消化道出血診療要點(diǎn)

第二十五章消化道出血（重點(diǎn)）消化道出血是指從食管到肛門(mén)之間的消化道出血，按照出血部位可分為上、中、下消化道出血，其,60%~%消血源于化臨為、或，可狀重有及減少,甚至，命。【與】食管疾病胃十二指腸疾

1.如食管賁門(mén)黏膜撕裂(Mallory-Weisstear)2.食管損器械檢查、異物或放射性損;3.強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等化學(xué)劑所)4.食管憩室炎5.主動(dòng)脈瘤破入食管;1．75壁潰瘍糜爛性胃炎胃癌引起上道出：血UIB 胃十二指腸潰

多數(shù)為動(dòng)脈出血。特別在慢性潰瘍,伴有大量瘢痕組織，動(dòng)脈裂口缺乏收縮能力，常呈搏

的胃或十二指腸球部的出血，雖也很急但一次出血量一般60%-70% 瘍 在0歲以上的病人，不超過(guò)500l,發(fā)生休克的較屈氏韌帶以瘍近的消化40?0%道，包括食潰管、胃、十瘍中有兩種情二指腸、膽意:管和胰管等病變引起的

因伴有小動(dòng)脈壁硬化，出血更不易自止進(jìn)管痙攣）的作用，可誘發(fā)急性潰瘍形成，或使已有的潰瘍趨向活動(dòng)化,導(dǎo)致大出血。腸

少臨床上可以嘔血為主也可以便血為主經(jīng)過(guò)積極的非手術(shù)療法多可止血但若病因未得到及時(shí)治療日后仍可再次出血。出血 轉(zhuǎn)流術(shù)后的病人，在殘胃和空腸吻合口附近可發(fā)生潰瘍。在前者發(fā)生率為1?3%在后者可高達(dá)%?30。發(fā)生時(shí)間多在術(shù)后2年內(nèi)，也%血,需理瘍 多與休克、復(fù)合性創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻鸆urling潰瘍）、嚴(yán)重急性糜爛性胃腦外傷Cushing潰瘍）或大手術(shù)有關(guān)。在這種情況下，交感神經(jīng)興奮，炎 織20% 灌流量驟減,導(dǎo)致胃黏膜缺血、缺氧，以致發(fā)生表淺的（不超過(guò)黏膜肌糜多。癌 多發(fā)生在進(jìn)展期胃癌或晚期胃癌，由于癌組織的缺血性壞死或潰瘍形成，可侵蝕血管而引起大出血十二指腸憩室胃十二指腸息肉恒徑動(dòng)脈破裂道管形(Dieulafoy病變)瘤瘤扭疝異物或放射性傷傷癥 ①門(mén)靜脈高壓癥多伴有食管下段和胃底黏膜下層的靜脈曲張。食管或胃底曲張靜脈破裂引20?2%傷管,起的出血一般很急來(lái)勢(shì)很腐蝕已變薄的黏膜；同時(shí)門(mén)靜脈系統(tǒng)內(nèi)的壓力較高，易導(dǎo)致曲張靜脈猛，一次出血量常達(dá)0?1破裂，發(fā)生難以自止的大出血 1000ml以上，可引起休克。②原發(fā)性肝癌伴門(mén)靜脈主干癌栓時(shí),常引起急性門(mén)靜脈高壓而臨床上主要表現(xiàn)是嘔血單純現(xiàn)為大量嘔吐鮮血，易導(dǎo)致失血性休克，病情兇險(xiǎn)且預(yù)后較差。

便血的較少即使采用積極的非手術(shù)療法止血后,仍可再次③肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的病人,2%?30%大出血可能是門(mén)靜脈高發(fā)生嘔血。壓性胃病引,10?15可能是合并的胃、十二指腸潰瘍病所致肝癌肝血管瘤肝外傷肝膿腫

