中國高血壓管理3G新時代

中國高血壓管理3G新時代海安縣人民醫(yī)院心內(nèi)科丁宏勝JCN-8需要解決的三個重要問題：何時啟動藥物治療干預(yù)?血壓到底需要降到多低目標值？如何實現(xiàn)高血壓的真正有效控制?

Evidence–BasedClinicalPracticeGuidelinesforCVDPrevention2012ACC年會聚焦JNC-8方向：跟著指南走，關(guān)注臨床實踐

絡(luò)活喜3G降壓新理念登錄2012ACC中國血壓管理3G時代落地指南，優(yōu)化實踐-平穩(wěn)三達標三達標之平緩達標三達標之晨起達標三達標之長期達標主要內(nèi)容高血壓是心腦血管疾病的重要可控危險因素控制高血壓是防控慢病的有效切入點！0.250.512481632<100100-110120-130140-150160-170>=180風(fēng)險比&95%置信區(qū)間<100100-110120-130140-150160-170>=1800.250.512481632基線收縮壓(mmHg)Chinesecohortstudies風(fēng)險比&95%置信區(qū)間卒中冠心病眾多臨床研究表明降壓會帶來益處，減少心血管事件，特別是卒中、心肌梗塞、心臟和腎臟疾病

血壓達標是心腦血管獲益的根本途徑基于使患者血壓降低制定了系列策略減少了發(fā)病率死亡率通過30年對于高血壓患者和不同心血管風(fēng)險因子的介入治療TocciG,etal.HighBloodPressCardiovascPrev.2011Sep6;18Suppl1:3-11.過去30年中中國高血壓患病率持續(xù)增長，但控制率低，

血壓管理任重道遠發(fā)病率按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患高血壓1.2005中國高血壓指南2.中國高血壓防治指南(2009年基層版)3.2010中國高血壓指南4.PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.2025年全球高血壓患者將超過15億，中國高血壓患者將超過3億所占比例MartaPereira,etal.JournalofHypertension2009,27:963–975國外成功經(jīng)驗借鑒：北美高血壓控制率高血壓控制率(%)北美東亞西南、中南和西亞西歐澳大利亞/新西蘭美國出臺具體項目促進指南落地

Getwiththeguideline項目：建立疾病管理質(zhì)量評估指標，通過定期反饋全國、州、醫(yī)院管理水平促進指南落地幫助患有難治性高血壓的患者將ASH的共識運用于醫(yī)療實踐中，在復(fù)雜、難治性高血壓及其相關(guān)并發(fā)癥治療方面發(fā)揮卓越的作用WhiteWB,KostisJB.TheJournalofClinicalHypertension2011;13(5):391-392.角色和功能(從患者角度出發(fā))目的讓患者進入中心，主要接受復(fù)雜的或難治性高血壓以及高血壓相關(guān)并發(fā)癥讓患者建立信心——中心采用基于當(dāng)前轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)而制定的最有效治療策略進行治療美國推動理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化：ASH高血壓中心1982-1992年與1972-1982年相比，生存達28天患者的心血管疾病累積死亡率顯著降低1982-1992年與1972-1982年相比,心腦血管疾病死亡率顯著降低August15,2004THEAMERICANJOURNALOFMEDICINEVolume117通過二級預(yù)防和治療，提高患者疾病管理通過一級預(yù)防，減少疾病的嚴重性美國：血壓管理水平提高，更多降低心腦血管風(fēng)險與1972-1982年相比，1982-1992年間有效管理疾病后美國心血管疾病死亡率以及累積死亡率顯著降低國外成功經(jīng)驗三大共性系統(tǒng)化、長期管理提升患者自我管理血壓能力簡化、重點化管理國外成功經(jīng)驗表明：血壓管理重在實踐中國高血壓管理簡化、重點化---中國高血壓指南防治修訂委員會.中華心血管雜志,2011;39(7):579-616中國高血壓管3G新理念提高血壓達標管理！?晨起達標—持久降壓原則平緩達標—和緩降壓方式長期達標—降壓獲益根本3G血壓管理三達標：3Goals！最新中國高血壓防治指南2010:推薦起始平緩達標2007ACC/AHA冠心病降壓治療建議：降壓應(yīng)和緩冠心病患者，應(yīng)和緩降低血壓，舒張壓降至60mmHg以下時應(yīng)謹慎2中外指南均推薦和緩降壓方式應(yīng)及時降壓血壓降低到目標血壓水平，但并非越快越好。大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)將血壓逐漸降低至目標水平11.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.2.RosendorffC,etal.Circulation.2007May29;115(21):2761-88.權(quán)威專家共識：降壓需平緩—NormanKaplan、SuzanneOparil、HenryR.Black專訪NormanKaplan美國心臟協(xié)會終身成就獎得主WHO/ISH指南委員會成員美國德克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心教授SuzanneOparilJNC8指南委員會主席美國高血壓協(xié)會

前任主席美國阿拉巴馬大學(xué)伯明翰分校教授HenryR.Black美國高血壓協(xié)會

現(xiàn)任主席美國紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授降壓沒有必要非?？旌途徑祲菏枪芾硌獕旱淖罴逊绞胶途徑档脱獕?，患者不良反應(yīng)會更少，依從性更好降壓過快是非常不利的我們更傾向應(yīng)用真正的每日一次的長效藥物降壓速度不同時，患者的轉(zhuǎn)歸有巨大差異應(yīng)在幾周或幾月內(nèi)使患者的血壓達標/conference/video_detail.aspx?id=549氨氯地平治療8天療效顯著，約第3周患者

