-大鋼較大事故分析

冶金企業(yè)近年來幾起較大以上生產(chǎn)平安事故分析

一、南京鋼鐵公司

“10·5〞漏鐵水重大事故2021年10月5日11時(shí)37分，南京鋼鐵股份煉鐵廠5＃高爐在停爐過程中發(fā)生鐵水外流事故，共造成12人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1208萬元。1、事故高爐根本情況

發(fā)生事故的南鋼煉鐵廠5#高爐于1998年建成投產(chǎn)，2006年停爐大修，2007年6月19日重新開爐。高爐爐容為402m3，高18.4m，采用碳磚+陶瓷杯水冷爐底結(jié)構(gòu)以及PW無鐘爐頂上料方式，設(shè)有14個(gè)風(fēng)口，1個(gè)出鐵口，年產(chǎn)鐵水50萬噸。5#高爐隸屬煉鐵廠高爐二車間管理，下設(shè)值班室、爐前班、水工班、熱風(fēng)班、上料班，其中：爐前班分為甲、乙、丙、丁四個(gè)小班，設(shè)大班長(zhǎng)1名，小班長(zhǎng)4名，每小班有爐前工5～6名，實(shí)施四班三倒作業(yè)。2、事故發(fā)生經(jīng)過2021年10月5日7：00，在主控樓值班室內(nèi)指揮停爐工作的陳**根據(jù)高爐運(yùn)行參數(shù)以及停爐降料線準(zhǔn)備工作的進(jìn)展情況，決定將預(yù)休風(fēng)時(shí)間由8：00提前到7：30，并通知各責(zé)任人按照?方案?規(guī)定的作業(yè)內(nèi)容實(shí)施預(yù)休風(fēng)操作。7：30左右，楊**依據(jù)預(yù)先對(duì)爐內(nèi)碳磚侵蝕情況判斷以及便于放殘鐵操作原那么，在高爐本體東北靠近鐵道一側(cè)的爐底冷卻水管上方1.6m處選擇了殘鐵口開口位置基準(zhǔn)點(diǎn)，并依據(jù)本廠以往的經(jīng)驗(yàn)和有關(guān)資料，確定開口尺寸為600㎜〔寬〕×800㎜〔高〕，開口上沿在基準(zhǔn)點(diǎn)上方300㎜處，開口下沿在基準(zhǔn)點(diǎn)下方500㎜處，同時(shí)在爐皮上畫出了標(biāo)識(shí)線。2、事故發(fā)生經(jīng)過11：25左右，陳*用水冷卻取下的冷卻壁以及撲滅碳素填充料上明火的時(shí)候，當(dāng)班工長(zhǎng)張**從主控樓值班室找到在殘鐵平臺(tái)的陳*，讓他在?確認(rèn)表?上對(duì)其負(fù)責(zé)的工程完成情況進(jìn)行簽字確認(rèn)，陳云簽字確認(rèn)后〔該工程尚未完成〕。此時(shí)，爐前風(fēng)口平臺(tái)的袁**翻開水閥后準(zhǔn)備到殘鐵平臺(tái)繼續(xù)工作，在走到爐前風(fēng)口平臺(tái)樓梯時(shí)，聽到陳*喊關(guān)水閥、收水管，就叫正在爐前風(fēng)口平臺(tái)的劉志明關(guān)掉水閥、收上水管。與此同時(shí)，陳*安排爐前工金**到殘鐵平臺(tái)下方爐基地面進(jìn)行監(jiān)護(hù)，以防止清理殘鐵平臺(tái)時(shí)其他人員靠近；金**在殘鐵平臺(tái)樓梯上遇到從爐前風(fēng)口平臺(tái)下來的袁**，就喊袁**一起到地面進(jìn)行監(jiān)護(hù)。2、事故發(fā)生經(jīng)過11：30左右，陳**在主控樓值班室內(nèi)看到?確認(rèn)表?上除第8項(xiàng)“割爐皮焊殘鐵溝〔滿焊〕〞沒有簽字確認(rèn)外，其他各項(xiàng)〔包括第16項(xiàng)“預(yù)休風(fēng)時(shí)根據(jù)技術(shù)部門確定殘鐵口位置，對(duì)好鐵水罐，搗制好殘鐵溝并烘干〞〕均已簽字確認(rèn)，便向同在主控樓值班室的5#高爐當(dāng)班爐長(zhǎng)李*下達(dá)了“復(fù)風(fēng)〞指令，李*隨即向張**下達(dá)“復(fù)風(fēng)〞指令，張**接到指令后，立即到爐前風(fēng)口平臺(tái)進(jìn)行復(fù)風(fēng)操作，關(guān)閉放風(fēng)閥門開始復(fù)風(fēng)。11：35，主控樓值班室內(nèi)電腦記錄5#高爐實(shí)時(shí)監(jiān)控操作參數(shù)的熱風(fēng)壓力為7.6KPa。2、事故發(fā)生經(jīng)過11：37前，5#高爐附近用于環(huán)保監(jiān)測(cè)的攝像頭所記錄的事故發(fā)生時(shí)的圖像顯示，在殘鐵口位置噴出一團(tuán)火光，火焰瞬時(shí)高達(dá)10余米，實(shí)時(shí)監(jiān)控記錄11：37時(shí)的熱風(fēng)壓力為27KPa，主控樓值班室內(nèi)的供電隨即中斷。