肝癌肝血管瘤以及外傷引起的肝實(shí)質(zhì)中央破裂也能導(dǎo)致肝內(nèi)膽道大出血肝內(nèi)局限性慢性感染可引起肝內(nèi)毛細(xì)膽管或膽小管擴(kuò)張合并多發(fā)性膿腫，膿腫直接破入門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈分支，導(dǎo)致大量出血并涌入膽道，進(jìn)入消化道可出現(xiàn)嘔血和便血，此稱(chēng)膽道出血膽道出血 膽管或膽囊結(jié)石 次膽道蛔蟲(chóng)病 為200-300ml,很少引起休腺出指屈氏韌帶至

膽囊或膽管癌膽道術(shù)后損傷肝血管瘤破入膽;破NSAIDs各

采后血的發(fā)為?2。血 回盲部之間的種良惡性腫瘤(小腸間質(zhì)瘤、淋巴瘤、腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤)、缺血B下消化道出血LGIB20%病

血盲部以遠(yuǎn)的結(jié)直腸出血不具特異性地累及部分消化于道

性腸病、腸系膜動(dòng)脈栓塞、腸套疊及放射性腸炎等1.痔、肛裂是最常見(jiàn)的原因2.炎變?nèi)钡妊?。①血管性疾?如過(guò)敏性紫瘢，動(dòng)脈粥樣硬化、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑性狼遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)彈性假黃瘤及Degos病。②血液病:如血友病、原發(fā)性血小板減少性紫瘢、白血病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。③其如尿毒流行性出血熱或鉤端螺旋體病等?！九R床表現(xiàn)】消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于岀血量、出血速度、出血部位及性與病人的年齡及循環(huán)功能的代償能力有關(guān)。1．嘔是UGB的慢褐色。2．便樣于U,高。3．血為MGB或LGIB的臨床表現(xiàn),B出＞1,可血便,甚至鮮血。4．失血性周?chē)h(huán)衰竭起生暈。5．化:顯。經(jīng)4及血后均32最度。血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)即見(jiàn)增高，出血停止后逐漸降至正。急性出血病人為正細(xì)胞正色素性貧血，在出血后骨髓有明顯代償性增生,可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血;慢性失血?jiǎng)t呈小細(xì)胞低色素性貧血。6．發(fā)熱與氮質(zhì)血消化道大量出血后，部分病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持5影關(guān)。由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收,血中尿素氮濃度可暫時(shí)增高，稱(chēng)為腸源性氮質(zhì)血癥。一般出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮2開(kāi)始上升，約48出L（/）,3-4日后降至正常。氮質(zhì)血癥多因循環(huán)血容量降低，腎前性功能不全所致。概括地說(shuō)臨床上表現(xiàn)為嘔血還是便血以及血的顏色主要取決于出血的速度和出血量的多而出血的部位高低是相對(duì)次要。嘔一純的大次而稀較數(shù)黑者量有病嘔血但人便。如從道的判的部往充還合體驗(yàn)影檢進(jìn)行分析而確。經(jīng)X線消。。經(jīng)X線張這人發(fā)化出診般困然病出沒(méi)何狀如10%~15%指腸潰瘍出血的病人沒(méi)有典型的潰瘍病史，許多膽道出血的病人沒(méi)有肝外傷或肝內(nèi)感染的病史；因此，要明確出血的病因和部位,就必須依靠客觀的臨床檢查結(jié)果。全致檢缺。時(shí)蜘、、下曲肝、鞏染現(xiàn)診為食胃張裂血。但在沒(méi)有腹水，無(wú)明顯肝脾大的病人，尤其在大出血后，門(mén)靜脈系統(tǒng)內(nèi)血量減少，脾臟可暫時(shí)縮小甚至不能捫及，常增加診斷上的困難。膽血似的痛，多同壓至腫囊伴戰(zhàn)，出現(xiàn)，狀一本確但有膽高疸易二潰作。經(jīng)床如能血，一見(jiàn)的如孔多肉和腸性腫劇所賁撕征(lyis綜合征血其疾等,可作必要的輔助檢查加以鑒別。【診斷】（一確定消化道出血度

