血栓與凝血的實(shí)驗(yàn)診斷

血栓與凝血的

實(shí)驗(yàn)診斷醫(yī)院檢驗(yàn)科破損的血管為什么能及時(shí)止血？止血后為什么不會(huì)引起血栓？生理狀態(tài)下血栓及凝血功能的檢查項(xiàng)目、臨床選擇及應(yīng)用2影響止血的三個(gè)重要因素----止血機(jī)制血管內(nèi)皮損傷血小板粘附、聚集、釋放凝血因子激活3血管損傷血管收縮膠原暴露生理性止血過(guò)程組織因子釋放出血血小板

粘附聚集釋放凝血酶血腫壓迫血管血流減慢血小板血栓止血血栓止血4一、血管的止血作用血管的收縮血小板的激活凝血系統(tǒng)的活化局部血粘度的增高5二、血小板的止血作用

血管受損

vWF+VIII

血小板黏附PLT聚集(Ⅰ)

PLT釋放(5-HTADP)

血管加速(Ⅱ）加速Ⅱa血塊收縮聚集形成收縮GPIb/IX/V(CD42)

GPIIb-IIIa（CD41/CD61）

6三、凝血機(jī)制——級(jí)聯(lián)反應(yīng)(三階段，兩途徑）XXaVa,PF3IIIIaTF+VIIa外源途徑纖維蛋白原纖維蛋白DDEDDEXIaXIIXIXaVIIIaX內(nèi)源途徑FXIIaHMWKPKDDEDDEXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白凝血酶凝血活酶Ca,Ca7抗凝血機(jī)制抗血液凝固系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)

8四、抗凝系統(tǒng)細(xì)胞：吞噬促凝物質(zhì)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞抗凝因子乙酰肝素-抗凝血酶系統(tǒng)：抗凝血酶III（ATIII)蛋白C系統(tǒng)：蛋白C組織因子途徑抑制物（TFPI)910組織因子途徑抑制物（TFPI)

由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成。對(duì)外源性途徑的抑制分兩步：1.形成FXa-TFPI復(fù)合物，滅活FXa；2.與TF/VIIa結(jié)合，形成FXa-TFPI-TF–VIIa穩(wěn)定復(fù)合物，在啟始階段滅活TF–VIIa。11五、纖溶(fibrinolysis)系統(tǒng)的作用纖溶酶原激活物（t-PAu-PA）

（+）纖溶酶原纖溶酶(PL)纖溶酶抑制物（a2-APPAI）（+）纖維蛋白及纖維蛋白纖維蛋白原降解產(chǎn)物

FDP、D-D等(PLG)血小板聚集（-）（-）12BleedingThrombosisCoagulationProteins/Platelets/VesselwallPC/PS/ATIIIPA/PL…13作為一個(gè)臨床醫(yī)生如何正確運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目如何正確判斷檢驗(yàn)結(jié)果14止血和血栓的實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目血管血小板凝血因子抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)15一、血管壁的檢查方法——篩查試驗(yàn)出血時(shí)間測(cè)定

將皮膚毛細(xì)血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間稱為出血時(shí)間(BT)。主要反映血管壁和血小板相互作用。高度懷疑血管因素異常時(shí)才做！

意義：

血小板數(shù)量及功能異常

血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。

嚴(yán)重缺乏血漿某些凝血因子，血管性血友病（VWD）、DIC

藥物影響：如阿斯匹林、潘生丁等。16一、血管壁的檢查方法——診斷試驗(yàn)血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)檢測(cè)

vWF:Ag是血管內(nèi)皮細(xì)胞的促凝指標(biāo)之一，由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌，參與血小板的粘附和聚集。

意義：

①減低：血管性血友病（vWD)，是診斷vWD及其分型的重要指標(biāo)之一。②增高：見于血栓性疾病17血小板計(jì)數(shù)形態(tài)：圓、橢圓

參考值：100-300x109/L

臨床臨界值：>50x109/L,且無(wú)臨床癥狀，以觀察為主。

<30x109/L，常有自發(fā)性出血傾向。臨床意義：減少：生成障礙：再障、白血病、骨纖等破壞或消耗亢進(jìn)：ITP、SLE、DIC等增加：原發(fā)性：骨髓增生性疾病(慢粒、真紅)