正在殘鐵平臺(tái)上作業(yè)的陳云等12人躲避不及，被涌出的鐵水和高溫氣流灼燙而死亡；殘鐵平臺(tái)樓梯上的檢修工王謀寶1人被飛濺的鐵水燙傷，跑出事故現(xiàn)場(chǎng)后被送往南鋼醫(yī)院救治。據(jù)事后估算，涌出的鐵水量約有80多噸，并伴有局部焦炭。3、事故原因分析1.直接原因殘鐵口碳磚瞬時(shí)塌落，高溫鐵水大量涌出，是造成此次事故發(fā)生的直接原因。造成碳磚瞬時(shí)塌落的主要因素有以下４個(gè)方面：〔1〕５＃高爐在預(yù)休風(fēng)階段就將爐皮開口處的冷卻壁取下，使碳磚長(zhǎng)時(shí)間處于失去冷卻壁支撐保護(hù)狀態(tài)，為事故的發(fā)生埋下了隱患。3、事故原因分析〔2〕作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)責(zé)任人陳云，在殘鐵平臺(tái)用水冷卻取下的冷卻壁和撲滅碳素填充料上的明火時(shí)，將水噴到殘鐵口處高溫發(fā)紅狀態(tài)的碳磚，致碳磚溫度驟降、體積收縮，使得原本緊密砌筑的碳磚之間產(chǎn)生松動(dòng)和裂縫，降低了碳磚承受高爐內(nèi)部壓力的能力?！?〕在進(jìn)行復(fù)風(fēng)降料線作業(yè)時(shí)，當(dāng)熱風(fēng)壓力加大到27KPa左右時(shí)，原來承壓能力已處于臨界狀態(tài)的碳磚無法繼續(xù)承受高爐內(nèi)部鐵水產(chǎn)生的靜壓以及復(fù)風(fēng)的熱風(fēng)壓力而瞬時(shí)塌落，使得爐內(nèi)高溫鐵水大量涌出。3、事故原因分析2.間接原因〔1〕煉鐵廠制訂的?方案?對(duì)停爐、放殘鐵工作中平安問題研究不深、預(yù)判缺乏。在?停爐方案?和?放殘鐵方案?中，各工序間作業(yè)程序和時(shí)間節(jié)點(diǎn)表述不準(zhǔn)確；高爐二車間在執(zhí)行?方案?時(shí)，沒有對(duì)作業(yè)程序進(jìn)行梳理、細(xì)化，以致現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在預(yù)休風(fēng)階段就割除了冷卻壁；高爐二車間制訂的?確認(rèn)表?沒有對(duì)復(fù)風(fēng)前的人員撤離設(shè)定確認(rèn)環(huán)節(jié)，也沒有明確專人負(fù)責(zé)，使得開始復(fù)風(fēng)時(shí)，相關(guān)作業(yè)沒有完成，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員沒有撤離，導(dǎo)致事故發(fā)生后的重大人員傷亡。3、事故原因分析〔2〕指揮人員違規(guī)指揮。停爐總指揮陳一清沒有仔細(xì)核對(duì)?確認(rèn)表?的簽字確認(rèn)情況，也沒有對(duì)降料線前的相關(guān)準(zhǔn)備工作是否已經(jīng)全部完成、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員是否已經(jīng)撤離等情況進(jìn)一步核實(shí)，就下令進(jìn)行復(fù)風(fēng)降料線操作，違反了?方案?中“高爐區(qū)域的施工隊(duì)伍在預(yù)休風(fēng)結(jié)束時(shí)須撤離現(xiàn)場(chǎng)〞的要求?！?〕操作人員違規(guī)作業(yè)。爐前大班長(zhǎng)陳云，在組織停爐工作過程中，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，用水管向割除冷卻壁后形成的殘鐵口及燒割邊緣噴水，致使碳磚之間產(chǎn)生松動(dòng)和裂縫。3、事故原因分析〔4〕平安管理不到位。南鋼股份和煉鐵廠均未對(duì)?方案?報(bào)批、相關(guān)責(zé)任人的職責(zé)、作業(yè)工程完成情況確實(shí)認(rèn)、?確認(rèn)表?的流轉(zhuǎn)等作出制度性的規(guī)定;停爐時(shí)間的提前，在一定程度上造成停爐準(zhǔn)備工作的不充分，使得風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、隱患排查等制度沒能得到有效落實(shí)；現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人和相關(guān)責(zé)任人對(duì)停爐過程中存在的平安生產(chǎn)措施不到位、違規(guī)作業(yè)等問題，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，平安管理工作存在缺失。4、南鋼10.5事故2、廣西貴港鋼鐵集團(tuán)公司