1根據(jù)嘔血、黑糞、血便和失血性周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)2糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性3血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降1每日消化道出血l糞試性日量過(guò)

①需鑒別咯血與嘔;部査;鐵。50ml,可出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血量＞2l可血的評(píng)估和周?chē)?一次出血量l時(shí)充,狀循環(huán)狀態(tài)的判3出血量40m,出頭、悸乏力癥狀斷 4短時(shí)間內(nèi)出血量1000ml可有休克表現(xiàn)5早期循環(huán)血容量不足，可有直立性低血壓，即由平臥位改為坐位血壓下降幅度15~20mmH、心率增快0次分。（三判出血是否止

6當(dāng)收縮壓0mH、率＞120次/，色白四濕、躁不或志清則明嚴(yán)大血及休克。1腸道內(nèi)積血需經(jīng)約3日才能排盡，故黑便不提示繼續(xù)出血2下列情況應(yīng)考慮有消化道活動(dòng)岀血：①反復(fù)嘔或黑糞（血便），次數(shù)增腸鳴音活;化;③B、C計(jì)與T繼降;下。血因

病史與體檢在面臨紛繁復(fù)雜的病因和捉摸不定的出血部位時(shí)，病史與體檢對(duì)于建立良好的臨床思維至關(guān)重要?；诖耍x擇恰當(dāng)?shù)臋z查方法獲得客觀證據(jù)，才能高效地完成診斷應(yīng)用三腔二囊三腔囊入后將囊管囊壓底食段用鹽第管內(nèi)沖干如果管檢查 沒(méi)有再出血，則可證明為食管或胃底曲張靜脈的破裂岀血;如果吸出的胃液仍含血液，則門(mén)靜脈高壓性胃病或胃、十二指腸瘍血能大這病三二檢來(lái)出位,行人。31.是診斷UGIB和LGB病法確。胃鏡和結(jié)腸鏡2.內(nèi)鏡檢查多主張?jiān)诔鲅?4~48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢査稱(chēng)急診胃鏡和結(jié)腸鏡檢査。這是因?yàn)榧毙悦訝€出血性胃炎可在短短幾天內(nèi)愈合而不留痕跡，血管異常多在活動(dòng)性出血或近期出血期間才易于發(fā)現(xiàn)。3.急診胃鏡和結(jié)腸鏡檢查需先糾正休克、補(bǔ)充血容量、改善貧血及使用止血藥物。4.如有大量活動(dòng)性上消化道出血，可先置入胃抽吸胃內(nèi)積血，并用生理鹽水灌以免積血影響觀察。5.查院。6.胃十二指腸鏡檢查陰性的病人，若仍有活動(dòng)性出血，可采用膠囊內(nèi)鏡(capsuleendoscopy,CE)或雙氣囊小腸鏡(double-ballonendoscopy,B)一步檢查，以明確小腸內(nèi)有無(wú)出血性病灶存在膠囊內(nèi)鏡 1是診斷MGIB的一線檢查方法小腸鏡膠囊內(nèi)2十指降以腸變致消出因腸以達(dá)以曾鏡斷“區(qū)曾稱(chēng)為原因鏡 消道血該在血?jiǎng)踊蚱诳尚行〔≡\陽(yáng)在60%-70%左右。