血壓達標，符合最新指南推薦平緩達標要求所有患者血壓(mmHg)155例高血壓患者(SBP<180,95<DBP<109)，其中79例接受氨氯地平5mg治療，隨訪85天圖為用藥后第1，8，22，43，64，85天所有患者的平均收縮壓和舒張壓該圖為氨氯地平組的達標情況SirriKes,etal.CurrMedResOpin.2003;19(3):226-37第8天第22天治療第8天療效顯著第22天血壓已達標VALUE研究顯示：開始降壓治療6個月內(nèi)血壓達標的患者，顯著降低CV*事件風(fēng)險WeberMA,etal.Lancet.2004;363:2049-51達標患者對比未達標患者事件降低比例(%)P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05致死和非致死性心臟事件致死和非致死性卒中全因死亡心衰入院心肌梗死0%-10%-20%-30%-40%-50%-60%50%36%27%21%9%達標指收縮壓<140mmHg(治療6個月內(nèi))31個國家、942個試驗中心，隨機、雙盲、平行對照試驗第6個月通過收縮壓、年齡、性別等對比，入選了5006對患者，觀察降壓治療對患者心肌梗塞、卒中、死亡率的影響*CV：心腦血管平緩達標：從理論到實踐關(guān)注和緩降壓方式選擇能夠滿足和緩降壓達標要求的治療方案欲速則不達,糾正”越快越好”的錯誤降壓觀念教育患者血壓應(yīng)緩慢地降下來醫(yī)生患者最新中國高血壓防治指南2010最佳控制血壓方案應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋整個24小時;尤其是對清晨時段血壓的控制;因清晨時段血壓迅速升高會伴隨心血管事件風(fēng)險增高2中國高血壓防治指南2010：推薦選擇有效

控制晨起血壓及24小時血壓的降壓方案優(yōu)先應(yīng)用長效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨起血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生11.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.2.RadauceanuA,etal..FundamClinPharmacol.2004Aug;18(4):483-91.晨峰高血壓發(fā)生機制1.KoreanCircJ2009;39:322-3272.

AmJHypertension，2005，18(12Pt1)：1528—15333.孟秋云,等.高血壓病患者血壓晨峰現(xiàn)象與左心室肥厚的相關(guān)性研究4.郭藝芳,胡大一.血壓的晨峰現(xiàn)象及其臨床意義5.黃綺芳,等.血壓晨峰與左室肥厚的關(guān)系.6.EurJApplPhysiol.2010January;108(1):15–29.7.黃綺芳,等.血壓晨峰.8.馮品,等.血壓晨峰現(xiàn)象NO釋放受抑制2血流介導(dǎo)的血管擴張能力減弱

3清晨時段外周血管收縮增強5外周阻力增加8心搏出量增加1兒茶酚胺類縮血管物質(zhì)水平升高2,4血小板聚集，血液黏度增加1,4,6,7晨峰血壓導(dǎo)致心腦血管事件風(fēng)險增加數(shù)據(jù)來自兩項研究的結(jié)果，第一項研究分析了1167例患者缺血性卒中的發(fā)生時間，觀察到缺血性卒中多發(fā)生在早8:00-12:001第二項研究分析了2999例心梗患者出現(xiàn)胸痛的時間，觀察到胸痛發(fā)生在早6:00-12:00達到高峰21.Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–13222.Marleretal.Stroke1989;20:473–476.晨峰血壓一天中的時間點6:000:0012:0018:0002040608010012014016018005101520253035404550卒中(N=1,167)心肌梗死(N=2,999)心肌梗死發(fā)生數(shù)量(每小時)卒中發(fā)生數(shù)量(每2小時)SURGE研究觀察結(jié)果：

高血壓人群中患者晨峰血壓的控制率不足1/4血壓控制率(%)如圖所示為患者在治療第1天和治療第4天診室血壓、晨起血壓、中午血壓、夜間血壓的控制率Parati,etal.FamilyPractice2011;0:1–6絡(luò)活喜有效控制晨起高血壓FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72開放、交叉對照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5-10mg/天或硝苯地平控釋片30-60mg/天，治療期12周應(yīng)用24h動態(tài)血壓監(jiān)測評估了兩藥降壓效果治療12周，氨氯地平較硝苯地平控釋片更多降低清晨時段血壓氨氯地平硝苯地平控釋片P<0.02P<0.025681012141618202202480血壓(mmHg)140130120110907065收縮壓舒張壓一天中的時間點VALUE研究顯示：

氨氯地平顯著降低晨起血壓及最后4小時血壓OleLederballePedersen,etal.JournalofHypertension2007,25:707–7121611162124清晨給藥時間(小時)210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更好氨氯地平更好*P=0.0392.7mmHg最后4個小時即清晨時段

收縮壓差值達VALUE動態(tài)血壓亞組研究入選659例一年的VALUE試驗患者，隨機分為氨氯地平組(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療清晨服藥后25小時內(nèi)每20分鐘檢測一次血壓，隨訪1年晨起達標：從理論到實踐醫(yī)生患者特別關(guān)注清晨血壓或第24小時血壓將其作為判斷療效和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)應(yīng)教育患者養(yǎng)成監(jiān)測清晨血壓和服藥前血壓的”兩個習(xí)慣”讓患者參與到自己的血壓管理，更全面了解自己的血壓情況最新中國高血壓防治指南2010在治療達到目標血壓后，需要長期服藥，