“7·28〞煤氣中毒事故1、事故企業(yè)概況2021年7月28日20時(shí)左右，廣西壯族自治區(qū)貴港鋼鐵集團(tuán)〔以下簡(jiǎn)稱貴鋼公司〕發(fā)生煤氣泄漏，導(dǎo)致局部民工及附近居民共有114人入院就診，病情穩(wěn)定，沒有發(fā)生中毒者死亡的情況。貴鋼公司始建于1958年，前身為貴縣鋼鐵廠，2003年改制為有限責(zé)任公司，系民營企業(yè)，現(xiàn)有員工1500多人，集煉鐵、煉鋼、軋鋼、發(fā)電等為一體，鋼材年產(chǎn)能120萬噸。事故現(xiàn)場(chǎng)距離居民住宅區(qū)最近點(diǎn)約80米，有居民約200人。2、事故發(fā)生經(jīng)過7月28日，貴鋼公司使用高爐煤氣的軋鋼廠、煉鐵廠燒結(jié)車間按方案限電停產(chǎn)，煤氣用量減少。18時(shí)，因泥炮機(jī)無法正常使用，1080立方米高爐采取減風(fēng)方式生產(chǎn)；18時(shí)30分左右，高爐加風(fēng)生產(chǎn)，煤氣量加大，造成該公司三臺(tái)自備余熱煤氣鍋爐因空氣與煤氣比例失衡全部熄火，電廠組織切斷了進(jìn)電廠煤氣，導(dǎo)致煤氣總管凈煤氣壓力超過正常壓力。18時(shí)40分，設(shè)在軋鋼廠的非標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的“防爆水封〞被擊穿，隨后軋鋼廠組織人員對(duì)“防爆水封〞進(jìn)行注水，煤氣壓力持續(xù)超壓；19時(shí)40分左右，“防爆水封〞被完全沖開，煤氣大量泄漏。20時(shí)30分左右，煤氣停止泄漏。因煤氣外泄，導(dǎo)致軋鋼廠附近作業(yè)人員及居民煤氣中毒。3、事故原因分析一是貴鋼公司未按?煉鐵平安規(guī)程?要求，設(shè)置高爐剩余煤氣放散裝置，對(duì)煤氣管網(wǎng)超壓沒有有效的控制手段。二是未履行建設(shè)工程平安設(shè)施“三同時(shí)〞手續(xù)，即投入生產(chǎn)運(yùn)營；自行設(shè)計(jì)安裝的軋鋼廠煤氣“防爆水封〞不符合平安要求，且與居民住宅區(qū)平安距離缺乏。三是煤氣平安管理混亂。在當(dāng)班調(diào)度接到煤氣管網(wǎng)超壓并造成大量泄漏的報(bào)告后，未及時(shí)下達(dá)對(duì)高爐進(jìn)行減風(fēng)或休風(fēng)操作的指令，降低煤氣管網(wǎng)壓力，造成煤氣大量持續(xù)泄漏。四是未設(shè)立煤氣防護(hù)站，煤氣事故報(bào)告處理和應(yīng)急處置預(yù)案等制度不完善，責(zé)任不落實(shí)。五是企業(yè)管理人員、作業(yè)人員煤氣平安素質(zhì)和技能差，缺乏培訓(xùn)。3、事故原因分析3、事故原因分析3、鞍鋼重型機(jī)械公司鑄鋼廠

