987年CcLean等首先應用分子生物技術(shù)檢測Apo(a其分子量為503kD，含有27個Kingle結(jié)構(gòu)，約4529個氨基酸。Apo(a)與Pg基因位點的相近導致了二者的結(jié)構(gòu)十分相似。現(xiàn)已證明，Apo(a)域組成：疏水性信號肽、KringleⅣ(可以15－37重復)和KringleⅤ。遺傳學研究證明，Apo(a)分子的多態(tài)性受一組位于第6號染色體上的等位基因（LP、LPb、LP123LPs40mann等按其在SDS－PAGE電泳中與ApoB100動速度的快慢而劃分為6種Apo(a)異構(gòu)體：F（較ApoB100快）B（與ApoB100相似）、S－S（依次較ApoB100慢出Apo(a)的多態(tài)性和血漿中Lp(a濃度均由遺傳基因控制的學說，認為Apo(a)中Lp(a)濃度的主要因素。二、生理功能Apo(a)的生理功能目前尚不十分清楚。已有許多研究均提示血漿中Lp(a)水平升高是冠心病的獨立危險因素。三、多態(tài)性遺傳學研究證明，Apo(a)分子的多態(tài)性受一組位于第6號染色體上的等位基因（LP、LPb、LP123LPs40mann按其在SD－PAGE電泳中與ApoB100泳速度的快慢而劃分為6種Apo(a)多態(tài)性（較ApoB100快）B（與ApoB100相似）、1－S較ApoB100慢出Apo(a)的多態(tài)性和血漿中Lp(a濃度均由遺傳基因控制的學說，認為Apo(a的結(jié)構(gòu)基因似乎就是控制血漿中Lp(a)濃度的主要基因。Apo(a)多態(tài)性的檢測，各家所采用方法不盡相同，采取的定型標準不一，所得結(jié)論也有許多相左之處。但大多數(shù)所采用檢測方法都是首先應用SDS－PAGE垂直板電泳技術(shù)將o（a）與其他載脂蛋白分離，然后應用轉(zhuǎn)移免疫印跡分析技術(shù)，靈敏而特異地顯示出Apo(a)區(qū)帶的位置，最后根據(jù)其分子量大小或是根據(jù)與ApoB100電泳速率比較而定型。描述Apo(a)多態(tài)性到目前為止基本可以分為以Utermann倡導的電泳速率比較法和Gaubatz出的分子量定型法。前者將Apo(a定義為6種多態(tài)，共檢出14種臨床表型。Gaubatz的方法較靈敏，作者按Apo(a)分子量由小到大的規(guī)律將其分為11種多態(tài)性，理論上應存在66種表型，實際作者本人僅檢出其中的32對)多態(tài)性研究是從80年代開始的，近十年來，Utermann,Gaubatz等通過分析不同Apo(a)多態(tài)性在正常人冠心病中的分析以及對幾個遺傳性高膽固醇血癥的家系調(diào)查，得出以下幾個結(jié)論：1.)多態(tài)性的分子量與其血清Lp(a)濃度呈負相關(guān)，即高分子量的Apo(a)表型伴低Lp(a濃度，低分子量Apo(a)表型伴高Lp(a兄2－4。2.Apo(a表型在冠心病與非冠心病患者中的分布存在明顯差異，通過對115例遺傳性高膽固醇血癥的Apo(a)多態(tài)性調(diào)查證實了這一點，結(jié)果見表2－5。3.個體中Apo(a的Apo(a)表型總存在其雙親中。4. Apo(a種)多見的)表為S4、3、S2、和B1，少見，而F罕見通過近十年來的研究，雖然人們對Apo(a)的結(jié)構(gòu)和功能有了一定的了解，但對其合成代謝以及多態(tài)性的形成機制和確切數(shù)目還知道得很少，有待于進一步的研究。