反應(yīng)性：炎癥、癌癥

二、血小板的檢查方法——篩查試驗(yàn)18血小板相關(guān)免疫球蛋白（PAIg）檢測(cè)

包括血小板相關(guān)免疫球蛋白G(PAIgG)、PAIgM、PAIgA、PAIgD測(cè)定。實(shí)驗(yàn)方法：流式細(xì)胞術(shù)（FMC)參考值:<10%意義：

①PAIg增高，見于ITP、免疫性血小板減少性紫癜等。90%以上的ITP患者PAIgG升高。

②可用于治療后療效觀察。二、血小板的檢查方法——診斷試驗(yàn)19血小板聚集試驗(yàn)（PAgT)

反映通過(guò)纖維蛋白原，血小板膜糖蛋白（GPⅡb/Ⅲa）間的聚集能力。實(shí)驗(yàn)方法：比濁法、阻抗法誘導(dǎo)劑：ADP、AA、膠原等意義：

①PAgT增高，見于血栓前狀態(tài)和血栓病，如心肌梗塞、腦血管病變等。②PAdT減低，見于血小板無(wú)力癥、貯藏池病、服用抗血小板藥物（阿司匹林）等。

二、血小板的檢查方法——診斷試驗(yàn)2021活化部份凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintest,APTT)是內(nèi)源性凝血途徑最常用的篩查試驗(yàn)。

是反映內(nèi)源性凝血途徑中VIII、IX、XI、XII因子水平的篩選實(shí)驗(yàn)。三、凝血因子檢測(cè)——篩查試驗(yàn)22反映內(nèi)源性凝血的篩選實(shí)驗(yàn)參考范圍32-43秒，受檢者較正常對(duì)照值延長(zhǎng)10s以上才有意義。白陶土（接觸因子激活劑）部分凝血活酶（腦磷脂）Ca2+凝固時(shí)間血漿23APTT的臨床意義①延長(zhǎng)：

內(nèi)源性凝血途徑凝血因子缺乏：血友病甲、血友病乙；用于肝素治療的監(jiān)測(cè)；②縮短：見于血液呈高凝狀態(tài)，DIC早期、血栓前狀態(tài)、血栓性疾病。24凝血酶原時(shí)間（prothrombintime,PT)

反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因子水平的篩選實(shí)驗(yàn)。三、凝血因子檢測(cè)——篩查試驗(yàn)25反映外源性凝血的篩選實(shí)驗(yàn)參考范圍平均值為（12±1）s，超過(guò)正常對(duì)照值3s為異常；實(shí)驗(yàn)室報(bào)告方式：秒、活動(dòng)度、凝血酶原時(shí)間比值（PTR）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）凝固時(shí)間血漿組織凝血活酶（含TF）Ca2+26以秒為報(bào)告單位，臨床上主要用于出血性疾病的診斷；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）（WHO規(guī)定口服抗凝劑患者的報(bào)告方式）INR=PTRISI

，參考值為0.８-1.５27PT的臨床意義①延長(zhǎng)：用于外源凝血因子缺陷的篩查。獲得性凝血因子缺乏。

DIC后期、嚴(yán)重纖溶亢進(jìn)口服抗凝藥等的監(jiān)測(cè)②縮短：

高凝狀態(tài)：DIC早期，心梗、腦血栓形成，深靜脈血栓形成，口服避孕藥，PT時(shí)間縮短．28臨床適應(yīng)癥INR允許范圍靶值術(shù)前2周或術(shù)中口服抗凝藥1.5-3.02.25原發(fā)、繼發(fā)性靜脈血栓的預(yù)防2.0-3.02.5