“2.20〞重大爆炸事故1、事故企業(yè)概況鞍鋼重型機(jī)械有限責(zé)任公司鑄鋼廠〔以下簡(jiǎn)稱鑄鋼廠〕，始建于1936年，是生產(chǎn)各種材質(zhì)鑄鋼件、鋼錠和弧形連鑄坯的大型專業(yè)生產(chǎn)企業(yè)。鑄鋼廠占地面積143292.7平方米，總建筑面積110000平方米，現(xiàn)有職工1340人，其中，專職平安管理人員5人，兼職平安管理人員4人，共有5個(gè)科室、7個(gè)車間。年生產(chǎn)能力45萬噸，其中鑄鋼件7萬噸，鋼坯28萬噸，鋼錠10萬噸。主要設(shè)備有75噸電弧爐1座，120噸LF精煉爐1座，120噸VD〔VOD〕爐2座，40噸LF、VD〔VOD〕精煉爐各1座，20噸電弧爐1座，20噸中頻感應(yīng)爐1座，15噸、22噸電渣重熔爐各1座，R9米四機(jī)四流弧形連鑄機(jī)1臺(tái)，300噸、150噸、75噸真空澆注地坑各1座，移動(dòng)式混砂機(jī)7臺(tái)，每小時(shí)15噸的砂處理再生系統(tǒng)兩套，澆注地坑12個(gè)，熱處理爐窯9座，150噸旋轉(zhuǎn)臺(tái)車噴丸室1座，20噸臺(tái)車噴丸清理室1座。1、事故企業(yè)概況

二、澆注工藝下環(huán)鑄件澆注工藝，采用一座一吊兩罐澆注方式，兩罐的工藝鋼水量均為90噸，實(shí)際鋼水量分別為93.7噸和95.57噸。澆注時(shí)采用兩罐四孔同時(shí)澆注，罐眼直徑Φ100mm，4個(gè)直水口及橫水口直徑Φ150mm，16個(gè)內(nèi)水口直徑Φ90mm。

1、事故企業(yè)概況下環(huán)鑄件水口及鋼水罐位置剖面示意圖1、事故企業(yè)概況下環(huán)鑄件立體示意圖2、事故發(fā)生經(jīng)過2021年2月20日制型班對(duì)型腔檢查后，制型工序結(jié)束。同日6時(shí)34分開始冶煉該下環(huán)鑄件鋼水。該鑄件設(shè)計(jì)毛重95噸，采用兩罐四口合澆方式進(jìn)行澆注，鋼水總重189.27噸。2月20日23時(shí)10分兩罐運(yùn)至澆鑄位，鑄造車間組織準(zhǔn)備澆鑄。該鑄件鋼液澆注溫度要求1575-1583℃，經(jīng)測(cè)量溫度符合要求后于23時(shí)30分開始澆注。23時(shí)33分北側(cè)吊罐澆鑄完畢起吊，23時(shí)35分在南側(cè)座罐澆鑄即將結(jié)束時(shí)，瞬間發(fā)生爆炸，將里芯、壓鐵及廢砂向上噴起，砂〔里芯、填砂〕和壓鐵等向東側(cè)落下，鋼液向周圍噴濺〔南北側(cè)較多〕，當(dāng)場(chǎng)造成現(xiàn)場(chǎng)13人死亡，17人受傷〔其中6人重傷〕的重大事故。1、事故發(fā)生經(jīng)過事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖N1、事故發(fā)生經(jīng)過1、事故發(fā)生經(jīng)過3、事故原因分析1.直接原因經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢測(cè)、調(diào)查和分析論證，專家組一致認(rèn)為，由于地坑滲水，導(dǎo)致砂床底部積水，在鋼水澆注過程中，積水遇鋼水迅速汽化，蒸汽急劇膨脹，壓力驟增，是造本錢次爆炸事故的直接原因。3、事故原因分析2.間接原因。一是該下環(huán)鑄件造型工期過長(zhǎng)〔36天〕，地坑砂床底部積水過多，且恰遇冬季結(jié)冰期，造型人員從外表進(jìn)行目測(cè)檢測(cè)，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)地坑滲水，不易發(fā)現(xiàn)砂床底部積水現(xiàn)象。二是現(xiàn)行鑄造行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程等，對(duì)鑄件砂型合箱后砂床底部等含水率沒有檢測(cè)規(guī)定和具體方法。三是鑄鋼廠對(duì)新工藝、新產(chǎn)品等鑄件產(chǎn)品生產(chǎn)危險(xiǎn)因素辨識(shí)缺乏，未能及時(shí)制定和采取相關(guān)措施控制風(fēng)險(xiǎn)，也是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的間接原因。4、梅山鋼鐵股份公司“2·23〞