有研究表明Apo(a)多態(tài)性與冠心病相關(guān)程度因種族的不同而異。國內(nèi)有人首次報告北方漢族人群中Apo(a多態(tài)性表型與冠心病關(guān)系105例冠心病患者和102例健康對照人群中Apo(a)分子量與Lp(a)水平呈負相關(guān)，Apo(a多態(tài)性表型B、S1和S為冠心病的獨立危險因素。中國北方健康漢族人群的Apo(a)低分子量表型只占15.7％，介于愛斯基摩人和丹麥人之間（分別為15.7%和26.6%），但在冠心病患者中則高達30.5%，與新加坡人（為中國南方人的后裔）的分子量表型比較 冠心病組為15.9%,正常對照組為8.5%,均低于中國北方人的發(fā)生比例。已知冠心病發(fā)病率北方高于南方Apo(a)多態(tài)性從遺傳學上為冠心病發(fā)生率北方高于南方的流行病學調(diào)查結(jié)果提供了有力證據(jù)。研些增動粥化是脂一顯脂白平常與的一人基多進的心易性關(guān)。有關(guān)Lp(a)的生理功能仍不明確。許多個體的血漿Lp(a)水平為零或很,但并沒有引起任何缺乏癥或疾病。已知Apo(a)含有一同源于纖維蛋白溶解酶原催化部位的區(qū)域,但由于一個氨基酸的取低(色氨酸被精氨酸取代,Ser→Arg),致使Apo(a)無蛋白催化活性。有一個研究報道,Lp(a)可結(jié)合和分解連結(jié)素,這有待進一步的研究證實Lp(a)可通過N-相連的糖基化部位與其他大分子物質(zhì)相結(jié)合。一系列的研究已表明,Lp(a)可與葡聚糖胺、蛋白聚糖和6-硫酸軟骨素相結(jié)合,這三大分子均為血管內(nèi)膜基質(zhì)成分特別值得一提的是,Lp(a)與葡聚糖胺結(jié)合能力4倍于LDL,蛋白聚糖的結(jié)合力亦3倍于LDL結(jié)合后的復合物通過非受體途徑剌激巨噬細胞攝取和酯化膽固醇,繼而后者轉(zhuǎn)化為泡沫細胞有人觀察到,Lp(a)-葡聚糖胺復合物剌激大鼠巨噬細胞內(nèi)膽固醇酯化的速率是LDL-葡聚糖胺復合物的1.3倍。Lp(a)在動脈粥樣硬化發(fā)生的作用尚不十分清楚在1948年就已發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊中存在有大量的纖維蛋白,但一直到1990年才發(fā)現(xiàn)Apo(a)和ApoB與纖維蛋白共同定位于動脈內(nèi),尤其是粥樣斑塊區(qū)域。在細胞基質(zhì)中可見到許多Lp(a),但在泡沫細胞中則可見到Apo(a)。有人觀察血漿Lp(a)水平與冠狀動脈壁中Apo(a)和ApoB含量呈正相;冠狀動脈旁路術(shù),移植血管內(nèi)膜中含有o)和o且B比值高于血漿中的相應比值。雖,已有許多研究都提示,血漿Lp(a)水平升高與冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān),但是有人認為Lp(a)可能不直接引起動脈粥樣硬化,而可能是經(jīng)過某種形式的修飾以后才具有致動脈粥樣硬化的作用。文獻報道,Lp(a)可被丙二系血小板聚集過程的產(chǎn)物)、氧化物、硫的Lp(a)所致動脈粥樣硬化的作用和致血栓性均明顯增強。例如,經(jīng)丙二醛修飾后的Lp(a)亦是如此。