重癥感染CRRT策略

重癥感染的CRRT策略目錄重癥感染與AKI重癥感染實(shí)施CRRT理論根底重癥感染時(shí)CRRT策略起始時(shí)間模式選擇治療劑量膜材選擇小結(jié)重癥感染與AKI4-6%的ICU患者因AKI需要實(shí)施RRT。ICU中,AKI的首要病因是sepsis.TheBestKidney(BeginningandEndingSupportiveTherapy),23國(guó)家,53家單位,入選29629例患者,需要實(shí)施RRT的AKI發(fā)病率4%,ICU中47.5%AKI因sepsis所致.AKI合并和不合并sepsis的病死率分別為70.2%和51.8%.UchinoS.JAMA2005，294：813-818抗炎與促炎反響之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并行出現(xiàn)，病人處于過(guò)度炎癥反響和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)，血液凈化通過(guò)消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況SIRS臨床發(fā)病過(guò)程峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說(shuō)RoncoC提出免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍抗炎與促炎反響之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并行出現(xiàn)，病人處于過(guò)度炎癥反響和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)，血液凈化通過(guò)消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說(shuō)不同區(qū)間介質(zhì)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)假說(shuō)ThomasRimmele.Anesthesiology,2021(6)116:1377-1387HonorePMetal,BloodPurif2021;28:135-147MRI顯示淋巴回流增加20-80倍胸導(dǎo)管介質(zhì)含量增加不僅去除介質(zhì)還可促進(jìn)介質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)證據(jù)肝臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作為緩沖系統(tǒng),在炎癥風(fēng)暴中吸收大量介質(zhì),其后釋放可經(jīng)血液濾過(guò)去除的介質(zhì)RRT促進(jìn)了介質(zhì)向緩沖系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)重癥感染時(shí)CRRT策略

起始時(shí)間

模式選擇

治療劑量

膜材選擇何時(shí)開(kāi)始早晚如何界定根據(jù)肌酐水平根據(jù)BUN水平根據(jù)入院后時(shí)間根據(jù)AKI分期……以需要使用血管活性藥物為0點(diǎn)，距開(kāi)始RRT時(shí)間≤2天為早期，>2天為晚期組。兩組28天生存率比較〔P=0.038〕。JournalofCriticalCare，2021，27〔743〕e9-e18.A：以出現(xiàn)SIRS為0點(diǎn)，≤24h為早期，>24h為晚期，對(duì)28天病死率的影響P=0.048B：按照RIFLE標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)，28天病死率沒(méi)有差異。P=0.822.SHOCK,2021，38,〔1〕：30-36,13TimingofRenalReplacementTherapyInitiationinAcuteRenalFailure:AMeta-analysisSeabraVFetal.AmJKidneyDis2021;52:272-84Effectonrenalrecovery14TimingofRenalReplacementTherapyInitiationinAcuteRenalFailure:AMeta-analysisSeabraVFetal.AmJKidneyDis2021;52:272-84Effectonmortality合并AKI的sepsis對(duì)于AKI的患者應(yīng)基于其疾病嚴(yán)重度，無(wú)尿和液體過(guò)負(fù)荷內(nèi)環(huán)境紊亂程度，其他臟器損傷類(lèi)型和數(shù)量，而不是基于血肌酐或尿素氮嚴(yán)重感染何時(shí)開(kāi)始RRT?對(duì)于發(fā)生AKI且進(jìn)展迅速的sepsis，建議盡早開(kāi)始RRT比較一致的意見(jiàn),KDIGO2級(jí)開(kāi)始RRT對(duì)于兒科和因ARDS需使用ECMO的患者宜盡早開(kāi)始RRTCritCare.2021;14(6):R221.CritCareMed.2021Mar;37(3):803-10.治療模式間隙性還是連續(xù)性血液透析還是血液濾過(guò)血液凈化的三種模式ThomasRimmele.Anesthesiology,2021(6)116:1377-1387SoluteClassesbyMolecularWeightDaltons?