煤氣中毒較大事故1、事故企業(yè)概況梅山鋼鐵股份〔以下簡(jiǎn)稱梅鋼〕位于南京市的西南郊，建于1969年，現(xiàn)有職工16000人。主要生產(chǎn)設(shè)備有2050立方米高爐2座，150噸頂?shù)讖?fù)吹轉(zhuǎn)爐3座，具備年生產(chǎn)560萬噸鋼的能力。被檢修的8萬立方米為轉(zhuǎn)爐煤氣柜，高30米、直徑60米，1999年投入使用。2021年4月梅鋼對(duì)管道進(jìn)行盲板封堵，準(zhǔn)備進(jìn)行大修。12月30日上海寶冶集團(tuán)委托南京分公司與梅鋼簽訂了“梅鋼公司三加壓8萬立方米轉(zhuǎn)爐煤氣柜改造〞工程工程合同。上海寶冶集團(tuán)南京分公司又將該工程包給江蘇天騰建設(shè)集團(tuán)。2、事故發(fā)生經(jīng)過2月23日7時(shí)，江蘇天騰建設(shè)集團(tuán)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)負(fù)責(zé)人陳勝對(duì)49名施工人員進(jìn)行了任務(wù)分工，其中安排虞劍峰等8人進(jìn)行加壓站至煤氣柜回流管〔直徑630毫米，調(diào)節(jié)加壓機(jī)出口煤氣壓力平衡〕更換電動(dòng)蝶閥以及增加手動(dòng)盲板閥作業(yè)。7時(shí)30分左右，虞劍峰開始撤除盲板法蘭螺栓。2、事故發(fā)生經(jīng)過8時(shí)左右，虞劍峰佩戴的煤氣報(bào)警儀突然報(bào)警，立即向現(xiàn)場(chǎng)檢修負(fù)責(zé)人葛保明進(jìn)行了匯報(bào)，葛保明報(bào)告陳勝〔江蘇天騰建設(shè)集團(tuán)工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人〕和田滿樓〔上海寶冶集團(tuán)南京分公司工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人〕后，一起到現(xiàn)場(chǎng)查看，認(rèn)為是管道內(nèi)的殘留煤氣，可以繼續(xù)作業(yè)。虞劍峰繼續(xù)撤除螺栓至剩最后1顆螺栓〔共20顆〕后，又進(jìn)行平臺(tái)修復(fù)作業(yè)。11時(shí)30分，上午施工結(jié)束集合吃飯。2、事故發(fā)生經(jīng)過11時(shí)40分左右，發(fā)現(xiàn)有幾名施工人員不在場(chǎng)，陳勝帶著幾個(gè)作業(yè)人員去施工現(xiàn)場(chǎng)尋找，發(fā)現(xiàn)有人倒在煤氣柜內(nèi)，邊呼叫邊進(jìn)行施救，11時(shí)50分左右，現(xiàn)場(chǎng)平安員打