活動(dòng)性靜脈血栓、反復(fù)靜脈血栓、肺栓塞預(yù)防2.0-4.03.0預(yù)防動(dòng)脈血栓形成、人工瓣膜手術(shù)3.0-4.53.5WHO規(guī)定不同情況下抗凝治療時(shí)合適的INR范圍

29血漿纖維蛋白原測(cè)定(fibrinogen,Fg)血漿凝血酶血漿凝固參考值2-4g/L三、凝血因子檢測(cè)——篩查試驗(yàn)30

意義

①減少：

先天性纖維蛋白原缺乏癥，原發(fā)性Fg減少、原發(fā)纖溶；

DIC晚期（消耗過(guò)多）；嚴(yán)重肝病，肝硬化、重癥肝炎等。

②增高：高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等。生理性：部分正常老人，妊娠晚期。31三、凝血因子檢測(cè)——確診試驗(yàn)?zāi)蜃英?、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ促凝活性檢測(cè)意義：①增高血栓前狀態(tài)和血栓病②減低

FⅧ減低，見于血友病A、血管性血友病、DIC等；

FⅨ減低，見于血友病B、肝臟疾病、維生素K缺乏，DIC等；

FⅪ減低，見于因子Ⅺ缺乏癥、肝臟疾病、DIC等；FⅫ減低，見于因子Ⅻ缺乏癥、肝臟疾病、DIC等；血漿凝血因子Ⅹ、Ⅶ、Ⅴ、Ⅱ促凝活性檢測(cè)意義：①增高血栓前狀態(tài)和血栓?、跍p低分別見于遺傳性因子Ⅹ、Ⅶ、Ⅴ、Ⅱ缺乏癥，獲得性見于肝病、DIC、口服抗凝劑、維生素K缺乏癥等。32凝血酶時(shí)間TT（thrombintime)

反映共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進(jìn)血漿凝固時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)凝血酶參考范圍：16-18秒，

以超過(guò)正常對(duì)照3秒以上為有病理意義

四、抗凝系統(tǒng)檢測(cè)——篩查試驗(yàn)33意義：

延長(zhǎng)：

血漿纖維蛋白原水平低下，如低(無(wú))纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等。

循環(huán)中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血癥、抗凝血酶Ⅲ活性增高等。

肝硬化、肝腫瘤、DIC、異?？鼓镔|(zhì)增多。34五、纖溶活性檢測(cè)——篩查試驗(yàn)D-二聚體試驗(yàn)（D-dimertest)血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP)血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P)35纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FgDP)纖維蛋白降解產(chǎn)物（FbDP)纖維蛋白降解產(chǎn)物（FbDP)36

D-二聚體

繼發(fā)性纖溶特有的代謝產(chǎn)物實(shí)驗(yàn)方法：

定性試驗(yàn)?zāi)z乳凝集法定量試驗(yàn)透射免疫比濁參考范圍：定性試驗(yàn)陰性定量試驗(yàn)<0.55mg/L37D-二聚體水平增高見于繼發(fā)纖溶癥，作為鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶癥的重要指標(biāo)。其水平升高多見于深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），陳舊性血栓時(shí)不增高。

另外，妊娠時(shí)D-二聚體也有升高，但很高的D-二聚體水平則預(yù)示有并發(fā)癥，如先兆子癇。溶栓治療的監(jiān)測(cè)38纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）實(shí)驗(yàn)方法：定性試驗(yàn)?zāi)z乳凝集法定量試驗(yàn)透射免疫比濁法參考范圍：<5mg/L意義：

1.FDP增高，是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不能鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。2.可作為血栓形成的觀察指標(biāo)