在此基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)的病變,可用推進(jìn)式小腸鏡從口側(cè)或肛側(cè)進(jìn)入小腸，進(jìn)行活檢或內(nèi)鏡治療。X線鋇劑有助發(fā)道室大隆凹腫，急化出血期間選項(xiàng)査的造影 療影腹部T值像血影。有0.5ml含有學(xué)影顯影劑的血量自血管裂口溢出，才能顯示出血部位。在明確了出血部位后，還可將導(dǎo)管插至出血部位進(jìn)行栓塞等介入止血治療。此項(xiàng)檢查比較安全，在有條件時(shí)應(yīng)作為首選的診斷方法內(nèi)鏡未能發(fā)現(xiàn)病灶、估計(jì)有消化道動(dòng)脈性出血時(shí)見(jiàn)造影劑外溢，則是消化道出血最可靠的征象,可立即予以經(jīng)導(dǎo)管栓塞止血紅細(xì)胞標(biāo)99c血(5l出血量的性，掃后1小時(shí)得果，記核素掃特間岀位性達(dá)9%上。描 優(yōu)于的期以歇的行掃描超、T有于解膽變是膽出的方。及MI手探查 各檢不確血續(xù)出及人必手些微病變別是血病變術(shù)探亦不發(fā)現(xiàn)，此時(shí)可助術(shù)內(nèi)鏡查幫尋找血灶預(yù)后估：早再亡高并監(jiān)治為道血點(diǎn)瘍可根據(jù)五表4-3潰瘍點(diǎn)出下亡高:人,65歲;等;血;竭;?！课籾一般急臥食施化況氮定護(hù)u積極補(bǔ)1盡快建立有效的靜脈輸液通道和補(bǔ)充血容量必要時(shí)留置中心靜脈導(dǎo)管充血容2.已有休克的病應(yīng)留置導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)尿量。有條件時(shí)，作中心靜脈壓的測(cè)定。量 尿量和中心靜脈壓可作為指導(dǎo)補(bǔ)液、輸血速度和輸血量的重要參考依據(jù)。3立即查血型和配血，在配血過(guò)程中，可先平衡液或葡萄糖鹽水甚至膠體擴(kuò)容劑44.輸液量以維持組織灌注為目標(biāo)，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)。應(yīng)注意避免因輸液過(guò)快、過(guò)多而引起肺水腫，原有心臟病或老年病人必要時(shí)可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸入量SBP降至70~90mmHg脈率增速至每分鐘130次血的25%脈（9?10）（5?6）mg或在鐘10次。需的2?3倍于0,大衡性細(xì)失。以征對(duì)量充指用意復(fù)四末濕、紫溫、，溫皮暖少(<C脈常量.(g?)善輸濃縮紅細(xì)①收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg；②心率增快(>120次/分)；③血紅蛋白<70g/L或血細(xì)胞比容<2%征 （0.。量紅達(dá)到70/L左右。止施 1.抑制胃酸分泌:血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在PH>6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在UGIB非靜脈曲張性