還有文獻報道,Lp(a)可剌激血管平滑肌細胞Lp(a)與纖維蛋白溶解由于Apo(a)與纖維蛋白溶解酶原結(jié)構(gòu)高度同源,因此許多研究者都認為Lp(a)對血液纖維蛋白的溶解有一定的影響纖維蛋白溶解酶原是被激活后可生成纖維蛋白溶解酶,后者能溶解血栓凝塊中的纖維蛋白纖維蛋白溶解酶原的激活有賴于激活物的存在,后者包括組織型纖維蛋白溶解酶原激活物(t-PA)物(u-PA)等,同時也受纖維蛋白溶解酶原抑制物的影響。有文獻報道,Lp(a)以劑量依賴性與纖維蛋白溶解酶原竟爭結(jié)合位點。可能與其Kringle4在細胞表面中位置有密切的關(guān)系。體外試驗表明,有纖維蛋白存在時,Lp(a)與t-PA、尿激酶竟爭纖維蛋白結(jié)合點,降低t-PA和尿激酶的纖維蛋白依賴性纖維蛋白激活的能力,使纖維蛋白溶解酶原不能被激活。Lp(a)也抑制u-PA介導的纖維蛋白溶解酶原激活。總之,Lp(a)作為一種竟爭性抑制劑,與纖維蛋白溶解酶原竟爭結(jié)合激活劑。但亦有研究提示,Lp(a)可能是一種非竟爭性抑制劑。Lp(a)也間接影響纖維蛋白溶解酶原的活性。新近研究表明,Lp(a)可明顯增加α-抗纖維蛋白溶解酶的抑制作用。1972年,Dalhem等首先發(fā)現(xiàn)許多冠心病患者的血漿脂蛋白譜中有一前β-脂蛋白,并證實該區(qū)帶即為Lp(a)。后來許多研究都證實,血漿Lp(a)水平升高與動脈粥樣硬化和血栓性疾病密切相關(guān)。目前已公認為,Lp(a)是冠心病的一個獨立危險因素,與傳統(tǒng)的危險因素并不相關(guān)。僅有個別報道認為,Lp(a)水平與血漿LDL-C濃度相,因而其與冠心病的關(guān)系也可能受血漿LDL濃度的影響。Dahlem(1986)等研究顯,血漿Lp(a)濃>0.30g/L者,罹患冠心病的危險性較血漿Lp(a)<0.30g/L者高1.75,且前者的冠狀動脈狹窄程度明顯較重。Rhoads等研究亦表血漿Lp(a)濃>0.20g/L者患冠心病的相對危險性為<0.20g/L者的2.5倍多因素判別分析顯示,血漿Lp(a)水平與已知的冠心病危險因素如LDL-C水平一樣是冠心病的獨立預報因子最近Budde等(1994)對臨床疑為冠心病的男性患者進行冠狀動脈造影分析,發(fā)現(xiàn)血漿Lp(a)水平與冠狀動脈分支病損的數(shù)目嚴重程度及病變長度范圍呈正相關(guān)示,除年齡外,僅血漿Lp(a)水平與冠狀動脈病變計分相關(guān),而其他血脂參數(shù)與病變計分不相關(guān)。上述研究均為病-對照研究,其結(jié)果易受許多混雜因素的影響而不夠確切。近年來有人進行了大規(guī)模前瞻性研究分析血漿Lp(a)水平與動脈粥樣硬化的關(guān)系。Rosengren(1990)等對瑞典766名普通人群測定血漿Lp(a)水,并追蹤觀察6年,其中26人患有非致命性心肌梗塞或死于冠心分析發(fā)現(xiàn)這26例患者的血漿Lp(a)水平明顯高于對照者(0.28g/L比0.17g/L該研究還發(fā)血漿Lp(a)>0.36g/L者冠心病的發(fā)生率是Lp(a)<0.36g/L者的2倍,因而進行一步證實血漿Lp(a)水平升高是冠心病的主要危險因素。還有人對冰島1322名隨機抽樣的男性群追蹤觀察8.6年,在此期間內(nèi)共有104人發(fā)生冠心病事件,結(jié)果顯,Apo(a)是冠心病的獨立危險因素。但也有個別報道認為,血漿Lp(a)水平與冠心病的關(guān)系不確定;與老年人患冠心病無關(guān)。