39血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P)意義：反映的是纖維蛋白單體的存在

①陽(yáng)性，見于DIC的早、中期。但在惡性腫瘤、上消化道出血、外科大手術(shù)后、敗血癥等也可出現(xiàn)假陽(yáng)性。②陰性，見于正常人和原發(fā)性纖溶，但在DIC晚期也可出現(xiàn)假陰性。40七、血栓和出血疾病項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用41一、出血性疾病的分類一期止血缺陷：血管壁和血小板缺陷引起的出血性疾病，如血管性血友?。╲WD)、血小板無(wú)力癥等。二期止血缺陷：凝血因子缺乏和抗凝物質(zhì)異常增多引起的出血性疾病,如血友病A等。復(fù)合性止血機(jī)制異常所致出血性疾病42出血性疾病的初步臨床判斷出血性疾病的初步臨床判斷病史特征

出血的頻度、程度

臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目選擇原則首先做初篩試驗(yàn)，然后再做診斷試驗(yàn)。43一期止血缺陷篩選、確診試驗(yàn)應(yīng)用

血小板計(jì)數(shù)正常正?；騰WD延長(zhǎng)血小板聚集正常：疑vWDvWF：AgFⅧ:C活性缺乏：疑血小板無(wú)力癥減低：疑血小板釋放障礙減低外周血涂片正常：排除人為錯(cuò)誤減少及形態(tài)異常骨髓檢查出血時(shí)間44二期止血缺陷篩選試驗(yàn)應(yīng)用(l)APTT和PT都正常血管、血小板異常、輕型血友病(2)APTT延長(zhǎng)，PT正常內(nèi)源性凝血活酶形成障礙

(3)APTT正常，PT延長(zhǎng)外源性凝血活酶形成障礙

(4)APTT和PT都延長(zhǎng)凝血酶形成障礙、纖維蛋白形成障礙、異?？鼓镌龆?5病例病史：男性，18y，拔牙后出血2周轉(zhuǎn)入口腔外科。曾行術(shù)后局部壓迫止血及靜脈輸注止血敏等藥物，療效差。既往有皮膚瘀斑現(xiàn)象，未就診。無(wú)手術(shù)史。未問(wèn)出陽(yáng)性家族史。體征：體溫、心率等正常。皮膚無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)?？谇粰z查，右上第一磨牙槽粘膜縫合，有活動(dòng)性出血。心肺未見異常、肝脾不大、關(guān)節(jié)無(wú)畸形、淺表淋巴結(jié)未觸及。X線牙片顯示牙根斷端殘留。46最終診斷：輕型血友病A實(shí)驗(yàn)室檢查：血象均正常（PLT100x109/L)，PT正常， APTT：66s，TT正常；BT:8min

vWF：Ag正常，F(xiàn)Ⅷ:C活性明顯下降；47

纖溶活性亢進(jìn)的篩選試驗(yàn)

指纖維蛋白（原）和某些凝血因子被纖溶酶降解引起的出血。纖溶亢進(jìn)分為原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。篩選試驗(yàn)可選用FDP和DD作為纖溶系統(tǒng)活性的篩選試驗(yàn)

FDP陽(yáng)性，DD陰性原發(fā)性纖溶

FDP和DD都陽(yáng)性繼發(fā)性纖溶48病例病史

男性，26y，因拔牙出血后不易止血7天入院。術(shù)后因出血較多，給予明膠海綿及棉球壓迫止血，出血有所減輕，但創(chuàng)口一直滲血。平時(shí)無(wú)齦血、鼻出血、便血等。兒童時(shí)期曾有一次拔牙后不易止血和右踝關(guān)節(jié)扭傷后出現(xiàn)血腫病史，當(dāng)時(shí)被懷疑“輕型血友病”?；颊吒赣H曾有拔牙后10多天才止血病史及扁桃體手術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間滲血史。體征：體溫、心率等正常。皮膚無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)?？谇粌?nèi)拔牙創(chuàng)口處可見少許滲血；心肺未見異常、肝脾不大、關(guān)節(jié)無(wú)畸形、淺表淋巴結(jié)未觸及。49實(shí)驗(yàn)室檢查：PLT:160x109/L。BT、APTT、PT、TT正常，F(xiàn)g：1.6g/L；凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ正常；D-Dimer正常，F(xiàn)DP↑6.4

g/L，3P試驗(yàn)陰性；t-PA：Ag↑20ug/L，t-PA：A↑0.8AU/ml，PAI-1：Ag正常，a2-PI：A正常；對(duì)患者家族三代9個(gè)成員進(jìn)行家系調(diào)查，其中4個(gè)成員血漿t-PA增加。最終診斷：遺傳性纖溶酶原激活物增多所致原發(fā)性纖溶亢進(jìn)50