PH<5.0的胃液中會(huì)迅速被消化。因此抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH用I，檢予I可現(xiàn);持I口量I。療約%再在表3病鏡。法:1注射藥可選用1：1000腎上腺鹽水高鈉-上素液，其點(diǎn)簡(jiǎn)易行2熱凝止高頻電凝、氬離子凝固術(shù)、熱探頭、微波等方止血效果可但需要一定的設(shè)備與技術(shù)經(jīng)驗(yàn)3機(jī)械止主要釆用各種止血夾，尤其適用于活動(dòng)性出血，但對(duì)某些部位的病灶難以操作臨床證據(jù)表明，在藥物局部注射治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合1種熱凝或機(jī)械止血方法，可以提高局部病灶的止血效果介入治療 脈脈富栓后織壞風(fēng)險(xiǎn)較低。手術(shù)療MGIB止血措施

藥物內(nèi)鏡介治療不能血持續(xù)血將及人生時(shí)必須失時(shí)地行手。NSAIDs導(dǎo)致的小腸潰瘍及糜爛，應(yīng)避免和停止該類(lèi)藥物的使用小腸、黏膜下靜脈和黏膜毛細(xì)血管發(fā)育不良出血?？勺孕型Ｖ沟俪鲅矢?，可達(dá)50%1血管藥常用生長(zhǎng)抑素或奧曲肽，通過(guò)其收縮內(nèi)臟血管的作用而止血。劑量及用法詳見(jiàn)本篇第十五章。少量慢性出血，可皮下注射奧曲肽0.lmg,l-3次日。2糖皮質(zhì)激素及5氨基水楊酸用于克羅恩病引起的小腸潰瘍出血。3血管管人。4血管介病及行塞道導(dǎo)致死微選灶明顆彈栓塞征者或人物,縮,少的。5手術(shù)指①M(fèi)ecel憩室②瘤經(jīng)科、鏡介治仍血止危生，論血變是確，是緊急手的征。LGB 1痔瘡可予以直腸栓劑抗炎治療、注射硬化劑及結(jié)扎療法。2息肉：內(nèi)鏡下切除3重型潰瘍性結(jié)腸詳見(jiàn)本篇第八章，凝血酶保留灌腸有助于直乙結(jié)腸止血。4血管病變：內(nèi)鏡下止同;止血效果差時(shí)，可行血管介入栓塞治療5過(guò)敏性紫可用糖皮質(zhì)激素，如甲潑尼龍40~60mg/d靜脈滴注。病情緩解后改口服潑尼松20~0m/d。6各種腫手術(shù)切除經(jīng)藥物、內(nèi)鏡及介入治療仍出血不止，危及生命，無(wú)論出血病變是否確均有手術(shù)指征5上消化道大出血的診斷和外科處理原則胃十二指腸潰瘍大出血瘍食管或胃底曲張靜脈破裂應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎胃癌膽道岀血

年齡在50歲以上，或病史較長(zhǎng)，系慢步處理,待血壓、脈率有所恢復(fù)后，即早期手術(shù)。自術(shù)處腔視急（TI）內(nèi)科治療不能止血應(yīng)盡早手術(shù)膽道岀血的量一般不大，可經(jīng)非手術(shù)

胃部分切除術(shù)切除出血的潰瘍是防止再岀血的最可靠方法。如果十二指腸潰瘍位置很低靠近膽總管或已穿透入胰頭強(qiáng)行切除潰瘍會(huì)損及膽總管及緣。術(shù)在膜。對(duì)肝功能好的病人,應(yīng)積極采取手術(shù)止血，不但可以防止再出血，而且是預(yù)防發(fā)生肝性腦病的有效措施常用的手術(shù)方法賁門(mén)周?chē)茈x斷通過(guò)完全離斷食管下段和胃底曲張靜脈的反常血流，以達(dá)到確切止血的目的。胃大部切除或選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)加行幽門(mén)成術(shù)若腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則應(yīng)實(shí)行根治性胃大部或全胃切除術(shù)晚期胃癌，為達(dá)到止血目也應(yīng)力爭(zhēng)施行姑息性胃癌切除術(shù)確定肝內(nèi)局限性病變的性質(zhì)和部位后即施行肝葉切除術(shù)結(jié)扎病變側(cè)的療法包括抗感染和止血藥的應(yīng)用而自肝動(dòng)脈分支或肝固有動(dòng)脈，有時(shí)也可使出血停止;但僅僅結(jié)扎肝總動(dòng)脈常是無(wú)止。 效的。困難的是有時(shí)不易確定出血部位。肝表面局限性的隆起;切開(kāi)膽總管分但反復(fù)大量出血時(shí)可進(jìn)行超選擇別在左右膽管內(nèi)插入細(xì)導(dǎo)尿管，觀察有無(wú)血性膽汁流出，以及從哪一側(cè)導(dǎo)管行流出，以幫助定位;有條件時(shí)，可在術(shù)中行膽道造影或膽道鏡檢，幫助明確岀栓塞（常用明膠海綿）止血。如仍不血部位，決定肝切除的范圍。能止血，則應(yīng)積極采用手術(shù)治療。診斷不明 對(duì)診斷不明的上消化道大出血，經(jīng)過(guò)積