血漿Lp(a)水平升高與移植心臟的加速性冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生亦有密切的關(guān)系Burbir等(1992)對130例接受心臟移植者常規(guī)隨訪,包括一年一次的冠狀動脈造影檢查。其中33例發(fā)生了冠心病者血漿Lp(a)度(值0.71g/L)明顯高于97例無冠心病(中位值0.22g/L)在這組受試中進行多元回分析表明,血漿Lp(a)水平升高是冠心病的高危因素,且不受其他因素的影響述及,血漿Lp(a)對血液纖維蛋白溶解系統(tǒng)有復雜的作用Metitemo等(1992),急性心肌梗塞后血栓自發(fā)性溶解與血漿Lp(a)濃度有關(guān)在原阻塞動脈前向血流未恢復者的血漿Lp(a)水平高于已恢復者,而其他血脂參數(shù)、纖維蛋折溶解類物質(zhì)濃度或活性在兩組間無差異。提示Lp(a)有抑制內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性的作用。國內(nèi)的研究亦提示,急性心肌梗早期t-PA活性下,而纖維蛋白溶解酶原抑制物的活性則增加,并伴有血漿Lp(a)濃度升高亡者、溶栓不成功者以及梗塞范圍大者中,血漿Lp(a)濃度升高更為明顯,提示血漿Lp(a)濃度變化與急性心肌梗塞患者的溶栓效果及急性期的預后之間可能有一定的聯(lián)系。但Hodenberg等(1991)卻觀察,急性心肌梗塞時溶栓是否成功與血漿Lp(a)濃度無相關(guān)性。為了評價血漿Lp(a)在LDL-C水平增高的情況下與冠心病的關(guān)系,有人對家族性高膽固醇血(FH)患者進行了研究。Utermann等(1989)年研究發(fā),雜合子FH患者的血漿Lp(a)濃度3倍于正常對照者,認為這些患者罹患冠心病的危險性增高不僅與血漿LDL-C水平升高有直接的關(guān),也與血漿Lp(a)濃度增高有密切的關(guān)系。SeeD等(1990)研究雜合子FH患者血漿Lp(a)的作用時觀察到,可升高血漿Lp(a)濃度的Apo(a)等位基因的頻率在冠心病者中明顯增多;而低血漿Lp(a)濃度的Apo(a)等位基因的頻率則在無冠心病者中多見。該作者認為,血漿Lp(a)水平升高是判別冠心病存在與否的最好指標。許多研究都支持血漿Lp(a)濃度與冠心病的發(fā)生存在密切關(guān)系。但迄今對Lp(a)與其他位的血管疾病的關(guān)系研究報道并不多見。Koltringer等用二維超聲多普勒儀檢查100例臨床診斷為頸動脈硬化者,發(fā)現(xiàn)頸動脈內(nèi)膜有粥樣斑塊者的血漿Lp(a)水平明顯高于對照者。尤其是在40-65歲之間的患,頸動脈狹窄程度與Lp(a)濃度呈正相關(guān)Murai等(1986)進一步研究發(fā)血漿Lp(a)濃度與動脈粥樣硬化血栓性的大腦皮層動脈阻塞有關(guān),而與大腦穿支動脈纖維素樣壞死所致的腔隙性腦梗塞無關(guān)到,上述二種腦梗塞患者的血漿Lp(a)水平均明顯高于對照者,不過以前一種腦梗塞升高的程度更甚,在45歲以下的患者中更是如此香港Woo等報,不管何種類型腦卒中,其血漿Lp(a)水平均為對照者的1.5-2倍有文獻報道,冠狀動脈旁路術(shù)后大隱靜脈移植血管再狹窄的患者血漿Lp(a濃度較無狹窄者高一倍。