InflammatoryMediators(1,200-50,000)“small〞“middle〞“l(fā)arge〞ManuelE.H.TraumaAcuteCareSurg.2021;73:855-860.15只內(nèi)毒素模型狗,分為三組,一組不干預(yù)作為對(duì)照組,一組實(shí)施透析6h(100ml/kg/h),一組實(shí)施血液濾過(guò)6h(100ml/kg/h),比較三組生存時(shí)間和炎癥介質(zhì)水平結(jié)果:6小時(shí)對(duì)照組均死亡,透析組和血濾組均存活,血濾組炎癥介質(zhì)水平顯著低于透析組RRT:選擇透析還是濾過(guò)大多數(shù)循環(huán)中介質(zhì)是水溶性,可以通過(guò)對(duì)流去除大多數(shù)炎癥介質(zhì)是中分子量,對(duì)流可以去除,即使使用傳統(tǒng)的膜材大多數(shù)使用的膜材具有一定的吸附作用Todate,nosuperiorityofonemethodovertheotherhasbeendemonstratedintermsofimprovedoutcome,exceptforsomesmallstudiesthathavereportedbetterperformanceoflargeporemembranes盡管濾過(guò)可能去除炎癥介質(zhì),但目前尚沒(méi)有確切證據(jù)支持濾過(guò)優(yōu)于透析RRT:ContinuousorIntermittent大樣本的BESTkidney和DO-RE-MI研究,兩者對(duì)預(yù)后并沒(méi)有差異但超過(guò)80%的患者選擇的CRRTBESTkidney研究,CRRT恢復(fù)腎功能的比例超過(guò)IRRT0.2.4.6.81020406080100IRRTCRRTdaysRecoveryfromdialysisdependence在KDIGO指南上兩者證據(jù)級(jí)別相同在2021膿毒癥診治指南上級(jí)別相同,對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,持續(xù)性RRT更有利于液體管理CRRT更有利于腎功能的恢復(fù)SHARFinvestigatorsNephrolDialTransplant.2021Feb;24(2):512-8.RRT:ContinuousorIntermittent劑量:高劑量還是低劑量RoncoC.Lancet,2000;355:26-301009080706050403020100Group1(n=146)(Uf=20ml/h/Kg)Group2(n=139)(Uf=35ml/h/Kg)Group3(n=140)(Uf=45ml/h/Kg)41%57%58%p<0.001pn..s.p<0.001Survival(%)RoncoC.Lancet,2000;355:26-30治療量至少要到達(dá)35ml/kg/h對(duì)于sepsis的ARF患者，治療量越大，生存率越高？無(wú)論CRRT還是IRRT,高劑量或高強(qiáng)度并不能提高生存率,但可以減少生存者ICU時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間CriticalCare2021,13:R57(doi:10.1186/cc7784)RENALTrialIntensityofContinuousRenal-ReplacementTherapyinCriticallyIllPatients大樣本、多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究N.Engl.J.Med2021;208:359比較25ml/kg/h與40ml/kg/h的治療量對(duì)ICU中AKI患者預(yù)后的影響KaplanMeiergraphofsurvivaltimefromrandomisationtoday90TheRENALStudyMortalityOutcomesinRENALN.Engl.J.Med2021;208:359HVHF2002,Theacutedialysisqualityinitiativeworkgroup界定的HVHF為>35ml/kg/h2021,Honore等提出,將>50ml/kg/h,每天24小時(shí),或采用脈沖式,即每天4-8小時(shí),每小時(shí)100-200ml/kg/h目前沒(méi)有大樣本多中心雙盲研究真正的治療劑量并不準(zhǔn)確,到達(dá)目標(biāo)劑量80%的不多HVHF血管通路:應(yīng)選擇右頸內(nèi)靜脈,管徑14F血流量:250-300ml/min以上置換液:碳酸鹽,前后稀釋比為1/3,2/3濾器:膜面積1.7-2.1m2,超濾系數(shù)30-40ml/h.mmHg單中心/小樣本研究大多數(shù)研究顯示：高容量RRT能改善sepsis預(yù)后

150patientswithSepticShockandAcuteKidneyInjury Randomization

within24hoursof

ICUadmission

(!Earlysepticshock)96hoursat 96hoursat

35ml/kg/hour 70ml/kg/hour

Mortalityrateat28days

60days

90daysAnydoseofvasopressors(Noradrenaline)