血栓病

彌散性血管內(nèi)出血(DIC)

某些病因作用下，機(jī)體凝血系統(tǒng)被廣泛激活而引起凝血機(jī)制障礙為主要特征的復(fù)雜病理過(guò)程。其臨床表現(xiàn)為出血、休克、器官功能障礙以及溶血性貧血。微血管內(nèi)廣泛的出血、凝血、血栓繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷的主要依據(jù)51彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的實(shí)驗(yàn)室診斷

以下有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上異常者,結(jié)合臨床可作出DIC診斷。1.PLT減低或進(jìn)行性減低,低于100×109/Ｌ;（肝病、白血病低于50×109/Ｌ）2.血漿Fg含量減低,低于1.5ｇ/Ｌ或進(jìn)行性減低或大于4.0ｇ/Ｌ;（肝病低于1.0ｇ/Ｌ，白血病及其他惡性腫瘤低于低于1.8ｇ/Ｌ）3.3P試驗(yàn)陽(yáng)性，或血漿FDP超過(guò)20ｍｇ/Ｌ，或Ｄ-二聚體增高;4.ＰＴ較正常對(duì)照值延長(zhǎng)或縮短3ｓ以上（肝病延長(zhǎng)5s以上）；ＡＰＴＴ延長(zhǎng)10ｓ以上或縮短5ｓ以上;525.抗凝血酶活性(ＡＴ:Ａ)低于60%;6.血漿因子Ⅷ:Ｃ低于50%(肝病必備)。7.DIC相關(guān)分子標(biāo)志異常，如可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物(ＳＦＭＣ)增高等;53病例3病史

男性，30y，因乏力伴反復(fù)牙齦出血10天，皮膚瘀腫伴發(fā)熱3天入院。入院前10天，覺乏力，同時(shí)刷牙時(shí)有出血，部位不同，不易止血，自以為是牙周炎，口服青霉素，效果差。入院前3天發(fā)熱且右肘輕碰墻后出現(xiàn)腫脹疼痛、顏色發(fā)烏。體征

T38.2℃，心率100次/分；全身皮膚散在出血點(diǎn)及小片瘀斑，右肘關(guān)節(jié)處明顯腫脹并有大片瘀斑；胸骨中下段壓痛；脾肋下2cm，質(zhì)中，無(wú)壓痛；淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙肺正常，肝未觸及；54實(shí)驗(yàn)室檢查血象：Hb76g/L,WBC18.2x109/L,分類：早幼粒44%，PLT9x109/L;凝血檢查：PT20.8s,APTT60s,Fg0.9g/L,D-Dimer(+),3P(+),FDP(+);骨髓檢查：粒系占有核細(xì)胞90%，其中早幼粒細(xì)胞占84%，巨核細(xì)胞難見，散在血小板少見。最終診斷：急性早幼粒細(xì)胞白血?。∕3)引起DIC.55抗血栓治療中的應(yīng)用56藥物監(jiān)測(cè)方法適宜范圍抗血小板藥物阿司匹林PAgT(AA或膠原誘導(dǎo)）降至用藥前的50%氯吡格雷PAgT(ADP誘導(dǎo)）降至用藥前的50%抗凝藥物肝素PLT<50x109/L需停藥APTT比對(duì)照延長(zhǎng)1.5-2.0倍AtⅢ活性維持在80-120%為佳低分子肝素PLT<50x109/L需停藥華法令PT(INR)常規(guī)治療為2-3，復(fù)發(fā)性血栓性疾病為3-4溶栓藥物(UK、SK、t-PA)Fg1.2-1.5g/L，不能低于1.0TT在正常對(duì)照的1