隨著血漿Lp(a)水平升,被移植的血管狹窄程度亦相應的加重;當血漿Lp(a)濃度達0.32g/L,92%的患者有移植血管的狹窄有人觀察到,血漿Lp(a)水平升高是經(jīng)皮冠脈成形術(shù)后冠脈再狹窄的獨立危險因素。當血漿Lp(a)>0.19g/L時,再狹窄的相對危險比(oddratio,OR)為5.9;而當血漿Lp(a)>0.40g/L時,的OR值達11.4。最近有人報周圍血管疾病患者的血漿Lp(a)濃度明顯高于對照組,分別為0.21±0.02g/L和0.13±0.01g/L該研究還顯,二組受試者的apo(a)表型無區(qū),均以S2S4多見而且即便是同表型者,有周圍血管疾病者的血漿Lp(a)濃度亦顯著高于對照者。有較多的研究表,血漿Lp(a)水平升高與動脈粥樣硬化相關(guān)有明顯的遺傳傾向或家族聚中血漿Lp(a)示,在11-19歲的青少年其父母有心血管疾病者的血漿Lp(a)平均水平高于父母無心血管疾病者,分別為0.23±0.17g/L和0.18±0.14g/L。此外,父母有心血管疾病者組中血漿Lp(a)>0.30g/L的百分人數(shù)明顯高于對照組國內(nèi)的研究亦表明,有早發(fā)性心肌梗塞家族史的兒童(11個月至18歲)血漿Lp(a)水平明顯高于相同年齡的對照組。不同種族人群中血漿Lp(a水平預測早發(fā)性冠心病危險性的意義并不相同顯,黑人兒童(8-17歲)的血漿Lp(a)濃度1.7倍于白人兒;父母有心肌梗塞史的白人兒童的血漿Lp(a)水(0.22g/L)較無父母心肌梗塞史的兒童(0.17g/L)高,而,在黑人兒童中并不存在這種關(guān)系。高Lp(a)血癥治療由于血漿Lp(a)升高與動脈粥樣硬化的發(fā)生呈在密切的相關(guān)性,許多研究者都試圖通過采用飲食和各種可能的干預措施來降低血漿Lp(a)濃度(圖1-5-2)然清。其中最突出的是至今還知道什么是理想的血漿Lp(a)水,亦無研究證實,降低血漿Lp(a)水平可帶來多大的益處一般認為,對于那些同時有血漿LDL-C水平升高的患者,降低血漿Lp(a)濃度是非常有必要的。圖1-5-2.降低血漿脂蛋(a)濃度的措施令人遺感的迄今尚未找到有效地降低血漿Lp(a)濃度的方法食結(jié)構(gòu)來降低血漿Lp(a)濃度的嘗試都未能成功。有人給高血漿Lp(a)濃度者補充多不飽和脂肪酸,食可使血漿總膽固醇LDL-C濃度大幅度下降,而對血漿Lp(a)濃度無絲毫影響有一組歷時2年的減肥研究(包括限制食物攝取量和增加運動量)觀察,雖然減肥可明顯改善肥胖人群的胰島素抵抗,并降低血脂和脂蛋白濃度,但對血漿Lp(a)濃度無任何作用。三羥基三甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑通過抑制內(nèi)源性膽固醇合成,使肝細胞膜上LDL受體上,而使血漿LDL-C水平明顯下降,但并不降低血漿Lp(a)水平。有人觀察普伐他丁(pravastatin)治療家族性高膽固醇血癥患者長達2年后,雖然血漿總膽固醇和LDL-C水平降低顯而血漿Lp(a)水平卻無變化。目前研究提能降低血漿Lp(a)濃度的藥物有煙酸、新霉素和部分甾體類激素。Gerakar等觀察單用新霉素(2克,連用3個)可使血漿Lp(a)降低24%;若與煙酸合,則可使Lp(a)降低45%。Crook等(1992)報道,采用蛋白合成激素達那唑(danazol)治,雖能使血漿Lp(a)濃度降低80%,但同時也使血漿LDL-C水平升高