Or>5μg/kg/mof

DopamineOliguria<0.5ml/kg/hcreatinineX2RIFLEInjuryIVOIREhIghVOlumeinIntensivecaREBeginingof2021:140patientsincluded–StudyTerminatedMortalityatDay28:39%MortalityatDay90:52%ExpectedMortalityby3severityscoresSOFA,SAPSII&LOD 68%TheIVOIREStudyhIghVOlumeinIntensivecaRESepsis和AKI:劑量不同ThomasRimmele.Anesthesiology,2021(6)116:1377-1387著眼于AKI:超過(guò)20-25ml/kg/h并沒(méi)有益處,為了到達(dá)該目標(biāo)劑量,有必要將處方劑量設(shè)定為25-30ml/kg/h著眼于調(diào)節(jié)炎癥反響:考慮高容量血液濾過(guò),目前沒(méi)有證據(jù)支持HVHF可降低病死率AmericanThoracicSociety,EuropeanRespiratorySociety,EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine,SocietyofCriticalCareMedicine不建議使用高容量血液凈化在IVOIRE研究結(jié)果公布之前,sepsis仍以35ml/kg/h為宜膜材選擇高截留膜高非選擇膜高半選擇膜內(nèi)毒素和細(xì)胞因子吸附柱膜孔直徑的變化膜內(nèi)壁外表電子顯微照片

<0.01μm

<0.02μm

~0.09μmhighfluxhighcut-off*proteinseparationmembraneplasmaseparationmembrane

~0.30μmRimmeléandKellumCriticalCare2021,15:205HCO膜增加對(duì)炎癥介質(zhì)的通透性MolecularWeight[Da]StandardHighFluxHighCut-OffHF,UF=1L/h,t=2hICM(2002)28:651-655HICOSS(HighCut-OffSepsisStudy)多中心，高截留率和高通量濾器治療septicAKI的臨床研究HonorePMetal.10thCongressofWFSICCM.Florence2021Studydesign:●前瞻/隨機(jī)/雙盲/對(duì)照研究●高截留率(60KD)與高通量比較●120例合并AKI的sepsis●5天CVVHD治療●隨訪(fǎng)28天主要指標(biāo)：高截留率CVVHD治療后兒茶酚胺類(lèi)藥物需求量次要指標(biāo):平安性以及臨床有無(wú)改善(白蛋白水平),SOFA評(píng)分HICOSSStudyResults–Day28HCOversusstandardhighflux

High-FluxHCOHonorePMetal.10thCongressofWFSICCM.Florence2021去甲腎上腺素用量(10,0±9vs11,3±9)

機(jī)械通氣時(shí)間(13,9±11vs16,1±11)RRT需要時(shí)間(9,1±8vs9,5±8)ICU住院時(shí)間(19±12vs19±11)天28天病死率(33%vs31%)兩組蛋白水平相似高非選擇性吸附膜聚丙烯晴膜〔PMMA〕AN69ST膜吸附細(xì)胞因子，還能吸附大量抗生素和乳酸吸附高遷移率族蛋白〔一種30KD，在LPS刺激后由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的上游介質(zhì)，可以刺激產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，HCO無(wú)法去除該因子〕不僅吸附大分子介質(zhì)，而且吸附量大膜面積大1.5m2以上，且多重結(jié)構(gòu)，24h達(dá)飽和效應(yīng)Fig.2.ChangesinbloodlevelsofcytokineswithCHDFwithacytokine-adsorbinghemofilter(PMMA).HiroyukiHirasawa.BloodPurif2021;34:164–170高非選擇性吸附膜可顯著降低病死率HiroyukiHirasawa.BloodPurif2021;34:164–170這種具有強(qiáng)大非選擇性吸附性能的濾器，將CRRT從單純的腎替代技術(shù)開(kāi)展成為嚴(yán)重感染的重要治療手段，代表著今后的開(kāi)展方向高選擇性吸附膜內(nèi)毒素吸附如Toraymyxin〔Toray〕和Oxiris〔金寶〕特異性免疫吸附如Prosorba〔費(fèi)森尤斯〕僅供血液灌流使用的CytoSorb、DHP,Lixelle，多粘菌素等〔外表積極大，8500m2，而用于CRRT的只有1.5m2，吸附范圍涵蓋所有細(xì)胞因子〕德國(guó)一項(xiàng)研究，43例患者每天CytoSorb灌流6h，共7天的治療顯著降低28天病死率PMXCartridges(EUPHA